Sdružování hladiny faktoru VIII v plazmě se závažností koagulačních poruch

Úroveň VIII srážecí faktor od 0 do 1% způsobuje extrémně těžkou formou onemocnění, od 1 do 2% - těžký od 2 do 5%, - mírné, více než 5% - mírné, ale riziko vážné a dokonce fatální krvácení traumatua chirurgických zákroků.

Mezi všemi možnými projevy hemofilie na prvním místě jsou krvácení do velkých kloubů končetin( kyčel, koleno, kotníku, ramen a loktů), hluboká podkožní, intermuscular a intramuskulární krvácení, těžký a prodloužené krvácení se zraněními, krev v moči. Několik dalších méně často pozorováno krvácení, včetně jako vážný a nebezpečný jako retroperitoneální krvácení, krvácení do dutiny břišní, gastrointestinální krvácení, krvácení do mozku( mrtvice).

V hemofilie lze zcela jasně vidět průběh projevů onemocnění, jak dítě roste, a nakonec dospělého. Při narození, může být více či méně rozsáhlé krvácení pod periostu z lebečních kostí, podkožní a intradermální krvácení, pozdní krvácení z pupečníku. Někdy nemoc je detekována v prvním intramuskulární injekce, které mohou způsobit velké, život ohrožující intramuskulární hematom. Zubní zuby jsou často doprovázeny nedostatečným krvácením. V prvních letech života jsou často krvácení z ústní sliznice, poranění spojené s různými ostrými předměty. Když se dítě učí chodit, padá a zranění jsou často doprovázeny hojného krvácení z nosu a modřiny na hlavě.Krvácení do očního důlku a postorbital hematom může vést ke ztrátě zraku. Dítě, který začal lézt, typické pro krvácení do hýždí.Potom se přední krvácení do velkých kloubů končetin. Zdá se, že čím dříve, tím těžší je hemofilie. První krvácení předurčují opakovaných krevních výpotků ve stejných kloubech. Každý člověk s hemofilií, zejména perzistence a frekvence krvácení postihuje 1-3 klouby. Nejčastěji postiženy klouby jsou kolena, následuje kotník, loket a kyčle. Poměrně vzácně pozorováno krvácení v drobných kloubů rukou a nohou( méně než 1% ze všech lézí) a kloubů mezi obratli. Každý člověk, v závislosti na věku a závažnosti onemocnění, ovlivňuje 1-2 až 8-12 kloubů.

třeba rozlišovat mezi akutní hemartrózy( primárních a recidivujících), chronická hemorrhagic-destruktivní osteoartritida( artropatie), sekundární imunitní revmatoidní syndrom jako komplikace hlavního procesu.

Akutní hemartrózy jeví jako náhlé vzhled( často po malém zranění), nebo náhlé zvýšení bolesti v kloubu. Spoj je často zvětšen, kůže nad ním je červená, horká na dotek. Po prvním transfuzi krve bolesti složek rychle( během několika hodin) je oslabena, a za současného odstraňování krve z kloubu téměř okamžitě prochází.

IV stupně poškození kloubu jsou rozlišeny. I, nebo na začátku, stupeň se může zvýšit objem kloubu v důsledku krvácení.„Studené“ doba funkce kloubu není narušena, ale rentgenové vyšetření určují vlastnosti léze. V kroku II progrese procesu je třeba poznamenat, že v závislosti na detekovaných rentgenových paprsků.Ve fázi III kloub výrazně zvětšuje, deformuje, často nerovnoměrné a kopcovitý dotek je dána ochabování svalů postiženou nohu. Mobilita zasažených kloubů jsou více či méně omezen, která je spojena s porážkou kloubů a svalů a šlach změn. V tomto kroku tvarování vyjádřený osteoporózy, snadno nastat zlomeniny v kloubech. Femur slaví typický hemofilie kratero- tunnelepodobnoe nebo zničení kostní substance. Patella je částečně zničena. Intraartikulární chrupavka je zničena, kloubní dutiny detekovat pohybující se fragmenty chrupavky. Existují různé druhy subluxací a kostních posunů.V IV. Stupni je funkce kloubu téměř zcela ztracena. Mohou dojít k zlomeninám uvnitř kloubů.S věkem, závažnosti a prevalence lézí kloubního aparátu postupuje a je závažnější v případě modřin kolem patologickými změnami v kloubech.

Sekundární

revmatoidní syndrom( Barkagan-Egorovoj syndrom) je běžná forma kloubních onemocnění u pacientů s hemofilií.Poprvé tento syndrom byl popsán v roce 1969. V mnoha případech je viděn lékaři, jako je tomu na pozadí stávajících a inherentních hemarthroses hemofilie destruktivních procesech v kloubech. Sekundární revmatoidní syndrom je doprovázen chronickým zánětlivým procesem( často symetrické) v malých kloubech rukou a nohou, které předtím nebyly postiženy krvácení.Později, jak probíhá proces, se tyto klouby podrobí typické deformaci. U velkých kloubů dochází pravidelně k silné bolesti, lze pozorovat výraznou ranní tuhost v kloubech. Bez ohledu na výskyt nových krvácení se společný proces neustále vyvíjí.V tomto okamžiku studie krve se objevují nebo výrazně zvyšují dostupné laboratorní známky zánětlivého procesu, včetně imunologických.

U většiny lidí s hemofilií se syndrom objevuje starší než 10-14 let. Ve věku 20 let dosahuje frekvence 5,9% a až 30% až 13% všech případů.S věkem se výskyt a závažnost všech lézí spojů postupného pokroku, což vede k postižení používá berle, invalidní vozíky a dalších zařízení.Progrese poškození kloubů je závislá na frekvenci akutního krvácení, včasnosti a užitečnosti jejich léčbě( to je důležité provést časné transfuzi krve a jejích složek), kvalita ortopedickou péči, správnou aplikaci fyzikální terapie, rehabilitace a lázně ovlivňuje volbu povolání a řadu dalších okolností.V současné době jsou všechny tyto otázky velmi důležité, neboť délka života v hemofilii dramaticky vzrostla z důvodu úspěšnosti nápravné léčby.

Rozsáhlé a intenzivní subkutánní, intermuskulární, subfasciální a retroperitoneální hematomy jsou velmi vážné a nebezpečné.Postupně se zvyšuje, mohou dosáhnout enormní velikosti, obsahují od 0,5 do 3 litrů krve a více vedou k anemii, komprese způsobují a destrukci okolních tkání a cév zásobujících je, nekrózu. Například, retroperitoneální hematom často zcela zničit velké části pánevní kosti( průměr oblasti zlomeniny může dosáhnout 15 cm a více), hematomy a nehty zničit trubicové kosti patní kosti. Smrt kostní tkáně vede k vzniku krvácení pod periostem. Proces takového zničení kostí na rentgenových snímcích se často užívá pro nádorový proces.Často se v hematomu ukládají vápenaté soli, které někdy vedou k tvorbě nových kostí, které mohou uzavřít klouby a zcela je imobilizovat. Mnoho

hematom, čímž tlak na nervové kmeny a svaly, což způsobuje ochrnutí, ztráta citlivosti, rychle progresivní svalová atrofie. Zvláště nebezpečné jsou rozsáhlé krvácení v měkkých tkáních v submaxilární oblasti, krku, krku a hltanu. Toto krvácení způsobuje zúžení horních cest dýchacích a udušení.

Závažným problémem s hemofilií je hojné a přetrvávající renální krvácení pozorované u 14-30% jedinců s tímto onemocněním krve. Toto krvácení se může objevit jak spontánně, tak v souvislosti s traumatem bederní oblasti, současně s pyelonefritidou. Navíc může dojít k renálnímu krvácení kvůli zvýšenému vylučování vápníku v moči kvůli destrukci kostní tkáně v hemofilii. Vzhled nebo zvýšení takového krvácení může přispět analgetika( aspirin, atd.), Masivní transfuzi krve a plazmy, což vede k dalšímu poškození ledvin. Krvácení z ledviny často předchází prodloužené vypouštění moči z krevních částic, které lze zjistit pouze v laboratorní studii.

krev v moči je často doprovázena výraznými poruch močení, a změna výstupu moči( může být zvýšení v jeho denním objemu a snížení), záchvaty ledvinové koliky v důsledku tvorby krevních sraženin v močovém traktu. Zvláště intenzivní a výrazné jsou tyto jevy v léčbě, kdy je dočasně obnoven normální stav krve. Vysazení krve v moči je často předchází ledvinové koliky, a někdy dokonce i přechodného nedostatku vylučování moči se vznikem příznaků intoxikace organismu toxických produktů metabolismu. Ledviny

krvácení periodicky opakovat, že v průběhu let může vést k vážným degenerativní-destruktivní změny v tomto orgánu, sekundární infekce a úmrtí na selhání ledvin.

gastrointestinální krvácení hemofilie může být spontánní, ale častěji jsou vzhledem k příjmu kyseliny acetylsalicylové( aspirin), a jiných drog butadiona. Druhým zdrojem krvácení jsou zjevné nebo skryté Řízení se vředy žaludku nebo dvanáctníku, stejně jako erozivní gastritidu různého původu. Nicméně někdy pozorována difuzní kapilárního krvácení bez destruktivních změn sliznice. Toto krvácení se nazývá diapedesis. Když se objeví střevní stěnu na velké ploše nasáklý krví, které rychle vede k bezvědomí v důsledku závažné anémie, omdlévání kvůli prudkému poklesu krevního tlaku a smrt. Mechanismus vývoje takového krvácení dodnes zůstává nejasný.

Krvácení do dutiny břišní simulovat různé ostré chirurgické onemocnění - akutní zánět slepého střeva, střevní obstrukce, atd

krvácení do mozku a míše a jeho obálce hemofilie téměř vždy spojen buď s traumatem nebo s příjmem z léků, které porušují funkci krevních destiček, které přijme.přímá účast na srážení krve. Mezi okamžiku poranění a vývoj krvácení může být jasný trvání interval mezi 1 - 2 hodin až dnů.

charakteristika hemofilie se prodlouží doba krvácení při úrazech a operacích. Zraněné rány jsou mnohem nebezpečnější než lineární ruptura. Krvácení se často nevyskytuje bezprostředně po zranění a po 1-5 hod.

Tonzilektomie hemofilie mnohem nebezpečnější než břišní chirurgii. Extrakce

, zejména stoličky, často doprovázen nejen vícedenní krvácení zubních otvorů, ale také hematomu, vytvořenou na tkáně infiltrované novokain místo, což vede k anémii. Tyto hematomy způsobují zničení čelisti. V hemofilie zuby odstraněny na pozadí antigemofilicheskih přípravků v celkové anestezii. Je lepší odstranit více zubů najednou.Část

komplikace u hemofilie způsobena ztrátou krve, a zničení tkáně komprese hematomů, infekce hematomů.Velká skupina komplikací je také spojena s poruchami imunitního systému. Nejnebezpečnější z nich je výskyt krve ve velkém množství imunitních inhibitorů( „blokátory“) faktoru VIII srážení krve( nebo IX), transformující hemofilie v tzv inhibiční tvar, u kterého se primární čištění - transfuze terapie( transfúze krve nebo jeho složek)- téměř úplně ztrácí svou účinnost. Kromě toho, reintrodukce antigemofilicheskih přípravky často způsobuje rychlé zvýšení množství inhibitoru v krvi, což vede při krevní transfuzi a jeho složek, původně se nechá nějaký vliv brzy stává zbytečné.Frekvence Inhibitor hemofilie, podle různých autorů, se pohybuje od 1 do 20%, často od 5 do 15%.Při inhibiční formy výrazně narušena funkce krevních destiček, častější krvácení do kloubů a uvolnění krve v moči, což je významně vyšší onemocnění kloubů.

hlavní způsob léčby a prevence krvácení a krvácení z jakéhokoli místa a jakéhokoli původu hemofilie je podávání dostatečných dávek intravenózních krevních přípravků obsahujících faktor VIII.Faktor VIII je variabilní a prakticky není konzervován v konzervované krvi, v přírodní a suché plazmě.Pro substituční léčby jsou vhodné pouze přímá transfuze krve od dárce a krevních produktů s uloženým faktoru VIII srážení krve. U přímých transfuzí krve od dárce se uchýlil k pouze tehdy, když lékař nemá žádné jiné antigemofilicheskimi drogy. Omyl je transfuze krve od matky, protože je Převodci tohoto onemocnění, a hladina faktoru VIII v krvi jeho prudce snižuje. Vzhledem ke krátké době života faktoru VIII v krvi příjemce( asi 6-8 hodin), krevní transfúze, jako antihemophilic plazmy transfuzí se musí opakovat alespoň 3 krát denně.Pro zastavení masivního krvácení a spolehlivou ochranu různých chirurgických postupů, transfúze krve a plazmy, jsou nevhodné.

Stejný objem antihemofilní plazmy je přibližně 3-4krát účinnější než čerstvá konzervovaná krev. Denní dávka 30-50 ml / kg tělesné hmotnosti antihemofilnoy plazmy umožňuje chvíli udržet 10-15% hladiny faktoru VIII.Hlavním nebezpečím takové léčby je přetížení objemu krve, které může vést k vzniku plicního edému. Použití antihemophilic plazmy v koncentrované formě nemění situaci, protože vysoká koncentrace injikovaného proteinu způsobuje intenzivní pohyb tekutiny z tkání do krevního řečiště, čímž se zvýší objem krve a to stejným způsobem jako v infuzi normální ředění plazmy. Koncentrovaná suchá antihemofilní plazma má pouze tu výhodu, že faktor VIII koagulace krve je v ní koncentrovanější a v malém objemu je rychleji zaveden do krevního řečiště.Suchá antihemofilnuyu plazma před pitím zředěná destilovanou vodou. Léčba s antihemofilní plazmou je dostatečná na to, aby zastavila nejvíce akutní krvácení v kloubech( s výjimkou nejtěžších) a rovněž na prevenci a léčbu malých krvácení.

Koncentrace faktoru VIII srážení krve jsou nejspolehlivější a nejúčinnější u hemofilie. Nejvíce dostupným z nich je kryoprecipitát. Jedná se o proteinový koncentrát extrahovaný z plazmy ochlazením( kryoprecipitace), který obsahuje dostatečný počet faktorů srážení, ale málo bílkovin. Nízký obsah bílkovin umožňuje vstřikování léku do krevního řečiště ve velkých množstvích a zvýšení koncentrace faktoru VIII na 100% nebo více bez obav z přetížení krevního oběhu a plicního edému. Kryoprecipitát musí být skladován při teplotě -20 ° C, což s sebou nese obtížný transport. Při rozmrazení lék rychle ztrácí svou aktivitu. Tyto nevýhody jsou bez suchého kryoprecipitátu a moderních koncentrátů koagulačního faktoru VIII krve. Mohou být uloženy v konvenční lednici. Nadměrné zavedení kryoprecipitátu je nežádoucí, protože to vytváří vysokou koncentraci faktorů srážení krve, což vede narušené mikrocirkulace v orgánech a existuje riziko tvorby krevních sraženin a rozvoj DIC.

antigemofilicheskie Všechna léčiva i.v. bolus pouze, případně v koncentrovanější způsobem a co možná nejrychleji po jejich opětovný vstup bez míšení s jinými roztoky pro intravenózní podávání.Jedním z hlavních důvodů selhání substituční terapie je podávání krevních produktů v kapkách, což nevede ke zvýšení hladiny faktoru VIII srážení v plazmě.Dokud neskončí trvalé krvácení, neměly by se použít žádné krevní náhrady a krevní produkty, které neobsahují antihemofilní faktory, protože to vede k zředění faktoru VIII a snížení sérových koncentrací.

V akutní krvácení do spár je třeba čas( ne více než 3 až 5 dní), imobilizace( imobilizaci) v postižené končetiny ve fyziologické poloze, zahřívání postiženého kloubu( obklady), ale ne chlazení.Časné odstranění streamovaného krve kloubu nejen okamžitě odstraňuje bolest, zabránit dalšímu srážení krve v kloubu, ale také snižuje nebezpečí vzniku a rychlé progresi osteoartrózy. K prevenci a léčbě sekundárních zánětlivých změn po odstranění krve do kloubní dutiny se podává 40-60 mg hydrokortizonu. Podpůrná transfúzní terapii, která se koná v průběhu prvních 36 dní, aby se zabránilo dalšímu krvácení a umožňuje brzy na tělesná cvičení, které podporuje rychlejší a kompletní obnovu funkce postižené končetiny, zabraňuje svalové atrofii. Pohyby postiženého kloubu se nejlépe vyvíjejí krok za krokem. V prvních 5-7 dnech po odstranění bandáže se aktivní pohyby provádějí jak v postiženém kloubu, tak v ostatních kloubech končetiny, čímž se postupně zvyšuje frekvence a trvání cvičení.Od 6. do 9. dne přecházejí na cvičení s "cvičením", používají jízdní kola, pedály pro zbraně, elastické tahy. Od 11. do 13. dne se cvičení pasivního nakládání provádějí opatrně, aby se odstranila zbytková tuhost a omezení maximální flexi nebo prodloužení.Ve stejnou dobu je 5. - 7. den předepsán fyzioterapie - hydrokortizonová elektroforéza, anodická galvanizace.

Pro krvácení v měkkých tkáních je léčba antihemofilními léky intenzivnější než u křečových onemocnění.Při vývoji anémie se navíc předepisují intravenózní infuze hmoty erytrocytů.Pokud se objeví známky infekce hematomu, jsou okamžitě předepsány antibiotika širokého spektra účinku. Jakákoli intramuskulární injekce s hemofilií je kontraindikována, protože může způsobit rozsáhlé hematomy a pseudotumory. Penicilin a jeho semisyntetické analogy jsou také nežádoucí, protože ve velkých dávkách se zvyšuje krvácení.

Časná a intenzivní léčba antihemofilními léky podporuje rychlý reverzní vývoj hematomů.Krvácející modřiny se případně chirurgicky odstraňují kapslí.

vnější krvácení z poškozené kůže, nosní krvácení a krvácení z ran v ústní dutině, jako doraz transfúzní terapii a lokální účinky - čištění krvácení porcí léky, které podporují srážení krve. Kromě toho lze tyto léky užívat perorálně.Na ránu přetáhněte bandáže nebo stehy. Stejně tak se krvácení zastaví po extrakci zubu. Při odstraňování žvýkací zuby držel poněkud intenzivnější transfuzi, a současné odstranění několika zubů( 3-5 nebo více), musí být zaveden antigemofilicheskih přípravky v prvních 3 dnů.

Při nazálním krvácení je třeba se vyvarovat těsné tamponády, protože po odstranění tamponů se krvácení často obnovuje ještě silněji. Rychlé zastavování nazálního krvácení je obvykle zajištěno antihemofilními plazmatickými a antihemofilními léky a současným zavlažováním nosní sliznice roztoky podporujícími srážení krve.

Krvácení z ledvin je závažným rizikem, při kterém jsou intravenózní infuze antihemofilní plazmy a kryoprecipitátu neúčinné.

Gastrointestinální krvácení je zastaveno velkými dávkami koncentrátů koagulačních faktorů.Mějte na paměti, že krvácení do žaludku často odvíjí od příjmu v souvislosti s bolestí kloubů, bolesti zubů nebo bolest hlavy aspirin, Brufen, indomethacinu. U pacientů s hemofilií může dokonce i jediný příjem aspirinu způsobit krvácení ze žaludku.

v prevenci a léčbě chronické osteoarthritis a jiných poruch pohybového aparátu je nutné zajistit celou řadu způsobů, jak chránit klouby a prevenci zranění končetin. K tomu, oděvy šité pěnové podložky kolem kolen, kotníků a loketních kloubů, vyhnout se ty sporty, které zahrnují skoky, pády a úrazy( včetně cyklistiky a motorky).Důležitá důležitost je věnována nejdříve a nejcennější léčbě akutních krvácení do kloubů a svalů, intenzivní celoroční léčebný tělocvik. Za tímto účelem existují speciální komplexy atraumatických cvičení ve vodě, na měkkých rohožích a nakládacích zařízeních - veloergometrech, ručních branách. Třídy by měly být zahájeny v předškolním nebo mladším školním roce, tedy před těžkým postižením pohybového aparátu. Komplexní terapie doplněk fyzioterapie( vysokofrekvenční proudy, elektroforéza glukokortikosteroidy) a balneologické procedury, zejména bahno a solankou radonové lázně.Při častých a opakovaně opakovaných krvácení se stejné klouby podrobí rentgenové a chirurgické léčbě.

Význam prevence krvácení minimalizuje riziko úrazů a poranění z raného dětství.Při každodenním používání jsou snadno vyloučeny snadno rozbité hračky( včetně kovů a plastů), stejně jako nestabilní a těžké předměty. Nábytek by měl mít zaoblené hrany, obnažené hrany by měly být zabaleny s bavlnou nebo pěnovou gumou, podlaha je pokryta pilovým kobercem. Je lepší komunikovat a hrát nemocné s dívkami, a ne s chlapci. Pro pacienta je důležitá správná volba povolání a pracoviště.

Prevence hemofilie dosud nebyla vyvinuta. Stanovení pohlaví nenarozeného dítěte genetickým vyšetřením buněk pocházejících z plodové vody umožňuje včasné ukončení těhotenství, ale neindikuje, zda je plod nosičem genu hemofilie. Těhotenství je zachováno, jestliže plod je mužský, protože všichni synové nemocných se narodili zdravě.Přerušit těhotenství v případě ženského plodu, protože všechny dcery pacientů s hemofilií jsou nosiči onemocnění.

Ženy, které jsou hemofilní dirigenty, kteří mají 50% pravděpodobnost porodu nemocného dítěte( jestliže jsou plody mužského pohlaví) nebo vysílače hemofilie( jestliže plod ženského pohlaví), narození pouze dívky ohrožuje vzhled hemofilie v rodině od první generace po druhou,přičemž se zvyšuje celkový počet vysílačů onemocnění.