Spojenie hladiny faktora VIII v plazme so závažnosťou porúch koagulácie
Úroveň VIII zrážacie faktor od 0 do 1% spôsobuje extrémne ťažkou formou ochorenia, od 1 do 2% - ťažký od 2 do 5%, - mierne, viac ako 5% - mierne, ale riziko vážnej a dokonca fatálne krvácanie traumya chirurgické zákroky.
Medzi všetkými možnými prejavmi hemofília na prvom mieste sú krvácanie do veľkých kĺbov končatín( bedro, koleno, členok, ramien a lakťov), hlboká podkožná, intermuscular a intramuskulárna krvácanie, ťažký a predĺžené krvácanie so zraneniami, krv v moči. Niekoľko ďalších menej často pozorované krvácanie, vrátane ako vážny a nebezpečný ako retroperitoneálne krvácanie, krvácanie do dutiny brušnej, gastrointestinálne krvácanie, krvácanie do mozgu( mŕtvica).
V hemofília možno úplne jasne vidieť priebeh prejavov ochorenia, ako dieťa rastie, a nakoniec dospelého. Pri narodení, môže byť viac či menej rozsiahle krvácanie pod perioste z lebečných kostí, podkožné a intradermálne krvácanie, neskoré krvácanie z pupočníka. Niekedy choroba je detekovaná v prvom intramuskulárnej injekcie, ktoré môžu spôsobiť veľké, život ohrozujúce intramuskulárna hematóm. Zubné zuby často sprevádzané nie veľmi hojným krvácaním. V prvých rokoch života sú často krvácanie z ústnej sliznice, poranenia spojené s rôznymi ostrými predmetmi. Keď sa dieťa učí chodiť, padá a zranenia sú často sprevádzané hojného krvácanie z nosa a modriny na hlave. Krvácanie do očnej jamky a postorbital hematóm môže viesť k strate zraku. Dieťa, ktoré začalo plaziť, typické krvácanie v zadku. Krvácanie do veľkých kĺbov končatín sa dostáva do popredia. Zdá sa, že čím skôr, tým ťažšia je hemofília. Prvé krvácanie predurčujú opakovaných krvných výpotkov v rovnakých kĺboch. Každý človek s hemofíliou, najmä perzistencia a frekvencia krvácania postihuje 1-3 kĺby. Najčastejšie postihnuté kĺby sú kolená, nasleduje členok, lakeť a bedra. Pomerne zriedkavo pozorovalo krvácanie v drobných kĺbov rúk a nôh( menej ako 1% zo všetkých lézií) a kĺbov medzi stavcami. Každý človek, v závislosti na veku a závažnosti ochorenia, ovplyvňuje 1-2 až 8-12 kĺbov.
potrebné rozlišovať medzi akútnej hemartrózy( primárnych a recidivujúcich), chronická hemorrhagic-deštruktívne osteoartritída( artropatia), sekundárne imunitný reumatoidnej syndróm ako komplikácia hlavného procesu.
Akútna hemartrózy javí ako náhle vzhľad( často po malom zranení), alebo náhle zvýšenie bolesti v kĺbe. Kĺb je často zväčšený, koža nad ním je červená, horúca na dotyk. Po prvom transfúziu krvi bolesti zložiek rýchlo( v priebehu niekoľkých hodín) je oslabená, a za súčasného odstraňovania krvi z kĺbu takmer okamžite prechádza.
IV štádiá poškodenia kĺbov sú rozlíšené.Aj, alebo na začiatku, stupeň sa môže zvýšiť objem kĺbu v dôsledku krvácania."Studené" doba funkcia kĺbu nie je narušená, ale röntgenové vyšetrenie určujú vlastnosti lézie. V kroku II progresie procesu je potrebné poznamenať, že v závislosti na detekovaných röntgenových lúčov. Vo fáze III kĺb výrazne zväčšuje, deformuje, často nerovnomerné a kopcovitý dotyk je daná ochabovanie svalov postihnutú nohu. Mobilita zasiahnutých kĺbov sú viac či menej obmedzený, ktorá je spojená s porážkou kĺbov a svalov a šliach zmien. V tomto kroku tvarovanie vyjadrený osteoporózy, ľahko nastať zlomeniny v kĺboch. Femur oslavuje typický hemofília kratero- tunnelepodobnoe alebo zničenie kostnej substancie. Patella je čiastočne zničená.Intraartikulárne chrupavka je zničená, kĺbovej dutiny detekovať pohybujúce sa fragmenty chrupavky. Existujú rôzne druhy subluxácií a kostných posunov. V štádiu IV je funkcia spoja takmer úplne stratená.V kĺboch môžu byť zlomeniny. S vekom, závažnosti a prevalencia lézií kĺbového aparátu postupuje a je závažnejšie v prípade modrín okolo patologickými zmenami v kĺboch.
Sekundárnereumatoidná syndróm( Barkagan-Egorovoj syndróm) je bežná forma kĺbových ochorení u pacientov s hemofíliou. Prvýkrát tento syndróm bol opísaný v roku 1969. V mnohých prípadoch je videný lekármi, ako je tomu na pozadí existujúcich a inherentných hemarthroses hemofílie deštruktívnych procesoch v kĺboch. Sekundárny reumatoidná syndróm je sprevádzaný chronickým zápalovým procesom( často symetrické) v malých kĺboch rúk a nôh, ktoré predtým neboli postihnuté krvácanie. Neskôr, ako proces prebieha, tieto kĺby podliehajú typickej deformácii. Pri veľkých kĺboch dochádza pravidelne k silnej bolesti, možno pozorovať vyjadrenú rannú stuhnutosť v kĺboch. Bez ohľadu na výskyt nových krvácaní, spoločný proces neustále pokračuje. V tomto štádiu štúdie krvi dochádza k zjavnému alebo prudkému zvýšeniu dostupných laboratórnych príznakov zápalového procesu vrátane imunologických.
Vo väčšine ľudí s hemofíliou sa syndróm javí starší ako 10-14 rokov. Do veku 20 rokov dosahuje frekvenciu 5,9% a až 30% až 13% všetkých prípadov. S vekom sa výskyt a závažnosť všetkých lézií spojov postupného pokroku, čo vedie k postihnutiu používa barle, invalidné vozíky a ďalších zariadení.Progresie poškodenia kĺbov je závislá na frekvencii akútneho krvácania, včasnosti a užitočnosti ich liečbe( to je dôležité uskutočniť skoré transfúziu krvi a jej zložiek), kvalita ortopedickú starostlivosť, správnu aplikáciu fyzikálnej terapie, rehabilitácia ovplyvňuje voľbu povolania a rad ďalších okolností.V súčasnosti sú všetky tieto otázky mimoriadne dôležité, pretože očakávaná dĺžka života v hemofílii dramaticky vzrástla kvôli úspechu nápravnej liečby.
veľmi ťažké a nebezpečné napätie a rozsiahle podkožné, intermuscular, subfasciální a retroperitoneálna hematóm. Postupne sa zvyšuje, môžu dosiahnuť enormný veľkosti, obsahujú od 0,5 do 3 litrov krvi a viac vedú k anémii, kompresia spôsobujú a deštrukciu okolitých tkanív a ciev zásobujúcich je, nekrózu. Napríklad, retroperitoneálny hematóm často úplne zničiť veľkej časti panvovej kosti( priemer oblasti zlomeniny môže dosiahnuť 15 cm a viac), hematómy a nechty zničiť trubicové kosti pätnej kosti. Smrť kostného tkaniva vedie k vzniku krvácaní pod periostom. Proces takejto deštrukcie kostí na rádiografoch sa často používa na nádorový proces.Často hematóm uložená vápenaté soli, čo niekedy vedie k tvorbe novej kostnej hmoty, ktorá môže úplne uzavrieť kĺby a znehybniť ich. Mnoho
hematóm, čím tlak na nervové kmene a svaly, čo spôsobuje ochrnutie, strata citlivosti, rýchlo progresívna svalová atrofia. Zvlášť nebezpečné sú rozsiahla krvácanie v mäkkých tkanivách submandibularis oblasti krku, krku a hltanu. Tieto krvácania spôsobujú zúženie horných dýchacích ciest a udusenie.
vážnym problémom hemofília hojné a pretrvávajúce renálnej Krvácanie pozorované u 14-30% ľudí s touto krvnou poruchy. Tieto krvácanie môže nastať spontánne alebo v dôsledku úrazu bedrovej oblasti, súbežné pyelonefritídy. Okrem toho sa môžu vyskytnúť krvácanie obličiek v dôsledku zvýšené vylučovanie vápnika močom z dôvodu zničenia kostného tkaniva v hemofílie. Vzhľad alebo zvýšenie takéhoto krvácania môže prispieť analgetiká( aspirín, atď.), Masívne transfúziu krvi a plazmy, čo vedie k ďalšiemu poškodeniu obličiek. Krvácaniu obličiek často predchádza dlhodobé vypúšťanie moču z krvných častíc, ktoré možno zistiť iba v laboratórnej štúdii.
krv v moči je často sprevádzaná výraznými porúch močenia, a zmena výstupu moču( môže byť zvýšenie v jeho dennom objeme a zníženie), záchvaty obličkové koliky v dôsledku tvorby krvných zrazenín v močovom trakte. Zvlášť intenzívne a výrazné sú tieto javy v liečbe, keď sa dočasne obnoví normálny stav krvi. Vysadenie krvi v moči je často predchádza obličkové koliky, a niekedy dokonca aj prechodného nedostatku vylučovanie moču sa vznikom príznakov intoxikácie organizmu toxických produktov metabolizmu. Obličky
krvácanie periodicky opakovať, že v priebehu rokov môže viesť k vážnym degeneratívne-deštruktívne zmeny v tomto orgáne, sekundárne infekcie a úmrtia na zlyhanie obličiek.
gastrointestinálne krvácanie hemofílie môže byť spontánny, ale častejšie sú vzhľadom k príjmu kyseliny acetylsalicylovej( aspirín), a iných drog butadiona. Druhým zdrojom krvácania sú zjavné alebo skryté Riadenie sa vredy žalúdka alebo dvanástnika, rovnako ako erozívna gastritídu rôzneho pôvodu. Avšak niekedy pozorovaná difúzne kapilárneho krvácania bez deštruktívnych zmien sliznice. Tieto krvácanie sa nazýva diapedesis. Keď sa objaví črevnú stenu na veľkej ploche nasiaknutý krvou, ktoré rýchlo vedie k bezvedomia v dôsledku závažnej anémie, mdloba kvôli prudkému poklesu krvného tlaku a smrť.Mechanizmus vývoja také krvácanie stále zostáva nejasný.
Krvácanie do dutiny brušnej simulovať rôzne ostré chirurgické ochorenia - akútny zápal slepého čreva, črevná obštrukcia, atď
krvácanie do mozgu a mieche a jeho obálke hemofílie takmer vždy spojený buď s traumou alebo s príjmom z liekov, ktoré porušujú funkciu krvných doštičiek, ktoré prijme.priama účasť na zrážaní krvi. Medzi okamihu poranenia a vývoj krvácanie môže byť jasný trvanie interval medzi 1 - 2 hodín až dní.
charakteristika hemofílie sa predĺži doba krvácania pri úrazoch a operáciách. Tržné rany omnoho nebezpečnejší konce riadkov. Krvácanie sa často nevyskytuje bezprostredne po zranení a po 1-5 hod.
tonzilektomii hemofílie oveľa nebezpečnejšie ako brušnej chirurgii. Extrakcia
, najmä stoličky, často sprevádzaný nielen viacdenné krvácanie zubných otvorov, ale aj hematómu, vytvorenú na tkanivá infiltrovaný novokaín miesto, čo vedie k anémii. Tieto hematómy spôsobujú zničenie čeľuste. V hemofília zuby odstránené na pozadí antigemofilicheskih prípravkov v celkovej anestézii. Je lepšie odstrániť viacero zubov súčasne.Časť
komplikácie pri hemofílii spôsobená stratou krvi, a tkaniva kompresie hematómov, infekcie hematómov. Veľká skupina komplikácií je tiež spojená s poruchami imunity. Najnebezpečnejší z nich je výskyt krvi vo veľkom množstve imunitných inhibítorov( "blokátory") faktora VIII zrážania krvi( alebo IX), transformujúcej hemofília v tzv inhibičné tvar, u ktorého sa primárne čistenie - transfúzie terapia( transfúzia krvi alebo jeho zložiek)- takmer úplne stráca svoju účinnosť.Okrem toho, opätovného zavedenia antigemofilicheskih prípravky často spôsobuje rýchle zvýšenie množstva inhibítora v krvi, čo vedie pri krvnej transfúzii a jeho zložiek, pôvodne sa nechá nejaký vplyv čoskoro stáva zbytočné.Frekvencia Inhibítor hemofília, podľa rôznych autorov, sa pohybuje od 1 do 20%, často od 5 do 15%.Pri inhibičnej formy výrazne narušená funkcia krvných doštičiek, častejšie krvácanie do kĺbov a uvoľnenie krvi v moči, čo je významne vyššia ochorenie kĺbov.
hlavný spôsob liečby a prevencie krvácania a krvácania z akéhokoľvek miesta a akéhokoľvek pôvodu hemofílie je podávanie adekvátne dávky intravenóznych krvných prípravkov obsahujúcich faktor VIII.Faktor VIII je premenné a je v podstate uložená v prevýšený krvi, kože a suché plazme. Pre substitučnej liečby sú vhodné iba priama transfúzia krvi od darcu a krvných produktov s uloženým faktora VIII zrážania krvi. Pri priamych transfúziou krvi od darcu sa uchýlil k iba vtedy, keď lekár nemá žiadne iné antigemofilicheskimi drogy. Omyl je transfúzia krvi od matky, pretože je Prevádzajúci tohto ochorenia, a hladina faktora VIII v krvi jeho prudko znižuje. Vzhľadom na krátkej dobe života faktora VIII v krvi príjemcu( asi 6-8 hodín), transfúzia krvi, ako antihemophilic plazmy transfúziou sa musí opakovať aspoň 3 krát denne. Pre zastavenie masívneho krvácania a spoľahlivú ochranu rôznych chirurgických postupov, transfúzia krvi a plazmy, sú nevhodné.
Rovnaký objem antihemofilnej plazmy je približne 3- až 4-násobne účinnejší ako čerstvá konzervovaná krv. Denná dávka 30-50 ml / kg telesnej hmotnosti antihemofilnoy plazmy umožňuje chvíľu udržiavať 10-15% hladiny faktora VIII.Hlavným nebezpečenstvom takejto liečby je preťaženie objemu krvného obehu, čo môže viesť k vzniku pľúcneho edému. Použitie antihemophilic plazmy v koncentrovanej forme nemení situáciu, pretože vysoká koncentrácia injekčne aplikovaného proteínu spôsobuje intenzívny pohyb tekutiny z tkanív do krvného riečišťa, čím sa zvýši objem krvi a to rovnakým spôsobom ako v infúzii normálnej riedení plazmy. Zahustí k suchu antihemophilic plazma má iba tú výhodu, že je viac koncentrovaný koagulačný faktor VIII, a to rýchlo vstrekne do malého objemu v krvnom riečisku. Suchá antihemofilnuyu plazma pred pitie zriedená destilovanou vodou. Antihemophilic plazmové ošetrenie je dosť pre zastavenie najviac akútne krvácanie do kĺbov( okrem najzávažnejšie), ako aj na prevenciu a liečenie menšie krvácania.
Koncentráty faktora VIII zrážania krvi sú najspoľahlivejšie a najpôsobivejšie pri hemofílii. Najdostupnejšie z nich je kryoprecipitát. Jedná sa o proteínový koncentrát extrahovaný z plazmy ochladením( kryoprecipitáciou), ktorý obsahuje dostatočný počet faktorov zrážanlivosti, ale málo proteínov. Nízky obsah bielkovín umožňuje vstup liečiva do krvného riečišťa vo veľmi veľkých množstvách a zvýšenie koncentrácie faktora VIII na 100% alebo viac bez obáv z preťaženia obehový a pľúcny edém. Kryoprecipitát sa musí skladovať pri teplote -20 ° C, čo sťažuje jeho transport. Pri rozmrazení liek rýchlo stráca svoju aktivitu. Tieto nevýhody sú zbavené suchého kryoprecipitátu a moderných koncentrátov krvného koagulačného faktora VIII.Môžu byť uložené v bežnej chladničke. Nadmerné zavedenie kryoprecipitátu je nežiaduce, pretože to vytvára vysokú koncentráciu faktorov zrážania krvi, čo vedie narušené mikrocirkulácie v orgánoch a existuje riziko tvorby krvných zrazenín a rozvoj DIC.
antigemofilicheskie Všetky liečivá i.v. bolus iba, prípadne v koncentrovanejšie spôsobom a čo možno najrýchlejšie po ich opätovný vstup bez miešanie s inými roztokmi na intravenóznu podávania. Jedným z hlavných dôvodov zlyhania substitučnej terapie je podávanie krvných produktov kvapkami, čo nevedie k zvýšeniu hladiny faktora zrážania VIII v plazme. Pred tým, než čítač zastavenie krvácania nemožno použiť žiadne krvné produkty a krvných produktov, ktoré neobsahujú antigemofilicheskih faktory, pretože to vedie k zriedeniu faktora VIII a zníženie jeho koncentrácie v sére.
V akútnej krvácanie do škár je treba čas( nie viac ako 3 až 5 dní), imobilizácia( imobilizácii) v postihnutej končatiny vo fyziologickej polohe, zahrievanie postihnutého kĺbu( obklady), ale nie chladenie. Skoré odstránenie streamovaného krvi kĺbu nielen okamžite odstraňuje bolesť, zabrániť ďalšiemu zrážanie krvi v kĺbe, ale tiež znižuje nebezpečenstvo vzniku a rýchle progresiu osteoartrózy. Na prevenciu a liečbu sekundárnych zápalových zmien po odstránení krvi do kĺbovej dutiny sa podáva 40-60 mg hydrokortizónu. Podporná transfúzne terapiu, ktorá sa koná v priebehu prvých 36 dní, aby sa zabránilo ďalšiemu krvácanie a umožňuje skoro na telesné cvičenia, ktoré podporuje rýchlejšie a kompletnú obnovu funkcie postihnutej končatiny, zabraňuje svalovej atrofii. Pohyby postihnutého kĺbu sa najlepšie vyvíjajú krok za krokom. V prvých 5-7 dňoch po odstránení obväzu sa aktívne pohyby vykonávajú tak v postihnutom kĺbe, ako aj v iných kĺboch končatín, čím sa postupne zvyšuje frekvencia a trvanie cvičení.Od 6. do 9. dňa prechádzajú na "cvičebné" cvičenia s použitím bicyklových ergometrov, pedálových brán pre ramená a elastických ťahov. Od 11. do 13. dňa sa cvičenia pasívneho nakladania vykonávajú opatrne, aby sa eliminovala zvyšková tuhosť a obmedzenia maximálneho ohybu alebo predĺženia. V rovnakom čase je 5. - 7. deň predpísaná fyzioterapia - hydrokortizónová elektroforéza, anodická galvanizácia.
Pre krvácanie v mäkkých tkanivách je liečba antihemofilnými liekmi intenzívnejšia ako pri krvácaní kĺbov. Pri výskyte anémie sa navyše predpisujú intravenózne infúzie erytrocytov. Ak sa vyskytnú príznaky infekcie hematómov, antibiotiká so širokým spektrom účinku sú okamžite predpísané.Akékoľvek intramuskulárne injekcie s hemofíliou sú kontraindikované, pretože môžu spôsobiť rozsiahle hematómy a pseudotumory. Penicilín a jeho semisyntetické analógy sú tiež nežiaduce, pretože vo veľkých dávkach sa krvácanie zvyšuje.
Včasná a intenzívna liečba antihemofilnými liekmi podporuje rýchly spätný vývoj hematómov. Krvácajúce modriny sa podľa možnosti odstránia chirurgicky pomocou kapsuly.
vonkajšie krvácanie z poškodenej kože, nosné krvácanie a krvácanie z rán v ústnej dutine, ako doraz transfúzne terapiu a lokálne účinky - čistenie krvácanie porcií lieky, ktoré podporujú zrážanie krvi. Okrem toho sa tieto lieky môžu užívať perorálne. Na rane dajte tlak bandáže alebo stehy. Podobne krvácanie sa zastaví po extrakcii zubov. Pri odstraňovaní žuvacie zuby držal trochu intenzívnejšie transfúziu, a súčasné odstránenie niekoľkých zubov( 3-5 alebo viac), musí byť zavedený antigemofilicheskih prípravky v prvých 3 dní.
Pri nazálnom krvácaní sa treba vyhnúť tesnej tamponáde, pretože po odstránení tampónov sa krvácanie často obnovuje ešte väčšou silou. Rýchle zastavenie krvácania z nosa zvyčajne poskytujú antihemophilic plazmu a antigemofilicheskimi lieky a súčasne zavlažovacie riešenie sliznice nosa, ktoré prispievajú k zrážaniu krvi.
Krvácanie z obličiek je vážnym rizikom, pri ktorom sú intravenózne infúzie antihemofilnej plazmy a kryoprecipitátu neúčinné.
Gastrointestinálne krvácanie je zastavené veľkými dávkami koncentrátov koagulačných faktorov. Majte na pamäti, že krvácanie do žalúdka často odvíja od príjmu v súvislosti s bolesťou kĺbov, bolesti zubov alebo bolesť hlavy aspirín, Brufen, indometacínu. U pacientov s hemofíliou môže dokonca aj jediný príjem aspirínu spôsobiť krvácanie do žalúdka.
v prevencii a liečbe chronickej osteoarthritis a iných porúch pohybového aparátu je nutné zaistiť celý rad spôsobov, ako chrániť kĺby a prevencii zranení končatín. K tomu, odevy šité penové podložky okolo kolien, členkov a lakťových kĺbov, vyhnúť sa tie športy, ktoré zahŕňajú skoky, pády a úrazy( vrátane cyklistiky a motorky).Dôležitá dôležitosť sa venuje najskoršiemu a najcennejšiemu liečeniu akútnych krvácaní v kĺboch a svaloch, intenzívnej celoročnej terapeutickej fyzickej príprave. Pre tento účel existujú špeciálne komplexy atraumatických cvičení vo vode, na mäkkých rohožiach a zaťažovacích zariadeniach - veloergometre, ručné brány. Triedy by sa mali začať v predškolských alebo mladších školských rokoch, tj pred vznikom ťažkých zdravotných ťažkostí svalovo-kostrového systému. Komplexný terapia doplnok fyzioterapia( vysokofrekvenčné prúdy, elektroforéza glukokortikosteroidy) a balneologické procedúry, najmä bahno a soľankou radónové kúpele. Pri častých a pretrvávajúcich opakovaných krvácaniach sa rovnaké kĺby podrobia röntgenovému a chirurgickému zákroku.
Význam prevencie krvácania minimalizuje riziko zranení a škrtov od raného detstva. Pri každodennom používaní sú vylúčené ľahko rozbité hračky( vrátane kovu a plastu), ako aj nestabilné a ťažké predmety. Nábytok by mal mať okrúhle okraje, odkryté okraje sú zabalené bavlnou alebo penovou gumou, podlaha je pokrytá vlasovým kobercom. Je lepšie komunikovať a hrať chorých s dievčatami, a nie s chlapcami. Pre pacienta je dôležitá správna voľba povolania a pracoviska.
Prevencia hemofílie ešte nebola vyvinutá.Určovanie pohlavia dieťaťa pomocou genetického testovania buniek odvodených z plodovej vody, umožňuje čas ukončiť tehotenstvo, ale neuvádza, či má alebo nemá ovocia nosiča hemofílie. Tehotenstvo sa zachová, ak je plod mužom, pretože všetci synovia chorých sa narodili zdravo. Prerušenie tehotenstva, ak je plod ženského, pretože všetky dcéry hemofilikov sú prenášačmi ochorenia.
Ženy, ktoré sú hemofilnými dirigentmi, ktorí majú 50% pravdepodobnosť pôrodu chorého dieťaťa( ak sú samce plodov) alebo sú prenášačmi hemofílie( ak je ženský plod), narodenie jediných dievčat ohrozuje výskyt hemofílie v rodine z prvej generácie na druhú,pričom sa zvyšuje celkový počet vysielačov choroby.