Akútna renálna insuficiencia - Príčiny, príznaky a liečba. MFS.

Zlyhanie obličiek

- A vylučovaciu porušení( vylučovanie) funkcia obličiek s akumuláciou krvi dusíkatých odpadov, zvyčajne z tela v moči. Môže byť akútny a chronický.Nižšie je zvážené akútne zlyhanie obličiek a chronické zlyhanie obličiek je popísané v článku: Chronické zlyhanie obličiek.

Akútne zlyhanie obličiek Akútne zlyhanie obličiek ( ARF) - syndróm náhleho, rýchle zníženie alebo ukončenie funkcie oboch obličiek( alebo jednej obličky), čo vedie k prudkému nárastu produktov metabolizmu dusíka v tele, porušenie celkový metabolizmus. Zhoršená funkcia nefrónu( štrukturálne jednotka obličky), dochádza v dôsledku zníženia prietoku krvi obličkami a prudkému poklesu dodávky kyslíka k nim.

Akútne zlyhanie obličiek sa rozvíja v priebehu niekoľkých hodín a až 1 až 7 dní, trvajúcich viac ako 24 hodín. Včasná liečba a riadne vedená liečba vedie k úplnej obnove funkcie obličiek. Akútne zlyhanie obličiek je vždy komplikáciou iných patologických procesov v tele.

Príčiny vzniku akútneho zlyhania obličiek

1. Šok bud. Akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v traumatického šoku s masívne poškodenie tkaniva, v dôsledku poklesu krvného objemu( strata krvi, popálenín), reflexné šoku. To je pozorované v prípade nehody a zranenia, ťažkých prevádzkach, v prípade poškodenia a rozkladu, a pečeňového tkaniva slinivky brušnej, infarkt myokardu, popálenín, omrzlín, nekompatibilné krvné transfúzie, potratu.
2. Toxické obličky. ARF dochádza pri otrave nephrotropic jedy, ako je ortuť, arzén, bertoletova soľ, hadieho jedu, jedu hmyzu a húb. Intoxikácia s liekmi( sulfónamidy, antibiotiká, analgetiká), rontgenové kontrastné látky. Alkoholizmus, drogová závislosť, toxikománia, profesionálny kontakt so soľami ťažkých kovov, ionizujúce žiarenie.
3. Akútne infekčné obličky. Vyvíja sa s infekčnými chorobami: leptospiróza, hemoragická horúčka. Vyskytuje sa pri závažných infekčných ochoreniach sprevádzaných dehydratáciou( úplavicou, cholerou) a bakteriálnym šokom.
4. Obštrukcia( obštrukcia) močových ciest. Vyskytuje sa u nádorov, kameňov, kompresie, poškodenia močového mechúra, trombózy a embolizácie renálnych artérií.
5. vyvíja s akútnou pyelonefritídy( zápal obličkovej panvičky) a akútna glomerulonefritída( zápal glomeruloch obličiek).

Prevalencia akútneho zlyhania obličiek

• 60% všetkých prípadov akútneho renálneho zlyhania je spojené s chirurgickým zákrokom alebo traumou.
• 40% prípadov akútneho zlyhania obličiek u pacienta sa vyvinie počas liečby v lekárskych zariadeniach.
• 1-2% - u žien počas tehotenstva.

príznaky akútneho zlyhania obličiek

v počiatočnom období do popredia príznaky ochorenia, čo viedlo k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Sú to príznaky otravy, šoku, samotnej choroby. Súčasne sa množstvo moču( diuréza) začína znižovať na 400 ml denne( oligúria) a potom na 50 ml denne( anúria).Nevoľnosť, zvracanie a zníženie chuti do jedla. Existuje ospalosť, blokovanie vedomia, môžu to byť kŕče, halucinácie. Koža sa stáva suchá, bledá s krvácaním, objavuje sa edém. Dýchajte hlboko, časté.Tachykardia, porušenie srdcového rytmu, tepový tlak je počuť.Je charakterizovaná abdominálnou distenziou, voľnými stoličkami.

Včasná liečba začína obdobím zotavenia diurézy. Množstvo vylúčeného moču sa zvyšuje na 3-5 litrov za deň.Postupne sú všetky príznaky akútneho zlyhania obličiek. Pre úplné zotavenie je potrebné od 6 mesiacov do 2 rokov.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Všetci pacienti s akútnym zlyhaním obličiek, ktoré potrebujú urgentnú hospitalizácie na oddelení nefrológie a dialýzy, alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.
rozhodujúci význam začína čo najskôr liečbu základného ochorenia, odstránenie faktorov spôsobujúcich poškodenie obličiek. Keďže vo väčšine prípadov je príčinou šok, je potrebné čo najskôr začať protišokové aktivity. Pri masívnej strate krvi sa stratu krvi kompenzuje zavedením krvných náhrad. Ak otrava - vylučovaný výstupu toxické látky výplachom žalúdka, čriev, využitie antidotá.Pri ťažkom zlyhaní obličiek sa vykonáva hemodialýza alebo sedenie peritoneálnej dialýzy.

fáza liečbe pacientov s akútnym zlyhaním obličiek:

1. odstrániť všetky príčiny straty funkcie obličiek môžu byť predmetom určitých terapiou, vrátane korekčných faktorov prerenální a postrenálna;
2. Pokúste sa dosiahnuť udržateľné množstvo moču;Konzervatívna terapia
3. :

• do tela k zníženiu množstva dusíka, vody a elektrolytov v takom rozsahu, že sú v súlade s ich množstva vysielaných;
• poskytuje pacientovi primeranú výživu;
• na zmenu charakteru farmakoterapie;
• zaisťujú kontrolu nad klinickom stave pacienta( meranie frekvencie vitálne funkcie určuje stav pacienta; meranie množstva do tela a pridelené prostriedky na ich základe; telesný kontrolné váhy ranu a umiestni intravenóznu infúziu; fyzikálne vyšetrenie by malo byť vykonané každý deň);
• poskytujú kontrolu biochemických parametrov( koncentrácia frekvencie Stanovenie BUN, kreatinín, elektrolyty, a krvný obraz bude diktovaný vzorec stav pacienta, oligúria trpia a pacienti katabolizmus určiť tieto ukazovatele by mali byť na dennej báze, je koncentrácia fosforu, horčíka, kyselina močová - menej)

4. Spustením dialýzahemodialýza terapia

počet prejavy akútneho zlyhania obličiek môže byť monitorovaný konzervatívna terapia. Po prípadné porušenie bude odstránená objem vnutosudistoy množstvo kvapaliny prúdiacej do telesné tekutiny musí presne zodpovedať súčtu jeho namerané množstvo a necitlivá straty. Množstvo sodíka a draslíka zavedené do organizmu by nemalo prekročiť ich namerané odvodené množstvá.Denné monitorovanie rovnováhy tekutín a telesnej hmotnosti umožňuje určiť, nebola porušená, ak pacient vnutosudistoy normálneho objemu kvapaliny. U pacientov s akútnym renálnym zlyhaním, ktorí dostávali adekvátnu liečbu, sa telesná hmotnosť znížila o 0,2-0,3 kg / deň.Významnejšie zníženie telesnej hmotnosti naznačuje hypercatabolism vnutosudistoy alebo pokles v objeme tekutiny, a menej významné naznačuje, že telo prijíma nadmerné množstvo sodíka a vody. Vzhľadom k tomu, väčšina liekov sú vylučované z tela, aspoň čiastočne, obličkami, je potrebné venovať pozornosť použitie ptalnoe liekov a ich dávkovanie. Koncentrácia sodíka v sére slúži ako vodidlo na stanovenie požadovaného množstva vody, ktorá sa má vstreknúť.Znížená koncentrácia sodíka znamená, že telo má väčšie množstvo vody, zatiaľ čo nezvyčajne vysoká koncentrácia naznačuje nedostatok vody v tele.

Pre zníženie katabolizmu je potrebné umožniť, aby na príjme diem aspoň 100 g sacharidov. Niektoré štúdie z poslednej tvrdili, že ak sa podáva v centrálnej žily amino hypertonického roztoku glukózy a zmesi zlepšovanie stavu pacientov a zníženie mortality u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek vyvinuté po chirurgickom zákroku alebo poranení.Vzhľadom k tomu, parenterálne podávanie väčšieho množstva živín môže byť spojené so značnými ťažkosťami, by mal byť tento typ potravín vyhradené pre pacientov, so sklonom k ​​katabolizmus, ktoré nemôžu dosiahnuť uspokojivé výsledky pri použití konvenčnej injekciu živín ústami. Skôr, k zníženiu hladiny proteínu katabolizmu a znížiť rýchlosť zvyšovania AMK použitý anabolické androgénov. V súčasnosti sa takáto liečba nepoužíva. Medzi ďalšie opatrenia na zníženie úrovne katabolizmu sú včasné odstránenie nekrotického tkaniva, ovládanie hypertermia a skoré začatie špecifické antimikrobiálne terapiu.

Pacienti

mierne metabolická acidóza spojená s akútnym zlyhaním obličiek, liečba nie je indikovaná, s výnimkou tých, v ktorých je koncentrácia hydrogénuhličitanu v sére neklesne pod 10 mmol / l. Pokus obnoviť stav kyseliny a bázy okamžitým zavedením alkálií môže znížiť koncentráciu ionizovaného vápnika a vyvolať vývoj tetany. Hypokalciémia sa zvyčajne vyskytuje asymptomaticky a zriedka si vyžaduje špecifickú korekciu. Hyperfosfatémie by mala byť kontrolovaná pomocou orálne podanie 30-60 ml 4-6 krát za deň, hydroxid hlinitý, od veľkosti vápnik x fosfor produktu ako 70 rozvinutý kalcifikácie mäkkých tkanív. Včasná iniciácia dialýzovej terapie pomôže kontrolovať zvýšenú koncentráciu fosforu v krvnom sére pacientov s ťažkou formou hyperfosfatémie. Ak pacient nemá akútnu nefropatiu vyvolanú kyselinou močovú, potom sekundárna hyperurikémia pri akútnom zlyhaní obličiek najčastejšie nevyžaduje použitie alopurinolu. Zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie robí podiel frakcie filtrovanej kyseliny močovej a následne je depozícia kyseliny močovej v tubuloch nevýznamná.Z neznámych dôvodov je akútne zlyhanie obličiek napriek hyperurikémii zriedka komplikované klinicky manifestovanou dnou. Na včasné zistenie gastrointestinálneho krvácania je dôležité pozorne sledovať zmeny počtu hematokritu a prítomnosť latentnej krvi vo výkaloch. Ak sa počet hematokrít rýchlo zníži a miera tohto poklesu je neprimeraná stupňu závažnosti zlyhania obličiek, mali by sa vyhľadávať alternatívne príčiny anémie.

Kongestívne srdcové zlyhanie a hypertenzia slúžia ako indikátor prítomnosti nadbytočnej tekutiny v tele a vyžadujú vhodné opatrenia. Malo by sa pamätať na to, že mnohé lieky, ako je digoxín, sa vylučujú hlavne obličkami. Ako bolo uvedené vyššie, pretrvávajúca hypertenzia nie je vždy dôsledkom zvýšeného objemu tekutiny v tele;vo svojom vývoji môže prispieť k faktorom, ako je hyperenémia. V niektorých prípadoch, aby sa zabránilo krvácaniu z gastrointestinálneho traktu v niektorých ťažko chorých úspešne vykonať selektívnu blokádu antagonistov histamín-2-receptora( cimetidín, ranitidín), ale uskutočniteľnosť tohto liečbu akútneho zlyhania obličiek nebola doteraz skúmaná.Aby sa zabránilo infekcii a porušenie integrity anatomických bariér by sa mali vyhnúť dlhšiemu katetrizáciu močového mechúra, reorganizovať úst a kože, v mieste vpichu katétrov pre intravenóznej injekcie a incízie pre vykonanie tracheostomie proces asepticky a vykonáva starostlivé klinické sledovanie. So zvýšením telesnej teploty pacienta treba starostlivo skúmať, venovať osobitnú pozornosť stavu pľúc, močového traktu, rán a zavádzacie katéter miesto pre intravenóznu infúziu.

Pri akútnom zlyhaní obličiek sa často vyvíja hyperkaliémia. V prípade, že zvýšenie koncentrácie draslíka v krvnom sére malej( menšie ako 6,0 mmol / l), jej úpravy postačuje k vylúčeniu zo stravy všetky zdroje draslíka a udržuje konštantnú dôkladné laboratórne vyšetrenie biochemických parametrov. Ak sa koncentrácia draslíka v krvnom sére zvýši na úroveň vyššiu ako 6,5 mmol / a najmä ak sa v EKG vyskytnú nejaké zmeny, potom by ste mali začať aktívnu liečbu pacienta. Liečba sa dá rozdeliť na núdzové a rutinné formy. Núdzové ošetrenie zahŕňa intravenózne podávanie vápnika( 5-10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého bol podávaný intravenózne počas 2 minút za monitorovanie EKG), sodíka( 44 meq intravenózne počas 5 minút), s inzulínom a glukózou( 200-300 ml 20% roztok glukózy obsahujúci 20 až 30 jednotiek bežného inzulínu sa podáva intravenózne počas 30 minút).Rutinná liečba zahŕňa podávanie ionexových živíc viažucich draslík, ako je polystyrénsulfonát sodný.Môžu sa podávať orálne každé 2-3 hodiny v dávke.25-50 g so 100 ml 20% sorbitolu na prevenciu zápchy. Na druhej strane, je pacient, ktorý nemôže prijímať lieky ústami, môžu byť podávané v intervaloch 1-2 hodín 50 g polystyrenesulfonate sodného, ​​a 50 g sorbitolu v 200 ml vody o klyzma. V prípade vývoja refrakternej hyperkaliémie môže byť potrebná hemodialýza.

Niektorí pacienti s akútnym renálnym zlyhaním, najmä ak nemajú oliguriu a katabolizmus, sa môžu úspešne liečiť bez dialýzy alebo s minimálnym používaním. Existuje rastúca tendencia používať dialýzu v počiatočných štádiách akútneho zlyhania obličiek, aby sa zabránilo možným komplikáciám. Včasné( profylaktické) dialýzu často zjednodušuje riadenie pacienta, vytvára možnosť viac. liberalnogo prístupu k príjmu zodpovedajúcich množstvo draslíka a tekutín a pomôže zlepšiť celkový stav zdravia pacienta. Absolútne indikácie na dialýzu sú symptomatická uremia( zvyčajne prejavujú symptómy z centrálneho nervového systému a / alebo gastrointestinálneho traktu);vývoj odolnej hyperkaliémie, závažného stupňa acidémie alebo nahromadenia nadbytočnej tekutiny v tele, ktoré nemožno liečiť, a perikarditídy. Mnohé zdravotnícke strediská sa navyše snažia udržiavať hladiny AMC a kreatinínu v sére pred dialýzou nižšie ako 1000 a 80 mg / l. S cieľom zabezpečiť náležitú prevenciu uremických pacientov bez príznakov oligúrii a katabolizmus dialýzy možno žiadať len v ojedinelých prípadoch, pacient, ktorého stav je zaťažený katabolizmu a zranenia môžu vyžadovať per diem prevedenia dialýzy.Často je peritoneálna dialýza prijateľnou alternatívou k hemodialýze. Peritoneálna dialýza môže byť obzvlášť užitočná pre pacienta s nekatabolickým zlyhaním obličiek, u ktorého sa preukáže častá dialýza. Na kontrolu objemu extracelulárnej tekutiny u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek sa môže použiť pomalá nepretržitá filtrácia krvi s filtrami s vysokou permeabilitou. V súčasnej dobe komerčne dostupné filtre pripojené k obehovej sústavy cez arteriovenózního skratu umožňuje výstup od 5 do 12 litrov v krvnej plazme ultrafiltráte za deň bez použitia čerpadla. Preto sa zdá, že takéto zariadenia sú obzvlášť užitočné na liečbu pacientov trpiacich oligúriou, ktoré majú zvýšený objem extravaskulárnej tekutiny a nestabilnú hemodynamiku.

Jedenie takýchto pacientov je veľmi dôležité.

Výživa pri akútnom zlyhaní obličiek

Hlad a smäd prudko zhoršujú stav pacientov. Priraďte stravu s nízkym obsahom bielkovín( nie viac ako 20 g bielkovín denne).Diéta pozostáva predovšetkým z uhľohydrátov a tukov( kaša na vodu, maslo, kefír, chlieb, med).Keď nie je možné jesť, intravenózne injektujte zmesi živín, glukózu.

Komplikácie akútneho zlyhania obličiek v

iniciuje a podporuje fázy akútneho zlyhania obličiek narušený vylučovanie produktov dusíka v moči metabolizmu, vody, elektrolytov a kyselín. Závažnosť zmien, ku ktorým dochádza v tomto prípade pri chemickom zložení krvi, závisí od dostupnosti oligúrie, stavu katabolizmu u pacienta. U pacientov, ktorí netrpia oligúria bod vyššie úrovne glomerulárnej filtrácie ako u pacientov s oligúriou, a preto v prvej moči vylučuje cez produkty dusíka metabolizmus, vody a elektrolytov. Z tohto dôvodu sú porušenia chemického zloženia krvi pri akútnom zlyhaní obličiek u pacientov bez oligorámy zvyčajne menej výrazné ako u pacientov trpiacich oligúriou.

pacientov s akútne zlyhanie obličiek, sprevádzané oligúria, so zvýšeným rizikom soli a preťaženie vodou, čo má za následok hyponatrémia, edém a stagnácie krvi v pľúcach. Hyponatrémia je dôsledkom nadmerného množstva vody vstupujúceho do tela a opuchu - nadmerného množstva vody a sodíka.

pre akútne zlyhanie obličiek charakteristiku hyperkaliémie spôsobené zníženou renálnou elimináciu draslíka s pokračujúcou uvoľňovania to z tkanín. Priemerná denná zvýšenie koncentrácie draslíka v krvnom sére a nepodlieha utrpenie pacientov oligúria katabolizmu je 0,3 až 0,5 mmol / deň.Väčšia denná zvýšenie koncentrácie draslíka v sére naznačuje možné endogénnej( zničenie tkaniva, hemolýza) alebo exogénne( lieky, strave, transfúziu krvi) alebo zaťaženie draselného uvoľňovanie draslíka z buniek v dôsledku acidémiou. Obvykle asymptomatické až hyperkaliémie prebieha až do koncentrácie draslíka v krvnom sére nezvýši na viac ako 6.0-6.5 mmol / l. V prípade prekročenia tejto úrovne, zmeny sú pozorované na elektrokardiograme( bradykardia, odchýlka osi doľava, zašpicatené výčnelky T , rozšírenie komorové komplexy, P-R interval zvýšenie a zníženie amplitúdy vĺn P), a môžu sa objaviť nakoniec srdcového zlyhania. Hyperkaliémia môže tiež viesť k svalovej slabosti a ochabnutý tetraparesis.

Pri akútnom zlyhaní obličiek sú tiež pozorované hyperfosfatémie, hypokalciémia, a slabý stupeň hypermagneziémie.

Čoskoro po vývoji významného azotémiou vyvíja normocytárna, normochromnou anémia a hematokritu sa stabilizoval na úrovni 20-30 objemových percent. Anémia je spôsobená oslabením erytropoézy, rovnako ako určitý pokles v trvaní života červených krviniek.

Infekčné ochorenia komplikujú priebeh akútneho zlyhania obličiek u 30-70% pacientov, a sú považované za hlavnou príčinou smrti. Infekčné átria často slúžia ako dýchacích ciest, v mieste chirurgického zákroku a močových ciest. Zároveň sa často vyvinie sepsa, spôsobená ako gram-pozitívne a gram-negatívne organizmy.

Medzi kardiovaskulárnych komplikácií akútneho zlyhania obličiek patrí obehového zlyhania, hypertenzia, arytmia a perikarditída.

Akútne zlyhanie obličiek je často sprevádzaná neurologickými poruchami. U pacientov, ktorí nie sú na dialýze, tam sú letargia, ospalosť, závrat, dezorientácia, "poletovania" tras, nepokoj, myoklonické šklbanie svalov a kŕče. Do značnej miery sú charakteristické pre starších pacientov a dobre reagujú na opravy v dialyzačnej liečby.

Akútne zlyhanie obličiek je často spojená s komplikáciami zažívacieho traktu, medzi ktoré patrí nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, črevná obštrukcia a vágne sťažnosti na bolesti brucha.

akútne zlyhanie obličiek v tehotenstve.

najbežnejšie akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v skorých alebo neskorých fázach tehotenstva. V I. trimestri tehotenstva, akútne zlyhanie obličiek sa obvykle vyvíja u žien po potratoch vykonaných v nesterilných podmienok. V týchto prípadoch, rozvoj akútneho zlyhania obličiek prispieva k zníženiu objemu tekutiny vnutosudistoy, sepsa a nefrotoxicity. Prevalencia tejto formy akútneho zlyhania obličiek významne znížila v túto chvíľu vďaka širokej dostupnosti potratov v zdravotníckom zariadení.

Akútne zlyhanie obličiek môže tiež vyvinúť ako výsledok rozsiahleho popôrodné krvácanie alebo preeklampsie v neskorej fáze tehotenstva. Väčšina pacientov s týmto typom akútneho zlyhania obličiek zvyčajne dochádza k úplnej náhrady funkcie obličiek. Avšak malé množstvo tehotných žien trpiacich akútnym zlyhaním obličiek, funkcia obličiek nie je znížená, a v týchto prípadoch sa histologické vyšetrenie odhalilo difúzna nekróza obličkovej kôry. Prítomnosť závažného krvácania s odtrhnutie placenty zvyčajne komplikuje túto podmienku. Spolu so táto výstava klinických a laboratórnych známok vnutosudistogo zrážanie.

Bola opísaná zriedkavá forma akútneho zlyhania obličiek po 1-2 týždňoch po nekomplikovanom pôrode, čo sa nazývalo po pôrode glomeruloskleróza. Táto forma ochorenia je charakterizovaná nevratným rýchlo progresívnym zlyhaním obličiek, aj keď boli opísané menej závažné prípady. Pacienti typicky trpia sprievodnou mikroangiopatickou hemolytickou anémiou. Histopatologické zmeny v obličkách s touto formou zlyhania obličiek sú nerozoznateľné od podobných zmien, ku ktorým dochádza pri malígnej hypertenzii alebo sklerodermii. Patofyziológia tejto choroby nie je stanovená.Neexistujú ani metódy liečby pacientov, ktoré by zabezpečili trvalý úspech, hoci sa odporúča používať heparín.

Prevencia zlyhania obličiek.

Preventívna liečba si zasluhuje osobitnú pozornosť z dôvodu vysokých mier chorobnosti a úmrtnosti u pacientov s akútnym renálnym zlyhaním. Počas vojny vo Vietname, vojenský personál zaznamenal päťnásobný pokles úmrtnosti v dôsledku akútneho zlyhania obličiek v porovnaní s podobnými mierami, ku ktorým došlo počas vojny v Kórei. Takéto zníženie úmrtnosti sa vyskytlo paralelne s poskytnutím skoršej evakuácie zranených z bojiska a skorším nárastom objemu intravaskulárnej tekutiny. Preto je veľmi dôležité včas identifikovať pacientov s vysokým výskytom akútneho zlyhania obličiek, a to: pacienti s viacnásobnými zraneniami, popáleninami, rabdomyolýzou a intrakavitárnou hemolýzou;pacienti užívajúci potenciálne nefrotoxíny;pacientov, ktorí podstúpili chirurgické zákroky, počas ktorých vznikla potreba dočasného prerušenia renálneho krvného obehu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať udržaniu optimálnych hladín objemu intravaskulárnej tekutiny, minútového objemu srdca a normálneho prietoku moču u týchto pacientov. Opatrnosť pri používaní potenciálne nefrotoxických liekov, včasná liečba kardiogénneho šoku, sepsa a eklampsia môžu tiež znížiť výskyt akútneho zlyhania obličiek.

Lekár Vostrenková V