womensecr.com

תגובה Mantoux בילדים - גורם, סימפטומים וטיפול.MF.

  • תגובה Mantoux בילדים - גורם, סימפטומים וטיפול.MF.

    click fraud protection

    Mantoux( מבחן טוברקולין מדגם Pirquet, טוברקולין) - עוצמת מחקר שיטה( חומרה) של חסינות כדי הפתוגן שחפת באמצעות הערכה של תגובות עוריות אל tuberculin Mycobacterium הכנה המיוחד.

    מה זה שחפת?

    כלומר tuberculin - "לייעד" בנוכחות חיידק גבשושית הגוף כדי להיות מסוגל להעריך את התגובה של האורגניזם( כמותית ואיכותית) על "נוכחות".במובן זה, tuberculin מתמודדת עם המשימה שלה - זה מסיבה זו התרופה לא הועמדה בפני שינוי רדיקלי, ועל יותר מ 100 שנים, ועד היום הוא אחד האמצעים העיקריים של אבחנה של שחפת.

    טוברקולין( השם המדויק "alttuberkulin" AT) קוך - A "ברדס", lysate של שחפת, מומת( נהרג) על ידי חימום.תרופת Classical בנוסף tuberculin כלול זיהומים רבים - שאריות של המדיום המזין שבו החיידקים גדלו, מלחים וחומרים אחרים המשפיעות על טהרת התגובה ותוצאה זה קשה להעריך את הדוגמות.מאז שנות ה -60 המאוחרות של המאה ה -20 עוצבו ההכנות טהור יותר של טוברקולין, מה שנקרא PPD( נגזרות פרוטאין טהור - מטוהרים נגזרת חלבון), אשר משמשים עד היום.ברוסיה, התרופה PPD-L משמשת, כלומר.טוברקולין מטוהרים, שהושגו על ידי המדען הרוסי Linnikova בשנת 1965.הכנת tuberculin מודרנית, בנוסף מלח tuberculin מהווה חיץ פוספט, כלוריד נתרן, Tween מייצב 80 פנול כחומר משמר.בעיקרון, התרופה היא ללא זיהום נטל, אבל זה יכול להכיל אותם כמויות עקבות, אשר יכול להשפיע על התוצאה של התגובה.

    instagram viewer

    עם זאת, מנגנון האינטראקציה של שחפת עם המערכת החיסונית עדיין לא ידוע עד הסוף.מצד אחד, lysate חלבון( פפטידים, חומצות אמינו) לא יכול להיות אנטיגן מלא.אכן, שחפת אינה גורמת להיווצרות חסינות.אבל נקודת מבט זו אינה מסבירה את ההגברה, כמו בחיסון, של התגובה עם הצגה תכופה של המדגם - מה שמכונה."אפקט Booster" של מבחן Mantoux.אז מה הוא שחפת?סביר להניח, שחפת יכולה להיות מאופיינת כמו תערובת הטרוגנית של חומרים אורגניים בדרגות שונות של מורכבות, נגזר mycobacteria.

    מהי התגובה Mantoux?תגובה של

    Mantoux היא התגובה של הגוף להכנסת שחפת.בשנת הזריקה מתרחשת דלקת עור ספציפית( תהליך מדומה שחפת) נגרמת על ידי חדירה של לימפוציטים מסוג T - תאי דם ספציפיים אחראים חסינות בתיווך תא.שברי מיקובקטריה, כביכול, מושכים לימפוציטים מכלי הדם הסמוכים של העור.אבל המשחק לא בא כל תאי T, אבל רק לאלה שכבר נמצאים באופן מלא או חלקי "מוכרים" עם הסוכן סיבתי של שחפת.אם הגוף הוא כבר "נפגש" עם שחפת Mycobacterium זה, כי לימפוציטים אלה יהיו דלקת אינטנסיבית יותר ואת התגובה תהיה "חיובית"( שם הוא הידבקות חיידקים גבשושיים).באופן טבעי, תגובה חיובית פירושה כי דלקת גדולה יותר מזו הנגרמת על ידי הזריקה עצמה סף אבחון מסוים.על ידי מדידת קוטר של papule( pushkin), אתה יכול להעריך את עוצמת החסינות כדי bacillus שחפת.התגובה של הגוף לשחפת היא אחד הזנים של אלרגיה( שחפת עצמה היא אלרגן).תוצאות בדיקת

    Mantoux על השפעה: כשל חיסוני( אמיתי), כימותרפיה לגידולים ודיאליזה, כמו גם הפרעות שונות לאופן היישום שלה: ההובלה והאחסון של טוברקולין, בעת שימוש בכלים שאינם סטנדרטיים תקניים, על טעויות בטכניקה של הגדרה וקריאת תגובות Mantoux.לאור הגורמים לעיל, בבידוד, התגובה Mantoux חיובי כשלעצמו אינו 100% ראיות של שחפת זיהום.כדי לאשר את האבחנה נדרשת להחזיק מספר מחקרים אחרים - חריג בשל חיסון BCG, צילום רנטגן של החזה, תרבות כיח מיקרוביולוגית ומספר לאחרים.בתורו, תוצאה שלילית לא נותן ערבות 100% של היעדר שחפת mycobacterium בגוף.

    למה אנחנו צריכים תגובה Mantoux?

    במקום זאת, אבל אתה צריך מבחן Mantoux בכלל?על חשבון זה שאומר כן - כן, עבור המדינות עם הרלוונטיות שחפת גבוהה( כי אלה הם רוסיה ורוב מדינות חבר עמים כרגע), המבחן הזה הוא אחד אמצעי בקרת זיהום היעילים ביותר.אפילו במדינות בהן דחיפות שחפת היא נמוכה, כגון בארצות הברית וצרפת, מבחן מנטו משמש די פעיל - כדי לזהות זיהום שחפת בקבוצות בסיכון גבוה.מבחן

    Mantoux נדרש:

    - זיהוי של זיהום ראשוני, כלומר מי שזיהה את העובדה של זיהום עם החיידק הגבשושי;

    - זיהוי נגוע יותר משנה אחת עם התגובה hyperergic כדי tuberculin;

    - נגוע יותר משנה עם גידול החדיר של 6 מ"מ או יותר;

    - אבחון שחפת באנשים אשר נגועים המקל של קוך, אבל לא מראים, כרגע, את תסמיני המחלה;

    - אישור על אבחנה של שחפת;

    - הבחירה של ילדים צריך revaccination נגד שחפת.הבחירה

    של ילדים ומתבגרים עבור revaccination מתבצעת על תוצאות מבחן מנטו בשנים 6-7 ו 14-15.באזורים שבהם המצב אפידמיולוגיים של מחלת השחפת אינו מצליח, מחדש החיסון מתבצע ב 6-7, 11-12 ו 16-17 שנים.Revaccination של BCG כפוף אנשים בריאים עם רק תגובה שלילית שחפת.

    התוויות נגד ניסוח של מבחן Mantoux.

    יודגש כי המבחן מנטו הוא מזיק לילדים ומתבגר בריאים, עבור מגוון רחב של מצבים רפואיים של ילדים.טוברקולין לא מכילים מיקרואורגניזמים חיים, ובסופו של מינון יישומית 2 TE( 0.1 מ"ל) אין כל השפעה על מערכת החיסון או לגוף כולו.

    בדיקות Staging לא הגיוניות אצל ילדים מתחת לגיל 12 חודשים, בגלל התוצאה המדגמת תהיה מטעה או לא מדויקת, בשל מאפייני הגיל של המערכת החיסונית - התגובה עשויה להיות שקרית-שלילית.ילדים מתחת לגיל 6 חודשים אינם מסוגלים להגיב כראוי למבחן Mantoux.תוויות

    עבור מבחן טוברקולין הן:

    - מחלות עור,

    - אקוטיות וכרוניות מחלות זיהומיות סומטיים השלב האקוטי( מבחן מנטו ממוקם 1 חודש לאחר היעלמותו של כל התסמינים הקליניים או זמן קצר לאחר הסרת ההסגר),

    - תנאים אלרגיים,

    - אפילפסיה.

    אסור לבצע בדיקות בקהילות בהן קיים הסגר על זיהומים של ילדים.מבחן מנטו ממוקם 1 חודש לאחר היעלמותו של כל התסמינים הקליניים או זמן קצר לאחר הסרת ההסגר.

    Mantoux מבחן וחיסון

    בהתחשב בכך המיוצר כתוצאת חסינות חיסון יכולה להשפיע על התוצאה של המבחן מנטו, הניסוח שלה לא צריך להתנהל ביום אחד עם מה היה חיסון.אחרת, הסיכון לתגובות חיוביות כוזבות גדל.במקביל, מייד לאחר הערכת התוצאות של בדיקות באותו היום או במאוחר, השתלה יכולה להתבצע ללא הגבלות.אם השתלת

    שנערכה לפני קביעת המדגם, אז מרווח הדרה ההדדי בין הממשל של חיסונים ניתנים( נהרגו) כגון שפעת, דיפטריה וטטנוס, וכדומה, וגיבוש מבחן מנטו צריך להיות לפחות 4 שבועות.זה חל במידה שווה על המבוא של sera ו immunoglobulins.במקרה של חיסון עם חיסוני חיים( חצבת, חזרת, אדמת, OPV, וכו '), מרווח זה רצוי להגדיל עד 6 שבועות.

    איך עושים את הבדיקה Mantoux?

    על פי נתוני משרד הבריאות הרוסי מסדר 22.11.95 №324 במבחן רוסיה Mantoux מבוצע 1 זמן בשנה, מגיל 12 חודשים, ללא קשר לתוצאות הבדיקה הקודמת.intradermally מזרק טוברקולין

    מיוחד( שטח הפנימי של השליש האמצעי של האמה) מוזרק יחידות TB 2 מבוססים טוברקולין( TE).נפח המינון הוא 0.1 מ"ל.המחט מוחדרת לחתוך עד לעומק מספיק כדי להבטיח כי השקע צלל במלואה לתוך העור.על מנת לוודא כי המחט אינה חודרת את העור ומספקת זריקה תוך-עורית מאוד, המחט קצת מוגבהת, משייכת העור.לאחר כניסתה של טוברקולין ספציפי נוצר בולטות השכבה העליונה של העור המכונה "כפתור".

    כיצד לטפל "כפתור"?

    התשובה הפשוטה ביותר היא לא.בכל מקרה, עד להערכת התוצאות.לא להרוס את המקום של בימוי מדגם של ירוק, חמצן.אין צורך לאטום את הפצע עם קלטות דבק - שמתחתיו העור יכול להזיע.אל תאפשר לילד לסרוק את "כפתור".זכור כי טיפול לא תקין של המקום של החדרת שחפת יכול להשפיע על התוצאה של הבדיקה, וזה לא הכרחי לא עבור המטופל, ולא עבור הרופא.

    לאחר הערכת התוצאות, אם יש מורסה או כואב, זה יכול להיות מטופל כמו כל פצע אחר, תוך שימוש בכל האמצעים המסורתיים.

    כיצד מעריכים תוצאות?

    הדבר החשוב ביותר במדגם Mantoux הוא לא הייצור, אבל הערכה של התוצאות שלה, וחשוב אף יותר, את המסקנות מתוצאות ההערכה של המדגם.לאחר כניסתה של שחפת, ספציפית העור מתחזק נוצר ביום 2-3."פאפול"( חדירת, דחיסה).במראה, זהו אזור עור מעוגל מעט מעל העור.אם תלחץ עליו בקלילות באמצעות סרגל שקוף( או אם תלחץ עליו ותשחרר אותו באצבעך), עליו להבהיר מעט.בניגוד לאדמומיות פשוטה, למגע( אם כי לא תמיד אפשר לתפוס באצבעות), הפפולה שונה מהעור הסובב עם העקביות שלה - היא צפופה יותר.במונחים של אנטומיה, פצעון זה הוא התוצאה של סוג של רווית תא עור, כלומר לימפוציטים, רגישה( כלומר רגיש) אל החיידק הגבשושי.באופן טבעי, ככל ש"ידעתי "על המיקובקטריום של לימפוציטים בגוף, כך תהיה החדירה( פפולה) יותר.

    Papules גודל נמדד עם שקוף תאורה מספקת( כדי להיות קוטר מרבי הסתננות גלויה) בתור 3 ימים( 48-72 שעות) לאחר ההזרקה של טוברקולין.השליט צריך להיות ממוקם באופן חוצני לציר האורך של האמה.אסור להשתמש במדחום וב"חומרים מאולתרים "אחרים כמו נייר מילימטר וסרגלי סרט רנטגן ביתיים למדידה.רק גודל החותם נמדד.אדמומיות סביב דחיסה היא לא סימן של חסינות לשחפת או זיהום, אבל זה נרשם כאשר אין papules.תוצאות סיווג

    Mantoux מבחן תגובת

    נחשבת:

    - שלילית - בהיעדר המוחלט של הסתננות( דחיסה) או תגובת ukolochnoy הנוכחות( 0-1 מ"מ);

    - מסופק - עם חדירה( papule) 2-4 מ"מ גודל עם רק hyperamia( redhening) בכל גודל ללא חדירה( דחיסה);

    - חיובי - בנוכחות חדירה בולטת( papule) עם קוטר של 5 מ"מ או יותר.

    תגובות עם חדירה בגודל של 5-9 מ"מ קוטר נחשבים חיובי חלש;אינטנסיביות ממוצעת - 10-14 מ"מ;לידי ביטוי - 15-16 מ"מ;

    - hyperergic( כלומר חמור מדי) אצל ילדים ומתבגרים נחשב תגובה לחדור בקוטר של 17 מ"מ או יותר אצל מבוגרים - 21 מ"מ ויותר, כמו גם שלפוחיות, נמקי( כלומר, עם היווצרות של אבצסים ונמק)תגובה, ללא קשר לגודל של חדירה, lymphangitis, הקרנות הבת, לימפדניטיס אזורית( בלוטות לימפה מוגדלת).

    תגובות שגויות-שווא - אצל חלק מהמטופלים, בדיקת Mantoux עשויה להיות שלילית גם אם נגועה בבציליה שחפת.תגובות אלו יכולות להיגרם על ידי:

    - Anergia - כלומר, חוסר היכולת של המערכת החיסונית להגיב "גירוי" עם שחפת.תגובה כזו ניתן לראות אצל אנשים עם חסרונות שונים, כולל איידס.במצב זה, קיימה בדיקה מיוחדת anergy( מבחן מנטו עם תוכן גבוה של שחפת - TE 100), אתה צריך לערוך סקר של ליקויים במערכת החיסונית של התינוק;

    - זיהום לאחרונה - בתוך 10 השבועות האחרונים.

    - גיל קטן מדי - ילדים מתחת לגיל 6 חודשים אינם מסוגלים "להגיב" להכנסת שחפת.

    תגובות חיוביות שגויות - תגובות כאלה אומר שהחולה אינו נגוע במקל קוך, אך מבחן המנטוקס מראה תוצאה חיובית.אחת הסיבות השכיחות ביותר לתגובה זו היא זיהום עם mycobacteria לא שחפת.סיבות אחרות יכולות להיות הפרעות אלרגיות של המטופל וזיהום לאחרונה.נכון לעכשיו, אין דרך להבחין בתגובה ובאמינות mycobacteria שחפת nontuberculous, אולם, העובדות הבאות עשויות לדבר בעדה זיהום שחוף:

    - hyperergic או תגובה חמורה;

    היא תקופה ארוכה מאז חיסון BCG;

    - ממצא חדש באזור עם הגדלת זרימת השחפת;

    - קשר עם המוביל של חיידק שחפת;

    - נוכחות במשפחה של חולה של קרובי משפחה שהיו חולים או נגועים בשחפת.

    «Virage" מבחן מנטו

    «Virage" מבחן מנטו - השינוי( עלייה) תוצאה של המדגם( Papules קוטר) לעומת התוצאה האחרונה.זוהי תכונה אבחון יקר מאוד.הקריטריונים עבור העיקול הם:

    - הופעת התגובה החיובית הראשונה( papule 5 מ"מ או יותר) לאחר שלילי קודם או מפוקפק;

    - חיזוק התגובה הקודמת של 6 מ"מ או יותר;

    - תגובה היפררגית( יותר מ -17 מ"מ) ללא קשר למשך החיסון;

    - תגובה של יותר מ 12 מ"מ 3-4 שנים לאחר החיסון עם BCG.

    זה התור שהופך את הרופא לחשוב על מה שקרה במהלך השנה האחרונה של זיהום.לדוגמה, אם התוצאה מדגם במשך שלוש השנים האחרונות, נראה כמו 12, 12, 12, ואת התוצאה של 17 מ"מ הושג בשנה הרביעית, עם סבירות גבוהה אנחנו יכולים לדבר על מה שקרה זיהום.מטבע דברים, כאשר יש צורך לכלול את כל הגורמים המשפיעים - אלרגית מרכיבי tuberculin אלרגית לחומרים אחרים, הזיהום האחרון, העובדה BCG האחרונה או חיסון אחר, וכו '"Booster" אפקט Mantoux

    "Booster" אפקט של מבחן Mantoux - להגביר את האפקט( להגביר).להגדיל את קוטר של papule עם תכופים( לעתים קרובות יותר מפעם בשנה) הגדרת המדגם.למרות העובדה כי אנטיגן tuberculin אינו מלא ואינו יכול לגרום להיווצרות של חסינות, ההשפעה קשורה ככל הנראה עם עלייה ברגישות של לימפוציטים כדי tuberculin.יש אפקט Booster חסרון - האדם נגוע החיידק הגבשושי, לאורך השנים מאבדות את יכל להגיב tuberculin וב התוצאה הסופית הופכות דגימות שליליות שגויות.אפקט בוסטר( בשני ביטוייו) מתרחש אצל מתבגרים ומבוגרים, אשר, ככל הנראה, בשל רמה גבוהה יותר של התפתחות של המערכת החיסונית.אצל ילדים, אפקט זה הוא פחות בולט, עם זאת, קביעת Mantoux הבדיקה לעתים קרובות יותר מאשר פעם בשנה אינו רצוי.

    חיובי Mantoux הבדיקה: חיסון BCG ו / או זיהום?

    כמו רוסיה ומדינות חבר העמים האחרים, חיסון חובה, אתה חייב להיות מסוגל להבחין מבחן מנטו חיובית כתוצאה חסינות זיהום שחפת שלאחר החיסון.על מנת לבדל את אחד מן השני, יש צורך לדעת את גודל הצלקת העור( סימן שלאחר החיסון) לאחר חיסון BCG, הזמן שחלף מרגע של חיסון או revaccination, תוצאות הניסויים הקודמים ואת הגודל הנוכחי של papules.

    נשאר צלקת לאחר החיסון BCG הוא על הכתף השמאלית, על הגבול של השליש העליון והשלישי.ככלל, יש לה צורה מעוגלת, ממדיה משתנים מ 2 עד 10 מ"מ, הגודל הממוצע - 4-6 מ"מ.יש קשר בין גודל השולי לבין משך החיסון לאחר החיסון.אז, עם גודל שולי של 5-8 מ"מ, משך החסינות אצל רוב הילדים הוא 5-7 שנים, עם קוטר של 2-4 מ"מ - 3-4 שנים.

    אם אין צלקת, אם התוצאה של מבחן Mantoux היא 10 מ"מ ב 2 השנים הראשונות של החיים, זה מצביע על זיהום.ההגדרה של התגובות החיוביות הראשונות אצל ילדים אלה ומתבגרים לא להפריע חסינות חיסון מושרה ואת החזרה השיטתית של המבחן מנטו לזהות תזוזה שלילית בקלות את התגובה החיובית( קַשׁרִיר של 5 מ"מ או יותר).

    לאחר 1-1,5 שנים לאחר חיסון BCG, התגובה ברוב( כ -60%) של ילדים יהיה חיובי, באחרים - מפוקפק או שלילי.החסינות המקסימלית, כלומר, הגודל המרבי של בדיקות Mantoux חיוביות, נרשמת שנתיים לאחר החיסון.מידות של הפפולה בשנתיים הראשונות של החיים יכול להגיע 16 מ"מ.הנתונים הממוצעים נעים בין 5-11 מ"מ.המדד של 12-16 מ"מ נרשם בילדים עם קוטר של צלקות פוסט-פסינליות של 6-10 מ"מ.

    עם זאת, לאורך זמן, נמוג חסינות שלאחר החיסון ו 3-5 שנים לאחר החיסון( או מחדש חיסון עם BCG) מבחן מנטו, עם 12 מ"מ חודרים כבר מדברים על זיהום.לאחר 6-7 שנים, רוב הילדים( בהיעדר זיהום) כבר לרשום תגובות ספקניים ושליליים.

    תכונה חשובה

    המאפשרת להבחין בין זיהום וכדי חיסון כמו סיבות התגובה החיובית היא הנוכחות של פיגמנטציה( מקומות מכתימים חום שבו חל קַשׁרִיר) לאחר 1-2 שבועות לאחר שביים מבחן מנטו.חָטָט המופיע לאחר חיסון, בדרך כלל אין קווי מתאר ברורים, ורוד חיוורות משאירה שום פיגמנטציה.קַשׁרִיר Postinfective יותר אינטנסיבי בצבע, קווי מתאר ברורים עוזב את הפיגמנטציה כי נמשכת כ 2 שבועות.כאשר בידול

    לטובת זיהום ראשוני על ידי שחפת Mycobacterium אומרים את התכונות הבאות:

    - זוהו לראשונה, ואחרי תופעות לוואי ספק, Papules גודל של 5 מ"מ או יותר;

    - הגדלת תוצאה לעומת 6 מ"מ האחרון, אם זה היה חיובי המושרה על ידי חיסון BCG עם;

    - מתמשך( במשך 3-5 שנים) תגובה מתמשכת עם חדירה של 10 מ"מ או יותר;

    - תגובה היפררגית ללא קשר לתזמון החיסון;

    - לחדור יותר מ 12 מ"מ ועוד לאחר 3-4 שנים מרגע החיסון.

    נוכחות של גורמים החושפת: נוכחות במשפחה היו חולה( או חולה) שחפת קשר nonfamilial עם TB-נגוע, להישאר באזור אנדמי, מצב סוציו אקונומי נמוך, רמות נמוכות של השכלה הורית.

    במקרה של חשד לזיהום, הילד או המתבגר נשלח מיידית להתייעצות עם רופא השחפת.

    אם לא ניתן היה לקבוע אם תוצאת המדגם החיובית של חיסון או זיהום, עושה מסקנה ראשונית על הדגימות החיוביות האטיולוגיה לא ברורה, ושישה חודשים לאחר מכן המדגם לשים שוב.אם התוצאה חיובית שוב כאשר המדגם חוזר, או אם התוצאה היא מוגברת, דוח זיהום נעשה.כאשר הקטנת הגודל של papules, זה מסכם טבע postvaccinal של התוצאה החיובית של המדגם הקודם.

    מבחן Mantoux חיובי, מה עלי לעשות?

    אז, מבחן מנטו הראה תוצאה חיובית, נשלל כל גורמים המשפיעים - חיסוני BCG ו אחרים, זיהום אחרון, אלרגית tuberculin רכיבים.מאז מבחן מנטו חשוב, אבל לא 100% אמין אמצעי אבחון שחפת, ביצעו בדיקות נוספות - צילום רנטגן של החזה, תרביות כיח, בחינה של בני המשפחה.

    ילדים ומתבגרים שאובחנו רק לאחרונה עם זיהום שחפת יש סיכון מוגבר לפתח שחפת סימפטומטית - הוא כי ב 7-10% מהילדים הללו עלולים לפתח שחפת ראשונית עם כל הסימפטומים האופייניים.לכן, ילדים כאלה יש לעקוב אחר מחלת השחפת במהלך השנה.בתוך שלושה חודשים chemoprophylaxis עם isoniazid מתבצעת.בתום תקופה זו מופנה הילד לרופא ילדים "נגוע במשך יותר משנה".

    אם ילד כזה בשנה אינה מזוהית סימני רגישות רווח tuberculin ותגובת hyperergic, הוא ציין רופא ילדים על "מכנה משותף".ילדים אלה עוקבים בקפידה אחר תוצאות בדיקת המנטוקס השנתית.העלייה בתגובת ילדים כזו ל -6 מ"מ ומעלה מצביעה על הפעלת הזיהום.אינפקטד

    יותר משנה אחת עם תגובת tuberculin hyperergic ולהגדיל את התגובה היא 6 מ"מ או יותר הם נצפו tubdispansere. Chemoprophylaxis מתבצעת בתוך 3 חודשים.

    אם התוצאה הוא מדגם חיובי מיילד, אבל במשפט הקודם לא בוצע פעם אחת, אלא שתיים או יותר שנים, ילד נחשב "נגוע זמן-האסורים לא ידוע."מומלץ לבצע בדיקה חוזרת לאחר 6 חודשים.בהתבסס על תוצאות המבחן השני, נפתרה שאלת הצורך בהתבוננות בחולי השחפת ובכימותרפיה.