Tubulopati manifesteret af rickets som syndrom

Vitamin D-resistente rickets( fosfat-diabetes) .De førende tegn er ricket-lignende ændringer i skeletet, hovedsagelig de nedre ekstremiteter. Oftest forekommer de første tegn på vitamin D-resistente rickets i andet livsår og er progressive. Men

demonstration( første manifestation) vitamin D-pezistentnogo engelsk syge kunne være det første leveår( hurtig demonstration) og 6-8 år( sen debut).Ændringer i knogler er ledsaget af en forsinkelse i fysisk udvikling og en krænkelse af barnets gangart( "ænder walk").Skeletal ændringer er progredierende og bidrager til forsinkelsen af ​​de statiske-motoriske funktioner i et sygt barn. Barnets intellekt lider som regel ikke. De karakteristiske biokemiske tegn phosphat diabetes er: lav serumfosfat øget frigivelse-phosphat udskillelse;blodets calciumniveau forbliver som regel normalt. Aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase af blod er forøget.

resistens( stabilitet) af legemet til D vitamin først beskrevet i 1937 I begyndelsen af ​​sin associeret med nedsat calciumabsorption i tarmen, sekundær hyperparathyroidisme( parathyroidea forstærket funktion) og formindskelse reabsorption( reuptake) phosphat i nyrerne. Men i det følgende denne mekanisme er ikke blevet bekræftet, sædvanligvis calciumindholdet i blodet hos patienter ændrer ikke aktiviteten af ​​PTH( parathyreoideahormon) stiger væsentligt.

Reduceret mængder af phosphatkoncentrationen i plasmaet fører til forøget deres reabsorption i den proksimale tubulus. Den største regulerende rolle spilles af PTH( parathyroid hormon), øge dets koncentration i blodet hæmmer reabsorption af phosphat, hvilket fører til fremkomsten af ​​for store mængder det i urinen. I de distale tubuli hæmmes reabsorptionen af ​​phosphater også af parathyroidhormon. D

vitamin øger phosphatreabsorption i nyretubuli, t. E. Virkningen af ​​dette stof er modsat påvirkning af PTH og er lokaliseret i de proksimale tubuli.

øjeblikket er der 4 hypotese, ifølge hvilken phosphat-baserede diabetes efter metaboliske og funktionelle lidelser kan ligge til grund:

1) primære defekt lidelser processer optagelsen af ​​calcium og phosphor i tarmene;

2) med primær tubulopati overtrædelse phosphatreabsorption i nyretubuli;

3) genetisk bestemt kombineret mangel på nyretubuli og tarmene;

4) En overtrædelse af syntesen af ​​D-vitamin og utilstrækkelig dannelse af dets aktive former i leveren.

et resultat af genetiske defekter phosphattransport med phosphat diabetes udvikler betydelige mangler phosphor og calcium i kroppen, der fører til dannelse rahitopodobnyh skelet ændringer. Dette lettes i nogle tilfælde, overdreven sekretion af parathyroidhormon( parathyroidea hormon).Fosfat-diabetes er præget af en udbredt række kliniske manifestationer. Afhængigt af tidspunktet manifestation( første udvikler), kliniske og biokemiske karakteristika, arten af ​​reaktionen på indgivelse af vitamin D står 4 udførelsesform sygdom.

1st udførelsesform kendetegnet ved tidlig indtræden af ​​sygdom( på 1. leveår), en mindre grad af knogle- deformationer, fald i calciumindhold i blodet, øget isolation phosphorudskillelse, stigende niveauer af parathyroideahormon i blodet, god tolerabilitet af vitamin D. Udviklingudførelsesform kan sygdom forbundet med den samtidige involvering i patologiske proces tarmen og nyretubuli og betydeligt tab af fosfor og calcium gennem tarmen, og nyrer.

2. version senere manifestation kendetegnet ved, - i 2. leveår, udtrykt ved knogleændringer, nedsat mængder af phosphor i serum, urinudskillelse af signifikante mængder af phosphat resistens( stabilitet) for høje doser af vitamin D. Udviklingen af ​​denne udførelsesform sygdommenen primær defekt forårsaget af renale tubuli( formindske reabsorption af phosphat intensitet) phosphater og tab, hovedsageligt i urinen.

tredje udførelsesform adskiller sen indtræden sygdom - 5-6 år, sværhedsgraden af ​​skeletabnormiteter, en udtalt nedgang i mængden af ​​calcium i blodserum, et signifikant fald i phosphatabsorption i tarmen ved normalt eller let udskillelse af disse forbindelser i urinen. En markant modstand( stabilitet) til vitamin D. Udviklingen af ​​denne udførelsesform er sygdom associeret med en fremherskende involvering i den patologiske proces og intestinal malabsorption og assimilation af calcium og fosfor i tarmen.

4th udførelsesform - iboende følsomhed over for D-vitamin og tilbøjelighed til at udvikle klinisk og biokemisk mønster hypervitaminose D( opkastning, kvalme, tørst, forhøjet calcium og forbedre dets udskillelse i urinen) som reaktion på smådoser af vitamin D. Klinisk kendetegnet manifestation på 2. leveår og moderate knogle deformiteter.

kontingent til en særlig screening for phosphat diabetes er børn:

1) med klinisk vitamin D-manglende engelsk syge og manglende virkning på normal antirahiticheskoy terapi med vitamin D;

2) at have en af ​​forældrene med en ricketslignende sygdom;

3) med bendeformiteter i underbenene;

4) fra familier med nedsat fosfor-calciummetabolisme.

vigtigste kriterier for diagnosticering af diabetes er phosphat:

1) kliniske manifestationer:

a) progressiv knogle deformiteter af de nedre lemmer;B) lag i fysisk udvikling

2) Arvstype:

a) dominerende;B) koblet til X-kromosomet;

3) biokemiske abnormaliteter:

a) lavt serum phosphor;B) en forøgelse af udskillelsen af ​​fosfor i urinen

c) normale værdier af totalt blodkalcium;D) Forøgelse af aktiviteten af ​​alkalisk phosphatase af blod;E) øge niveauet af parathyroidhormon i blodet

e) reduceret absorption af calcium og fosfor i tarmen.

Egenskaber ved behandling af fosfat-diabetes. Anvend konservative og kirurgiske behandlingsmetoder. Lægemiddelbehandling bør tage hensyn til individuel tolerance, proces-aktivitet i knogle- og klinisk-biokemiske varianter af sygdommen.

indikationer for konservativ behandling er: en aktiv proces i knoglen( ved røntgendata), forhøjet alkalisk phosphatase, blod, øget udskillelse af phosphat i urinen, uddannelse børn til kirurgisk korrektion.

kontraindikationer for konservativ behandling af vitamin D er vitamin D særhed, overdreven udskillelse af calcium i urinen, den aktive proces i fravær af knogle ifølge laboratorie- og radiologiske undersøgelser.

De vigtigste lægemidler i terapi er vitamin D og dets metabolitter. Den første dosis af D-vitamin er 10 000-15 000 enheder pr. Dag.Øge de initiale doser af D-vitamin bør være under kontrol af calcium og fosfor indikatorer for blodserum og urin, blod alkalisk phosphataseaktivitet, omfanget af forskning, der bør foretages hver 10-14 dage.Øgede blodniveauer af fosfor, sænke blod alkalisk phosphataseaktivitet samt genvinding af radiografisk database er ikke tilladt at øge dosis af vitamin knoglestrukturen D. Den maksimale daglige dosis af vitamin D, afhængigt af udførelsesformen af ​​phosphat diabetes omfatter: 1. variant - 85-100 tusind enheder om dagen, med 2. -. 150-200 tusind enheder om dagen, på 3 m. - 200-300 tusinde enheder om dagen. .Ved fjerde variant er udnævnelsen af ​​D-vitamin kontraindiceret. Fordi vitamin D-metabolitter anvendes tilberedning - oksidevit en daglig dosis på 0,25 til 3 mg. Når det anvendes, kræves der specielt streng kontrol med blodkalciumniveauet( det bestemmes en gang hver 7-10 dage);I ambulant indstilling kan et Sulkovich-forsøg anvendes til disse formål.

De kombinerede behandling

fosfat diabetes nødvendigvis anvendte calcium præparater( calciumgluconat eller calciumchlorid) og phosphor( uorganisk phosphat, calciumglycerophosphat eller phytin).At forbedre absorptionsprocessen af ​​calcium og phosphat i tarmen anbefales til en lang periode( 5-6 måneder) anvendelse af indad citrat blandinger( citronsyre, natriumcitrat og destilleret vand) ved 20-50 ml pr dag. I den aktive fase af sygdommen, når der kan være smerter i knogler og led, anbefales en to-ugers sengeline. Under den kliniske og laboratorie remission og overvågning i ambulante betingelser anbefalede begrænsning af fysisk aktivitet( forbud mod spring, motion på specielt blid program), gennemfører terapeutisk massage, salt nåletræ bade, spa-behandling.

indikator for effektiviteten af ​​konservativ behandling er: forbedring af den generelle tilstand, forøge væksten af ​​børn, normalisering af nogen signifikant forbedring af calcium-fosfor metabolisme, falde i blod alkalisk phosphataseaktivitet og den positive udvikling af de strukturelle ændringer i knoglevæv( ifølge røntgenundersøgelse).bør udføres kompleks

behandling med store doser af D-vitamin( udført hver 10-14 dage for at bestemme deres niveauer) under konstant medicinsk overvågning for de individuelle reaktioner barnets( daglig kontrol) og forhold af calcium og fosfor blod og urin. Forekomst af kliniske symptomer på hypervitaminose D( tørst, opkastning, mavesmerter, afvisning af at spise) eller biokemiske karakteristika( øget calciumindhold i blodet, øge dens udskillelse i urinen) er en indikation til annullering af D-vitamin eller dets metabolitter.

forudsætning for kirurgisk behandling er at opnå en stabil klinisk og biokemisk remission i mindst 2 år.

Vitamin D-afhængige rickets( pseudovitamin D-deficiency rickets). første tegn på vitamin D-afhængig rakitis er karakteriseret ved funktionelle ændringer i det centrale nervesystem, som manifesterer overdreven sved, søvnforstyrrelser, krympe. Senere forbundet ved knogleændringer( deformation af de nedre lemmer, bryst, kranium, rachitiske "rosenkrans", "brasletki").Nogle gange oplever børn på baggrund af disse ændringer kortsigtede kramper, der ofte skyldes en stigning i kropstemperaturen. Oftest vitamin D-afhængig rakitis udvikler sig i de første 3-5 måneder af livet og er progressiv i naturen, trods de tidligere profylakse af rakitis eller gængse antirahiticheskoe behandling. Sjældnere kan sygdommen begynde i en alder af 3-5 år.

sygdom kendetegnet ved følgende biokemiske forstyrrelser: lave niveauer af serum-calcium, normal eller faldet lidt blod phosphatniveauer, forhøjet alkalisk phosphataseaktivitet af blod, et signifikant fald i calciumudskillelsen i urinen, stigning i mængden af ​​produktion pr dag af aminosyrer i urinen. En mangel på vitamin D og dets aktive metabolitter er ledsaget af forøget produktion af parathyreoideahormon, hvilket fører til fremkomsten af ​​urin phosphat- og aminosyrer( phosphaturia og aminoaciduri henholdsvis).

vitamin D-afhængig rakitis skyldes en autosomal recessiv arvegang, men ofte er der sporadiske tilfælde, som er karakteriseret ved tilsyneladende friske primære mutationer. Afhængig af dybden af ​​metaboliske forstyrrelser afsætte to klinisk-biokemiske udførelsesform D-afhængig rakitis med svær og moderat sværhedsgrad af metaboliske knoglelidelser og deformationer.

primære udførelsesform er kendetegnet ved alvorlige ossøse ændringer( markeret deformation af de nedre lemmer, bryst deformation underarme), en udtalt fald i blod calciumkoncentration( hypocalcæmi), høje niveauer af alkalisk phosphataseaktivitet blodsygdomme dyb knoglestruktur ved røntgendata. Anden udførelsesform

iboende lys eller moderat knogledeformiteter, især de nedre lemmer, et moderat fald i serumcalcium, strukturelt ustabile ændringer i knoglestrukturen efter røntgendata. Udvikling

første udførelsesform forbundet med alvorlig mangel på vitamin D, og ​​den anden udførelsesform - med reduceret sensitivitet over for denne sammensatte organer. Symptomer

for særlige undersøgelser:

1) udtrykte rachitic og progressive skelet forandringer;

2) Manglende helbredende virkning fra forebyggende terapeutiske doser af D-vitamin;

3) Konfulsiv syndrom af uklar oprindelse kombineret med uærlige ændringer i små børn. Særlige træk ved metaboliske sygdomme i denne patologi omfatter:

1) nedsat serumkalcium( hypokalcæmi);

2) Forøget aktivitet af alkalisk fosfatase af blod;

3) øget udskillelse af fosfater og aminosyrer i urinen;

4) normale niveauer af vitamin D blod.

antirahiticheskogo Effekten af ​​behandling: ingen virkning, trods udført antirahiticheskoe behandling med vitamin D.

største vanskeligheder opstår med afgrænsningen af ​​vitamin D-afhængige rakitis og sædvanlige i spædbørn. Hovedargumenterne for vitamin D-afhængig rakitis er progressive karakter af knogle- deformationer trods traditionel antirahiticheskoe behandling, lav serum calcium og normale niveauer af vitamin D. I en kontrol administration af vitamin D anvendes som en diagnostisk test i en dosis på 4000 IU per dag for6-8 uger. Med vitamin D-mangelstråler normaliseres kliniske og biokemiske parametre, og når D-afhængige er denne dosis ineffektiv. På grund af det faktum, at udviklingen af ​​sygdommen fører til en mangel på vitamin D, mest egnede substitutionsbehandling oksidevitom en analog af biologisk aktivt vitamin D. oksidevita Daglige doser administreret afhængig af individuel tolerance og sygdommens sværhedsgrad. I mangel af oxydevit kan D-vitamin anvendes. Indledende doser er 10-15.000 enheder, maks. 40-60.000 enheder pr. Dag. Komplekset

nødvendigvis anbefalede terapeutiske midler indbefatter calcium præparater( calciumgluconat) og phosphor( phytin), vitamin A, C, E, citrat blanding kurser 3- 5 måneder.

Ved anvendelse præparater af vitamin D, især dens aktive metabolitter, en systematisk( 1 hver 10-14 dage) til kontrol af calcium og blod fosfor, urinudskillelse. En stigning i blodets calciumindhold eller udskillelsen i urinen vidner for udviklingen af ​​hypervitaminose D og kræver tilbagetrækning af lægemidlet. Den gentagne indgift af vitamin D eller oxydvitum er kun mulig efter 7-10 dage ved halv dosis( fra den oprindelige) med omhyggelig klinisk og laboratorieovervågning.

Børn med vitamin D-afhængig rakitis positive dynamik af fosfor og calciummetabolisme under behandlingen sker normalt inden for 4-6 uger efter begyndelsen af ​​kombineret terapi. Det skal bemærkes, at efter annulleringen af ​​vitamin D lægemidler i børn( som regel 3-6 måneder) kan forekomme forværring genkomst af kliniske symptomer, men behandling af patienter skal udføres kontinuerligt i flere år. Med tidligt ordineret og passende behandling, især ved anvendelse af oxydevit, reverseres kliniske og biokemiske tegn på sygdommen hos små børn. I tilfælde af sen diagnostik, når alvorlige og grove knogledeformiteter i underbenene, der hæmmer bevægelsen, allerede er udviklet, er kirurgisk behandling angivet.