Pemeriksaan pasien oleh perawat

Pemeriksaan pasien adalah pengumpulan informasi tentang pasien, yang mencakup keluhan pasien, riwayat penyakit, riwayat hidup, pemeriksaan objektif. Unsur penting dalam pemeriksaan pasien adalah kesempatan untuk menanyainya, untuk mengumpulkan informasi melalui dialog lisan.

Pertanyaan tentang pasien mencakup tiga hal utama.

1. Keluhan pasien tentang penyakit yang dengannya dia datang untuk mendapatkan pertolongan medis.

2. Riwayat penyakit dimana pasien memasuki pengobatan.

3. Sejarah kehidupan.

Keluhan pasien. Perawat harus mengumpulkan keluhan yang mengganggu pasien saat mereka tiba. Ini akan menentukan kebenaran diagnosa, dan karena itu, langsung perawatan pasien. Lebih sering pasien ditanyai oleh dokter yang merawat, namun dalam beberapa tahun terakhir, banyak klinik secara bertahap beralih ke model Eropa, tempat perawat tersebut terlibat, yang mentransmisikan ke dokter yang hadir semua data yang diperoleh. Pertanyaannya dilakukan di bangsal atau di kantor, terpisah dari pasien lain. Suara perawat harus tenang, halus, sedang nyaring. Penting peka, sikap sabar terhadap pasien. Jika tidak mungkin untuk mewawancarai pasien secara pribadi( pasien tidak sadar, tidak memadai, memiliki penyakit jiwa), maka informasi diperoleh dari keluarga atau orang yang dekat. Hal ini diperlukan untuk mengkarakterisasi setiap keluhan dengan benar.

Keluhan yang paling umum terjadi pada banyak penyakit bedah adalah rasa sakit. Rasa sakit ditandai dengan fitur berikut: lokalisasi( lokasi) dan iradiasi( di mana ia menyerah), waktu penampakan, durasi dan intensitas. Penting untuk memperjelas hubungan rasa sakit dengan faktor-faktor tertentu( misalnya, pekerjaan fisik, trauma, makan, tekanan mental).Rasa sakit dapat dikombinasikan dengan sejumlah gejala, seperti pusing, kehilangan kesadaran, muntah, dll. Perlu untuk mengetahui apakah rasa sakit berkurang jika pasien telah mengambil semacam posisi paksa( berbaring, setengah duduk, berdiri).Jika ada muntah, Anda harus mencari tahu seberapa sering ia muncul, sifat muntahnya, apakah itu membawa kelegaan, keluhan apa yang ditemani.

Riwayat penyakit( aNamis esis morbi).Tujuan anamnesis penyakit ini adalah untuk mendapatkan informasi tentang awitan dan perkembangan lebih lanjut penyakit ini secara kronologis. Sejarah penyakit harus merinci perkembangan penyakit dari manifestasi awal hingga saat ini. Penting untuk menentukan berapa banyak waktu yang telah berlalu sejak awal penyakit ini untuk permintaan medis pasien ini. Hal ini diperlukan untuk mengetahui penyebab penyakit( trauma, aktivitas fisik, faktor kimia, keturunan, dll.), Gejala manifestasi penyakit selama seluruh periode perkembangan penyakit, perubahannya, apakah pasien bertanya tentang penyakitnya untuk pertolongan medis, jika ya, kapanpertama kalinyaHal ini diperlukan untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik apa itu( laboratorium, instrumental), hasil pemeriksaan ini, perawatan apa yang digunakan sebelum masuk, keefektifannya( pasien merasa lebih baik atau lebih buruk setelah perawatan yang ditentukan atau kondisinya tidak berubah).Jika pasien tidak bisa mengingat nama obat yang diminumnya, maka dia akan minum obat bersamanya atau mereka akan dibawa oleh sanak saudaranya. Hal ini diperlukan untuk mempelajari rekam medis pasien: ekstrak dari riwayat medis, sertifikat analisis medis( tes laboratorium, gambar sinar-X).

Sejarah kehidupan( aNam esis vitae).Sejarah kehidupan adalah biografi singkat medis pasien. Tujuannya untuk mengklarifikasi hubungan antara kondisi hidup pasien dan terjadinya dan perkembangan penyakit.

Anamnesis kehidupan berjalan sesuai rencana tertentu.

1. Kelahiran dan perkembangan di masa kecil. Jika memungkinkan, cari tahu anamnesis ginekologis ibu: bagaimana dia menderita kehamilan, dengan syarat dia melahirkan. Hal ini diperlukan untuk mengetahui penyakit apa yang diderita anaknya saat kecil, perkembangan fisik motor dan mental di masa kecil.

2. Penyakit yang ditransfer selama hidup( menular, kelamin, tuberkulosis, penyakit kronis), adanya penyakit kronis, durasi saat dan periode eksaserbasi. Poin penting dalam sejarah kehidupan adalah pertanyaan tentang operasi dan cedera sebelumnya.

3. Anamnesis ginekologis pada wanita: fisiologi dan patologi daerah genital wanita, anamnesis kehamilan dan proses persalinan.

4. Riwayat kerja. Hal utama adalah mencari tahu faktor-faktor berbahaya profesional di tempat kerja. Faktor-faktor yang merugikan kerja meliputi fisik dan mekanik( getaran, kebisingan, lama berdiri atau duduk), bahan kimia( bekerja dengan bahan kimia, zat), biologis( cahaya, bulu hewan).

5. Riwayat keluarga. Tugas utama dalam mengumpulkan riwayat keluarga adalah informasi tentang penyakit kerabat terdekat pasien( orang tua).Jika orang tua sudah meninggal, maka Anda perlu mencari tahu penyebab kematiannya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui adanya penyakit genetik yang diketahui( seperti sindrom Down, hemofilia).

6. Riwayat rumah tangga. Untuk mengetahui dalam kondisi apa pasien tinggal: adanya air, panas, pembuangan kotoran, jumlah ruang bebas per orang, bagaimana kebersihan pribadi dan rumah tangga diamati.

7. Adanya kebiasaan buruk pada pasien: merokok, minum alkohol, narkoba. Penting untuk mengklarifikasi berapa rokok yang dihabiskan pasien per hari, rokok apa yang ada di dalam benteng, minuman beralkohol apa yang digunakan pasien, berapa kali dalam seminggu, siang dan berapa jumlahnya. Jika pasien menggunakan narkoba, penting untuk mengetahui jenis obatnya, lamanya pemakaian obat ini.

8. Anamnesis alergi. Perawat harus mencari tahu apakah pasien memiliki alergi. Jika pasien memiliki reaksi alergi, maka perlu dicari apa sebenarnya. Poin penting adalah alergi terhadap obat. Pasien harus mencantumkan semua nama obat atau sekelompok obat yang menyebabkan reaksi alergi. Ini akan membantu menghindari komplikasi selama perawatan dan pada saat anestesi.

9. Analisis infeksi: penyakit menular apa yang telah diderita seseorang sepanjang hidupnya, apakah pasien tersebut pernah menerima transfusi darah.

Pemeriksaan obyektif pasien .Metode pemeriksaan yang obyektif didasarkan pada studi data fisik pasien dan mencakup evaluasi dan deskripsi berbagai parameter fisik. Untuk setiap pasien, pemeriksaan objektif merupakan langkah penting dalam skema umum dan berfungsi untuk menetapkan diagnosis dan pilihan metode, jenis perawatan yang benar. Dengan pemeriksaan yang obyektif, pemeriksaan umum terhadap pasien dan organ atau sistem organ itu sendiri dilakukan, dengan keluhan tentang pekerjaan dimana pasien mencari pertolongan medis. Inspeksi paling baik dilakukan dengan adanya cahaya alami, di ruang yang hangat dan berventilasi. Tangan perawat harus hangat, dengan kuku dipotong pendek.

Pemeriksaan umum pasien. Selama pemeriksaan umum, kesadaran seseorang, kondisi pasien, penampilan umumnya, kondisi kulit luar dan selaput lendir ditentukan.

Kesadaran pasien .Kesadaran pada pasien sudah jelas, bingung, mungkin absen. Pelanggaran kesadaran terjadi secara bertahap, dalam beberapa tahap: pingsan, sopor, koma. Saat pingsan berkembang, pasien terganggu oleh orientasi di ruang angkasa. Orang menjadi lesu, lamban dan tidak segera menjawab pertanyaan, mengurangi keseluruhan reaksi dan refleks lokal. Saat meminta pasien dalam keadaan pingsan, Anda harus bertanya beberapa kali, angkat bicara saat berbicara. Sopor adalah kondisi patologis saat pasien sangat terhambat, menjawab pertanyaan hanya saat menangis atau saat dokter mengerem dia secara fisik, dia seperti dalam keadaan hibernasi. Refleks depresi. Koma adalah hilangnya sepenuhnya kesadaran orang sakit. Orang tersebut tidak bereaksi terhadap rangsangan eksternal yang kuat. Refleks depresi atau tidak ada.

Situasi pasien. Penentuan posisi pasien penting pada banyak penyakit terapeutik dan bedah( misalnya pada penyakit tulang belakang, patologi organ dalam).Posisi pasien aktif, pasif, paksa. Aktif - bila seseorang dapat mandiri, mudah dengan mudah mengubah posisi fisik mereka( berdiri, duduk, membungkuk, mengangkat lengan atau kaki, dll.).Posisi aktif diamati normal pada orang sehat atau di hadapan pasien dengan penyakit ringan, pada awal perkembangannya. Pasif - ketika seorang pasien mampu melakukan tindakan fisik tertentu melalui kekerasan atau dia tidak dapat mengubah posisinya sendiri. Hal ini terjadi dengan penyakit tulang belakang, dengan adanya kontraktur, dengan kelumpuhan atau paresis, patah tulang atau dislokasi, penyakit organ dalam. Dipaksa - pasien menempati posisi ini untuk menghilangkan rasa sakit atau ketidaknyamanan patologis lainnya. Misalnya, pasien mengasumsikan posisi paksa jika terjadi sesak napas - posisi ortopnea: pasien duduk untuk meredakan kondisi, bersandar ke depan dengan penekanan pada tangan. Seringkali, pasien mengalami situasi paksa dengan gagal jantung, pleuritis, asma bronkial. Dengan fraktur tungkai, pasien juga mengambil posisi paksa, yang mengurangi rasa sakit.

Definisi konstitusi pasien. Konstitusi seseorang adalah jenis bangunan. Konstitusi pasien, tergantung pada jenis konstitusi, bersifat asthenic, normostenic, hypersthenic. Tipe konstitusional konstitusional dicirikan oleh dominasi dimensi longitudinal di atas melintang: toraks sempit, tulang rusuknya miring ke bawah, fosa supraklavikular dan subklavia dan ruang interkostal didefinisikan dengan baik, skapula berjarak dari toraks, sudut epigastrik akut. Fisik hipersentik ditandai oleh dada yang luas dengan parameter melintang yang diucapkan, sudut epigastrik bersifat tumpul. Seseorang dengan fisik hypersthenic berkembang dengan baik dengan massa otot, dia pendek, dengan leher dan anggota badan pendek. Pada seseorang dengan fisik normosthenic, semua parameter dalam tubuh proporsional. The toraks berbentuk kerucut, skapula berdekatan dengan thorax, sudut epigastrik garis lurus.

Kondisi kulit dan selaput lendir. Informasi penting tentang kondisi pasien dapat memberi perawat dan dokter pemeriksaan kulit dan selaput lendir. Saat memeriksa kulit, perawat harus memperhatikan warna, kemurnian, suhu, turgor( elastisitas), kekeringan atau kelembaban kulit.

Kulit, tergantung warnanya, pucat, hiperemik, sianotik, icteric. Kulit pucat terjadi dengan anemia( misalnya saat seseorang mengalami pendarahan internal atau eksternal).Kulit dengan naungan sianotik diamati pada pasien dengan gagal jantung atau pernafasan. Dengan icterus - dengan penyakit hati. Terkadang kulit pasien memiliki warna perunggu, hal ini tercatat pada penyakit kelenjar adrenal. Dengan kanker atau sepsis( infeksi darah), kulit menjadi abu-abu, dengan nada yang bersahaja.

Membersihkan kulit. Berbagai erupsi kulit bisa terjadi pada kulit seseorang, misalnya spider veins, petechiae, manifestasi alergi berupa urtikaria, memar atau memar. Yang juga penting adalah adanya perubahan setelah luka bakar, luka bakar, radang dingin. Perawat harus memeriksa kulit seluruh tubuh pasien, dan bukan bagian individunya. Turgor kulit memberikan informasi tentang elastisitasnya. Dengan dehidrasi, turgor kulit menurun, elastisitasnya menurun. Kulit basah dapat terjadi dengan demam, insufisiensi kardiovaskular, dan kering - dengan dehidrasi( dengan muntah yang parah, diare).Pemeriksaan pasien selesai dengan penentuan edema. Edema bisa bersifat eksternal dan internal, lokal atau bisa menyebar ke seluruh tubuh( anasarca).Pembengkakan lebih sering terjadi pada penyakit sistem kardiovaskular atau sistem ginjal. Oedema internal berbahaya, mereka lebih sulit ditentukan. Untuk mengetahui pembengkakan internal, uji intradermal digunakan.

Pemeriksaan organ dan sistem organ pada pasien

Pemeriksaan organ dan sistem organ pada pasien oleh perawat dilakukan dengan bantuan metode pemeriksaan khusus. Metode ini meliputi palpasi, perkusi, auskultasi.

Palpasi( palpasi).Palpasi dilakukan dengan jari tangan kanan dan kiri. Tangan perawat harus hangat dan kering, kulitnya halus, kuku dipotong pendek. Palpasi dimulai dari tempat luka atau tempat nyeri, secara bertahap mendekatinya. Palpasi bersifat dangkal( palpasi pada kulit dan ikatan subkutan) dan mendalam( merasakan formasi subkutan yang lebih dalam: organ dalam, kelenjar getah bening).Dengan bantuan palpasi, perawat bisa mendeteksi lokasi, bentuk, ukuran, pembengkakan, atau pembengkakan akibat radang. Elemen penting palpasi adalah pemeriksaan kelenjar getah bening perifer. Palpasi kelenjar getah bening dilakukan dengan urutan tertentu: periksa dulu oksipital dan parotid, kemudian serviks, submandibular dan supraklavikular, aksilar, ulnar, inguinal dan poplite. Biasanya, pada orang sehat, kelenjar getah bening yang tidak nyeri, berukuran sampai 1 cm, tidak terhubung satu sama lain dan dengan penutup yang berdekatan, adalah ponsel.

Dengan bantuan palpasi, perawat dapat menentukan denyut nadi pasien. Pulse ditentukan pada arteri radial, arteri brakialis, arteri femoralis, arteri poplitea, arteri karotid. Pulse ditandai dengan pengisian, ketegangan, frekuensi, durasi. Palpasi perut penting dalam diagnosis penyakit akut( radang usus buntu, enteritis, obstruksi usus, peritonitis akut).Untuk palpasi abdomen, metode Obraztsov-Strazhesko digunakan. Dengan bantuan palpasi, perawat bisa menentukan ada tidaknya edema eksternal. Saat menekan kulit dengan jari di hadapan pembengkakan eksternal, depresi terbentuk.

Perkusi adalah metode penelitian yang obyektif untuk pasien bedah. Percussion didasarkan pada penyadapan area tertentu di tubuh dan menentukan suara yang dihasilkan dari ketidakhadiran atau adanya perubahan patologis pada organ ini. Percussion digunakan untuk menentukan parameter yang tepat dari organ dalam dan / atau fokus patologis( di jantung, paru-paru, hati).Percussion abdomen digunakan untuk mendeteksi cairan di rongga perut dengan asites. Auskultasi

adalah metode yang obyektif untuk memeriksa pasien, mendengarkan suara organ yang bekerja. Auskultasi adalah dua jenis - langsung dan tidak langsung. Auskultasi langsung dilakukan melalui alat khusus - stetoskop, dan garis lurus dibawa langsung melalui telinga pekerja medis, yang dia gunakan ke tubuh pasien. Auskultasi digunakan untuk mendengarkan jantung, paru-paru, organ berongga rongga perut. Dengan auskultasi hati menentukan frekuensi, irama jantung, kebisingan. Dengan auskultasi paru-paru, patologis, suara terungkap. Dengan auskultasi usus, suara peristaltik, kehadiran atau ketidakhadiran mereka ditentukan.