Analyse van hersenvocht( hersenvocht) - oorzaken, symptomen en behandeling. MFS.

Liquor( cerebrospinal of cerebrospinal fluid, CSF) is een biologische vloeistof die nodig is voor de werking van het centrale zenuwstelsel. Zijn onderzoek is een van de belangrijkste soorten laboratoriumonderzoek. Het bestaat uit pre-analytische fase( voorbereiding van het onderwerp, het verzamelen van het materiaal en de levering ervan naar het laboratorium), analytische( eigenlijk het doen van onderzoek) en postanalytical( transcript van het resultaat).Alleen de correcte uitvoering van alle manipulaties in elk van deze fasen bepaalt de kwaliteit van de analyse.

Cerebrospinale vloeistof( cerebrospinale vloeistof) wordt gevormd in de vasculaire plexus van de ventrikels van de hersenen. Bij een volwassen mens circuleert 110-160 ml CSF gelijktijdig in de subarchnoïdale ruimten en in de ventrikels van de hersenen, 50-70 ml in het wervelkanaal. Drank wordt continu gevormd met een snelheid van 0,2-0,8 ml / min, wat afhangt van de intracraniale druk. Een dag in een gezond persoon, wordt 350-1150 ml hersenvocht gevormd.

Liquor verkregen door punctie van het wervelkanaal, vaker - lumbale - volgens de algemeen bekende werkwijzen neurologen en neurochirurgen. De eerste druppels worden verwijderd( "pathway" bloed).Vervolgens wordt het cerebrospinale vocht verzameld in ten minste 2 buizen: in een conventionele reageerbuis( chemisch, centrifugaal) voor algemene klinische en chemische analyse en steriel voor bacteriologische tests. Op de vorm van verwijzing voor de studie van liquor moet de arts niet alleen de naam van de patiënt vermelden, maar ook de klinische diagnose en het doel van het onderzoek.

Merk op dat naar het lab vloeistof monsters geleverd moeten worden beschermd tegen pergrevaniya of gekoeld en monsters voor het detecteren van bacteriële polysachariden serogicheskih tests moeten worden verwarmd in een waterbad gedurende 3 min.

Eigenlijk laboratoriumonderzoek van cerebrospinale vloeistof( de analysefase) wordt volgens de in het klinisch laboratorium bij de analyse van elke biologische vloeistoffen vastgestelde regeling uitgevoerd, en omvat de volgende stappen:

- macroscopische analyse - evaluatie van fysisch-chemische eigenschappen( grootte, kleur, karakter),
- tellen van het aantal cellen,
- microscopie van het natieve preparaat en cytologische studie van het gekleurde preparaat;
- biochemisch onderzoek,
- microbiologisch onderzoek( volgens indicaties).

We vinden het passend en informatief in sommige gevallen een aanvulling op de studie van CSF immunologische en eventueel - andere tests, waarvan de betekenis wordt besproken in de literatuur. Uitleg

indicatoren liquor

normale CSF kleurloze porozrachna( gedestilleerd water, waarbij vergeleken de fysische eigenschappen doorgaans beschrijven CSF).

De grijsachtige of grijsgroene kleur van de vloeistof is meestal het gevolg van een vermenging van microben en leukocyten. Rode CSF variërende intensiteit( eritrohromiya) aangedreven door mengen van erytrocyten optreedt Wanneer bloeding of hersenletsel. Visueel wordt de aanwezigheid van rode bloedcellen gedetecteerd wanneer het gehalte ervan meer dan 500-600 in μl is.

Bij pathologische processen kan de vloeistof xanthochroom zijn - gekleurd in gele of geelbruine kleur door de producten van de afbraak van hemoglobine. Het is noodzakelijk om te onthouden en valse xantrochromie - de kleur van de drank veroorzaakt door medicinale preparaten. Minder vaak zien we de groenachtige kleur van CSF( purulente meningitis, hersenabces).De literatuur beschrijft de kleur en korchnevy liquor - de breakout craniofaryngioma cysten in de cerebrospinale vloeistof weg.

Troebelheid van het hersenvocht kan te wijten zijn aan onzuiverheid van bloedcellen of micro-organismen. In het laatste geval kan de troebelheid worden verwijderd door centrifugatie. Wanneer het CSF een verhoogde hoeveelheid grof verspreide eiwitten bevat, wordt het opaalachtig.

Relatieve dichtheid van hersenvocht verkregen met lumbaalpunctie, 1.006-1.007.Met een ontsteking van de hersenvliezen, hersentrauma's, neemt de relatieve dichtheid van het hersenvocht toe tot 1.015.Het vermindert met hyperproductie van hersenvocht( hydrocephalus).

Bij verhoogde niveaus van fibrinogeen in het CSF fibrineuze film of een stolsel dat vaker voorkomt in knobbelige meningitis gevormd. Soms is de buis met vloeistof werd gelaten bij kamertemperatuur voor een dag( indien nodig om nauwkeurig in te stellen - Do film gevormd).In aanwezigheid van fibrineuze de film ontleden naald wordt overgebracht op een glasplaatje en gekleurd met Ziehl-Neelsen of een andere werkwijze voor het identificeren van mycobacteriën. Een normale CSF is 98-99% water.

Niettemin is de studie van de chemische samenstelling ervan een belangrijke taak. Het omvat de bepaling van eiwit-, glucose- en chlorideniveaus en wordt in sommige gevallen aangevuld met andere indicatoren.

Eiwit in liquor

Meer dan 80% van het CSF-eiwit komt uit het plasma door ultrafiltratie. eiwitgehalte rate in verschillende delen: een ventriculaire - 0,05-0,15 g / l, cisternale 0,15-0,25 g / l, lumbale 0,15-0,35 g / l. Elk van de gestandaardiseerde methoden( met sulfosalicylzuur en ammoniumsulfaat, enz.) Kan worden gebruikt om de eiwitconcentratie in de vloeistof te bepalen. Verhoogd eiwitgehalte in cerebrospinale vloeistof( hyperproteinarchie) kan te wijten zijn aan verschillende pathogenetische factoren( Tabel 1).

De studie van CSF-eiwitten stelt ons niet alleen in staat om de aard van het pathologische proces te verduidelijken, maar ook om de toestand van de hemato-encefale barrière te beoordelen. De indicator voor deze doeleinden kan als albumine dienen, op voorwaarde dat het niveau ervan in de liquor wordt bepaald door immunochemische methoden. Bepaling van albumine wordt uitgevoerd in verband met het feit dat zij uitgevoerd, aangezien de bloedeiwit niet lokaal gesynthetiseerd en kan derhalve een "merker" immunoglobulinen geïnfiltreerd van bloedtoevoer als gevolg van verminderde doorlaatbaarheid barrière. Gelijktijdige bepaling van albumine in serum( plasma) bloed en CSF albumine kunnen we de index te berekenen:

Wanneer de intacte bloed-hersenbarrière, deze index kleiner dan 9, met gematigde beschadigingen - 9-14, met merkbare - 14-30, met ernstige beschadigingen - 30-100, en een toename van meer dan 100 duidt op een volledige beschadiging van de barrière.

De laatste jaren toegenomen belangstelling voor bepaalde CZS eiwitten liquor - neuron enolase, proteïne S-100, myeline basisch eiwit( MBP), en anderen. Een van de veelbelovende onder hen voor klinische doeleinden is OBM.In de normale CSF is nagenoeg afwezig( de concentratie niet groter is dan 4 mg / l) en wordt alleen onder pathologische omstandigheden. Dit laboratoriumattribuut is niet specifiek voor bepaalde nosologische vormen, maar geeft de mate van de laesie weer( voornamelijk in verband met de vernietiging van witte stof).Sommige auteurs beschouwen het beloven van de definitie van MBP in hersenvocht voor de bewaking van neurospida. Helaas zijn er vandaag nog steeds problemen gerelateerd aan de directe bepaling van de concentratie van dit eiwit.

Glucose in liquor

Glucose zit in normale liquor in een concentratie van 2,00-4,18 mmol / l. Deze waarde is onderhevig aan aanzienlijke schommelingen, zelfs bij een gezond persoon, afhankelijk van het dieet, lichaamsbeweging, andere factoren. Voor een juiste beoordeling van het glucosegehalte in de hersenvocht, wordt het aanbevolen om tegelijkertijd het niveau in het bloed te bepalen, waar het normaal gesproken 2 keer hoger is. Verhoogde bloedglucosespiegels( giperglikoarhiya) optreedt bij diabetes mellitus, acute encefalitis, ischemische stoornissen van de bloedsomloop en andere ziekten. Gipoglikoarhiya gezien met meningitis van verschillende etiologieën, of aseptische ontsteking, neoplasmalaesies van de hersenen en de membranen, in ieder geval - met de herpesinfectie, subarachnoïdale bloeding.

enig voordeel in glucose als een diagnostische merker lactaat( melkzuur) als de concentratie in de cerebrospinale vloeistof( 1,2-2,1 mmol / l) onafhankelijk van die in bloed. Het niveau wordt aanzienlijk verhoogd in verschillende omstandigheden in verband met een verminderde energie-metabolisme - meningitis, in het bijzonder - veroorzaakt door Gram-positieve flora, hersenen hypoxie en enkele anderen.

Chlorides in liquor

Chlorides - gehalte in normale liquor - 118-132 mmol / l. toename in CSV-concentratie waargenomen in strijd met hun verwijdering uit het lichaam( nier, hart), bij degeneratieve ziekten en tumoren van het centrale zenuwstelsel. Afname chloridegehalte is gemarkeerd met encefalitis en meningitis.

Enzymen in liquor

Drank wordt gekenmerkt door een lage activiteit van de enzymen die het bevat. Modificerende enzymactiviteit in het CSF bij verscheidene ziekten die in het algemeen niet-specifiek en parallelle beschreven verschuivingen in het bloed bij deze ziekten( Tabel 2).Een andere interpretatie verdient een interpretatie van veranderingen in de activiteit van creatinefosfokinase( CKF).Dit enzym in de weefsels van de drie fracties, die niet alleen gekenmerkt door moleculaire verschillen, maar ook de aard van de verdeling in weefsels: CK-MB( myocardium), CK-MM( spier), CK-BB( hersenen).Indien de totale activiteit van CK in de CSF geen eenvoudige diagnostische waarde( kan worden verhoogd wanneer een tumor, herseninfarct, epilepsie en andere ziekten), de fractie van CK-BB betrekkelijk specifieke merker van beschadigde hersenweefsel en de activiteit in CSF is gecorreleerd met Glasgow schaal.

aantal cellen en cytogram

drank in de studie van biologische vloeistoffen en CSF zoals gewoonlijk tel het aantal cellen in het cytogram en uitstrijkjes gekleurd azureozinom( Romanovsky-Giemsa Nocht, Pappenheim).Het tellen van cellen elementen in de cerebrospinale vloeistof( bepaling cytosis) geproduceerd met een Fuchs-Rosenthal kamer, pre-breeding deze Samson reagentia 10 maal. Gebruik van deze specifieke kleurstof, niet een andere.laat de cellen 15 minuten kleuren en houd de cellen tot 2 uur onveranderd.

Het aantal cellen in de hele kamer wordt gedeeld door 3, dus de cytose wordt verkregen in 1 μl. Voor meer nauwkeurigheid wordt cytosis in drie kamers overwogen. Wanneer Fuchs-Rosenthal kamer afwezigheid Goryaeva de camera te gebruiken, door het tellen van cellen in het raster zoals in de drie kamers, wordt het resultaat vermenigvuldigd met 0,4.Tot nu toe zijn er verschillen in eenheden van celgetal - het aantal cellen in de kamer, in 1 mm of 1 liter. Het is waarschijnlijk raadzaam om de cytosis toch uit te drukken door het aantal cellen in μL.Om het aantal leukocyten en erytrocyten in CSF te berekenen, kunnen ook geautomatiseerde systemen worden gebruikt. Verhoogd gehalte

cellen in CSF( pleocytose) verschijnt vaak in ontstekingsziekten, in mindere mate - met meningeale prikkeling. De meest uitgesproken pleocytose wordt genoteerd met bacteriële infectie, hersenbeschadiging van de schimmel en tuberculeuze meningitis. Bij epilepsie arachnoïditis, waterhoofd, degeneratieve processen, en een aantal andere ziekten van het centrale zenuwstelsel celgetal blijft normaal.

Cell kleuring van het natieve preparaat met Samson's reagens maakt het mogelijk de cellen voldoende te differentiëren. Maar hun morfologische kenmerken zijn nauwkeuriger na fixatie en kleuring van de bereide cytologische preparaten. Een moderne benadering van de bereiding van dergelijke geneesmiddelen omvat het gebruik van een cytocentrifuge. Maar zelfs in de VS zijn ze uitgerust met slechts 55% van de laboratoria. Daarom wordt in de praktijk een eenvoudigere methode gebruikt: de afzetting van cellen op een dia. Geneesmiddelen moeten goed in de lucht worden gedroogd en vervolgens worden geverfd.

In het gekleurde preparaat worden de celtellingen geteld. Ze worden voornamelijk vertegenwoordigd door bloedcellen( meestal - lymfocyten en neutrofielen, ten minste - monocyten, eosinofielen, basofielen) kan aan het plasma en mestcellen, macrofagen, korrelige kogels( degeneratieve vormen een speciaal type macrofaag - lipofagov kunnen vervetting) cellen arahnoendoteliya, epindimy. De morfologie van deze mobiele elementen zijn algemeen bekend aan artsen en laboratoriumdiagnose wordt uitvoerig beschreven in vele leerboeken. De mate en aard van het cytogram pleocytose CSF maakt de aard van het ziekteproces( Tabel 3) geven.

Neutrofiele leukocytose gaat vaak gepaard met een acute infectie( lokale en diffuse meningitis).Eosinofilie CSF wordt vrij zelden waargenomen - met echinococcosis van de hersenen, eosinofiele meningitis. Eosinofilie van CSF correleert in de regel niet met het aantal eosinofielen in het bloed. Lymfocytische pleocytose CSF plaatsvindt bij virale meningitis, multiple sclerose, chronische fase van tuberculeuze meningitis na operaties op de hersenen membranen. Met pathologische processen van de zijkant van het centrale zenuwstelsel is er een polymorfisme van lymfocyten, waaronder er zijn geactiveerde. Ze worden gekenmerkt door de aanwezigheid van overvloedige cytoplasma met enkele palely azurofiele granules, hebben sommige cellen otshnurovku of fragmentatie van het cytoplasma( clasmatosis).Plasmacellen verschijnen in het cytogram voor virale of bacteriële meningitis, langzame ontstekingsprocessen, tijdens herstel met neurosyfilis. Monocyten ondergaan degeneratie in de cerebrospinale vloeistof sneller lymfocyten waargenomen bij multiple sclerose, progressieve panencefalitis, chronische ontsteking smeulen. Macrofagen - "sanitari" drank, verschijnen met bloedingen, infecties, traumatische en ischemische necrose.

Soms zijn er in het CSF atypische cellen - elementen die in hun morfologische kenmerken niet kunnen worden toegeschreven aan bepaalde cellulaire vormen. Atypische cellen worden aangetroffen in chronische ontstekingsprocessen( tuberculeuze meningitis, multiple sclerose, enz.) En zijn vaak tumorcellen. De kans op het vinden van tumorcellen in het hersenvocht is klein( niet meer dan 1,5%).De detectie van blastcellen in CSF bij hemoblastosis stelt ons in staat te praten over neuroleukemie.

Bij het analyseren van de samenstelling van de liquor is het belangrijk om de verhouding van eiwit- en celelementen( dissociatie) te evalueren. Bij dissociatie van cel-eiwit wordt een uitgesproken pleocytose waargenomen met een normaal of licht verhoogd eiwitgehalte. Dit is kenmerkend voor meningitis. Belkovokletochnaya-dissociatie wordt gekenmerkt door hyperproteinarchie bij normale cytosis. Deze aandoening is typerend voor stagnerende processen in de hersenvocht( tumor, arachnoiditis, enz.).

Klinische situaties vereisen soms het tellen van het aantal erytrocyten in de bloederige hersenvocht( voor het objectiveren van het volume van de bloeding).Het tellen van rode bloedcellen is hetzelfde als in bloed. Zoals hierboven aangegeven, de vloeistof kleurveranderingen als in 1 mm bevat meer dan 500-600 erytrocyten waarneembare kleuring optreedt in aanwezigheid van ongeveer 2000, en wanneer het wordt hemorragische erytrocyt niveau van meer dan 4000 / L.

Microbiologisch onderzoek van CSF

Een van de frequente CZS-ziekten is purulente meningitis. In dergelijke gevallen wordt mycorobiologisch onderzoek bijzonder relevant. Het omvat een oriëntatietest - bacterioscopie van geneesmiddelen en klassieke cultuurtechnieken. Bacterioscopie van hersenvocht heeft een beperkte diagnostische waarde, vooral bij het verkrijgen van een duidelijke CSF.Een uitstrijkje bereid uit het precipitaat van de vloeistof verkregen door centrifugatie wordt gepoederd met methyleenblauw of Gram, hoewel sommige auteurs geloven dat de laatste variant van kleuren de uniforme elementen "traumatiseert" en artefacten creëert. Met meningitis en abcessen wordt een diverse flora gevonden die overeenkomt met de aard van de ziekte. Ongeacht de resultaten van microscopie van bacteriële meningitis diagnose worden bevestigd door kweken test die bepalend wordt bij de diagnose van deze groep van ziekten en geschikte therapie te selecteren. Het wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Orde № 375 van het ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie 23.12.98 "On maatregelen om het toezicht en de preventie van meningokokken infectie en purulente bacteriële meningitis te versterken."De meest voorkomende oorzaak van bacteriële meningitis is gramnegatieve diplococcus Neisseria meningitidis, die in 80% van de gevallen al met bacterioscopie kan worden gedetecteerd.

CSF liquor

Normaal gesproken zijn alleen lymfocyten en monocyten aanwezig in het CSF. Met verschillende ziekten en pathologische aandoeningen in de hersenvocht, kunnen andere soorten cellen verschijnen.

Lymfocyten in grootte zijn vergelijkbaar met rode bloedcellen. Lymfocyten hebben een grote kern en een smalle, ongeverfde cytoplasmrand. Normaal bevat de vloeistof 8-10 cellen van lymfocyten. Het aantal ervan neemt toe met tumoren van het centrale zenuwstelsel. Lymfocyten worden aangetroffen in chronische ontstekingsprocessen in de membranen( tuberculeuze meningitis, cysticercosis arachnoiditis).

Plasmacellen in sterke drank. Cellen groter dan lymfocyten, grote kern, excentrisch, een grote hoeveelheid cytoplasma met een relatief kleine hoeveelheid kernen( celgrootte - 6,12 mm).Plasmacellen in het CSF alleen in pathologische gevallen, de duur van de huidige ontstekingsprocessen in de hersenen en de membranen met encefalitis, tuberculeuze meningitis, arachnoiditis tsistitserkoznom en andere ziekten in de postoperatieve periode, wanneer trage wondgenezing.

Weefselmonocyten in liquor. De grootte van de cellen is van 7 tot 10 μm. In een normale vloeistof kunnen ze soms voorkomen in de vorm van losse exemplaren. Monocyten worden gevonden in de cerebrospinale vloeistof na operaties aan het centrale zenuwstelsel, met een lang bestaande ontstekingsprocessen in de schalen. De aanwezigheid van weefselmonocyten suggereert een actieve weefselreactie en normale genezing van de wond.

Macrofagen in sterke drank. Kernen kunnen verschillende vormen hebben, meestal aan de omtrek van de kern cellen cytoplasma bevat vacuolen en insluitingen. In normale liquor worden geen macrofagen gevonden. De aanwezigheid van macrofagen in het normale aantal cellen in het CSF waargenomen na bloedingen of ontstekingen. Typisch, voorkomend in postoperatieve periode prognostische betekenis heeft en spreekt activiteit van de gezuiverde vloeistof.

Korrelige ballen in sterke drank. Cellen met vette infiltratie - macrofagen met de aanwezigheid van druppeltjes vet in het cytoplasma. In gekleurde vloeistofpreparaten hebben de cellen een kleine perifere kern en een grootcellig cytoplasma. De grootte van de cellen is anders en hangt af van de inbegrepen vetdruppeltjes. Granular ballen in de pathologische vloeistof verkregen uit hersencysten in hersenweefsel foci ineenstorting tumoren.

Neutrofielen in sterke drank. In de kamer zien neutrofielen van perifeer bloed er identiek uit. De aanwezigheid van neutrofielen in de CSF zelfs in geringe hoeveelheden, of geeft aan de eerste of met een ontstekingsreactie. De aanwezigheid van veranderde neutrofielen duidt op een verzwakking van het ontstekingsproces.

Eosinofielen in sterke drank. Bepaal in de hersenvocht door de uniforme, glanzende korreligheid. Eosinofielen optreden subarachnoïdale bloeding, meningitis, tuberculose en syfilis hersentumoren.

Epitheliale cellen in CSF.Epitheliale cellen, die de subarachnoïdale ruimte beperken, worden vrij zelden gevonden in de liquor. Dit zijn grote ronde cellen met kleine ronde of ovale kernen. Ontdekt door neoplasmata, soms met ontstekingsprocessen.

Tumorcellen en complexen in de hersenvocht. Ze worden gevonden in een cel en een gekleurde bereiding van sterke drank. Kwaadaardige cellen kunnen verwijzen naar de volgende soorten tumoren:

• -medulloblastoom;
• spongioblastoma;
• astrocytoom;
• kanker.

Kristallen in sterke drank. Komt zelden voor in cerebrospinale vloeistof, in het geval van tumorverval.

elementen Echinococcus in likvore- haken scolexes, chitine granaatscherven - in de cerebrospinale vloeistof zijn zeldzaam.

PCR diagnostiek

CSF laatste jaren andere belofte in etiologische diagnose neuroinfections geassocieerd met de ontwikkeling van moleculaire genetische technieken voor de detectie van nucleïnezuren van infectieuze agentia in de cerebrospinale vloeistof( PCR diagnostiek).

derhalve de vloeistof is een medium goed reageert op de pathologische processen in het centrale zenuwstelsel. De diepte en aard van de veranderingen zijn te wijten aan de diepte van pathofysiologische stoornissen. Een correcte evaluatie van liquorologische symptomen in laboratoria maakt het mogelijk om de diagnose te verduidelijken en de effectiviteit van de behandeling te evalueren.

V.V.Bazarisch professor van UGMA, plaatsvervangend hoofddokter OKB nummer 1