Terapia con insulina
Insulin es una hormona que consiste en aminoácidos. Las células pancreáticas producen proinsulina, que es inactiva. Como resultado de la acción de las enzimas, se forma una insulina activa. Entra al torrente sanguíneo y entra al hígado. En el hígado, la mitad de la insulina suministrada se une a los receptores. El resto de la hormona ingresa en el torrente sanguíneo general y luego en los músculos y el tejido graso. La mayor parte de la hormona, alrededor del 80%, se procesa en el hígado y los riñones. El resto se procesa en músculo y tejido adiposo. El aislamiento de insulina por el páncreas se divide en basal y comida. La secreción basal proporciona glucosa óptima en la sangre en los descansos entre las comidas. La liberación de insulina en los alimentos ocurre después de una comida, como resultado de lo cual aumenta el nivel de glucosa en la sangre. Durante el día, también hay una fluctuación en la liberación de insulina. La mayor cantidad se produce en las primeras horas de la mañana, la más pequeña, en la noche. Para el tratamiento de la diabetes, la mejor droga es la insulina humana, método semisintético o biosintético obtenido. El método semisintético consiste en reemplazar un aminoácido por otro en la insulina porcina. El método de biosíntesis es que un material genético de una bacteria intestinal o un cultivo de levadura está incrustado en una sección del material genético humano que es responsable de la formación de insulina. Como resultado de esta manipulación, los microorganismos comienzan a aislar la insulina humana.
Las preparaciones de insulina se dividen en preparaciones de acción corta y prolongada. Los fármacos de acción corta se absorben rápidamente, lo que proporciona una gran concentración de insulina en la sangre. Las insulinas de acción corta tienen varias vías de administración: subcutánea, intramuscular, intravenosa. Las insulinas de acción prolongada se dividen en 2 grupos: de acción media y de acción prolongada. Los fármacos de duración media de acción se absorben lentamente, lo que asegura el inicio de su acción aproximadamente 1-1.5 h después de la administración. Los fármacos de acción prolongada consisten en cristales grandes, que proporcionan una absorción aún más lenta. Las preparaciones de este grupo comienzan a actuar 4-5 horas después de la administración. La duración de su acción es de 28-36 horas. La acción máxima se alcanza después de 8-14 horas después de la administración. A pesar del efecto tan duradero de las drogas de este grupo, una inyección por día generalmente no es suficiente. Esto se explica por la incapacidad de proporcionar estos medicamentos con niveles suficientes de insulina en la sangre durante el día.
Hay una serie de indicaciones para insulinotherapy .Estos incluyen la diabetes de tipo I, la eliminación del páncreas, la incapacidad de lograr la restauración de los procesos metabólicos en la dieta diabetes durante el embarazo, así como una serie de condiciones que surgen en el curso de flujo de la diabetes tipo II.Tales condiciones incluyen: estado de coma prekomatosnoe, la pérdida progresiva de peso, estado de cetoacidosis, glucosa en sangre, en ayunas durante 15 mmol / l, la incapacidad de lograr una metabólica normal en medio de destino agentes hipoglucemiantes en tabletas en el máximo de aparición dosis diaria y la rápida progresión de la tardecomplicaciones de la diabetes, diversas intervenciones quirúrgicas.
Existen varios principios de tratamiento con preparaciones de insulina. El primer principio es que la cantidad necesaria de insulina durante el día se proporciona mediante la administración doble de preparaciones de insulina, por la mañana y por la noche. El segundo principio es que la sustitución de la producción de insulina por el páncreas ocurre debido a la introducción de preparaciones de acción corta antes de cada comida. La dosis del medicamento se calcula en función de la cantidad estimada de carbohidratos que una persona planea tomar. Además, se tiene en cuenta el nivel de glucosa existente en la sangre antes de tomar alimentos. Este nivel de azúcar en la sangre lo determina usted mismo usando un medidor de glucosa individual.
Las personas con diabetes tipo II generalmente no necesitan tomar preparaciones de insulina. Sin embargo, en algunos casos, es necesario tomar tales medicamentos. Tales personas se dividen en dos grupos. El primer grupo incluye jóvenes( 28-40 años) que no son obesos. El segundo grupo incluye a las personas con diabetes tipo II que durante mucho tiempo usaron para tratar las preparaciones de sulfanilurea, contra las cuales desarrollaron resistencia a este grupo de medicamentos.
Existen varias tácticas de tratamiento con insulina. A veces, el tratamiento con insulina es temporal y puede durar de algunas semanas a varios meses. Esta táctica se usa en ausencia de una verdadera deficiencia de insulina. La abolición de la administración de insulina en este caso ocurre gradualmente.
Otra táctica de tratamiento es el nombramiento de insulina en combinación con medicamentos reductores de azúcar en tabletas desde el principio. La dosificación de insulina se realiza teniendo en cuenta los siguientes datos: glucosa en sangre, la hora del día, la cantidad de unidades de pan que se consumirán y la intensidad del ejercicio antes y después de comer. El intervalo de tiempo entre la introducción de insulina y la ingesta de alimentos se selecciona individualmente. En la mayoría de los casos, este intervalo es de 15 a 30 minutos. Uno de los objetivos del tratamiento de la insulina es normalizar el nivel de azúcar en la sangre con el estómago vacío. La dosis de la tarde de insulina administrada de aproximadamente 22-23 horas, ya que se produce su efecto dentro de 8-9 h.
Al introducir grandes cantidades de insulina en la noche para 2-3 condición hora noche desarrolla hipoglucemia( disminución excesiva de azúcar en la sangre).Esto puede manifestarse por trastornos del sueño con sueños de pesadilla, algunas acciones inconscientes pueden comenzar, en la mañana uno puede notar la aparición de un dolor de cabeza y un estado de debilidad. El desarrollo del estado de hipoglucemia por la noche causa la liberación de la hormona glucagón al torrente sanguíneo, lo que hace que el nivel de azúcar en la sangre aumente excesivamente a la mañana. Este fenómeno se llama fenómeno de Somogy. Más cerca de la mañana, la acción de la insulina se reduce y puede detenerse en absoluto, lo que también provoca un aumento en los niveles de glucosa en la sangre. Este fenómeno se llama fenómeno del "amanecer de la mañana".
Para la diabetes, se usa insulina subcutánea. La administración intramuscular e intravenosa se usa en situaciones de emergencia. El inicio del efecto después de la administración de insulina de acción corta depende del sitio de inyección. La acción más rápida se observa cuando se administra debajo de la piel del abdomen. El efecto se observa después de 15-30 minutos, alcanzando un máximo después de 45-60 minutos. La acción más lenta se observa cuando se administra debajo de la piel del muslo. La aparición del efecto se observa después de 1 a 1.5 horas, con solo el 75% de toda la insulina inyectada absorbida. La posición intermedia está ocupada por inyecciones en el área del hombro. Se recomienda introducir insulina de acción corta debajo de la piel del abdomen y debajo de la piel del hombro o las caderas, insulina de duración media. La tasa de absorción de insulina aumenta cuando el sitio de inyección se calienta. El sitio de la droga debe cambiarse constantemente. Las distancias entre las inyecciones deben ser de al menos 12 cm.
La introducción de la insulina con la ayuda de las jeringas está ahora muy extendida. La terapia con insulina se acompaña de una serie de complicaciones. El estado más común de hipoglucemia( reducción excesiva de azúcar en la sangre) y coma hipoglucémico. Esta última es la complicación más peligrosa. Además, puede haber reacciones alérgicas, que pueden ser tanto locales como comunes. Las reacciones alérgicas locales se localizan en el sitio de la administración de insulina y pueden manifestarse por picazón, enrojecimiento o condensación. Las reacciones alérgicas comunes se manifiestan por urticaria, edema de Quinck o shock anafiláctico. Estos últimos son extremadamente raros.
Tipos de insulina
Actualmente, se usan insulina porcina e insulina humana.
La insulina también varía en la duración de la acción.
La insulina corta comienza a actuar después de 15-20 minutos. El efecto máximo ocurre después de 1 -1.5 horas y termina en 3-4 horas.
La insulina de duración media comienza su efecto después de 1.5-2 horas, con un efecto máximo después de 4-5 horas y termina después de 6-8.h.
insulina de acción prolongada comienzan su acción en 3-4 horas. El efecto máximo después de 6 horas. La duración de la acción de 12- 14 horas.
Además, hay extremadamente largo y acción de la insulina. Comienzan su acción a través de 6- 8 h. El efecto alcanza un máximo después de 10-16 horas y completar su acción a través de 24-26 h.
también una de las llamadas insulinas Multi-pico cuando un vial se mezclan en ciertas proporciones insulinas corta y de acción prolongada.
Por lo general, el desayuno requiere 2 unidades de insulina, para el almuerzo - 1.5 unidades, y para la cena 1 unidad. Pero estas cifras son estrictamente individuales y solo se pueden determinar al monitorear constantemente el azúcar en la sangre. Esta es la llamada terapia de insulina intensificada( más cercana a la operación normal del páncreas y permite llevar un estilo de vida que difiere poco de la de las personas sin diabetes mellitus).También existe la llamada terapia de insulina tradicional, cuando el paciente realiza dos( menos a menudo) inyecciones. Las inyecciones de insulina de acción corta y prolongada se realizan dos veces al día: antes del desayuno y antes de la cena. Este tipo de terapia con insulina tiene un inconveniente importante: el almuerzo debe consumirse en un momento estrictamente determinado( durante el pico de la acción de la insulina prolongada, que se introduce por la mañana) y debe contener un cierto número de unidades de granos.
Según las reglas de almacenamiento, la insulina debe almacenarse en el refrigerador en el estante inferior. El vial puede almacenarse a temperatura ambiente. En ningún caso debe permitir la congelación de insulina. Antes de la inyección, el matraz de insulina debe calentarse bajándolo durante varios segundos en agua caliente.
Para marcar correctamente la dosis, es necesario: ingresar al aire de la jeringa tantas divisiones como sea necesario para introducir insulina de acción prolongada e introducir aire en el vial con esta insulina. No retire la jeringa, marque la cantidad necesaria de insulina de acción prolongada. También debe hacerlo con un frasco que contenga insulina de acción corta, dejando salir las burbujas de aire de la jeringa. Introduce insulina debajo de la piel. Las inyecciones se pueden realizar en el abdomen, el muslo, las nalgas, debajo del omóplato o en el brazo.
Insulina es el fármaco más probado que se utiliza para la diabetes mellitus en todos los pacientes de tipo I y para ciertas indicaciones: para la diabetes mellitus tipo II.Los pacientes con diabetes tipo I requieren terapia de reemplazo de insulina constante, la hormona debe administrarse diariamente, porque solo en este caso el cuerpo puede absorber glucosa.
La insulina es un compuesto de proteínas, por lo tanto, al entrar en el tracto gastrointestinal, bajo la influencia del jugo gástrico se digiere y pierde sus propiedades curativas. Por lo tanto, se inyecta para la admisión directa en la sangre.
Para la introducción de la insulina, se utilizan jeringas y jeringas especiales, que permiten producir inyecciones prácticamente sin dolor, en cualquier situación, sin esterilización preliminar.
al nivel de azúcar en la sangre durante todo el día estaba cerca de lo normal, es necesario utilizar tanto como sea posible para simular las inyecciones de la secreción de insulina en una persona sana, es decir para asegurar su nivel constante y el aumento en el número después del aumento de la concentración de azúcar en la sangre como resultado de comer. Los picos de los efectos terapéuticos de insulina debería ser posible para que coincida con los picos aumento de azúcar en la sangre( que se produce después de las comidas) que se comprueba por el nivel de azúcar en la sangre a 1 y 2 horas después del desayuno o el almuerzo.
Actualmente, hay muchos tipos de insulina, que difieren en el tiempo de acción, por lo que el médico tiene la oportunidad de seleccionar un régimen de tratamiento individual para cada paciente. La determinación de los tipos óptimos de insulina y los patrones de su uso están determinados por el endocrinólogo, teniendo en cuenta la gravedad de la diabetes mellitus, las complicaciones y las enfermedades concomitantes.
insulina prescribe típicamente a los pacientes con diabetes de la diabetes tipo I, pero en la cetoacidosis, coma diabético y predkome, complicaciones infecciosas y la cirugía de la insulina es una de las herramientas terapéuticas más importantes.
Insulina en suero
Los valores de referencia de la concentración de insulina sérica en adultos son 3-17 μED / ml( 21.5-122 pmol / L).
Insulina es un polipéptido cuya forma monomérica consiste en dos cadenas: A( de 21 aminoácidos) y B( de 30 aminoácidos).La insulina se forma como un producto de la escisión proteolítica del precursor de insulina, llamado proinsulina. En realidad, la insulina se forma después de salir de la celda. La escisión de la cadena C( péptido C) a partir de la proinsulina se produce a nivel de la membrana citoplásmica, en la que están encerradas las proteasas correspondientes.
La insulina es necesaria para que las células transporten glucosa, potasio y aminoácidos al citoplasma. Tiene un efecto inhibidor sobre la glucogenólisis y la gluconeogénesis. En el tejido adiposo, la insulina aumenta el transporte de glucosa e intensifica la glucólisis, aumenta la tasa de síntesis de ácidos grasos y su esterificación e inhibe la lipólisis. Con acción prolongada, la insulina aumenta la síntesis de enzimas y la síntesis de ADN, activa el crecimiento.
En la sangre, la insulina reduce la concentración de glucosa y ácidos grasos, así como( aunque de manera insignificante) aminoácidos. La insulina se degrada rápidamente de forma rápida en el hígado bajo la acción de la enzima glutathioneisulin trans-hidrogenasa. La vida media de la insulina, administrada por vía intravenosa, es de 5 a 10 minutos.
La causa de la diabetes es la insuficiencia( absoluta o relativa) de la insulina. Determinación de la concentración de insulina en sangre necesaria para diferenciar entre las diferentes formas de diabetes, la selección de fármacos terapéuticos, la selección de una terapia óptima, se establece el grado de células insuficiencia p. En las personas sanas, durante OGTT de insulina en la concentración en sangre alcanza un máximo en 1 hora después de tomar la glucosa y la disminución después de 2 horas.
tolerancia a la glucosa se caracteriza por la desaceleración aumento de la concentración de insulina en sangre en relación al aumento de la glucemia en el curso de la OGTT.El aumento máximo en los niveles de insulina en estos pacientes se observa 1.5-2 horas después de tomar glucosa. El contenido en la sangre de proinsulina, péptido C, glucagón en el rango normal.
Diabetes mellitus tipo 1. La concentración basal de insulina en la sangre es normal o está disminuida, se observa un aumento menor de la insulina en todos los períodos de PTGT.El contenido de proinsulina y péptido C se reduce, el nivel de glucagón está dentro de los límites normales o ligeramente elevado.
Diabetes mellitus tipo 2. Con una forma leve, la concentración de insulina en la sangre con el estómago vacío aumenta ligeramente. En el transcurso de PTGT, también excede los valores normales en todo momento del estudio. El contenido de sangre de proinsulina, péptido C y glucagón no ha cambiado. En forma de severidad moderada, se revela un aumento en la concentración de insulina en la sangre con el estómago vacío. En el curso de la liberación máxima de insulina OGTT se observa durante 60 minutos después de lo cual una muy lenta disminución de su concentración en la sangre, por lo altos niveles de insulina observada después de 60, 120 y hasta 180 minutos después de la carga de glucosa. El contenido de proinsulina, péptido C en la sangre se reduce, aumenta el glucagón.
Hiperinsulinismo. Insulinoma es un tumor( adenoma) que consiste en islotes pancreáticos de islotes pancreáticos. Un tumor puede desarrollarse en personas de cualquier edad, por lo general es único, benigno, pero puede ser múltiple, combinado con una ademotosis y, en casos raros, maligno. Cuando la forma hiperinsulinismo orgánico( insulinoma de los islotes o adenoma) indica una producción de insulina repentina e inadecuada que conduce al desarrollo de hipoglucemia carácter típicamente paroxística. La hiperproducción de insulina no depende de la glucemia( generalmente superior a 144 pmol / l).La proporción de insulina / glucosa es más de 1: 4.5.A menudo hay un exceso de proinsulina y péptido C en el fondo de la hipoglucemia. El diagnóstico no está en duda, si el nivel de insulina en el plasma es superior a 72 pmol / l en un contexto de hipoglucemia( concentración de glucosa en sangre inferior a 1,7 mmol / l).Como pruebas de diagnóstico utilizados cargan tolbutamida o leucina: pacientes con insulina de tumor a menudo hay un alto aumento de la concentración de insulina en sangre y una marcada disminución de la glucosa en sangre en comparación con saludable. Sin embargo, la naturaleza normal de estas muestras no excluye el diagnóstico de un tumor.
Muchos tipos de tumores malignos( carcinomas, especialmente hepatocelulares, sarcomas) conducen al desarrollo de hipoglucemia. Muy a menudo, la hipoglucemia acompaña a los tumores de origen mesodermo, que se asemejan a fibrosarcomas y se localizan principalmente en el espacio retroperitoneal.
El hiperinsulinismo funcional a menudo se desarrolla en diversas enfermedades con metabolismo deficiente de hidratos de carbono. Se caracteriza por hipoglucemia, que puede ocurrir en el contexto de concentraciones de insulina inalteradas o incluso elevadas en la sangre e hipersensibilidad a la insulina administrada. Las muestras con tolbutamida y leucina son negativas.
Factor I de crecimiento similar a la insulina en suero
El factor principal que determina la concentración de IGFR I en el suero es la edad. La concentración de IGFR I en la sangre aumenta desde valores muy bajos( 20-60 ng / ml) al nacer y alcanza valores máximos( 600-1100 ng / ml) durante la pubertad. Ya en la segunda década de la vida nivel de IGF I comienza a disminuir rápidamente, alcanzando valores promedio( 350 ng / ml) 20 años de edad, y luego disminuyó más lentamente con cada década. A los 60 años, la concentración de IGFR I en la sangre no es más del 50% de eso a la edad de 20 años. No se detectaron fluctuaciones diarias en la concentración de IGFR I en la sangre.
La concentración de IGFR I en la sangre depende de la STG, así como de la T4.Se detecta un bajo nivel de IGFR I en pacientes con deficiencia severa de T4.Llevar a cabo la terapia de sustitución con preparaciones de levotiroxina sódica conduce a una normalización de la concentración de IGFR I en el suero sanguíneo.
Otro factor que determina la concentración de IGFR I en la sangre es el estado nutricional. El suministro adecuado de proteínas y energía del cuerpo es la condición más importante para mantener la concentración normal de IGFR I en la sangre tanto en niños como en adultos. En niños con energía severa y deficiencia proteica, la concentración de IGFR I en la sangre se reduce, pero es fácilmente susceptible de corrección durante la normalización de la nutrición. Otros trastornos catabólicos tales como insuficiencia hepática, enfermedad inflamatoria del intestino o el fracaso renal, también unidos a los bajos niveles de IGF I.
En la práctica clínica, el estudio de IGFR I es importante para evaluar la función somatotrópica de la glándula pituitaria. Cuando la concentración de
acromegalia IGF I en sangre se incrementa de forma continua y, por lo tanto, se considera criterio más fiable de la acromegalia que el contenido de hormona del crecimiento. La concentración promedio de IAPF I en el suero sanguíneo en pacientes con acromegalia es aproximadamente 7 veces mayor que la edad normal. La sensibilidad y especificidad del estudio IGFR I para el diagnóstico de acromegalia en pacientes mayores de 20 años supera el 97%.El grado de aumento en la concentración de IGFR I en el suero se correlaciona con la actividad de la enfermedad y el crecimiento de los tejidos blandos. La determinación del nivel sérico de IGFR I se usa para controlar la efectividad del tratamiento, ya que se correlaciona bien con la secreción residual de STH.criterios
para la acromegalia cura consideran los siguientes parámetros de laboratorio: concentración
GH en ayunas por debajo de 5 ng / ml;Concentración de
de glucosa en sangre en la sangre por debajo de 2 ng / ml para PTTG;
es la concentración de IGFR I en la sangre dentro de los límites normales.
Anticuerpos a insulina sérica
ELISA se usa para detectar autoanticuerpos de clase IgG a insulina en suero.insulina prolongada generalmente provoca un aumento en el número de anticuerpos circulantes contra el fármaco de insulina se administra en pacientes con anticuerpos de insulina diabetes tipo 1 en la sangre de pacientes - la causa de la resistencia a la insulina, el grado de que depende de su concentración. En la mayoría de los pacientes, un alto nivel de AT a la hormona tiene un efecto significativo sobre la farmacocinética de la insulina administrada. El nivel de insulina detectado en la sangre de AT es un parámetro de diagnóstico importante que permite al médico tratante corregir la terapia con insulina y el tratamiento inmunosupresor dirigido.
Al mismo tiempo, no siempre existe una correlación directa entre la concentración de AT y el grado de resistencia a la insulina. Muy a menudo, el fenómeno de resistencia a la insulina se produce cuando se introducen preparaciones de insulina bovina insuficientemente purificadas que contienen proinsulina, glucagón, somatostatina y otras impurezas. Para prevenir el desarrollo de resistencia a la insulina, se usan insulinas altamente purificadas( principalmente porcinas), que no causan la formación de AT.La AT a la insulina se puede detectar en la sangre de pacientes tratados no solo con insulina, sino también con hipoglucemiantes orales del grupo sulfonilurea.anticuerpos de título
a la insulina pueden ser elevados en el 35-40% de los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes( es decir, no tratada con insulina) y casi el 100% de los niños menores de 5 años desde el momento de la manifestación de la diabetes tipo 1. Esto es debido a la hiperinsulinemia, que tieneun lugar en la etapa inicial de la enfermedad y la reacción del sistema inmune. Por lo tanto, la determinación de anticuerpos frente a la insulina puede ser utilizado para el diagnóstico de las primeras etapas de la diabetes, su debut, borrado y las formas atípicas( sensibilidad - 40-95%, una especificidad - 99%).Después de 15 años desde el inicio de la enfermedad, solo el 20% de los pacientes son diagnosticados con insulina.
Proinsulina sérica
Los valores de referencia para la concentración de proinsulina en el suero en adultos son de 2-2,6 pmol / l.
Una de las razones del desarrollo de la diabetes mellitus puede ser una violación de la secreción de insulina de las células p a la sangre. Para el diagnóstico de secreción alterada de insulina en la sangre, se usa la definición de proinsulina y péptido C.
La insulina juega un papel muy importante en el cuerpo, que consiste no solo en la regulación del metabolismo de los carbohidratos. En primer lugar, la insulina es la única hormona que ayuda a que el azúcar que circula en la sangre pase a las células musculares, grasas y hepáticas. Si la insulina no es suficiente, entonces la glucosa no se usa por completo, no se quema, el azúcar se acumula en la sangre y bloquea el trabajo del cuerpo. Hay hambre en medio de la abundancia. Cuando aumenta el nivel de azúcar en la sangre( más de 9-10 mmol / l), comienza a excretarse a través de los riñones, y la persona comienza a perder peso incluso con una nutrición abundante. Junto con el azúcar del cuerpo y el agua, hay sed y aumento de la micción. Al final, el cuerpo comienza a usar otros tipos de combustible, incluyendo grasas y proteínas. Pero para su escisión, también se necesita insulina, y como es muy pequeña, las grasas no se queman hasta el final, con la formación de los llamados cuerpos cetónicos, lo que lleva al envenenamiento del cuerpo y puede provocar una complicación grave: la muerte del paciente.