Undersøgelse af en patient af en sygeplejerske

En patientundersøgelse er indsamling af oplysninger om en patient, som omfatter patientklager, en sygdomshistorie, en historie om livet, en objektiv undersøgelse. Et vigtigt element i undersøgelsen af ​​enhver patient er muligheden for at stille spørgsmålstegn ved ham, at indsamle oplysninger gennem mundtlig dialog.

Spørgsmålet om patienten indeholder tre hovedpunkter.

1. Klager fra patienten om sygdommen, hvor han kom til lægehjælp.

2. Historie af sygdommen, som patienten kom ind i behandlingen.

3. Livets historie.

Klager hos patienten. Sygeplejersken skal indsamle nøjagtigt de klager, der forstyrrer patienten ved optagelse. Dette vil bestemme diagnosens rigtighed og dermed direkte behandling af patienten. Oftere bliver patienten stillet spørgsmålstegn ved den behandlende læge, men i de senere år har mange klinikker gradvist flyttet til den europæiske model, hvor sygeplejersken er involveret, som overfører til den behandlende læge alle de indsamlede data. Spørgsmålet udføres i afdelingen eller på kontoret, adskilt fra andre patienter. Sygeplejersken skal være rolig, glat, medium højt. Vigtig følsom, patientlig indstilling til patienten. Hvis det er umuligt at interviewe personligt med patienten( patienten er bevidstløs, utilstrækkelig, har en psykisk sygdom), så fås oplysninger fra slægtninge eller tætte personer. Det er nødvendigt at karakterisere hver klage korrekt.

Den mest almindelige klage for mange kirurgiske sygdomme er smerte. Smerter er kendetegnet ved følgende egenskaber: lokalisering( placering) og bestråling( hvor den giver op), tidspunktet for udseende, varighed og intensitet. Det er vigtigt at afklare forholdet mellem smerte og visse faktorer( fx fysisk arbejde, traume, spisning, psykisk stress).Smerten kan kombineres med en række symptomer, såsom svimmelhed, bevidsthedstab, opkastning osv. Det er nødvendigt at finde ud af om smerten falder, hvis patienten har taget en form for tvunget stilling( liggende, halvt siddende, stående).Hvis der opkastes, skal du finde ud af, hvor ofte det opstod, arten af ​​opkastningen, om det bragte lettelse, hvilke klager ledsagede.

Historie af sygdommen( aNamis esis morbi).Formålet med sygdommens anamnese er at indhente oplysninger om sygdommens begyndelse og videreudvikling i kronologisk rækkefølge. Sygdommens historie bør detaljere udviklingen af ​​sygdommen fra indledende manifestationer til nutiden. Det er vigtigt at fastslå, hvor meget tid der er gået fra sygdomsbegyndelsen til denne patientanmodning om lægehjælp. Det er nødvendigt at finde ud af årsagen til sygdommen( traumer, fysisk aktivitet, udsættelse for kemiske faktorer, arvelighed, osv. .), Symptomerne er manifestationer af sygdommen i løbet af udviklingen af ​​sygdommen, deres ændringer, rettet om patienten om deres sygdom for medicinsk hjælp, hvis ja, hvorførste gang. Det er nødvendigt at finde ud af, hvilken diagnostisk undersøgelse det var( laboratorium, instrumental), resultaterne af disse undersøgelser, hvilken behandling der blev anvendt før optagelse, dens effektivitet( patienten føler sig bedre eller værre efter den foreskrevne behandling eller hans tilstand er ikke ændret).Hvis patienten ikke kan huske navnet på de stoffer, han tog, så vil han tage stofferne sammen med ham, eller de vil blive bragt af hans slægtninge. Det er nødvendigt at studere patientens lægejournaler: Uddrag fra medicinsk historie, medicinske certifikater( laboratorietest, røntgenbilleder).

Livets historie( aNam esis vitae).Livets historie er en kort medicinsk biografi af patienten. Formålet er at afklare forholdet mellem patientens levevilkår og forekomsten og udviklingen af ​​sygdommen.

Anamnese om livet går efter en bestemt plan.

1. Fødsel og udvikling i barndommen. Hvis det er muligt, find ud af den gynækologiske anamnesis hos moderen: hvordan hun led graviditeten, på hvilken måde hun fødte. Det er nødvendigt at finde ud af, hvilke sygdomme barnet har lidt som barn, fysisk motor og mental udvikling i barndommen.

2. Tidligere medicinsk levetid( smitsom, veneriske, tuberkulose, kronisk sygdom), kronisk sygdom, varighed af flow og perioder med forværring. Et vigtigt punkt i historien om livet er at forhøre sig om tidligere operationer og skader.

3. Gynækologisk historie hos kvinder: fysiologi og patologi af de kvindelige kønsorganer, historie af graviditeten og under fødslen.

4. Arbejdshistorie. Det vigtigste er at finde ud af professionelle skadelige faktorer på arbejdspladsen. Arbejdsskadelige faktorer omfatter fysisk og mekanisk( vibration, støj, langvarig eller sidde), kemisk( arbejde med kemikalier, stoffer), biologisk( lys, dyrehår).

5. Familiehistorie. Hovedopgaven med at indsamle familiehistorie er information om sygdomme hos patientens nærmeste slægtninge( forældre).Hvis forældrene er døde, skal du finde ud af dødsårsagen. Det er nødvendigt at bestemme forekomsten af ​​kendte genetiske sygdomme( såsom Downs syndrom, hæmofili).

6. Husholdnings historie. For at finde ud af, under hvilke forhold patienten lever: Tilstedeværelsen af ​​vand, varme, kloakering, mængden af ​​ledig plads pr. Person, hvordan personligt og hygiejne er iagttaget.

7. Tilstedeværelsen af ​​dårlige vaner i patienten: rygning, alkohol, narkotika. Det er vigtigt at afklare, hvor mange cigaretter patienten røger om dagen, hvilke cigaretter er der i fæstningen, hvilke alkoholiske drikkevarer bruger patienten, hvor mange gange om ugen, dagen og i hvilken mængde. Hvis patienten bruger stoffer, er det vigtigt at finde ud af, hvilken type lægemiddel, hvor lang tid disse lægemidler skal bruges.

8. Allergisk anamnese. Sygeplejersken skal finde ud af om patienten har en allergi. Hvis patienten har haft allergiske reaktioner, er det nødvendigt at finde ud af, hvad der er præcist. Et vigtigt punkt er allergien mod medicin. Patienten bør oplyse alle navne på stofferne eller en gruppe lægemidler, der forårsagede en allergisk reaktion. Dette vil medvirke til at undgå komplikationer under behandling og ved anæstetid.

9. Infektionsanalyse: hvilke infektionssygdomme en person har lidt under hele sit liv, om patienten nogensinde har modtaget blodtransfusion.

Objektiv undersøgelse af patienten .En objektiv undersøgelsesmetode er baseret på undersøgelsen af ​​patientens fysiske data og omfatter evaluering og beskrivelse af forskellige fysiske parametre. For hver patient er en objektiv undersøgelse et vigtigt skridt i den generelle ordning og tjener til at etablere den korrekte diagnose og valg af metode, type behandling. Ved en objektiv undersøgelse udføres en generel undersøgelse af patienten og organet eller organsystemet selv med klager over det arbejde, som patienten søgte lægehjælp til. Inspektion udføres bedst i nærværelse af naturligt lys i et varmt, ventileret rum. Hænderne på sygeplejersken skal være varme med korte negle.

Generel undersøgelse af patienten. Under generel undersøgelse bestemmes personens bevidsthed, patientens tilstand, hans generelle udseende, tilstanden af ​​den ydre hud og slimhinder.

Bevidsthed hos patienten .Bevidstheden i patienten er klar, forvirret, kan være fraværende. Krænkelse af bevidsthed opstår gradvis i flere faser: dum, sopor, koma. Når stuporen udvikler sig, bliver patienten forstyrret af orienteringen i rummet. Personen bliver træg, langsom og svarer ikke straks spørgsmål, reducerer den samlede reaktion og lokale reflekser. Når du spørger en patient i en stupor, skal du spørge flere gange, hæve din stemme, når du taler. Sopor er en patologisk tilstand, når patienten er stærkt hæmmet, svarer kun spørgsmål, når han græder eller når lægen bremser ham fysisk, er han som i dvale. Reflekser er deprimeret. Coma er et fuldstændigt tab af bevidsthed til de syge. Personen reagerer ikke på stærke eksterne stimuli. Reflekser er deprimerede eller fraværende.

Patientens situation. Bestemmelse af position af patienten er vigtig i mange terapeutiske, kirurgiske sygdomme( fx spinal sygdomme, sygdomme i indre organer).Patientens stilling er aktiv, passiv, tvunget. Aktiv - når en person kan eje, let at ændre din fysiske position nemt( stå op, sidde ned, bøje, løfte armen eller benet, og andre.).Den aktive position er observeret i normale sunde mennesker, eller hvis patienten ikke-alvorlig sygdom i begyndelsen af ​​sin udvikling. Passiv - når patienten specifikke fysiske handlinger ikke kan udføre gennem kraften eller han kan ikke ændre situationen på egen hånd. Dette sker i sygdomme i rygsøjlen, i nærvær af kontrakturer, lammelse eller lammelse, brud eller forskydninger, indre sygdomme. Tvunget - patienten indtager denne position for at lindre smerte eller andet patologisk ubehag. For eksempel, at patienten tager en tvungen situation, med astma - orthopnea position: patienten til at gøre det lettere at staten sidder, læner sig frem med fokus på hånden. Ofte tvungen situation, patienten tager i hjertesvigt, lungehindebetændelse, astma. Ved brud på lemmerne tager patienten også en tvungen position, hvilket reducerer smerte.

Definition af patientens forfatning. En persons forfatning er en type bygning. Forfatningen af ​​patienten, afhængigt af Tina krop er asthenic, normosthenic, hypersthenic. Asthenic kropstype er kendetegnet ved dominans længdedimensioner løbet CD: smal brystkasse er ribberne anbragt skråt nedad, subclavia og supraclaviculære fossa og interkostal rum er veldefinerede, idet bladene i afstand fra brystet, epigastrisk spids vinkel. Figured giperstenicheskom kendetegnet bred brystkasse med svære tværgående parametre epigastriske stump vinkel. En person med en veludviklet fysik hypersthenic muskelmasse, det er lille i statur, med en kort hals og lemmer. I en person med en normosthenisk fysik er alle parametre i kroppen forholdsmæssige. Brystkassen har form som en kegle, vingerne passe stramt til brystet, epigastrisk vinkel linje.

Tilstand af hud og slimhinder. vigtige oplysninger om patientens tilstand kan give sygeplejersken og lægen undersøgelse af hud og slimhinder. Ved undersøgelse, skal huden sygeplejerske opmærksomme på farve, renhed, temperatur, turgor( elasticitet), tør eller fugtighed.

hud, afhængigt af farven er bleg, blussende, cyanotiske, bilious. Bleg hud forekommer med anæmi( for eksempel når en person har indre eller ydre blødning).Hud med en cyanotisk skygge observeres hos patienter med hjerte- eller respirationssvigt. Med icterus - med leversygdomme. Undertiden huden på patienter med en bronze nuance observeres ved sygdomme i binyrerne. Med kræft eller sepsis( blodinfektion) bliver huden grå, med en jordet tinge.

Rengøring af huden. på menneskers hud kan støde på forskellige udslæt, såsom karsprængninger, petekkier, allergiske symptomer som urticaria, hæmatomer eller beskadigelser. Også vigtigt er tilstedeværelsen af ​​ændringer efter skader, forbrændinger, frostskader. Sygeplejersken skal undersøge huden på hele patientens krop, og ikke dens individuelle dele. Turgor af huden giver information om deres elastik. Ved udtørring falder hudens turgor, elasticiteten falder. Våd hud er på et feber, hjerte-kar-sygdom, og tør - med dehydrering( når alvorlig opkastning, diarré).Undersøgelsen af ​​patienten afsluttes ved bestemmelse af ødem.Ødem kan være eksternt og internt, lokalt eller kan spredes til hele kroppen( anasarca).Hævelse er mere almindelig ved sygdomme i det kardiovaskulære system eller nyresystemet. Interne ædder er farlige, de er sværere at bestemme. For at bestemme indre hævelse anvendes den intradermale test.

inspektion organer og organsystemer hos patienter

inspektion organer og organsystemer hos patienter sygeplejerske besidder en særlig undersøgelsesteknikker. Disse metoder omfatter palpation, percussion, auscultation.

Palpation( palpation). Palpation udføres med fingrene i højre og venstre hånd. Hænderne på sygeplejersken skal være varme og tørre, huden er glat, neglene kortsluttede. Palpation begynder væk fra stedet for skade eller sted for smerte, gradvist nærmer sig det. Palpation er overfladisk( palpation af huden og subkutan integument) og dyb( følelse af dybere underliggende subkutane formationer: indre organer, lymfeknuder).Ved hjælp af palpation kan en sygeplejerske finde sted, form, størrelse, hævelse eller hævelse på grund af betændelse. Et vigtigt element i palpation er undersøgelsen af ​​perifere lymfeknuder. Palpation af lymfeknuderne udføres i en bestemt rækkefølge: Undersøg først occipital og parotid, derefter cervikal, submandibulær og supraklavikulær, axillær, ulnar, inguinal og popliteal. Normalt er lymfeknuder, der er smertefri, op til 1 cm i størrelse, ikke forbundet med hinanden og med tilstødende dæk i en sund person mobil.

Ved hjælp af palpation kan sygeplejersken bestemme patientens puls. Pulsen bestemmes på den radiale arterie, brachialarterien, lårarterien, poplitealarterien, carotidarterien. Pulsen er karakteriseret ved påfyldning, spænding, frekvens, varighed. Palpation af maven er vigtig ved diagnosticering af akutte sygdomme( appendicitis, enteritis, intestinal obstruktion, akut peritonitis).Til palpation af underlivet anvendes Obraztsov-Strazhesko-metoden. Ved hjælp af palpation kan en sygeplejerske bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af ekstern ødem. Når man trykker på huden med en finger i nærværelse af ekstern hævelse, dannes der en depression.

Percussion er en objektiv metode til forskning af en kirurgisk patient. Percussion er baseret på tapping af bestemte områder af kroppen og bestemmer den resulterende lyd af fraværet eller tilstedeværelsen af ​​patologiske forandringer i dette organ. Percussion bruges til at bestemme de nøjagtige parametre af indre organer og / eller patologisk fokus( i hjertet, lungerne, leveren).Percussion af maven bruges til at detektere væske i bukhulen med ascites.

Auscultation er en objektiv metode til at undersøge en patient, der lytter til lyden af ​​et arbejdsorgan. Auscultation er af to slags - direkte og indirekte. Indirekte auskultation udføres ved hjælp af en speciel enhed - et stetoskop, og den lige linje transporteres direkte gennem lægenes øre, som han anvender på patientens krop. Auscultation bruges til at lytte til hjerte, lunger, hule organer i bughulen. Ved auscultation af hjertet bestemme frekvensen, hjerterytmerne, støj. Ved auskultation af lungerne afsløres patologiske raler, lyde. Ved auskultation af tarmen, peristaltiske lyde, bestemmes deres tilstedeværelse eller fravær.