Tubulopathie gemanifesteerd door rachitis-achtig syndroom
vitamine D-resistente rachitis( fosfaat diabetes) .Toonaangevende tekenen zijn rahitopodobnyh skelet veranderingen, bij voorkeur de onderste ledematen. Meestal de eerste tekenen van vitamine D-resistente rachitis optreden in het tweede jaar van het leven en zijn progressief van aard. Echter
demonstratie( eerste manifestatie) vitamine D-pezistentnogo rachitis kon het eerste jaar van het leven( vroegtijdige demonstratie) en 6-8 jaar oud( late onset) zijn. Veranderingen in het bot gaan vergezeld van een vertraging in de lichamelijke ontwikkeling en een schending van de gang van het kind( "duck walk").Skeletal veranderingen zijn progressief van aard en bijdragen aan de vertraging van de statische-motorische functies van een ziek kind. Children's intelligentie, in de regel niet te lijden. De kenmerkende biochemische tekenen fosfaat diabetes zijn: lage serum fosfor verhoogde afgifte-fosfaat excretie;het calciumniveau in het bloed is meestal normaal. Bloedalkalinefosfatase activiteit verhoogd.
weerstand( stabiliteit) van het lichaam om vitamine D eerst beschreven in 1937 Begin zijn geassocieerd met beschadigde calciumabsorptie in de darmen, secundaire hyperparathyroïdie( parathyroid verbeterde functie) en afname reabsorptie( heropname) fosfaat in de nieren. In de volgende, dit mechanisme niet bevestigd, meestal het calciumgehalte in het bloed van patiënten niet de activiteit van PTH( parathyroïde hormoon) wijzigen verbeterd significant.
Verminderde hoeveelheden fosfaatconcentratie in het plasma leidt tot verhoogde hun reabsorptie in de proximale tubulus. De belangrijke regulerende rol spelen PTH( parathyroïde hormoon), verhogen van de concentratie in het bloed remt de reabsorptie van fosfaat, wat leidt tot het verschijnen van grote hoeveelheden in de urine. Het distale tubulus reabsorptie van fosfaten PTH wordt onderdrukt.
Vitamine D verhoogt fosfaat reabsorptie in de niertubuli, t. E. Het effect van deze stof tegengesteld aan de invloed van PTH en is gelokaliseerd in de proximale tubuli.
Momenteel zijn er 4 hypothese volgens welke fosfaathoudende diabetes volgende metabolische en functiestoornissen ten grondslag kunnen liggen:
1) primaire defect aandoeningen verwerkt opname van calcium en fosfor in de darmen;
2) met primaire tubulopathie overtredingen fosfaat reabsorptie in de renale tubuli;
3) genetisch bepaalde defecten sochetannyj niertubuli en darm;
4) schending van de synthese van vitamine D en het gebrek aan vorming van actieve vormen van de lever.
gevolg van genetische defecten fosfaattransport met fosfaat diabetes ontwikkelt significante tekortkoming van fosfor en calcium in het lichaam die leidt tot de vorming rahitopodobnyh skelet veranderingen. Dit wordt vergemakkelijkt in sommige gevallen, overmatige afscheiding van parathyroïde hormoon( parathyroïdhormoon).Fosfaat diabetes andere uitdrukking van de diversiteit van klinische manifestaties. Afhankelijk van de tijd manifestatie( eerste ontwikkelaar), klinische en biochemische eigenschappen, de aard van de reactie op de toediening van vitamine D staat 4 uitvoering ziekte.
1 uitvoeringsvorm gekenmerkt door vroege begin van de ziekte( op het eerste levensjaar 1), een geringe mate van bot vervormingen afname van calcium in het bloed, waardoor isolatie fosforuitscheiding, toenemende parathyroïde hormoon in het bloed, goede verdraagbaarheid van vitamine D. Ontwikkelinguitvoeringsvorm van de ziekte geassocieerd met gelijktijdige betrokkenheid bij pathologische proces darm en niertubuli en aanzienlijk verlies van fosfor en calcium door de darmen en nieren.
2 versie hoger manifestatie kenmerk, - 2e levensjaar door botveranderingen uitgedrukt verminderde hoeveelheden fosfor in het serum, urine excretie van aanzienlijke hoeveelheden fosfaat resistentie( stabiliteit) bij hoge dosissen vitamine D. De ontwikkeling van deze uitvoeringsvorm de ziekteeen primair defect veroorzaakt door de niertubuli( afname reabsorptie van fosfaat intensiteit) fosfaten en verliezen, voornamelijk in de urine.
derde uitvoeringsvorm verschilt late onset ziekte - 5-6 jaar, de ernst van skeletafwijkingen, een duidelijke afname van de hoeveelheid calcium in bloedserum, een significante daling van fosfaat absorptie in de darm onder normale of geringe uitscheiding van deze verbindingen in de urine. Een merkbare weerstand( stabiliteit) van vitamine D. De ontwikkeling van deze uitvoeringsvorm, is de ziekte geassocieerd met een overheersende rol bij het ziekteproces en intestinale malabsorptie en assimilatie van calcium en fosfor in de darm.
4 uitvoeringsvorm - inherente gevoeligheid voor vitamine D en neiging tot klinische en biochemische patroon hypervitaminose D( braken, nausea, dorst, verhoogde calcium, en de versterking van de uitscheiding in de urine) als reactie op kleine ontwikkelingdosis vitamine D. Klinisch gekenmerkt door manifestatie in het 2e levensjaar en matige mate van botafwijkingen.
contingent voor een speciale screening op fosfaat diabetes kinderen:
1) klinische vitamine D-deficiënte rachitis en weinig effect op de normale antirahiticheskoy therapie met vitamine D;
2) met een van de ouders met een rachitisachtige ziekte;
3) met botafwijkingen van de onderste ledematen;
4) uit families met een verminderd fosfor-calciummetabolisme.
belangrijkste criteria voor de diagnose van diabetes zijn fosfaat:
1) klinische verschijnselen:
a) progressieve karakter van bot misvormingen van de onderste ledematen;B) achterblijvende fysieke ontwikkeling;
2) type overerving:
a) dominant;B) gekoppeld aan het X-chromosoom;
3) biochemische abnormaliteiten:
a) lage serum fosforwaarden;B) een toename van de uitscheiding van fosfor in de urine;
c) normale waarden van totaal bloedcalcium;D) toename van activiteit van alkalische fosfatase van bloed;E) het verhogen van het niveau van parathyroïde hormoon in het bloed;
e) verminderde opname van calcium en fosfor in de darm.
Kenmerken van de behandeling van fosfaat-diabetes. Pas conservatieve en chirurgische behandelingsmethoden toe. Behandeling met medicijnen moet rekening houdend met de individuele verdraagbaarheid, proces-activiteit in bot- en klinisch-biochemische varianten van de ziekte.
indicaties voor conservatieve therapie: een actief proces in het bot( met röntgenstralen data), verhoogde alkalische fosfatase, bloed, verhoogde uitscheiding van fosfaat in de urine, training kinderen chirurgische correctie.
Contra voor conservatieve therapie van vitamine D vitamine D eigenaardigheid, overmatige uitscheiding van calcium in de urine, het actief proces bij afwezigheid van bot volgens laboratorium- en radiologische studies.
De belangrijkste medicijnen in therapie zijn vitamine D en zijn metabolieten. De startdosis vitamine D is 10.000 - 15.000 eenheden per dag. Verhogen van de aanvankelijke doses vitamine D moet onder besturing van calcium en fosfor indicatoren bloedserum en urine, bloed alkalische fosfataseactiviteit, het niveau van het onderzoek die elke 10-14 dagen moet gebeuren. Verhoogde bloedspiegels van fosfor, verlagen bloedalkalinefosfatase activiteit en de terugwinning van radiografische databank is niet toegestaan de dosis vitamine botstructuur D. De maximale dagelijkse dosis vitamine D, afhankelijk van de uitvoeringsvorm van fosfaat diabetes omvatten verhogen: de 1-variant - 85-100.000 eenheden per dag, met de tweede - 150 - 200 duizend eenheden per dag, met de derde - 200 - 300.000 eenheden per dag. Bij de 4e variant is de benoeming van vitamine D gecontra-indiceerd. Omdat vitamine D metabolieten gebruikt thuisbereiding - oksidevit een dagelijkse dosering van 0,25-3 mg. Bij de toepassing bijzonder strenge controle op calciumniveau in het bloed( zoals bepaald met 1 om de 7-10 dagen);op een poliklinische basis voor deze doeleinden, kunt u de sample Sulkovicha gebruiken.
De gecombineerde behandelingfosfaat diabetes noodzakelijkerwijs gebruikt Calciumpreparaten( calciumgluconaat of calciumchloride) en fosfor( anorganisch fosfaat, calcium glycerofosfaat of fytine).Het absorptieproces van calcium en fosfaat in het darmkanaal verbeterd wordt aanbevolen voor langere tijd( 5-6 maanden) toepassing van mengsels binnenwaarts citraat( citroenzuur, natriumcitraat en gedestilleerd water) bij 20-50 ml per dag. In de actieve fase van de ziekte, wanneer er pijn in de botten en gewrichten kan zijn, wordt een bedrust van twee weken aanbevolen. Tijdens de klinische en laboratorium remissie en surveillance in ambulante voorwaarden aanbevolen beperking van de lichamelijke activiteit( verbod van sprongen, lichaamsbeweging op de speciale zachte-programma), het uitvoeren van therapeutische massage, zout naaldhout baden, spa-behandeling.
indicator van de effectiviteit van conservatieve behandeling zijn: verbetering van de algemene toestand, verhoging van de groei van kinderen, de normalisatie van significante verbetering in calcium-fosfor metabolisme, afname van bloed alkalische fosfatase-activiteit en de positieve ontwikkeling van de structurele veranderingen van botweefsel( volgens röntgenonderzoek).Complex
behandeling met massieve doses vitamine D moeten worden uitgevoerd( elke 10-14 dagen uitgevoerd om hun niveau te bepalen) onder constante medische begeleiding voor de individuele reacties van het kind( dagelijkse controle) en indices van calcium en fosfor bloed en urine. Het verschijnen van klinische symptomen van hypervitaminose D( dorst, braken, buikpijn, weigeren te eten) of biochemische kenmerken( verhoogd calciumniveau in het bloed, het verhogen van de uitscheiding in de urine) is een indicatie voor de annulering van vitamine D of zijn metabolieten.
Een eerste vereiste voor het uitvoeren van chirurgische behandeling is het bereiken van een stabiele klinische en biochemische remissie gedurende ten minste 2 jaar.
Vitamine D-afhankelijke rachitis( pseudovitamine D-deficiëntie rachitis). eerste tekenen van vitamine D-afhankelijke rachitis gekenmerkt door functionele veranderingen in het centrale zenuwstelsel die overmatig zweten, slaapstoornissen, WinCE manifesteert. Later vergezeld door bot veranderingen( vervorming van de onderste ledematen, borst, schedel, rachitis "rozenkrans", "brasletki").Soms ondervinden kinderen, tegen de achtergrond van deze veranderingen, kortstondige convulsies, vaak veroorzaakt door een toename van de lichaamstemperatuur. Meestal vitamine D-afhankelijke rachitis ontwikkelt zich in de eerste 3-5 maanden van het leven en is progressief van aard, ondanks de eerdere profylaxe van rachitis of algemeen gehouden antirahiticheskoe behandeling. Minder vaak kan de ziekte beginnen op de leeftijd van 3-5 jaar.
ziekte gekenmerkt door biochemische stoornissen lage serumcalcium, normaal of licht verlaagde bloed fosfaatgehalten, verhoogde alkalische fosfatase activiteit van bloed, een significante afname van calcium in de urine, toename van de hoeveelheid output per dag van aminozuren in de urine. Een tekort aan vitamine D en zijn actieve metabolieten gepaard gaat met verhoogde productie van bijschildklierhormoon, wat leidt tot het verschijnen van urine fosfaat en aminozuren( fosfaturie en aminoacidurie respectievelijk).
vitamine D-afhankelijke rachitis wordt veroorzaakt door een autosomaal recessieve wijze van overerving, maar vaak zijn er sporadische gevallen, die worden gekenmerkt door duidelijk verse primaire mutaties. Afhankelijk van de diepte van metabole stoornissen wijzen twee klinische biochemische uitvoeringsvorm D-afhankelijke rachitis met ernstige en matige ernst van metabole botaandoeningen en vervormingen.
eerste uitvoeringsvorm wordt gekenmerkt door ernstige beenveranderingen( aangeduid vervorming van de onderste ledematen, borst vervorming onderarmen), een uitgesproken verlaging van calciumconcentratie in het bloed( hypocalcemie), hoge niveaus van alkalisch fosfataseactiviteit bloedziekten inch botstructuur door röntgengegevens. Tweede uitvoeringsvorm
inherente lichte of matige botafwijkingen, met name de onderste ledematen, een matige afname calciumgehalte in serum, structureel instabiel veranderingen in de botstructuur door röntgengegevens. Ontwikkeling
eerste uitvoeringsvorm geassocieerd met ernstige tekort aan vitamine D en de tweede uitvoeringsvorm - met verminderde gevoeligheid voor deze verbinding organismen. Symptomen
voor bijzondere onderzoeken:
1), uitgedrukt rachitis en progressieve skeletale veranderingen;
2) gebrek aan genezend effect van preventieve therapeutische doses vitamine D;
3) convulsiesyndroom van onduidelijke oorsprong in combinatie met gammele veranderingen bij jonge kinderen. Specifieke kenmerken van metabole aandoeningen bij deze pathologie omvatten:
1) verlaagd serumcalcium( hypocalciëmie);
2) verhoogde activiteit van alkalische fosfatase van bloed;
3) verhoogde uitscheiding van fosfaten en aminozuren in de urine;
4) normale niveaus van vitamine D-bloed.
antirahiticheskogo Werkzaamheid van behandeling: geen effect ondanks uitgevoerd antirahiticheskoe behandeling met vitamine D.
grootste moeilijkheden ontstaan bij de afbakening van de vitamine D-afhankelijke rachitis en gebruikelijke bij zuigelingen. Primaire argumenten vitamine D-afhankelijke rachitis zijn progressiviteit been vervormingen, ondanks traditionele antirahiticheskoe behandeling, lage serumcalcium en normale niveaus van vitamine D. In controle toediening van vitamine D wordt gebruikt als een diagnostische test in een dosering van 4000 IU per dag6-8 weken. Met vitamine D-deficiëntie rachitis normaliseren klinische en biochemische parameters, en wanneer D-afhankelijk is deze dosis niet effectief. Vanwege het feit dat de ontwikkeling van de ziekte leidt tot een tekort aan vitamine D, meest geschikte substitutietherapie oksidevitom een analoog van biologisch actieve vitamine D. oksidevita dagelijkse doses toegediend afhankelijk van de individuele tolerantie en de ernst van de ziekte. Bij afwezigheid van oxydevit kan vitamine D worden gebruikt. Ineriële doses zijn 10-15 duizend eenheden, maximaal - 40-60 duizend eenheden per dag. Het complex
noodzakelijkerwijs aanbevolen therapeutische middelen omvatten Calciumpreparaten( calciumgluconaat) en fosfor( fytine), vitaminen A, C, E, citraatmengsel gangen voor 3- 5 maanden.
Bij gebruik van preparaten van vitamine D, in het bijzonder zijn actieve metabolieten, systematisch( 1 per 10-14 dagen) voor de controle van calcium en bloed fosfor niveaus en urinaire excretie. Een verhoging van het calciumgehalte van het bloed of de uitscheiding ervan in de urine is een aanwijzing voor de ontwikkeling van hypervitaminose D en vereist het staken van het medicijn. De herhaalde toediening van vitamine D of oxydevitum is alleen mogelijk na 7-10 dagen op de helft( vanaf de oorspronkelijke) dosis met zorgvuldige klinische en laboratoriummonitoring.
kinderen met vitamine D-afhankelijke rachitis positieve dynamiek van fosfor en calcium metabolisme tijdens de behandeling treedt gewoonlijk binnen 4-6 weken na het begin van de combinatietherapie. Hierbij moet worden bedacht dat na de annulering van vitamine D geneesmiddelen bij kinderen( meestal 3-6 maanden) kan verergering terugkeer van de klinische symptomen, maar behandeling van patiënten moeten voortdurend voor meerdere jaren worden uitgevoerd optreden. Met vroeg voorgeschreven en adequate therapie, vooral bij gebruik van oxydevit, worden klinische en biochemische symptomen van de ziekte bij jonge kinderen omgekeerd. In gevallen van late diagnose, wanneer ernstige en grove botafwijkingen van de onderste ledematen die beweging verhinderen, zich al hebben ontwikkeld, is een chirurgische behandeling geïndiceerd.