ניתוח של נוזל שדרתי( נוזל מוחי) - גורם, סימפטומים וטיפול.MF.

משקה חריף( או נוזל השדרה השדרתי, CSF) - נוזל ביולוגי, הכרחי לתפקוד של מערכת העצבים המרכזית.המחקר שלו הוא אחד הסוגים החשובים ביותר של בדיקות מעבדה.הוא מורכב בשלב טרום אנליטי( הכנה של הנושא, לאיסוף החומר ומסירתו במעבדה), אנליטי( למעשה מחקר עושה) ו postanalytical( תמליל התוצאה).רק ביצוע נכון של כל המניפולציות על כל אחד מהשלבים האלה קובע את איכות הניתוח.

השדרתי נוזל( CSF) נוצר ב מקלעת דמית של חדרי המוח.בחללים subarhnoidalnyh אדם מבוגר זמנית מסתובב בחללים של המוח של CSF 110-160 מ"ל, ב תעלת השדרה - 50-70 מ"ל.משקה חריף נוצר ברציפות בקצב 0.2-0.8 מ"ל / דקה, בהתאם ללחץ תוך גולגולתי.אצל אדם בריא יום יצרו 350-1150 מ"ל CSF.

משקה חריף שהגיע לידי לנקב של תעלת השדרה, לעתים קרובות יותר - המותני - פי השיטות הידועות נוירולוגים נוירוכירורגים.הטיפות הראשונות שלו מוסרים( "הכביש" דם).לאחר מכן, ליקר שנאספו לפחות שני צינורות: צינור ב קונבנציונאלי( כימי, צנטריפוגה) לניתוח קליניים כימיים בכלל, סטרילי - לבדיקה בקטריולוגית.בטופס הפניה לרופא לבדיקה CSF צריך לציין לא רק את השם של החולה, אלא גם את האבחנה הקלינית ואת מטרת המחקר.הערת

כי נמסרה הדגימות לייקר מעבדה צריכה להיות מוגנת מפני pergrevaniya או מקוררת ודגימות לזהות בדיקות serogicheskih סוכרי חיידקים יש לחמם באמבט מים במשך 3 דקות.

למעשה מחקר במעבדה של הנוזל השדרתי( השלב ​​האנליטי) מתבצע על פי הכללים שאומצו במעבדה הקלינית בניתוח של כל נוזלים ביולוגיים, וכולל את השלבים הבאים:

- ניתוח מקרוסקופיים - הערכה של מאפייני physicochemical( גודל, צבע, דמות),
- לספור את מספר התאים,
- הכנת מקורי מיקרוסקופיה מוצר בצבע ציטולוגיה;
- ביוכימיים,
- בדיקה מיקרוביולוגית( אם מצוין אחרת).

אנו מוצאים לנכון ואינפורמטיבי ובמקרים מסוימים להשלים את המחקר של אימונולוגיים CSF ואולי - בדיקות אחרות, שמשמעותה נדונה בספרות.אינדיקטורים

הסבר ליקר

רגיל CSF חסר צבע porozrachna( כמו מים מזוקקים, לעומת שבו התכונות הפיסיקליות כלל לתאר CSF).

האפרפר או ליקר אפור-ירוק בדרך כלל נגרם על ידי תערובת של חיידקים ו לויקוציטים.CSF האדום בעוצמה משתנה( eritrohromiya) מונע על ידי תערובת של אריתרוציטים המתרחשים כאשר פציעה דימום או מוח טרי.כדורי pristutstvuyut חזותית מזוהה כאשר תוכן של יותר מ 500-600 מיקרוליטר.בתהליכים פתולוגיים נוזלי

יכול להיות ksantohromnoy - צבעוני במוצרים צהוב או צהוב-חום של התמוטטות המוגלובין.שקול גם כַּתמֶמֶת שווא - צבע ליקר הנגרמת על ידי תרופות.לעתים רחוקות יותר שנפגשנו CSF הירקרק( דלקת קרום מוח מוגלתי, מורסה במוח).הספרות מתארת ​​את הצבע ואת ליקר korchnevy - הציסטות הפריצה craniopharyngioma בנתיב הנוזל השדרתי.עכירות ליקר

יכול להיות בגלל תאי דם טומאה או מיקרואורגניזמים.במקרה האחרון, האובך ניתן להסיר על ידי צנטריפוגה.כאשר התוכן של CSF מוגברת כמות חלבונים גסים זה הופך זוהר ובוהק.צפיפות יחסית

נוזל שדרה המתקבל על ידי ניקור מותנה, 1,006-1,007.כאשר דלקת של קרומי המוח טראומה, המוח הצפיפות היחסית של עליות הנוזל השדרתי כדי 1015.זה מקטין עם עודף של הנוזל השדרתי( הידרוצפלוס).

כאשר רמות גבוהות של פיברינוגן ב CSF נוצרו סרט לִיפָנִי או קריש המתרחש בתדירות גבוהה יותר דלקת קרום המוח שחפת.לפעמים הצינור עם נוזל נשאר בטמפרטורת החדר למשך יום( במידת הצורך להגדיר במדויק -? האם הסרט נוצר).בנוכחות איזמל המנתחים הסרט לִיפָנִי שלה מועבר על גבי זכוכית מוכתם Ziehl-Neelsen או שיטה אחרת לזיהוי mycobacteria. CSF רגיל 98-99% מים.

עם זאת, המחקר של ההרכב הכימי שלה הוא משימה חשובה.הוא כולל את קביעת רמות החלבון, הגלוקוז והכלוריד, ובמקרים מסוימים מתווספות אינדיקטורים אחרים.

CSF חלבון בלמעלה מ 80% חלבון CSF זורם מן הפלזמה ידי אולטרה.שיעור תכולת החלבון במנות שונות: א חדרית - 0.05-0.15 גר '/ ליטר, 0.15-0.25 גר' / ל, המותני 0.15-0.35 גר '/ ליטר cisternal. כדי לקבוע את ריכוז חלבון הנוזל השדרתי ניתן להשתמש בכל אחת משיטות סטנדרטיות( עם חומצת sulfosalicylic ו אמוניום סולפט, ואחרים).תכולת חלבון מוגברת בנוזל מוחי( hyperproteinarchy) עשויה להיות תוצאה של גורמים פתוגניים שונים( טבלה 1).מחקר

של חלבון CSF מאפשרת לא רק כדי להבהיר את מהות התהליך הפתולוגי, אלא גם כדי להעריך את מצבו של מחסום הדם-מוח.המדד למטרות אלו יכול לשמש כאלבומין בתנאי שרמתו ב- CSF נקבעת בשיטות אימונו-כימיות.קביעת אלבומין מתבצעת בקשר עם העובדה שהיא, כמו חלבון הדם אינו מסונתז מקומית ולכן יכול להיות אימונוגלובולינים "סמן" הסתננו זרימת דם בשל מחסום חדירות לקוי.נחישות סימולטני של אלבומין בסרום( פלזמה) בדם CSF אלבומין מאפשרת לנו לחשב את המדד:

כאשר את מחסום הדם-מוח שלם, מדד זה הוא פחות מ 9, עם נזק בינוני שלה - 9-14, עם מורגש - 14-30, עם נזק חמור - 30100, ועלייה של יותר מ -100 מעידה על פגיעה מוחלטת במכשול.

בשנים האחרונות, גדל עניין ליקר חלבונים ספציפיים CNS - אנולאז נוירון, חלבון S-100, חלבון המיאלין הבסיסי( MBP), ואחרים.אחד המבטיחים ביניהם למטרות קליניות הוא OBM.ב משקאות רגיל הוא נעדר כמעט( הריכוז שלה אינו עולה על 4 מ"ג / l) ומופיע רק במצבים פתולוגיים.תכונה מעבדה זו אינה ספציפית עבור צורות נוסולוגיות מסוימות, אך משקפת את היקף הנגע( הקשורים בעיקר להרס החומר הלבן).מחברים מסוימים לשקול את ההגדרה של MBP בנוזל השדרה לניטור של neurospida.למרבה הצער, היום יש עדיין בעיות הקשורות לקביעה ישירה של הריכוז של חלבון זה.גלוקוז

גלוקוז

CSF כלול CSF הנורמלי בריכוז של 2.00-4.18 mmol / L. ערך זה נתון לתנודות משמעותיות, אפילו באדם בריא, בהתאם לתזונה, פעילות גופנית, גורמים אחרים.הערכה מדויקת של רמות הגלוקוז בנוזל השדרה לקבוע רמתו זמנית בדם, שם הוא בדרך כלל הוא 2 פעמים גבוהות יותר.רמות גבוהות של גלוקוז בדם( giperglikoarhiya) מתרחשת סוכרת, דלקת קרום המוח חריפה, הפרעות ומחלות אחרות הדם איסכמי.Gipoglikoarhiya לראות עם דלקת קרום המוח וממקור שונים, או דלקת ספטית, נגעים נאופלסטיות של המוח ואת ממברנות, לפחות - עם ההרפס, דימום תת-עכבישי.

כמה יתרון על פני גלוקוז כסמן אבחון הוא לקטט( חומצת חלב) כמו ריכוזו בנוזל השדרה( 1.2-2.1 mmol / L) הוא עצמאי מזה בדם.רמתו עולה באופן משמעותי בתנאים שונים הקשורים לחילוף אנרגיה לקוי - דלקת קרום המוח, במיוחד - נגרמת על ידי צמחייה גראם חיובי, היפוקסיה המוח ואחרים.כלורידים

ב CSF

כלורידים - תוכן הנוזל השדרתי רגיל - 118-132 מילימול / ליטר.עליית בריכוז CSF שנצפתה פרה של הוצאתם מן הגוף( כליות, לב), מחלות ניווניות וגידולים של מערכת העצבים המרכזית.קיטון תוכן כלוריד מסומן עם דלקת המוח ודלקת קרום המוח.

אנזימים בלגימים

משקה חריף מאופיין בפעילות נמוכה של האנזימים הכלולים בו.שינוי בפעילות האנזים CSF במחלות שונות הם בדרך כלל לא ספציפי ובמקביל-תיאר משמרות בדם במחלות אלה( לוח 2).גישה שונה ראויה פרשנות של שינויים בפעילות של פוספוקינאז קריאטין( CPK).אנזים זה ברקמות משלושת הפלגים, אשר מאופיינים לא רק על ידי הבדלים מולקולריים, אלא גם את אופי החלוקה ברקמות: CK-MB( שריר לב), CK-MM( שריר), CK-BB( מוח).אם הפעילות הכוללת של CK ב CSF אין ערך אבחון בסיסי( זה עשוי להתארך כאשר גידול, אוטם מוחי, אפילפסיה ומחלות אחרות), את החלק היחסי של CK-BB הוא סמן ספציפי יחסי של רקמת מוח הפגומה ופעילותה CSF מתואמת עם סולם גלזגו.

מספר תאים cytogram

ליקר במחקר של נוזלים ביולוגיים CSF כולל בדרך כלל לספור את מספר התאים azureozinom מוכתם cytogram מריחות( רומנובסקי-Giemsa Nocht, פפנהיים).ספירת אלמנטים תא( cytosis נחישות) הנוזל השדרתי המיוצר באמצעות תא פוקס-רוזנטל, טרום הרבייה שזה שמשון מגיב 10 פעמים.שימוש זה צבע מסוים, לא כל האחרים.מאפשר לתאים הכתם במשך 15 דקות ולשמור על התאים ללא שינוי עד 2 שעות.מספר

של תאים ברחבי התא מתחלק על ידי 3 cytosis כך שהושג 1 ul.לשם דיוק רב יותר, cytosis נחשב בשלושה תאים.כאשר בהעדר הקאמרי פוקס-רוזנטל Goryaeva יכול להשתמש במצלמה, על ידי ספירת תאים ברחבי הרשת כמו בשלושת התאים, התוצאה מוכפלת 0.4.עד כה, ישנם פערים ביחידות של ספירת תאים - מספר התאים בתא, ב ליטר 1 מ"מ או 1.זה כנראה מומלץ בכל זאת להביע את ציטוזיס על ידי מספר התאים μL.כדי לחשב את מספר כדוריות הדם הלבנות ותאי דם אדומים ב CSF עשוי להיות מועסק ו במערכות אוטומטיות.גברת תאי

תוכן ב- CSF( pleocytosis) מופיע לעתים קרובות במחלות דלקתיות, ובמידה פחותה - עם גירוי קרום המוח.Pleocytosis הבולטים לראות עם זיהומים חיידקיים, נגעים במוח פטרייתיים ודלקת קרום המוח שחוף.באפילפסיה, ארכנואידיטיס, הידרוצפלוס, תהליכים ניווניים, וכמה מחלות אחרות של ספירת תאי מערכת העצבים המרכזית נותר תקין.ריאגנט ילידי הכנת מכתים תאי

שמשון מאפשר לתאים מספיק בדיל באופן מהימן.אבל מאפייני מורפולוגיים מדויקים יותר שלהם השיגו לאחר קיבוע וצביעת הכנות ציטולוגיה המוכנה.גישה מודרנית להכנת תרופות כאלה כרוכה בשימוש של cytocentrifuge.עם זאת, גם בארה"ב הם מצוידים רק 55% של מעבדות.לכן, בפועל, שיטה פשוטה יותר משמש - בתצהיר של תאים בשקופית.תרופות צריך להיות יבש היטב באוויר, ולאחר מכן צבוע.

בהכנה צבעונית, ספירת תאים נספרים.הם מיוצגים בעיקר על ידי תאי דם( בדרך כלל - לימפוציטים נויטרופילים, לפחות - מונוציטים, אאוזינופילים, בזופילים) יכול לענות על תאי פלזמה תורנים, מקרופאגים, כדורים מגורענים( טופס ניוונית סוג מיוחד של מקרופאג - lipofagov מסוגל ניוון שומני), תאי arahnoendoteliya, epindimy.המורפולוגיה של אלמנטים התא אלה ידועים בדרך כלל הרופאים לאבחון מעבדתי מתואר בפירוט בספרי לימוד רבים.רמת ואופי CSF pleocytosis cytogram מאפשר לציין את אופיו של תהליך פתולוגי( לוח 3).

ליקוציטוזיס נויטרופילי לעיתים קרובות מלווה דלקת חריפה( דלקת קרום המוח המקומית מפוזר).Eosinophilia CSF הוא ציין די נדיר - עם echinococcosis של המוח, דלקת קרום המוח eosinophilic. Eosinophilia של CSF אינו מתאם, ככלל, עם מספר eosinophils בדם.לימפוציטית pleocytosis CSF מתרחשת דלקת קרום המוח, טרשת נפוצה, שלב כרוני של דלקת קרום המוח שחוף לאחר פעולות על ממברנות המוח.עם תהליכים פתולוגיים מצד מערכת העצבים המרכזית, יש פולימורפיזם של לימפוציטים, ביניהם יש מופעלים.הם מאופיינים על ידי הנוכחות של הציטופלסמה שופע עם גרגרי azurophilic יחידים בחיוורון, כמה תאים יש otshnurovku או פיצול של הציטופלסמה( clasmatosis).תאי פלזמה מופיעים בציטוגרמה עבור דלקת קרום המוח נגיפי או חיידקי, תהליכים דלקתיים איטיים, במהלך ההתאוששות עם neurosyphilis.המונוציטים עוברים ניוון בלימפוציטים מהר הנוזל השדרתי שנצפה טרשת נפוצה, panencephalitis המתקדמת, דלקת כרונית מעשן.מקרופאגים - "sanitari" המשקאות, מופיעים עם שטפי דם, זיהומים, נמק טראומטי ואיסכמי.

לפעמים ב CSF יש תאים טיפוסיים - אלמנטים, אשר התכונות המורפולוגיות שלהם לא ניתן לייחס צורות הסלולר מסוימים.תאים טיפוסים נמצאים בתהליכים דלקתיים כרוניים( דלקת קרום המוח השחפת, טרשת נפוצה, וכו '), ולעתים קרובות הם תאים סרטניים.ההסתברות למצוא תאים סרטניים בנוזל השדר הוא קטן( לא יותר מ -1.5%).זיהוי של תאים הפיצוץ ב CSF ב hemoblastosis מאפשר לנו לדבר על neuroleukemia.

בעת ניתוח ההרכב של CSF, חשוב להעריך את היחס בין אלמנטים חלבון תא( דיסוציאציה).ב דיסוציאציה תא חלבון, pleocytosis מובהק הוא ציין עם תוכן חלבון רגיל או מוגבר מעט.זה אופייני דלקת קרום המוח.Belkovokletochnaya דיסוציאציה מאופיינת hyperproteinarchy ב ציטוזיס רגיל.מצב זה אופייני לתהליכי קיפאון בנוזל השדרה( גידול, ארכנוידיטיס וכו ').

מצבים קליניים דורשים לפעמים לספור את מספר אריתרוציטים בנוזל השדרה הדמי( עבור אובייקטיביזציה של נפח הדימום).ספירת כדוריות הדם האדומות זהה לזו של הדם.כפי שצוין לעיל, שינויים בצבע ליקר אם ב 1 מ"מ מכיל יותר מ 500-600 אריתרוציטים מכתים מורגש מתרחשת בנוכחות של כ 2000, וכאשר הוא יהיה ברמה כדורית המורגית של יותר מ 4000 / ל '

חקירה מיקרוביולוגית של CSF

אחת ממחלות מערכת העצבים המרכזית היא דלקת קרום המוח.במקרים כאלה, מחקר מיקורוביולוגי הופך להיות רלוונטי במיוחד.הוא כולל מבחן אוריינטציה - בקטוריוסקופיה של תרופות וטכניקות תרבות קלאסיות.Bacterioscopy של נוזל שדרתי יש ערך אבחון מוגבל, במיוחד בעת קבלת CSF ברור.למרוח שהוכן בוצה ליקר מתקבל על ידי צנטריפוגה okarshivayut כתם כחול או גרם מתילן, למרות שחלקם חוקרים מאמינים כי הגרסה האחרונה של הצבע "טראומה" אלמנטים נוצרו ויוצר חפצים.עם דלקת קרום המוח ואת המורסות, צמחייה מגוונת נמצא כי מתאים לאופי של המחלה.לא משנה את התוצאות של מיקרוסקופיה של אבחון דלקת קרום המוח חיידקית חייב להיות מאושר על ידי assay תרבות אשר הופך הגורם הקובע את האבחנה של קבוצה זו של מחלות בחירת הטיפול המתאים.זה נעשה על פי צו מס '375 של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית של 23.12.98 "על צעדים לחיזוק מעקב אפידמיולוגי ומניעת זיהום מנינגוקוקלי דלקת קרום המוח חיידקית."הסיבה הנפוצה ביותר של דלקת קרום המוח החיידקית היא גראם שלילית דיפוקוקוס Neisseria maningitidis, אשר ב 80% מהמקרים ניתן לזהות כבר עם בקטוסקופיה.

אלכוהול CSF

בדרך כלל, רק לימפוציטים ומונוציטים נמצאים CSF. עם מחלות שונות ומצבים פתולוגיים בנוזל השדרה, סוגים אחרים של תאים עשויים להופיע.

לימפוציטים בגודלם דומים לתאי דם אדומים.לימפוציטים יש גרעין גדול ושפת ציטופלסמה צרה ולא צבועה.בדרך כלל, המשקאות מכילים 8-10 תאים של לימפוציטים.מספרם גדל עם גידולים של מערכת העצבים המרכזית.לימפוציטים נמצאים בתהליכים דלקתיים כרוניים בקרום( דלקת קרום המוח השחפת, דלקת קרום המוח).

תאים פלסמטיים בלגימות.תאים גדולים יותר לימפוציטים, גרעין גדול, הממוקמים באופן אקסצנטרי, כמות גדולה של הציטופלסמה עם כמות קטנה יחסית של גרעינים( גודל תא - 6.12 מ"מ).תאי פלזמה ב CSF נמצאים רק במקרים פתולוגיים, משך התהליכים הדלקתיים הנוכחיים במוח ואת ממברנות, עם דלקת קרום מוח, דלקת קרום מוח שהחוף, ארכנואידיטיס tsistitserkoznom ומחלות אחרות בתקופה שלאחר הניתוח, כאשר ריפוי פצע איטי.

מונוציטים רקמות ב משקה חריף.גודל התאים הוא 7-10 מיקרומטר.בנוזל רגיל, לפעמים הם יכולים להתרחש בצורה של דגימות בודדות.המונוציטים נמצאים בנוזל השדרה לאחר ניתוח על מערכת העצבים המרכזית, עם תהליכים דלקתיים נוכחיים ארוכים הפגזים.נוכחות של מונוציטים רקמות מציע תגובה רקמה פעילה ריפוי נורמלי של הפצע.

מקרופאגים בלגימות.האם יש ליבות של צורות שונות, הממוקמים בדרך כלל בפריפריה של הציטופלסמה תאי הליבה מכילה וקואולות תכלילים.ב משקה רגיל, מקרופאגים לא נמצאים.נוכחות של מקרופאגים עם מספר נורמלי של תאים בנוזל השדר הוא ציין לאחר דימום או בתהליך דלקתי.ככלל, הם מתרחשים בתקופה שלאחר הניתוח, אשר יש ערך פרוגנוסטי ומדבר על טיהור פעיל של CSF.

כדורים משומשים בלגימות.תאים עם חדירת שומן - מקרופאגים עם נוכחות של טיפות שומן בציטופלזמה.בהכנות משקה צבעוני, התאים יש גרעין קטן ממוקם היקפי cytoplasm תא גדול.גודל התאים הוא שונה, תלוי טיפות כלולים של שומן.כדורים גרעיניים נמצאים נוזל פתולוגי המתקבל ציסטות המוח במוקדי ריקבון של רקמת המוח, עם גידולים.נויטרופילים

בלגימות.בחדר, נויטרופילים של דם פריפריאלי זהים במראה.נוכחותם של נויטרופילים בנוזל השדרה, אפילו בכמויות מינימליות, מצביעה על תגובה דלקתית קיימת או קיימת.הנוכחות של נויטרופילים השתנה מצביע על הנחתה של תהליך דלקתי.

אאוזינופילים בלכוהול.לקבוע את הנוזל השדרתי על ידי אחידות, מבריק פירוט.אאוזינופילים להתרחש דימום תת עכבישי, דלקת קרום המוח, שחפת וגידולים במוח עגבת.

תאים אפיתל CSF.תאים אפיתל, אשר להגביל את החלל subarachnoid, נמצאים נוזל המוח השדרה די נדיר.אלה הם תאים עגולים גדולים עם ליבות עגולות או סגלגל קטן.התגלה על ידי neoplasms, לפעמים עם תהליכים דלקתיים.

תאים סרטניים ומורכבים בנוזל שדרתי.הם נמצאים בתא הכנה צבעונית של משקה חריף.תאים ממאירים יכולים להתייחס לסוגים הבאים של גידולים:

• medulloblastoma;
• ספונגיובלסטומה;
• אסטרוציטומה;סרטן
• .גבישים ב

.מתרחשים בנוזל השדרה לעתים רחוקות, במקרה של ריקבון הגידול.

אלמנטים echinococcus ב scolexes ווים likvore-, רסיסי הפגז כיטין - בנוזל השדרה הם נדירים.

PCR לאבחון

CSF בשנים האחרונות, איזו הבטחה neuroinfections דיאגנוזה ברורה לסיבות הקשורות בפיתוח של טכניקות גנטיות מולקולריות לאיתור חומצות גרעין של חומרים מזהמים בנוזל השדרה( אבחון PCR).

לפיכך, הנוזל השדרתי הוא הסביבה המגיבה בבירור לתהליכים הפתולוגיים במערכת העצבים המרכזית.עומק השינוי ואופיו נובעים מעומק ההפרעות הפאתופיסיולוגיות.הערכה נכונה של תסמינים ליקורולוגיים של המעבדה מאפשרת להבהיר את האבחנה ולהעריך את יעילות הטיפול.

V.V.פרופסור שוק UGMA, לשכת רופא סגן ראש №1