Penyakit yang berhubungan dengan gangguan metabolisme heme dan porphyrin
Thalassemia adalah kelompok heterogen kelainan genetik yang terkait dengan sintesis gangguan rantai polipeptida Hb normal. Anomali ini menyebabkan perkembangan anemia mikrositik hipokromik dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Penurunan sintesis rantai a-globin menyebabkan talasemia, talasemia P-rantai-p-talasemia. Pada manusia, dua identik a-globin gen pada setiap kromosom 16 dan satu gen P-globin pada kromosom 11.
Kebanyakan kasus disebabkan oleh-thalassemia penghapusan gen mengendalikan sintesis rantai a-globin. Tingkat keparahan talasemia berhubungan dengan jumlah delesi gen ini. Penghapusan satu gen tidak tampak secara klinis. Dengan penghapusan dua gen, anemia ringan dapat terjadi dengan penurunan MCV.Hasil elektroforesis Hb normal. Metode diagnosis DNA digunakan untuk menegakkan diagnosis. Dengan hilangnya 3 gen, anemia dengan tingkat keparahan yang bervariasi berkembang dengan kandungan Hb 70-90 g / l. Ketika elektroforesis terdeteksi, Penghapusan HbH dari semua 4 gen menyebabkan janin tidak sesuai dengan kehidupan.
P-Thalassemia( * 141.900, 11p15.5, lebih dari 90% dari thalassemia) disebabkan oleh ekspresi gen abnormal rantai p-globin. Ral talemia kecil terjadi pada individu yang heterozigot untuk gen patologis. Kebanyakan dari mereka tidak memiliki manifestasi klinis, namun mereka mengungkapkan hipokromia sel darah merah dan penurunan MCV.Diagnosis ditegaskan dengan elektroforesis Hb( peningkatan kandungan HbA2 dan / atau HbF).Thalassemia pseudo-besar( anemia Cooley) berkembang pada individu homozigot untuk gen patologis. Sudah di tahun pertama kehidupan mengalami anemia mikrositik hipokrom parah. Pengobatan meliputi transfusi darah secara teratur yang dikombinasikan dengan pemberian obat pengikat besi atau transplantasi sumsum tulang merah.
Porphyry - kelompok yang heterogen, penyakit sebagian besar diwariskan, yang didasarkan pada gangguan biosintesis heme dan akumulasi porfirin dalam organisme dan / atau prekursor mereka.
Sintesis heme terjadi dalam 8 langkah, masing-masing memerlukan enzim spesifik. Peran kunci dimainkan oleh enzim tahap pertama - sintetase asam aminolevulinat, regulasi aktivitasnya membatasi laju sintesis heme. Di bawah pengaruh faktor induksi, aktivitas enzim ini bisa meningkat 5-6 kali, dan bila produk akhir( heme) terakumulasi, maka akan menurun.
Bentuk porfiria ditentukan oleh ketidakcukupan salah satu dari 8 enzim spesifik dalam rantai sintesis heme. Blok enzimatik pada tingkat rantai ini menyebabkan penurunan jumlah heme dan menyebabkan peningkatan aktivitas sintetase asam aminolevulinat. Akibatnya, produk sintesis terakumulasi sebelum bagian rantai yang diblokir.
Bergantung pada di mana peningkatan pembentukan dan akumulasi porfirin dan prekursornya terjadi, porfiria dibagi menjadi hepatik dan eritropoietik. Dalam kebanyakan kasus, defek enzimatik diekspresikan di semua jaringan, jadi lebih tepat untuk berbicara hanya tentang keterlibatan utama dalam proses hati atau sumsum tulang. Nilai referensi porfirin konsentrasi ditunjukkan pada Tabel. .
Tabel referensi nilai konsentrasi porfirin dalam darah [Henry JD, 1996]
Tabel referensi nilai konsentrasi porfirin dalam darah [Henry JD, 1996]
Kursus klinis dibagi menjadi porfiria akut( Nak, turun-temurun coproporphyriadan lain-lain) dan kronis( porfiri bawaan, kulit porfiria hati, dll).Yang paling umum varian
- CPE( frekuensi - sekitar 1:30 000) terkait dengan insufisiensi synthase hydroxymethylbilane, porfobilinogen deaminase atau sintetase uroporfirogen( * 176.000, 11q23.3, cacat gen HMBS, PBGD, UPS).
Pada 70-90% pembawa gen patologis, tidak ada manifestasi klinis yang terjadi dalam kehidupan. Dalam kasus lain, penyakit ini serangan diwujudkan sakit perut akut, lesi perifer( polineuropati) dan tengah( kejang, kejang epilepsi, delirium, halusinasi) sistem saraf diprovokasi dengan mengambil sejumlah obat dan obat hormonal, tetapi juga berbagai tekanan, yang bisa berakibat fatal( CFRsekitar 60%).OPP mengacu pada kelompok porfiria hepatik akut.
Diagnosis dugaan porfiria akut dapat dilakukan berdasarkan penampilan urine berwarna selama serangan( dari sedikit merah muda sampai coklat kemerahan).Warna urine merah muda adalah karena tingginya kandungan porfirin di dalamnya, dan merah-coklat - kehadiran pro-toporfirina degradasi produk porfobilinogen. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, sebuah kompleks penelitian biokimia dan genetik dilakukan.
Pada tahap pertama, urin diperiksa untuk mengetahui adanya kelebihan porfo- bilinogen di dalamnya - tes skrining kualitatif dengan reagen Ehrlich, atau
58-aminolevulinic acid( 5-ALA).Porphobilinogen, bereaksi dengan reagen Ehrlich, membentuk produk warna merah muda berwarna berwarna dalam larutan asam. Tes ini hampir selalu positif untuk serangan akut porfiria dan hanya dalam kasus yang jarang terjadi false positive. Hasil tes negatif tidak memungkinkan untuk menyingkirkan diagnosis porfiria akut. Hal ini disebabkan beberapa alasan: urin mungkin mengandung zat penghambat yang menyebabkan hasil negatif palsu;peningkatan konsentrasi porphobilinogen mungkin tidak signifikan( di bawah batas sensitivitas metode ini);ekskresi porphobilinogen dapat dengan cepat menurun dan menormalkan dalam beberapa hari setelah serangan akut. Dalam hal ini, semua positif dan beberapa negatif( dengan adanya gambaran klinis yang tepat dari penyakit ini) hasil tes harus dikonfirmasi dengan penentuan kuantitatif porphobilinogen dalam urin. Mengingat, dalam beberapa kasus, di OPP, kandungan 5-ALA pertama meningkat tajam, perlu dilakukan penelitian pada 5-ALA dengan adanya gejala klinis dan tes negatif untuk porphobili-nogen.
Biasanya, konsentrasi porphobilinogen dalam urin kurang dari 2 mg / L.Saat mendapatkan hasil normal penentuan kuantitatif porfirinogen dalam urin, porfiria sebagai penyebab gejala akut pada kebanyakan kasus dapat ditolak. Pasien dengan peningkatan konsentrasi PHB dalam urin didiagnosis dengan "porfiria akut" dan selanjutnya melakukan penelitian tentang diagnosis diferensial OPP dan bentuk porfiria akut lainnya. Untuk tujuan ini, definisi porfirin total dalam kotoran digunakan.
Biasanya, konsentrasi porfirin total dalam tinja kurang dari 200 mmol / kg tinja kering. Konsentrasi normal porfirin total dalam kotoran mengkonfirmasi diagnosis OPP.Dengan varigate porphyria dan congenital protoporphyria, konsentrasi ini meningkat berkali-kali.
Dengan demikian, diagnosis OPP selama perjalanan akut penyakit dapat dilakukan berdasarkan peningkatan konsentrasi kuku pahat pada urin dan kandungan normal porfirin total pada kotoran. Di luar eksaserbasi dan kasus asimtomatik, peningkatan kadar porfo- bilinogen dalam urin terdeteksi hanya pada 30% pasien dengan OPP.Dalam kasus seperti itu perlu dilakukan penelitian tentang aktivitas deaminase porfobilinogen pada eritrosit.
Porphobilinogen deaminase adalah enzim sitoplasma yang mengkatalisis kondensasi empat molekul porphobilinogen untuk membentuk tetrapirol linier. Enzim ini ada dalam dua isoform, salah satunya spesifik untuk eritrosit, dan yang lainnya terkandung di dalam sel hampir semua jaringan. Biasanya, aktivitas deaminase porfobilinogen pada eritrosit adalah 5,8-11,7 nmol / s / l [Tiz N., 1997].Sekitar 90% pasien dengan aktivitas enzim OPP dalam eritrosit berkurang 2 kali. Pada sekitar 5% pasien, aktivitas deaminase porfobilinogen dapat berada dalam batas normal karena tumpang tindih pada tingkat aktivitas enzim dalam keadaan normal dan di OPP.Dalam kasus tersebut, diagnosis yang akurat dapat dilakukan hanya dengan metode genetika molekuler. Informativeness dari berbagai metode diagnostik OPP
tergantung pada periode penyakit yang disajikan pada Tabel-10-7, dan pada Gambar. Algoritma untuk mendiagnosis penyakit ini diberikan. Gen gen porfobilin-deaminase dilokalisasi pada kromosom 11( 11q23-11qter).Untuk mendeteksi mutasi, DNA limfosit pasien diperiksa dengan PCR, sekuensing atau analisis RFLP.
Gambar. Algoritma pemeriksaan pasien dengan dugaan porphyria
Gambar. Algoritma untuk pemeriksaan pasien dengan dugaan porphyria
Tabel Informativeness dari berbagai metode diagnostik OPP tergantung pada periode penyakit Tabel
Perubahan biokimia tipikal yang terkait dengan gangguan metabolisme porfirin [Henry J. D., 1996]
Catatan: UE - uroporphyrin;KP - coproporfin;PP - protoporfirin;5-ALA-58-aminolevulinic acid;PBG - porphobilinogen;T - meningkat;TT - kenaikan yang signifikan;H adalah norma.
Catatan: UE - uroporphyrin;KP - coproporfin;PP - protoporfirin;5-ALA-58-aminolevulinic acid;PBG - porphobilinogen;T - meningkat;TT - kenaikan yang signifikan;H adalah norma.