Tubulopati dimanifestasikan oleh rakhitis seperti sindrom
D-tahan rakhitis( diabetes fosfat) .Memimpin tanda-tanda perubahan skeletal rahitopodobnyh, sebaiknya anggota tubuh bagian bawah. Paling sering tanda-tanda pertama dari vitamin D tahan rakhitis terjadi pada tahun kedua kehidupan dan progresif di alam. Namun
demonstrasi( manifestasi pertama) rakhitis vitamin D-pezistentnogo bisa menjadi tahun pertama kehidupan( demonstrasi awal) dan 6-8 tahun( late onset).Perubahan tulang disertai dengan keterlambatan perkembangan fisik dan pelanggaran kiprah anak( "bebek berjalan").perubahan skeletal yang progresif di alam dan berkontribusi terhadap keterlambatan fungsi statis-motor anak yang sakit.kecerdasan anak, sebagai suatu peraturan, tidak menderita. Tanda-tanda biokimia karakteristik diabetes fosfat adalah: fosfor serum rendah ekskresi meningkat rilis-fosfat;tingkat kalsium darah biasanya normal.alkali darah aktivitas fosfatase meningkat.resistensi
( stabilitas) dari tubuh untuk vitamin D pertama kali dijelaskan pada tahun 1937 Pada awal yang terkait dengan penyerapan kalsium gangguan dalam usus, hiperparatiroidisme sekunder( paratiroid ditingkatkan fungsi) dan penurunan reabsorpsi( reuptake) fosfat di ginjal. Namun, berikut ini, mekanisme ini belum dikonfirmasi, biasanya kandungan kalsium dalam darah pasien tidak mengubah aktivitas PTH( hormon paratiroid) meningkat secara substansial.
Mengurangi jumlah konsentrasi fosfat dalam plasma menyebabkan peningkatan reabsorpsi mereka dalam tubulus proksimal. Peran regulasi utama dimainkan oleh PTH( parathyroid hormone), meningkatkan konsentrasi dalam darah menghambat reabsorpsi fosfat, yang mengarah ke penampilan jumlah berlebihan dalam urin. Tubulus reabsorpsi distal dari fosfat PTH juga ditekan.
Vitamin D meningkatkan reabsorpsi fosfat di tubulus ginjal, t. E. Pengaruh zat ini berlawanan dengan pengaruh PTH dan terlokalisir di tubulus proksimal.
Saat ini ada 4 hipotesis, menurut yang berbasis fosfat diabetes berikut metabolik dan gangguan fungsional mungkin mendasari:
1) gangguan defek primer proses penyerapan kalsium dan fosfor dalam usus;
2) dengan tubulopathy utama reabsorpsi pelanggaran fosfat di tubulus ginjal;
3) cacat genetik ditentukan sochetannyj tubulus ginjal dan usus;
4) pelanggaran sintesis vitamin D dan kurangnya pembentukan bentuk aktif dari hati.
hasil dari cacat genetik transportasi fosfat dengan diabetes fosfat mengembangkan defisiensi signifikan fosfor dan kalsium dalam tubuh yang mengarah ke perubahan kerangka pembentukan rahitopodobnyh. Hal ini difasilitasi dalam beberapa kasus, sekresi berlebihan hormon paratiroid( hormon paratiroid).diabetes fosfat ekspresi yang berbeda dari keragaman manifestasi klinis. Tergantung pada waktu manifestasi( pengembang pertama), karakteristik klinis dan biokimia, sifat respon terhadap pemberian vitamin D berdiri 4 penyakit perwujudan.
1 perwujudan ditandai dengan onset awal penyakit( pada 1 st tahun hidup), tingkat kecil deformasi tulang, penurunan kadar kalsium dalam darah, meningkatkan ekskresi isolasi fosfor, meningkatkan kadar hormon paratiroid dalam darah, tolerabilitas yang baik dari vitamin Pembangunan D.perwujudan penyakit yang terkait dengan keterlibatan simultan dalam proses usus patologis dan tubulus ginjal dan kerugian yang signifikan dari fosfor dan kalsium melalui usus, dan ginjal.
versi 2 kemudian manifestasi ditandai - pada tahun ke-2 kehidupan, diungkapkan oleh perubahan tulang, penurunan jumlah fosfor dalam serum, ekskresi urin dalam jumlah yang signifikan resistensi fosfat( stabilitas) dosis tinggi vitamin D. Perkembangan perwujudan ini penyakitcacat primer yang disebabkan oleh tubulus ginjal( menurunkan reabsorpsi fosfat intensitas) fosfat dan kerugian, terutama dalam urin.
perwujudan ketiga berbeda penyakit late onset - 5-6 tahun, tingkat keparahan kelainan tulang, penurunan diucapkan dalam jumlah kalsium dalam serum darah, penurunan yang signifikan dalam penyerapan fosfat dalam usus bawah ekskresi normal atau sedikit senyawa ini dalam urin. Ada resistensi yang ditandai( resistensi) terhadap vitamin D. Perkembangan varian penyakit ini dikaitkan dengan keterlibatan utama dalam proses patologis usus dan pelanggaran penyerapan dan asimilasi fosfor dan kalsium di usus.
4 perwujudan - sensitivitas melekat vitamin D dan kecenderungan untuk mengembangkan klinis dan biokimia pola hypervitaminosis D( muntah, mual, haus, peningkatan kalsium darah, dan peningkatan ekskresi dalam urin) dalam menanggapi kecilDosis vitamin D. Secara klinis ditandai dengan manifestasi pada tahun ke 2 kehidupan dan tingkat deformitas tulang yang moderat.
kontingen untuk skrining khusus untuk diabetes fosfat adalah anak-anak:
1) dengan vitamin klinis D-kekurangan rakhitis dan kurangnya efek terapi antirahiticheskoy normal dengan vitamin D;
2) memiliki salah satu orang tua dengan penyakit rakhitis;
3) dengan deformitas tulang pada tungkai bawah;
4) dari keluarga dengan gangguan metabolisme kalsium fosfat.
Kriteria utama untuk diagnosis fosfat-diabetes adalah:
1) manifestasi klinis:
a) sifat progresif dari deformitas tulang pada tungkai bawah;B) tertinggal dalam perkembangan fisik;
2) jenis warisan:
a) dominan;B) terkait dengan kromosom X;
3) kelainan biokimia:
a) kadar fosfor serum rendah;B) peningkatan ekskresi fosfor dalam urin;
c) nilai normal dari total kalsium darah;D) peningkatan aktivitas fosfatase alkali darah;E) meningkatkan tingkat hormon paratiroid dalam darah;
e) mengurangi penyerapan kalsium dan fosfor dalam usus.
Fitur pengobatan fosfat-diabetes. Terapkan metode pengobatan konservatif dan bedah. Pengobatan obat harus dilakukan dengan mempertimbangkan toleransi obat individual, aktivitas proses dalam jaringan tulang dan varian klinis dan biokimia penyakit ini.
Indikasi untuk terapi konservatif adalah: proses aktif pada jaringan tulang( dengan data sinar-X), peningkatan aktivitas fosfatase alkali darah, peningkatan ekskresi fosfat dalam urin, persiapan anak-anak untuk koreksi bedah. Kontraindikasi
untuk terapi konservatif dengan vitamin D adalah intoleransi individu terhadap vitamin D, ekskresi kalsium berlebihan dalam urin, kurangnya proses aktif di jaringan tulang sesuai dengan penelitian laboratorium dan radiologi.
Obat utama dalam terapi adalah vitamin D dan metabolitnya. Dosis awal vitamin D adalah 10 000-15 000 unit per hari. Meningkatkan dosis awal vitamin D harus di bawah kendali kalsium dan fosfor indikator serum darah dan urin, aktivitas fosfatase alkali darah, tingkat penelitian yang harus dilakukan setiap 10-14 hari. Peningkatan kadar fosfor, menurunkan alkaline aktivitas fosfatase darah serta pemulihan data base radiografi tidak diperbolehkan untuk meningkatkan dosis struktur vitamin tulang D. Dosis harian maksimum vitamin D, tergantung pada perwujudan diabetes fosfat terdiri: varian 1 - 85-100 ribu unit per hari, dengan yang kedua - 150-200 ribu unit per hari, dengan yang ketiga - 200-300 ribu unit per hari. Pada varian ke 4 penunjukan vitamin D merupakan kontraindikasi. Dari metabolit vitamin D, preparasi dalam negeri digunakan - oxydevit dalam dosis harian 0,25-3 μg. Dalam penerapannya membutuhkan kontrol ketat sekali, terutama dari tingkat kalsium darah( sebagaimana ditentukan oleh 1 setiap 7-10 hari);Di tempat rawat jalan, percobaan Sulkovich dapat digunakan untuk tujuan ini.
Kalsium( kalsium glukonat atau kalsium klorida) dan fosfor( fosfat anorganik, fito atau gliserofosfat kalsium) harus digunakan dalam pengobatan kompleks fosfat-diabetes. Untuk meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat di dalam usus direkomendasikan aplikasi yang panjang( 5-6 bulan) di dalam campuran sitrat( asam sitrat, natrium sitrat dan air suling) sampai 20-50 ml per hari. Pada fase aktif penyakit ini, bila mungkin ada rasa sakit pada tulang dan persendian, disarankan istirahat dua minggu. Selama periode remisi klinis klinis dan pengamatan dalam kondisi poliklinik, direkomendasikan untuk membatasi aktivitas fisik( larangan melompat, berolahraga dengan program lembut khusus), pijat medis, mandi asin, perawatan sanatorium. Indikator efektivitas terapi konservatif adalah: memperbaiki kondisi umum, meningkatkan tingkat pertumbuhan anak-anak, menormalisasi atau memperbaiki secara signifikan parameter metabolisme fosfor-kalsium, menurunkan aktivitas fosfatase alkali dan perkembangan positif dari perubahan struktural pada jaringan tulang( menurut studi sinar-X).
Pengobatan komprehensif dengan dosis besar vitamin D harus dilakukan di bawah pengawasan medis konstan terhadap reaksi individu anak( pemantauan harian) dan kadar kalsium dan fosfor darah dan urin( tingkat mereka ditentukan setiap 10-14 hari).Munculnya tanda klinis hipervitaminosis D( haus, muntah, sakit perut, penolakan makan) atau tanda biokimia( peningkatan kalsium darah, peningkatan ekskresi dalam urin) merupakan indikasi untuk penghapusan vitamin D atau metabolitnya.
Prasyarat untuk melakukan perawatan bedah adalah untuk mencapai remisi klinis dan biokimia yang stabil setidaknya selama 2 tahun.
Vitamin D-dependent rakhitis( pseudovitamin D-kekurangan rakhitis).Tanda pertama rangsets bergantung vitamin D ditandai dengan perubahan fungsional pada sistem saraf pusat, yang dimanifestasikan oleh peningkatan keringat, gangguan tidur, dan kejutan. Kemudian, perubahan tulang( deformasi pada tungkai bawah, dada, tengkorak, "rosario" rachitic, "gelang") ditambahkan. Terkadang, dengan latar belakang perubahan ini, anak mengalami kejang jangka pendek, seringkali disebabkan oleh kenaikan suhu tubuh. Paling sering, rakhitis berbasis vitamin D berkembang selama 3-5 bulan pertama kehidupan anak dan memiliki sifat progresif, terlepas dari pencegahan rakhitis sebelumnya atau biasanya dilakukan pengobatan anti kanker. Kurang sering penyakit bisa dimulai pada usia 3-5 tahun.
Penyakit ini ditandai oleh kelainan biokimia berikut: kalsium serum rendah, kadar fosfat darah normal atau sedikit berkurang, peningkatan aktivitas fosfatase alkali darah, penurunan yang signifikan dalam pelepasan kalsium dalam urin, peningkatan jumlah asam amino yang dikeluarkan per hari dalam urin. Kekurangan vitamin D dan metabolit aktifnya disertai dengan peningkatan produksi hormon paratiroid, yang menyebabkan munculnya urin fosfat dan asam amino( phosphaturia dan aminoaciduria).
Rakhitis yang bergantung pada vitamin D disebabkan oleh jenis warisan resesif autosomal, namun kasus sporadis penyakit ini, yang tampaknya ditandai oleh mutasi primer segar, sering diamati. Bergantung pada kedalaman gangguan metabolik, dua varian klinis dan biokimia dari rangset tergantung D dibedakan dengan tingkat ekspresi metabolik dan kelainan tulang yang parah dan sedang.
Varian primer ditandai dengan perubahan tulang yang parah( kelainan bentuk tungkai bawah, deformasi dada, lengan bawah), penurunan konsentrasi kalsium dalam darah( hypocalcemia), tingkat aktivitas alkalin fosfatase yang tinggi, kelainan struktur tulang yang dalam berdasarkan data sinar-x.
Varian kedua ditandai oleh kelainan bentuk tulang ringan atau sedang, terutama pada ekstremitas bawah, penurunan kalsium serum yang moderat, dan perubahan struktur saraf yang tidak terstruktur dari data sinar-X.
Perkembangan varian pertama dikaitkan dengan defisiensi vitamin D yang diucapkan, dan varian kedua - dengan penurunan sensitivitas organ ke senyawa ini.
Gejala untuk pemeriksaan khusus:
1) perubahan ricketik yang ditandai dan progresif dalam kerangka;
2) kurangnya efek penyembuhan dari dosis terapeutik preventif vitamin D;
3) sindrom kejang asal tidak jelas dikombinasikan dengan perubahan reyot pada anak kecil. Gambaran spesifik gangguan metabolik dalam patologi ini meliputi:
1) menurunkan kalsium serum( hypocalcemia);
2) meningkatkan aktivitas fosfatase alkali darah;
3) meningkatkan ekskresi fosfat dan asam amino dalam urin;
4) kadar vitamin D darah normal.
Khasiat pengobatan anti kanker: tidak ada efeknya, terlepas dari pengobatan anti-kanker dengan vitamin D.
Kesulitan terbesar timbul saat membedakan antara rakhitis bergantung vitamin dan normal pada anak kecil. Argumen utama untuk vitamin D tergantung rakhitis adalah sifat progresif deformasi tulang, meskipun pengobatan antirahiticheskoe tradisional, kalsium serum rendah dan tingkat normal vitamin D. Dalam administrasi kontrol vitamin D digunakan sebagai uji diagnostik dengan dosis 4000 IU per hari untuk6-8 mingguDengan rakhitis kekurangan vitamin D, parameter klinis dan biokimia dinormalisasi, dan bila D-dependent dosis ini tidak efektif. Karena kenyataan bahwa perkembangan penyakit yang mengarah ke kekurangan vitamin D, terapi substitusi paling cocok oksidevitom analog vitamin biologis aktif D. oksidevita dosis harian diberikan tergantung pada toleransi individu dan keparahan penyakit. Dengan tidak adanya oksidevit, vitamin D dapat digunakan. Dosis awal adalah 10-15 ribu unit, maksimal - 40-60 ribu unit per hari.
Dianjurkan untuk memasukkan sediaan kalsium( kalsium glukonat) dan campuran fosfor( fitin), vitamin A, C, E, sitrat selama 3-5 bulan di kompleks agen terapeutik.
Saat menggunakan sediaan vitamin D, khususnya metabolit aktifnya, kontrol tingkat kalsium dan fosfor darah yang sistematis( sekali dalam 10-14 hari) dan ekskresi dalam urin diperlukan. Kenaikan kandungan kalsium darah atau ekskresi dalam urine menunjukkan perkembangan hipervitaminosis D dan memerlukan penarikan obat. Pemberian vitamin D atau oxydevitum yang berulang mungkin dilakukan hanya setelah dosis 7-10 hari setengah( dari yang asli) dengan pemantauan klinis dan laboratorium yang hati-hati.
Pada anak-anak dengan rakhitis yang bergantung pada vitamin D, dinamika positif parameter metabolisme fosfor-kalsium di latar belakang pengobatan biasanya muncul dalam 4-6 minggu setelah dimulainya terapi yang kompleks. Perlu diingat bahwa setelah pembatalan obat vitamin D pada anak-anak( biasanya 3-6 bulan) dapat terjadi eksaserbasi munculnya kembali gejala klinis, namun pengobatan pasien harus dilakukan terus-menerus selama beberapa tahun. Dengan terapi awal yang tepat dan tepat, terutama bila menggunakan tanda oksidevit, klinis dan biokimia penyakit pada anak kecil dibalik. Pada kasus diagnosis terlambat, bila kelainan tulang parah dan kotor pada tungkai bawah yang menghalangi gerakan telah berkembang, perawatan bedah ditunjukkan.