Akut nyresvigt - Årsager, symptomer og behandling. MFIer.

Nyresvigt

- en overtrædelse udskillelsesvej( udskillelse) af nyrefunktion med blod ophobning af nitrogenholdige affald, fjernes normalt fra legemet i urinen. Kan være akut og kronisk. Følgende betragtes akut nyresvigt og kronisk, se artiklen: Kronisk nyresvigt.

Akut nyresvigt Akut nyresvigt ( ARF) - et syndrom af pludselige, hurtige reduktion eller ophør af funktionerne af begge nyrer( eller en enkelt nyre), hvilket fører til en kraftig stigning i produkter af nitrogen metabolisme i kroppen, tilsidesættelse af det almindelige metabolisme. Nedsat funktion af nephron( den strukturelle enhed af nyre) opstår på grund af en reduktion i den renale blodgennemstrømning og et kraftigt fald i levering af oxygen til dem.

Akut nyresvigt udvikler sig i et par timer og op til 1-7 dage, der varer mere end 24 timer. Ved rettidig behandling og korrekt gennemført behandling resulterer i fuldstændig restaurering af nyrefunktionen. Akut nyresvigt er altid en komplikation ved andre patologiske processer i kroppen.

Årsager til akut nyresvigt

1. Shock nyre. Akut nyresvigt udvikler sig i traumatisk chok med massiv vævsbeskadigelse, skyldes et fald i blodvolumen( blodtab, forbrændinger), refleks chok. Dette observeres i tilfælde af ulykker og skader, tunge operationer, i tilfælde af skade og forfald, og levervæv i pancreas, myokardieinfarkt, forbrændinger, forfrysninger, uforenelig blodtransfusion, abort.
2. Giftig nyre. ARF opstår, når forgiftning nephrotropic giftstoffer, såsom kviksølv, arsen, bertoletova salt, en slangegift, insektgift og svampe. Forgiftning lægemidler( sulfonamider, antibiotika, analgetika) stråleuigennemtrængelige stoffer. Alkoholisme, stofmisbrug, stofmisbrug, professionel kontakt med tungmetalsalte, ioniserende stråling.
3. Akut infektiøs nyre. Udvikler i infektionssygdomme: leptospirose, hæmoragisk feber. Den forekommer i stærkt forekommende infektionssygdomme, ledsaget af dehydrering( dysenteri, kolera) og bakterielt chok.
4. Obstruktion( obstruktion) urinvejene. Forekommer i tumorer, sten, kompression, ureteral skade, thrombose og emboli af nyrearterierne.
5. udvikler med akut pyelonephritis( betændelse i nyrebækkenet) og akut glomerulonephritis( inflammation af nyren glomeruli).

forekomsten af ​​akut nyresvigt

• 60% af alle tilfælde af akut nyresvigt forbundet med kirurgi eller traume.
• 40% af tilfældene af akut nyresvigt hos en patient udvikler behandlingen i medicinske institutioner.
• 1-2% - hos kvinder under graviditet.

Symptomer på akut nyresvigt

I den indledende periode i forgrunden symptomerne på sygdommen, som førte til udviklingen af ​​akut nyresvigt. Disse er symptomer på forgiftning, chok, selve sygdommen. Samtidig begynder det at formindske mængden af ​​urin( diurese) indledningsvis til 400 ml pr dag( oliguri) og derefter til 50 ml per dag( anuria).Kvalme, opkastning og appetit nedsættes. Der er døsighed, forvirring af bevidsthed, kan der være kramper, hallucinationer. Huden bliver tør, blege med blødninger, ødem fremstår. Puste dyb, hyppig. Auskulteres takykardi, forstyrrelser i hjerterytmen, forhøjet blodtryk. Det er kendetegnet ved abdominal distension, løs afføring.

Med tiden begyndt behandling, en periode med genopretning af diurese. Mængden udskilt urin stiger til 3-5 liter om dagen. Gradvis er alle symptomer på akut nyresvigt. For fuldstændig opsving er det nødvendigt fra 6 måneder til 2 år.

Behandling af akut nyresvigt

Alle patienter med akut nyresvigt har brug for akut indlæggelse i afdelingen for nefrologi og dialyse eller i intensivafdelingen.
Bestemmelse af betydning er den tidligste behandling af den underliggende sygdom, eliminering af faktorer, der forårsagede nyreskader. Da årsagen i de fleste tilfælde er et chok, er det nødvendigt at starte anti-chok aktiviteter så hurtigt som muligt. Med massivt blodtab kompenseres blodtabet ved indførelsen af ​​blodsubstitutter. Når forgiftning - fra kroppen fjernes giftige stoffer ved at vaske maven, tarmene, brugen af ​​modgift. Ved alvorlig nyresvigt udføres hæmodialyse eller peritonealdialyse.

stadier af behandling af patienter med akut nyresvigt:

1. fjerne alle årsager til tab af nyrefunktion, som kan underkastes specifikke behandlinger, herunder korrektionsfaktorer prærenal og postrenal;
2. Forsøg at opnå en bæredygtig mængde urinproduktion;Konservativ behandling
3. :

• ind i kroppen for at reducere mængden af ​​nitrogen, vand og elektrolytter i en sådan grad, at de er i overensstemmelse med deres mængder afgives;
• giver tilstrækkelig ernæring til patienten;
• at ændre arten af ​​lægemiddelterapi;
• tilvejebringer kontrol over patientens kliniske status( måling frekvens vitale tegn bestemmes af patientens tilstand, måling af mængden af ​​ind i kroppen og tildelte stoffer derfra; kropsvægt inspektion sår og placerer intravenøs infusion; fysisk undersøgelse bør udføres hver dag);
• tilvejebringe styring af biokemiske parametre( frekvens bestemmelse koncentrationer af BUN, kreatinin, elektrolytter, og blodtælling dikteres formel patientens tilstand; oliguri syge og patienter katabolisme bestemme disse indikatorer bør være på en daglig basis, er koncentrationen af ​​fosfor, magnesium, urinsyre - mindre)

4. Kør dialysehæmodialyseterapi

antal manifestationer af akut nyresvigt kan overvåges ved konservativ terapi. Efter eventuelle brud vil blive elimineret volumen vnutosudistoy væskemængde strømmer ind i legemsvæsken skal svare nøjagtigt til summen af ​​dets målte output nummer og umærkelige tab. De mængder natrium og kalium, der indføres i kroppen, må ikke overstige deres målte udledte mængder. Daglig overvågning af balancen mellem væske og kropsvægt gør det muligt at fastslå, om patienten har en normal mængde intravaskulær væske. Hos patienter med akut nyresvigt, der får tilstrækkelig behandling, reduceres kropsvægten med 0,2-0,3 kg / dag. En mere signifikant fald i kropsvægt tyder hyperkatabolisme vnutosudistoy eller nedgangen i mængden af ​​væske, og den mindre væsentlige antyder, at kroppen får store mængder af natrium og vand. Da de fleste lægemidler udskilles fra kroppen, i det mindste delvis, gennem nyrerne, er det nødvendigt at være opmærksom ptalnoe brug af lægemidler og deres dosering. Koncentrationen af ​​natrium i serum tjener som en vejledning til bestemmelse af den nødvendige mængde vand, som skal injiceres. At reducere koncentrationen af ​​natrium indikerer at der er overskydende vand i kroppen, mens en usædvanlig høj koncentration indikerer mangel på vand i kroppen.

For at reducere katabolisme er det nødvendigt at sikre et dagligt indtag på mindst 100 g kulhydrater i kroppen. Nogle nylige undersøgelser har fremført, at når de indgives i en central vene amino hypertonisk glucoseopløsning og en blanding af forbedre tilstanden af ​​patienterne og reducere dødeligheden hos patienter med akut nyresvigt udvikles efter kirurgi eller skade. Da parenteral administrering af store mængder af næringsstoffer kan være forbundet med betydelige vanskeligheder, bør denne type fødevarer forbeholdes patienter med tilbøjelighed til katabolisme, som ikke kan opnå tilfredsstillende resultater ved anvendelse af en konventionel injektion af næringsstoffer gennem munden. Tidligere blev anabolske androgener brugt til at reducere proteinkatabolisme og reducere AMC-stigningen. I øjeblikket anvendes sådan behandling ikke. Blandt andre foranstaltninger, reducere niveauet af katabolisme er rettidig fjernelse af nekrotisk væv, kontrollerende hypertermi og tidlig initiering af specifik antimikrobiel terapi.

Patienter med lav metabolisk acidose i forbindelse med akut nyresvigt behandles ikke, undtagen dem, hvis koncentration af serumhydrogencarbonat ikke falder under 10 meq / l. Forsøget på at genoprette syre-base tilstanden ved den øjeblikkelige indføring af alkalier kan reducere koncentrationen af ​​ioniseret calcium og fremkalde udviklingen af ​​tetany. Hypokalcæmi opstår normalt asymptomatisk og kræver sjældent specifik korrigering. Hyperphosphatemia bør overvåges ved oral administration af 30-60 ml aluminiumhydroxid 4-6 gange om dagen, da forkalkning af calciumphosphor over 70 udvikler forkalkning af blødt væv. Tidlig indledning af dialysebehandling vil bidrage til at kontrollere den øgede koncentration af fosfor i blodserum hos patienter med svær form for hyperphosphatæmi. Hvis patienten ikke har akut urinsyre-induceret nefropati, kræver sekundær hyperuricæmi ved akut nyresvigt oftest ikke anvendelse af allopurinol. Faldet i den glomerulære filtreringshastighed gør fraktionen af ​​filtreret urinsyre og følgelig aflejringen af ​​urinsyre i rørene ubetydelig. Desuden er akut nyresvigt, uanset hyperuricæmi, af sjældne årsager kompliceret af klinisk manifesteret gigt af ukendte årsager. Med henblik på rettidig påvisning af gastrointestinal blødning er det vigtigt at omhyggeligt overvåge ændringer i hæmatokritnummeret og tilstedeværelsen af ​​latent blod i fæces. Hvis hæmatokrit nummeret falder hurtigt, og graden af ​​dette fald er utilstrækkelig til graden af ​​nyresvigt, bør der søges alternative årsager til anæmi.

Congestivt hjertesvigt og hypertension tjener som indikator for forekomst af overskydende væske i kroppen og kræver passende foranstaltninger. Det skal huskes, at mange lægemidler, såsom digoxin, udskilles hovedsageligt af nyrerne. Som tidligere nævnt skyldes vedvarende hypertension ikke altid et øget volumen af ​​væske i kroppen;i dens udvikling kan bidrage med faktorer som hyperenenæmi. I nogle tilfælde, for at forebygge gastrointestinal blødning i nogle alvorligt syge udføres vellykket selektiv blokade af histamin-2-receptorantagonister( cimetidin, ranitidin), men muligheden for denne behandling af akut nyresvigt er endnu ikke blevet undersøgt. For at undgå infektion og ødelægge integriteten af ​​de anatomiske barrierer bør undgå langvarig blære kateterisation, reorganisere mund og hud, stedet for injektion katetre til intravenøse injektioner og hudincision at udføre en trakeostomi proces aseptisk og udføre omhyggelig klinisk monitorering. Med en stigning i kropstemperaturen på patienten skal nøje undersøge det, med særlig vægt på den tilstand i lungerne, urinvejene, sår og kateter insertionssted til intravenøs infusion.

Ved akut nyresvigt udvikler hyperkalæmi ofte. Hvis stigningen i koncentrationen kalium i blodserum små( mindre end 6,0 ​​mmol / l), for dens justering er det tilstrækkeligt at udelukke fra kosten alle kilder til kalium og opretholde konstant grundig laboratorietest af biokemiske parametre. Hvis koncentrationen af ​​kalium i blodserumet stiger til niveauer over 6,5 mmol / og især hvis der er ændringer i EKG, bør du begynde aktiv behandling af patienten. Behandling kan opdeles i nød- og rutineformer. Akut behandling omfatter intravenøs indgift af calcium( 5-10 ml 10% calciumchloridopløsning blev indgivet intravenøst ​​i 2 minutter under EKG-overvågning), natrium( 44 mækv intravenøst ​​indgivet i 5 minutter) med insulin og glucose( 200-300 ml 20% glucoseopløsning indeholdende 20-30 enheder konventionelt insulin, administreres intravenøst ​​i 30 minutter).Rutinemæssig behandling indbefatter administrationen af ​​kaliumbindende ionbytterharpikser, såsom natriumpolystyrensulfonat. De kan indgives oralt hver 2-3 timer i en dosis.25-50 g med 100 ml 20% sorbitol til forebyggelse af forstoppelse. På den anden side, patienten, der ikke kan modtage lægemidler gennem munden, kan administreres med intervaller på 1-2 timer 50 g af natrium polystyrensulfonat, og 50 gram sorbitol i 200 ml vand ved retentionsklyster. I tilfælde af udvikling af ildfast hyperkalæmi kan der være behov for hæmodialyse.

Nogle patienter med akut nyresvigt, især hvis de ikke har oliguri og katabolisme, kan behandles uden dialysebehandling eller med minimal brug af det. Der er en stigende tendens til at anvende dialysebehandling i de tidlige stadier af akut nyresvigt for at forhindre mulige komplikationer. Tidlig( forebyggende) dialyse forenkler ofte patientens ledelse og skaber muligheden for en mere liberal tilgang til at sikre indtag af passende mængder kalium og væske i kroppen og muliggøre at forbedre patientens generelle velfærd. Absolutte indikationer for dialyse er symptomatisk uremi( normalt manifesteret af symptomer fra centralnervesystemet og / eller mave-tarmkanalen);udvikling af resistent hyperkalæmi, alvorlig grad af acidæmi eller akkumulering i kroppen af ​​overskydende væske, der ikke kan medicineres, og perikarditis. Desuden forsøger mange medicinske centre at opretholde pre-dialysniveauer af AMK og kreatinin i henholdsvis blods serum og mindre end 1000 og 80 mg / l. For at sikre tilstrækkelig forebyggelse af uræmiske symptomer for patienter uden oliguri og katabolisme, kan dialyse kun kræves i sjældne tilfælde, og patienter, der er afvejet af katabolisme og traumer, kan have behov for daglig dialyse. Ofte er peritonealdialyse et acceptabelt alternativ til hæmodialyse. Peritonealdialyse kan være særlig nyttig for en patient med ikke-katabolisk nyresvigt, som viser sig at have hyppig dialyse. For at kontrollere mængden af ​​ekstracellulær væske hos patienter med akut nyresvigt kan langsom kontinuerlig blodfiltrering anvendes med højpermeabilitetsfiltre. De aktuelt tilgængelige filtre, der er forbundet til kredsløbssystemet gennem arteriovenøs shunt tillader fjernelse af 5 til 12 liter ultrafiltrat af blodplasma om dagen uden brug af en pumpe. Derfor synes sådanne indretninger at være særligt nyttige til behandling af patienter, der lider af oliguri, og som besidder et forøget volumen ekstravaskulær væske og ustabil hæmodynamik.

At spise sådanne patienter er meget vigtigt.

Ernæring ved akut nyresvigt

Hunger og tørst forværrer patientens tilstand. Tilsæt en lavprotein kost( højst 20 g protein pr. Dag).Kosten består hovedsageligt af kulhydrater og fedtstoffer( grød på vand, smør, kefir, brød, honning).Når det er umuligt at spise, injicer intravenøst ​​næringsblandinger, glucose.

Komplikationer ved akut nyresvigt

I de initierende og støttende faser af akut nyresvigt forstyrres udskillelsen af ​​produkterne fra kvælstofmetabolisme, vand, elektrolytter og syrer fra kroppen med urin. Alvorligheden af ​​de ændringer, der forekommer i dette tilfælde i blodets kemiske sammensætning, afhænger af tilgængeligheden af ​​oliguri, katabolismens tilstand i patienten. Hos ikke-oliguriske patienter er højere niveauer af glomerulær filtrering noteret end hos patienter med oliguri, og som følge heraf udskrev de første med urin flere produkter af nitrogenmetabolisme, vand og elektrolytter. Derfor er brud på den kemiske sammensætning af blod ved akut nyresvigt hos ikke-oliguriske patienter normalt mindre udtalte end dem, der lider af oliguri.

Patienter, der lider af akut nyresvigt ledsaget af oliguri, udgør en gruppe med øget risiko for at udvikle overbelastning af salt og vand, hvilket fører til hyponatremi, ødem og stagnation af blod i lungerne. Hyponatremi er resultatet af for store mængder vand ind i kroppen og hævelse - for store mængder og vand og natrium.

for akut nyresvigt er karakteristisk for hyperkaliæmi forårsaget af nedsat renal elimination af kalium med vedvarende frigivelse det fra tekstiler. Gennemsnitlig daglig stigning i koncentrationen af ​​kalium i blodserum og er ikke underlagt lidelse oliguri katabolisme patienter er 0,3-0,5 mmol / dag. Større daglig stigning i serum kalium koncentrationen tyder på en mulig endogen( vævsdestruktion, hæmolyse) eller exogene( narkotika, kost, blodtransfusion) eller kalium belastning af kalium-frigivelse fra celler som følge acidemia. Sædvanligvis asymptomatiske indtil hyperkaliæmi fortsætter, indtil koncentrationen af ​​kalium i blodserum ikke stiger til over 6,0-6,5 mmol / l. I tilfælde af overskridelse af dette niveau, der observeres ændringer på elektrokardiogrammet( bradykardi, akse afvigelse til venstre, spidse tænder T , extension ventrikulære komplekser, P- R-interval stigning og fald i bølgeamplitude P) og til sidst hjertesvigt kan forekomme. Hyperkalæmi kan også føre til udvikling af muskel svaghed og træg tetraparese.

Ved akut nyresvigt er også observeret hyperphosphatæmi, hypocalcæmi, og svag grad hypermagnesæmi.

Snart efter udviklingen af ​​en signifikant azotæmi udvikler normocytisk, normochromic anæmi og hæmatokrit har stabiliseret sig på niveauet for 20-30 volumenprocent. Anæmi er forårsaget af en svækkelse af erythropoiese, samt en vis nedgang i varigheden af ​​livet af røde blodlegemer.

Infektionssygdomme komplicere forløbet af akut nyresvigt hos 30-70% af patienterne og anses for at være den førende dødsårsag. Infektion atrier tjener ofte som luftvejene, stedet for kirurgi og urinvejene. Dette udvikler ofte septikæmi, der er forårsaget af både gram-positive og gram-negative mikroorganismer.

Blandt de kardiovaskulære komplikationer ved akut nyresvigt indbefatter kredsløbssvigt, hypertension, arytmi og pericarditis.

Akut nyresvigt ledsages ofte af neurologisk nedsat funktion. Hos patienter ikke i dialyse, er der sløvhed, døsighed, svimmelhed, desorientering, "snuser" tremor, agitation, myokloniske ryk af muskler og krampeanfald. De er mere typiske for ældre patienter og er berettigede til korrektion i dialysebehandling.

Akut nyresvigt er ofte forbundet med komplikationer i mave-tarmkanalen, som omfatter anoreksi, kvalme, opkastning, tarmobstruktion og vage klager over ubehag i maven.

Akut nyresvigt under graviditet.

mest almindelige akut nyresvigt udvikler sig i de tidlige eller sene stadier af graviditeten. I Jeg trimester af graviditeten, akut nyresvigt normalt udvikler sig i kvinder efter usikker abort i ikke-sterile forhold. I disse tilfælde er udviklingen af ​​akut nyresvigt bidrager til et fald i mængden af ​​fluid vnutosudistoy, sepsis og nefrotoksicitet. Forekomsten af ​​denne form for akut nyresvigt faldt betydeligt på takket øjeblik til den brede tilgængelighed af abort i en medicinsk institution.

Akut nyresvigt kan også udvikle sig som et resultat af omfattende post-partum blødning eller præeklampsi i slutningen af ​​graviditeten. Størstedelen af ​​patienter med denne type af akut nyresvigt normalt opstår fuld tilbagebetaling af nyrefunktionen. Men et lille antal gravide kvinder lider af akut nyresvigt, nyrefunktionen er ikke reduceret, og i disse tilfælde, afslørede den histologiske undersøgelse diffus nekrose af renal cortex. Tilstedeværelsen af ​​massiv blødning med placental abruption komplicerer normalt denne tilstand. Sammen med denne udstilling kliniske og laboratoriemæssige tegn på vnutosudistogo størkne.

En sjælden form for akut nyresvigt udviklet efter 1-2 uger efter ukompliceret fødsel blev beskrevet, som blev kaldt postpartum glomerulosclerose. Denne form for sygdommen er karakteriseret ved irreversibel hurtig progressiv nyresvigt, selv om mindre alvorlige tilfælde er blevet beskrevet. Patienter lider typisk af samtidig mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi. Histopatologiske ændringer i nyrerne med denne form for nyresvigt kan ikke skelnes fra lignende ændringer, som forekommer med ondartet hypertension eller sclerodermi. Patofysiologi af denne sygdom er ikke etableret. Der er heller ingen metoder til behandling af patienter, der ville sikre fortsat succes, selv om det anses for tilrådeligt at anvende heparin.

Forebyggelse af nyresvigt.

Forebyggende behandling fortjener særlig opmærksomhed på grund af høje morbiditets- og dødelighedsrate blandt patienter med akut nyresvigt. Under Vietnamkriget oplevede militærpersonale et femdobbelt fald i dødeligheden på grund af akut nyresvigt sammenlignet med lignende satser, der opstod under krigen i Korea. En sådan reduktion i dødeligheden fandt sted parallelt med tilvejebringelsen af ​​tidligere evakuering af de sårede fra slagmarken og en tidligere stigning i volumenet af intravaskulær væske. Derfor er det vigtigt hurtigt at identificere patienter med en høj klump akut nyresvigt, dvs. patienter med multiple traumer, forbrændinger, rhabdomyolyse og hæmolyse vnutosudistym;patienter, der får potentielle nefrotoksinerpatienter, der gennemgik kirurgiske operationer, hvor der var behov for midlertidig afbrydelse af renal blodgennemstrømning. Særlig opmærksomhed skal rettes mod opretholdelse af sådanne patienter de optimale værdier for det væskevolumen vnutosudistoy, minutvolumen og normal urin flow. Fornuftig anvendelse af potentielt nefrotoksiske lægemidler, tidlig behandling i tilfælde af kardiogent shock, sepsis og eklampsi kan også reducere forekomsten af ​​akut nyresvigt.

Doktorslæge Vostrenkova I