Tubulopatia manifestada por raquitismo como síndrome
Rickets resistentes à vitamina D( fosfato-diabetes) .Os sinais principais são as mudanças de ricket no esqueleto, principalmente as extremidades inferiores. Na maioria das vezes, os primeiros sinais de raquitismo resistente à vitamina D aparecem no segundo ano de vida e são progressivos.
No entanto, a manifestação( a primeira manifestação) de raquitismo resistente à vitamina D pode ser no primeiro ano de vida( manifestação precoce) e aos 6-8 anos de idade( manifestação tardia).As mudanças no sistema ósseo são acompanhadas por um atraso no desenvolvimento físico e uma violação da marcha da criança( "caminhada de pato").As mudanças no esqueleto são progressivas e contribuem para o atraso no desenvolvimento das funções estático-motora da criança doente. O intelecto das crianças, como regra geral, não sofre. Os sinais bioquímicos típicos de fosfato-diabetes são: baixos níveis séricos de fósforo, aumento da excreção de fosfato na urina;O nível de cálcio no sangue permanece, em geral, normal. A atividade de fosfatase alcalina de sangue é aumentada.resistência
( estabilidade) do corpo de vitamina D descrito pela primeira vez em 1937 No início da sua associada com a absorção de cálcio no intestino prejudicada, hiperparatiroidismo secundário( função melhorada paratiróide) e diminuição da reabsorção de fosfato( recaptação) nos rins. No entanto, no seguinte, este mecanismo não foi confirmado, geralmente o conteúdo de cálcio no sangue dos pacientes não muda, a atividade do hormônio paratireóide( hormônio paratireóide) é significativamente aumentada.
Uma diminuição na concentração de fosfatos no plasma sanguíneo leva a um aumento na sua reabsorção nos túbulos proximais. O hormônio paratireóide( o hormônio da hormona paratireóide) desempenha o principal papel regulador, o aumento da concentração sanguínea suprime a reabsorção de fosfatos, o que leva à aparência do seu excesso na urina. Nos túbulos distal, a reabsorção de fosfatos também é inibida pelo hormônio paratireóide.
A vitamina D melhora a reabsorção de fosfato nos túbulos renais, ou seja, o efeito desta substância é o oposto do efeito do hormônio paratireóide e está localizado nos túbulos proximais.
Actualmente existem quatro hipótese, segundo a qual à base de fosfato de diabetes seguinte desordens metabólicas e funcionais podem estar subjacentes:
1) desordens defeito primário processos de absorção de cálcio e de fósforo nos intestinos;
2) tubulopatia com uma interrupção primária da reabsorção de fosfatos nos túbulos renais;
3) defeito combinado geneticamente determinado de túbulos e intestinos renais;
4) uma violação da síntese de vitamina D e formação insuficiente de suas formas ativas no fígado.
um resultado de defeitos genéticos transporte de fosfato com diabetes desenvolve fosfato significativa deficiência de fósforo e cálcio no corpo que conduz às mudanças esqueleto formação rahitopodobnyh. Isso é facilitado em alguns casos pela secreção excessiva de hormônio paratireóide( o hormônio das glândulas paratireóides).O fosfato-diabetes é caracterizado por uma marcada variedade de manifestações clínicas. Dependendo do momento da manifestação( a primeira manifestação), características clínicas e bioquímicas, a natureza da resposta à introdução da vitamina D, existem 4 variantes da doença.
1 forma de realização caracteriza-se pelo aparecimento precoce da doença( no r ano de vida 1), um menor grau de deformações ósseas, diminuição do teor de cálcio no sangue, aumentando a excreção de isolamento de fósforo, o aumento dos níveis de hormona paratiroideia no sangue, boa tolerabilidade da vitamina D. DesenvolvimentoA variante da doença está associada ao envolvimento simultâneo no processo patológico do intestino e nos túbulos renais e perdas significativas de fósforo e cálcio através do intestino e dos rins.
versão 2 depois manifestação caracterizado por: - o segundo ano de vida, expressa por alterações ósseas, diminuição da quantidade de fósforo no soro, a excreção urinária de quantidades significativas de resistência fosfato( estabilidade) a doses elevadas de vitamina D. O desenvolvimento desta forma de realização da doençaé causada pelo defeito primário dos túbulos renais( diminuição da intensidade da absorção reversa de fosfatos) e perdas de fosfato, principalmente na urina.
terceira forma de realização difere doença de início tardio - 5-6 anos de idade, a gravidade das anormalidades do esqueleto, um decréscimo acentuado na quantidade de cálcio no soro do sangue, um decréscimo significativo na absorção do fosfato no intestino sob excreção normal ou ligeiro destes compostos na urina. A resistência marcada( estabilidade) a vitamina D. O desenvolvimento desta forma de realização, a doença é associada com um envolvimento predominante no processo patológico e má absorção intestinal e a assimilação de cálcio e fósforo no intestino.
quarta forma de realização - sensibilidade inerente à vitamina D e a propensão para desenvolver clínicas e bioquímicas padrão hipervitaminose D( vómitos, náuseas, sede, aumento de cálcio no sangue, e o reforço da sua excreção na urina), em resposta a pequenasdose de vitamina D. Clinicamente caracterizada pela manifestação no 2º ano de vida e um grau moderado de deformidades ósseas.
contingente para uma triagem especial para a diabetes de fosfato são crianças:
1) com raquitismo D deficiente em vitamina clínica e à falta de efeito em terapia antirahiticheskoy normal com vitamina D;
2) com um dos pais com uma doença de raquitismo;
3) com deformidades ósseas dos membros inferiores;
4) de famílias com comprometimento do metabolismo fosfórico-cálcio.
Os principais critérios para o diagnóstico de fosfato-diabetes são:
1) manifestações clínicas:
a) natureza progressiva das deformidades ósseas dos membros inferiores;B) atraso no desenvolvimento físico;
2) tipo de herança:
a) dominante;B) ligado ao cromossomo X;
3) anormalidades bioquímicas:
a) níveis baixos de fósforo sérico;B) um aumento na excreção de fósforo na urina;
c) valores normais de cálcio no sangue total;D) aumento da atividade da fosfatase alcalina de sangue;E) aumento do nível de hormônio paratireóide no sangue;
e) redução da absorção de cálcio e fósforo no intestino.
Características do tratamento de fosfato-diabetes. Aplicar métodos de tratamento conservadores e cirúrgicos. O tratamento medicamentoso deve ser realizado levando em consideração a tolerância individual ao fármaco, a atividade do processo no tecido ósseo e as variantes clínicas e bioquímicas da doença.indicações
para a terapia conservadora são: um processo activo no osso( por dados de raios-X), fosfatase alcalina elevada, sangue, aumento da excreção de fosfato na urina, a formação de crianças para a correcção cirúrgica.
Contra-indicações para a terapia conservadora de vitamina D são a vitamina D idiosyncrasy, excreção excessiva de cálcio na urina, o processo activa na ausência de osso de acordo com os estudos laboratoriais e radiológicas.
Os principais medicamentos em terapia são a vitamina D e seus metabolitos. A dose inicial de vitamina D é de 10 000 a 15 000 unidades por dia. Aumentar as doses iniciais de vitamina D devem estar sob o controlo de cálcio e fósforo no soro de indicadores de sangue e urina, a actividade de fosfatase alcalina no sangue, o nível de pesquisa que deverá ser feita a cada 10-14 dias. O aumento dos níveis sanguíneos de fósforo, abaixamento da actividade da fosfatase alcalina no sangue, bem como de recuperação de base de dados radiográficos não é permitido para aumentar a dose de estrutura de vitamina osso D. A dose máxima diária de vitamina D, dependendo da forma de realização da diabetes fosfato de compreender: a primeira variante - 85-100 mil unidades por dia, com a segunda - 150-200 mil unidades por dia, com a terceira - 200-300 mil unidades por dia. Na 4ª variante, a designação de vitamina D está contra-indicada. Dos metabolitos da vitamina D, é utilizada uma preparação doméstica - oxydevit em uma dose diária de 0,25-3 μg. Quando é usado, é necessário um controle rigoroso do nível de cálcio no sangue( é determinado uma vez a cada 7-10 dias);Na configuração ambulatorial, um teste de Sulkovich pode ser usado para esses propósitos.
O cálcio( gluconato de cálcio ou cloreto de cálcio) e fósforo( fosfatos inorgânicos, fitoestre ou glicerofosfato de cálcio) são necessariamente utilizados no tratamento complexo de fosfato-diabetes. Para melhorar a absorção de cálcio e fosfato no intestino recomenda-se uma aplicação longa( 5-6 meses) dentro de misturas de citrato( ácido cítrico, citrato de sódio e água destilada) para 20-50 ml por dia. Na fase ativa da doença, quando pode haver dor nos ossos e nas articulações, recomenda-se um repouso de cama de duas semanas. Durante o período de remissão e observação clínico-laboratorial em condições policlínicas, recomenda-se limitar o esforço físico( proibição de salto, exercício por programa suave especial), massagem médica, banho de coníferas salinas, tratamento de sanatório.indicador
da eficácia do tratamento conservador são: a melhoria do estado geral, aumentar a taxa de crescimento das crianças, a normalização de qualquer melhoria significativa no metabolismo de cálcio e de fósforo, diminuição da actividade de fosfatase alcalina no sangue e o desenvolvimento positivo das alterações estruturais do tecido ósseo( de acordo com o exame de raios-X).
O tratamento abrangente com doses maciças de vitamina D deve ser realizado sob supervisão médica constante das reações individuais da criança( monitoramento diário) e níveis de cálcio e fósforo de sangue e urina( seus níveis são determinados a cada 10-14 dias).O aparecimento de sintomas clínicos de hipervitaminose D( sede, vómitos, dor abdominal, recusa de comer) ou características bioquímicas( aumento dos níveis de cálcio no sangue, aumentando a sua excreção na urina) é uma indicação para o cancelamento da vitamina D ou dos seus metabolitos.
Um pré-requisito para realizar o tratamento cirúrgico é conseguir uma remissão clínica e bioquímica estável durante pelo menos 2 anos.
Rickets dependentes de vitamina D( raquitismo de deficiência de pseudovitamin D). Os primeiros sinais de raquitismo dependentes de vitamina D são caracterizados por alterações funcionais no sistema nervoso central, o que se manifesta por aumento da sudação, distúrbios do sono e assustamento. Mais tarde, são adicionadas alterações ósseas( deformações dos membros inferiores, tórax, caveiras, "rosário" raquítico, "braceletes").Às vezes, no contexto dessas mudanças, as crianças experimentam convulsões de curto prazo, muitas vezes causadas por um aumento da temperatura corporal. Na maioria das vezes, o raquitismo dependente de vitamina D se desenvolve durante os primeiros 3-5 meses da vida de uma criança e tem uma natureza progressiva, apesar da prevenção prévia do raquitismo ou geralmente conduzido tratamento anticancerígeno. Menos frequentemente, a doença pode começar com a idade de 3-5 anos. Doença
caracterizado por as seguintes alterações bioquímicas: baixos níveis de cálcio no soro, normal ou ligeiramente diminuição dos níveis de fosfato no sangue, uma elevada actividade de fosfatase alcalina do sangue, uma diminuição significativa da excreção de cálcio na urina, o aumento na quantidade de produção por dia de aminoácidos na urina. A deficiência de vitamina D e seus metabolitos ativos é acompanhada por um aumento na produção de hormônio paratireóide, o que leva à aparência na urina de fosfatos e aminoácidos( fosfaturia e aminoacidúria, respectivamente).
Os raquitismo dependentes de vitamina D são causados por um tipo de herança autossômica recessiva, mas os casos esporádicos da doença, aparentemente caracterizados por novas mutações primárias, são freqüentemente observados. Dependendo da profundidade de distúrbios metabólicos, duas variantes clínicas e bioquímicas de raquitismo D-dependentes distinguem-se com um grau severo e moderado de expressão de distúrbios metabólicos e deformidades ósseas.
concretização primário é caracterizado por alterações graves ósseas( deformação marcado dos membros inferiores, antebraços de deformação no peito), uma redução pronunciada da concentração de cálcio no sangue( hipocalcemia), elevados níveis de distúrbios do sangue actividade da fosfatase alcalina da estrutura de osso de profundidade de dados de raios-X.
A segunda variante é caracterizada por deformidades leves ou moderadas dos ossos, especialmente das extremidades inferiores, diminuição moderada do cálcio sérico e alterações não estruturadas na estrutura do tecido ósseo de acordo com dados roentgenológicos.
O desenvolvimento da primeira variante está associado a uma pronunciada deficiência de vitamina D e à segunda variante - com uma diminuição da sensibilidade dos órgãos a este composto.
Sintomas para um exame especial:
1) alterações rickéticas marcadas e progressivas no esqueleto;
2) falta de efeito curativo de doses terapêuticas preventivas de vitamina D;
3) síndrome convulsiva de origem pouco clara combinada com mudanças raquíticas em crianças pequenas. As características específicas dos transtornos metabólicos nesta patologia incluem:
1) diminuição do cálcio sérico( hipocalcemia);
2) aumento da atividade da fosfatase alcalina de sangue;
3) aumento da excreção de fosfatos e aminoácidos na urina;
4) níveis normais de sangue de vitamina D.
antirahiticheskogo A eficácia do tratamento: nenhum efeito, apesar conduzida antirahiticheskoe tratamento com vitamina D.
maiores dificuldades surgem com a delimitação das raquitismo dependente de vitamina-D e habitual em lactentes. Os principais argumentos para raquitismo dependentes da vitamina-D são a natureza progressiva de deformações ósseas, apesar do tratamento antirahiticheskoe tradicional, baixo teor de cálcio no soro e os níveis normais de vitamina D. Em uma administração de vitamina D de controlo é usado como um teste de diagnóstico, numa dose de 4000 UI por dia durante6-8 semanas. Com raquitismo de deficiência de vitamina D, os parâmetros clínicos e bioquímicos normalizam, e quando D-dependente esta dose é ineficaz. Devido ao facto de que o desenvolvimento da doença que leva a uma deficiência de vitamina D, a terapia de substituição mais adequado oksidevitom um análogo de doses diárias biologicamente activa da vitamina D. oksidevita administradas dependendo da tolerância individual e da gravidade da doença. Na ausência de oxydevit, pode usar-se vitamina D. As doses iniciais são de 10 a 15 mil unidades, no máximo, entre 40 e 60 mil unidades por dia. O complexo
agentes terapêuticos necessariamente recomendadas incluem preparações de cálcio( gluconato de cálcio) e fósforo( PHYTIN), vitaminas A, C, E, cursos de mistura de citrato de 3 a 5 meses. Quando
usando preparações de vitamina D, em especial dos seus metabolitos activos, uma sistemática( 1 a cada 10-14 dias) para o controlo dos níveis de cálcio e fósforo no sangue e a excreção urinária. Um aumento no conteúdo de cálcio do sangue ou a sua excreção na urina atesta o desenvolvimento da hipervitaminose D e requer a retirada do fármaco. A administração repetida de vitamina D ou oxydevitum é possível somente após 7-10 dias à metade( do original), com monitoração cuidadosa clínica e laboratorial.
Crianças com raquitismo dependente de vitamina D-dinâmica positiva de fósforo e o metabolismo do cálcio durante o tratamento ocorre geralmente dentro de 4-6 semanas após o início da terapia combinada. Deve-se ter em mente que após o cancelamento de drogas de vitamina D em crianças( geralmente 3-6 meses) podem ocorrer reaparecimento exacerbação dos sintomas clínicos, no entanto tratamento de pacientes deve ser realizado continuamente durante vários anos. Com terapia precoce e adequada precoce, especialmente quando se usa oxydevit, os sinais clínicos e bioquímicos da doença em crianças pequenas são revertidos. Nos casos de diagnóstico tardio, quando as deformidades ósseas graves e grosseiras dos membros inferiores que impedem o movimento já foram desenvolvidas, o tratamento cirúrgico é indicado.