Akutní renální nedostatečnost - příčiny, symptomy a léčba. MF.

Selhání ledvin

- A vylučovací porušení( vylučování) funkce ledvin s akumulací krve dusíkatých odpadů, obvykle z těla v moči. Může být akutní a chronická.Níže je zváženo akutní selhání ledvin a chronické selhání ledvin je popsáno v článku: Chronické selhání ledvin.

Akutní selhání ledvin Akutní selhání ledvin ( ARF) - syndrom náhlého, rychlé snížení nebo ukončení funkce obou ledvin( nebo jedné ledviny), což vede k prudkému nárůstu produktů metabolismu dusíku v těle, porušení celkový metabolismus. Zhoršená funkce nefronu( strukturální jednotka ledviny), dochází v důsledku snížení průtoku krve ledvinami a prudkému poklesu dodávky kyslíku k nim.

akutní selhání ledvin se vyvíjí během několika hodin až do 1-7 dnů, trvající déle než 24 hodin. Díky včasné léčbě a řádně prováděné léčbě dochází k úplné obnově funkce ledvin. Akutní renální selhání je vždy komplikací jiných patologických procesů v těle.

Příčiny vzniku akutního selhání ledvin

1. Šok bud. Akutní selhání ledvin se vyvíjí v traumatického šoku s masivní poškození tkáně, v důsledku poklesu krevního objemu( ztráta krve, popálenin), reflexní šoku. To je pozorováno v případě nehody a zranění, těžkých provozech, v případě poškození a rozkladu, a jaterní tkáně slinivky břišní, infarkt myokardu, popálenin, omrzlin, nekompatibilní krevní transfuze, potratu.

instagram viewer

2. Toxické ledviny. ARF dochází při otravě nephrotropic jedy, jako je rtuť, arsen, bertoletova sůl, hadího jedu, jedu hmyzu a hub. Intoxikace s léky( sulfonamidy, antibiotika, analgetika), rentgenové kontrastní látky. Alkoholismus, drogová závislost, toxikomanie, profesionální kontakt se solemi těžkých kovů, ionizující záření.
3. Akutní infekční ledviny. Vyvíjí se s infekčními chorobami: leptospirozou, hemoragickou horečkou. Vyskytuje se u závažných infekčních onemocnění, které jsou doprovázeny dehydratací( úplavicí, cholerou) s bakteriálním šokem.
4. Obstrukce močových cest. Vyskytuje se u nádorů, kameny, komprese, zranění ureterální, trombózy a embolie renálních tepen.
5. vyvíjí s akutní pyelonefritidy( zánět ledvinné pánvičky) a akutní glomerulonefritida( zánět glomerulech ledvin).

prevalence akutního selhání ledvin

60% všech případů akutního selhání ledvin spojené s chirurgickým zákrokem nebo traumatu.
40% případů akutního selhání ledvin u pacienta se vyvíjí během léčby v lékařských zařízeních.
1-2% - u žen během těhotenství.

příznaky akutního selhání ledvin

v počátečním období do popředí příznaky onemocnění, což vedlo k rozvoji akutního selhání ledvin. Jedná se o příznaky otravy, šoku, samotné nemoci. Zároveň se začne snižovat množství moči( diurézu), nejprve na 400 ml za den( oligurie), a pak se na 50 ml za den( anurie).Nevolnost, zvracení a chuť k jídlu se snižují.Existuje ospalost, blokování vědomí, mohou se objevit křeče, halucinace. Kůže se stává suchá, bledá s krvácením, objeví se edém. Dechte hluboko, častěji. Tachykardie, porušení srdečního rytmu, slyší arteriální tlak. Je charakterizován břišní distenzí, uvolněnými stolice.

Při včasné léčbě začíná doba obnovy diurézy. Množství vyloučeného moči se zvyšuje na 3-5 litrů denně.Postupně se objevují všechny příznaky akutního selhání ledvin. Pro úplné uzdravení je třeba od 6 měsíců do 2 let.

Léčba akutního selhání ledvin

Všichni pacienti s akutním selháním ledvin, které potřebují urgentní hospitalizace na oddělení nefrologie a dialýzy, nebo na jednotce intenzivní péče.
rozhodující význam začíná co nejdříve léčbu základního onemocnění, odstranění faktorů způsobujících poškození ledvin. Protože ve většině případů je příčinou šok, je třeba jako držení Antishock opatření co nejdříve začít. Při masivní ztrátě krve je ztráta krve kompenzována zavedením krevních náhrad. Pokud otrava - vylučován výstupu toxické látky výplachem žaludku, střev, využití antidota. V těžkou renální insuficience strávit zasedání hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou.

fáze léčbě pacientů s akutním selháním ledvin:

odstranit všechny příčiny ztráty funkce ledvin mohou být předmětem určitých terapií, včetně korekčních faktorů prerenální a Postrenální;
Pokuste se dosáhnout udržitelného množství moči;Konzervativní terapie
:

do těla ke snížení množství dusíku, vody a elektrolytů v takovém rozsahu, že jsou v souladu s jejich množství vysílaných;
poskytuje pacientovi přiměřenou výživu;
ke změně povahy farmakoterapie;
zajišťují kontrolu nad klinickém stavu pacienta( měření frekvence vitální funkce určuje stav pacienta; měření množství do těla a přidělené prostředky na jejich základě; tělesný kontrolní váhy ránu a umístí intravenózní infuzi; fyzikální vyšetření by mělo být provedeno každý den);
poskytují kontrolu biochemických parametrů( koncentrace frekvence Stanovení BUN, kreatinin, elektrolyty, a krevní obraz bude diktován vzorec stav pacienta, oligurie trpí a pacienti katabolismus určit tyto ukazatele by měly být na denní bázi, je koncentrace fosforu, hořčíku, kyselina močová - méně)

4. Spuštěním dialýzaHemodialýza terapie

počet projevy akutního selhání ledvin může být monitorován konzervativní terapie. Po případné porušení bude odstraněna objem vnutosudistoy množství kapaliny proudící do tělní tekutiny musí přesně odpovídat součtu jeho naměřené množství a necitlivá ztráty. Množství sodíku a draslíku zavedené do těla by nemělo překročit jejich naměřené odvozené množství.Denní monitorování rovnováhy tekutin a tělesné hmotnosti umožňuje určit, nebyla porušena, pokud pacient vnutosudistoy normálního objemu kapaliny. U pacientů s akutním selháním ledvin léčených adekvátní léčbu, tělesná hmotnost snížila o 0,2-0,3 kg / den. Významnější pokles tělesné hmotnosti naznačuje hypercatabolism vnutosudistoy nebo pokles v objemu tekutiny, a méně významné naznačuje, že tělo přijímá nadměrné množství sodíku a vody. Vzhledem k tomu, většina léků jsou vylučovány z těla, alespoň částečně, ledvinami, je třeba věnovat pozornost použití ptalnoe léků a jejich dávkování.Obsah sodíku v séru slouží jako reference pro stanovení požadované množství vstřikovaného vody. Snížená koncentrace sodíku znamená, že tělo má větší množství vody, zatímco neobvykle vysoká koncentrace naznačuje nedostatek vody v těle.

Pro snížení katabolismu je třeba umožnit, aby na příjmu diem alespoň 100 g sacharidů.Některé studie z poslední tvrdily, že pokud se podává v centrální žíly amino hypertonického roztoku glukózy a směsi zlepšování stavu pacientů a snížení mortality u pacientů s akutním selháním ledvin vyvinuté po chirurgickém zákroku nebo poranění.Vzhledem k tomu, parenterální podávání většího množství živin může být spojeno se značnými obtížemi, by měl být tento typ potravin vyhrazena pro pacienty, se sklonem k katabolismus, které nemohou dosáhnout uspokojivých výsledků při použití konvenční injekci živin ústy. Dříve, ke snížení hladiny proteinu katabolismu a snížit rychlost zvyšování AMK použit anabolické androgenů.V současné době se tato léčba nepoužívá.Mezi další opatření ke snížení úrovně katabolismu jsou včasné odstranění nekrotické tkáně, ovládání hypertermie a časné zahájení specifické antimikrobiální terapii.

Pacienti

mírně metabolická acidóza spojena s akutním selháním ledvin, léčba není indikována, s výjimkou těch, ve kterých je koncentrace hydrogenuhličitanu v séru neklesne pod 10 mmol / l. Při pokusu o obnovení deriváty acidobazická zavedením alkálie může snížit koncentrace ionizovaného vápníku a vyvolat vývoj tetanii. Hypokalcemie se obvykle vyskytuje asymptomaticky a zřídka vyžaduje specifickou korekci. Hyperfosfatemie by měla být kontrolována pomocí orální podání 30-60 ml 4-6 krát za den, hydroxid hlinitý, od velikosti vápník x fosfor produktu než 70 rozvinutý kalcifikace měkkých tkání.Včasné zahájení dialyzační léčby může pomoci kontrolovat zvýšenou koncentraci fosforu v séru pacientů s těžkou hyperfosfatemie. V případě, že pacient neodhalily akutní nefropatie způsobené kyselinou močovou, sekundární hyperurikemie akutní selhání ledvin obvykle nevyžadují použití allopurinolu. Snížené množství glomerulární filtraci se podíl filtruje kyseliny močové, a tím i ukládání kyseliny močové v tubulech zanedbatelné.Kromě toho, z neznámých důvodů, akutního selhání ledvin, a to navzdory hyperurikémie, zřídka komplikuje klinicky dna. Pro včasnou detekci gastrointestinální krvácení je třeba pozorně sledovat změny v hematokritu a okultní krvácení ve stolici. V případě, že hematokrit bude rychle klesat a míra tohoto poklesu bude nedostatečný stupeň závažnosti selhání ledvin, je nutné hledat alternativní příčiny anémie.

Městnavé srdeční selhání a hypertenze jsou indikativní pro přítomnost v těle přebytečné kapaliny a vyžaduje odpovídající opatření.Je třeba mít na paměti, že mnoho léků, jako je digoxin, jsou vylučovány převážně ledvinami. Jak již bylo uvedeno dříve, přetrvávající hypertenze není vždy dána zvýšením objemu tekutin v těle;ve svém vývoji mohou přispět faktory, jako je hyperenenémie. V některých případech, aby se zabránilo krvácení z gastrointestinálního traktu v některých těžce nemocné úspěšně provést selektivní blokádu antagonistů histamin-2-receptoru( cimetidin, ranitidin), ale proveditelnost tohoto léčbu akutního selhání ledvin nebyla dosud zkoumána. Aby se zabránilo infekci a porušení integrity anatomických bariér by se měli vyhnout delšímu katetrizaci močového měchýře, reorganizovat úst a kůže, v místě injekce katetrů pro intravenózní injekce a incize pro provedení tracheostomie proces asepticky a provádí pečlivé klinické sledování.Se zvýšením tělesné teploty pacienta je třeba pečlivě zkoumat, věnovat zvláštní pozornost stavu plic, močového traktu, ran a zaváděcí katetr místo pro nitrožilní infuzi.

Při akutním selhání ledvin dochází často k rozvoji hyperkalemie. V případě, že zvýšení koncentrace draslíku v krevním séru malé( menší než 6,0 mmol / l), pro její úpravu postačuje k vyloučení ze stravy všechny zdroje draslíku a udržuje konstantní důkladné laboratorní vyšetření biochemických parametrů.V případě, že koncentrace draslíku v séru se zvyšuje na úroveň, nad 6,5 mmol / a, zejména v případě, že se nějakým změnám v EKG, účinná léčba by měla začít pacienta. Léčba může být rozdělena na nouzové a rutinní formy. Nouzové ošetření zahrnuje intravenózní podávání vápníku( 5-10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého byl podáván intravenózně po dobu 2 minut za monitorování EKG), sodíku( 44 meq intravenózně po dobu 5 minut), s inzulínem a glukózou( 200-300 ml 20%, se podává intravenózně po dobu 30 minut) roztok glukosy, který obsahuje 20-30 jednotek běžného inzulínu. Běžná léčba zahrnuje podávání kaliysvyazyvayuschih ionexových pryskyřic, jako je sulfonát polystyren sodný.Mohou být podávány perorálně každé 2-3 hodiny v dávce.25-50 g se 100 ml 20% sorbitolu pro prevenci zácpy. Na druhé straně, je pacient, který nemůže přijímat léky ústy, mohou být podávány v intervalech 1-2 hodin 50 g polystyrenesulfonate sodného, a 50 g sorbitolu ve 200 ml vody o klyzma. V případě žáruvzdorného hyperkalémie může potřebovat hemodialýzu.

Někteří pacienti s akutním renálním selháním, zvláště pokud nemají oligurie a katabolismus, mohou být úspěšně léčeni bez dialýzy nebo s minimálním použitím. Tam je rostoucí tendence k použití dialyzační terapie v časných stádiích akutního selhání ledvin, aby se zabránilo možným komplikacím.Časné( profylaktické) dialýzu často zjednodušuje řízení pacienta, vytváří možnost více. liberalnogo přístupu k příjmu odpovídajících množství draslíku a tekutin a pomůže zlepšit celkový stav pacientova zdraví.Absolutní indikace pro dialýzu jsou symptomatické uremie( obvykle projevované příznaky centrálního nervového systému a / nebo gastrointestinálního traktu);rozvoj odolné hyperkalemií, silný stupeň acidémie nebo akumulace přebytečné tekutiny v těle, kterou nelze léčit, a perikarditida. Kromě toho se mnoho lékařských center snaží udržet hladiny AMK a kreatininu v krevní sérii před dialýzou nižší než 1000 a 80 mg / l. S cílem zajistit náležitou prevenci uremických pacientů bez příznaků oligurii a katabolismus dialýzy může být požadována pouze v ojedinělých případech, pacient, jehož stav je zatížen katabolismu a zranění mohou vyžadovat per diem provedení dialýzy.Často je peritoneální dialýza přijatelnou alternativou k hemodialýze. Peritoneální dialýza může být obzvláště užitečná u pacienta s nedatabolickým selháním ledvin, u kterého je prokázána častá dialýza. Pro kontrolu objemu extracelulární tekutiny u pacientů s akutním renálním selháním lze s filtry s vysokou permeabilitou použít pomalou filtraci krve. V současné době komerčně dostupné filtry připojené k oběhové soustavy přes arteriovenózního zkratu umožňuje výstup od 5 do 12 litrů v krevní plazmě ultrafiltrátu za den bez použití čerpadla. Proto se zdá, že tato zařízení jsou obzvláště užitečná pro léčbu pacientů trpících oligurií a mají zvýšený objem extravazivní tekutiny a nestabilní hemodynamiku.

Jíst takové pacienty je velmi důležité.

Výživa při akutním selhání ledvin

Hlad a žízeň výrazně zhoršují stav pacientů.Přiřaďte stravu s nízkým obsahem bílkovin( nejvýše 20 g bílkovin denně).Dieta sestává hlavně ze sacharidů a tuků( kaše na vodě, máslo, kefír, chléb, med).Pokud není možné jíst, intravenózně vstříkněte směsi živin, glukózu.

Komplikace akutního selhání ledvin v

iniciuje a podporuje fáze akutního selhání ledvin narušen vylučování produktů dusíku v moči metabolismu, vody, elektrolytů a kyselin. Závažnost změn, ke kterým dochází v tomto případě při chemickém složení krve, závisí na dostupnosti oligurie, stavu katabolismu u pacienta. U pacientů, kteří netrpí oligurie bod vyšší úrovně glomerulární filtrace než u pacientů s oligurii, a proto v první moči vylučuje přes produkty dusíku metabolismus, vody a elektrolytů.Poruchy chemického složení krve při akutním selhání ledvin u pacientů bez oligurie jsou proto méně výrazné než u těch, kteří trpí oligurií.

pacientů s akutní selhání ledvin, doprovázené oligurie, se zvýšeným rizikem soli a přetížení vodou, což má za následek hyponatrémie, edém a stagnace krve v plicích. Hyponatrémie je důsledkem nadměrného množství vody vstupujícího do těla a otoky - nadměrné množství vody a sodíku.

pro akutní renální selhání charakteristiku hyperkalemie způsobené sníženou renální eliminaci draslíku s pokračující uvolňování to z tkanin. Obvyklé denní zvýšení koncentrace draslíku v séru pacientů, kteří netrpí oligurií a je katabolizováno u pacientů, je 0,3-0,5 mmol / den. Větší denní zvýšení koncentrace draslíku v séru naznačuje možné endogenní( zničení tkáně, hemolýza) nebo exogenní( léky, stravě, transfuzi krve) nebo zatížení draselného uvolňování draslíku z buněk v důsledku Acidemia. Obvykle se hyperkalémie vyskytuje asymptomaticky, dokud koncentrace draslíku v séru nedosáhne hodnoty vyšší než 6,0-6,5 mmol / l. V případě překročení této úrovně, změny jsou pozorovány na elektrokardiogramu( bradykardie, odchylka osy doleva, zašpičatělé výčnělky T , rozšíření komorové komplexy, P-R interval zvýšení a snížení amplitudy vln P), a mohou se objevit nakonec srdečního selhání.Hyperkalemie může také vést k rozvoji svalové slabosti a pomalé tetrapareze.

Při akutním selhání ledvin se také pozoruje hyperfosfatémie, hypokalcemie a slabý stupeň hypermagneze.

Brzy po vývoji významného azotémií vyvíjí normocytární, normochromní anémie a hematokritu se stabilizoval na úrovni 20-30 objemových procent. Anémie je způsobena oslabením erytropoézy a také určitým poklesem erytrocytů.

Infekční onemocnění komplikují průběh akutního renálního selhání u 30-70% pacientů a jsou považováni za hlavní příčinu úmrtí.Brány infekce se často používají v respiračním traktu, chirurgickém místě a močovém traktu.Často se vyskytuje septikémie způsobená gram-pozitivními i gramnegativními mikroorganismy.

Kardiovaskulární komplikace akutního renálního selhání zahrnují cirkulační nedostatečnost, hypertenzi, arytmie a perikarditidu.

Akutní renální selhání je často doprovázeno neurologickým postižením. U pacientů, kteří nejsou na dialýze, tam jsou letargie, ospalost, závratě, dezorientace, „poletování“ třes, neklid, myoklonické škubání svalů a křeče. Jsou typičtější u starších pacientů a lze jim upravit dialyzační terapii.

Akutní selhání ledvin je často spojena s komplikacemi zažívacího traktu, mezi něž patří nechutenství, nevolnost, zvracení, střevní obstrukce a vágní stížnosti na bolesti břicha.

Akutní selhání ledvin v těhotenství.

nejběžnější akutní selhání ledvin se vyvíjí v časných nebo pozdních fázích těhotenství.V prvním trimestru těhotenství se akutní renální selhání obvykle objevuje u žen po kriminálním potratu v nesterilních podmínkách. V těchto případech, rozvoj akutního selhání ledvin přispívá ke snížení objemu tekutiny vnutosudistoy, sepse a nefrotoxicity. Prevalence této formy akutního renálního selhání se nyní výrazně snížila kvůli rozsáhlé dostupnosti potratů v lékařském prostředí.

Akutní selhání ledvin může také vyvinout jako výsledek rozsáhlého poporodní krvácení nebo preeklampsie v pozdní fázi těhotenství.U většiny pacientů s tímto typem akutního renálního selhání obvykle dochází k úplné obnově funkce ledvin. Avšak malé množství těhotných žen trpících akutním selháním ledvin, renální funkce není snížena, a v těchto případech se histologické vyšetření odhalilo difúzní nekróza ledvinové kůry. Přítomnost masivního krvácení s abstinencí placenty obvykle komplikuje tento stav. Kromě toho jsou detekovány klinické a laboratorní příznaky intravaskulární koagulace krve.

popsán unikátní formu akutního selhání ledvin, který se vyvíjel po 1-2 týdnech po nekomplikované porodu, poporodní glomeruloskleróza kopírovat. Tato forma nemoci charakterizované nevratnou bystroprogoessiruyuschey selháním ledvin, i když byly popsány a méně závažné případy Obvykle pacienti trpí současném mikroangiopatické hemolytické anémie. Histopatologické změny v ledvinách v této formě renální insuficience jsou nerozeznatelné od těch změn, které vzniknou v maligní hypertenze nebo sklerodermie. Patofyziologie této nemoci není stanovena. Neexistují také žádné způsoby léčby pacientů, které by zajistily pokračující úspěch, ačkoli se považuje za vhodné používat heparin.

Prevence selhání ledvin.

Preventivní léčba si zaslouží zvláštní pozornost, protože k vysoké nemocnosti a úmrtnosti u pacientů s akutním selháním ledvin. Během války ve Vietnamu v armádě byl pokles pětinásobná úmrtnosti způsobené akutním selháním ledvin, ve srovnání s těmi, které se konalo během korejské války. Toto snížení úmrtnosti došlo souběžně s předchozím softwarem evakuaci zraněných na bojišti a dřívější zvýšení vnutosudistoy kapaliny. Z tohoto důvodu je důležité, aby okamžitě identifikovat pacienty s vysokým kusem akutního selhání ledvin, a to u pacientů s mnohočetným traumatu, popálenin, rhabdomyolýzy a hemolýzou vnutosudistym;pacienti, kteří dostávají potenciální nefrotoxiny;pacientů, kteří podstoupili chirurgické operace, během nichž bylo potřeba dočasné přerušení toku krve ledvinami. Zvláštní pozornost by měla být věnována udržování těchto pacientů optimálních hodnot objemu kapalného vnutosudistoy, srdeční výstup a normálního toku moči. Vhodné používání potenciálně nefrotoxických léčiv počátku ošetření v případě kardiogenního šoku, sepse a eklampsie může také snížit výskyt akutní selhání ledvin.

Doktorský terapeut Vostrenková V