Hormônio antidiurético no plasma sanguíneo
ADH é um péptido que consiste em 9 resíduos de aminoácidos.É sintetizado como uma prohormona em neurônios hipotalâmicos, cujos corpos estão localizados em núcleos supraópticos e paraventriculares. O gene para ADH também codifica a neurofizina II, uma proteína transportadora que transporta ADH via axônios de neurônios que terminam no lóbulo posterior da hipófise onde ocorre acúmulo de ADH.A ADH tem um ritmo diário de secreção( o seu aumento é observado à noite).A secreção do hormônio diminui na posição deitada, quando se move para uma posição vertical, sua concentração aumenta. A dependência do nível de ADH no sangue da osmolaridade é mostrada na Tabela. Todos esses fatores devem ser levados em consideração ao avaliar os resultados dos estudos. Valores de referência de concentração
Tabela ADH no plasma sanguíneo [Tietz U., 1997]
Tabela Referência valores de concentração de ADH no plasma sanguíneo [Tietz U., 1997] saída
ADG a partir de vesículas de armazenamento é regulada plasma molaridade principalmente oc. O nível médio de osmolalidade plasmática é normal em 282 mosm / L com desvios em uma direção ou outra até 1,8%.Se a osmolaridade do plasma sobe acima do nível crítico( limiar) 287 mOsm / L, o rendimento de ADH muito acelerado, o que está associado com a activação de osmorreceptores localizados na membrana de células supra-ópticos e paraventricular th neurónios do hipotálamo e células das artérias carótidas carótida sinus. Estes receptores são capazes de detectar alterações na osmolaridade no plasma sanguíneo de 3-5% acima da média, especialmente com mudanças abruptas( mais de 2% por hora).O rápido aumento da osmolaridade do plasma por apenas 2% conduz a um aumento da secreção de ADH 4 vezes, enquanto que a diminuição da osmolaridade de 2% é acompanhada por uma cessação completa da secreção de ADH.
Os fatores hemodinâmicos também têm um efeito regulatório pronunciado sobre a secreção de ADH.Redução da pressão arterial média e / ou o volume de plasma "eficaz" menos do que 10% pode ser detectada barorreceptores localizados nas células do átrio esquerdo e, em menor grau, no seio carótida. Multissinápticos por impulsos aferentes a partir do caminho do "esticadas" neurónios barorreceptoras transmitir informação núcleos supra-ópticos e paraventricular do hipotálamo que estimula a produção de ADH.
O principal efeito biológico da ADH é o aumento na reabsorção de água livre da urina, localizado no lúmen da parte distal dos túbulos renais, nas células dos túbulos. O ADH liga-se a receptores V2 específicos na membrana externa dessas células, desencadeando a ativação da adenilato ciclase, que forma cAMP.O cAMP activa a proteína quinase
. A Proteína quinase A fosforila proteínas que estimulam a expressão do gene aquaporina-2, uma das proteínas que criam canais para a água. Aquaporina-2 migra para a superfície interior das células de membranas tubulares, onde incorporados na membrana, formando poros ou canais através dos quais a água a partir do lúmen do túbulo distai difunde livremente no interior das células tubulares. Então, a água passa da célula através dos canais da membrana plasmática para o espaço intersticial, onde entra no leito vascular.
Não-diabetes mellitus( deficiência de ADH).True diabetes insipidus é caracterizada por poliúria e polidipsia devido a deficiência de ADH.Para diabetes insípida persistente, destruição por cabeça da vigilância e núcleos periféricos ou corte do percurso de vigilância acima da elevação mediana.
A causa da doença pode ser a derrota da neurohipófise de qualquer gênese. Na maioria das vezes, estes são tumores - craniopharyngomas e gliomas do nervo óptico. Em pacientes com histiocitose, o diabetes insípido se desenvolve em 25-50% dos casos. Ocasionalmente a causa de diabetes insípido são encefalite, sarcoidose, tuberculose, actinomicose, brucelose, malária, sífilis, gripe, dor de garganta, todos os tipos de tifo, as condições sépticas, reumatismo, leucemia. A não-diabetes mellitus pode desenvolver-se após uma lesão cerebral traumática, especialmente se for acompanhada por uma fratura da base do crânio.
diabetes insípido, que se desenvolve após a cirurgia na glândula pituitária ou hipotálamo, pode ser transitória ou permanente. O curso da doença que ocorre após o trauma acidental é imprevisível;A recuperação espontânea pode ocorrer vários anos após a lesão.
Em anos recentes mostraram que a diabetes insipidus pode ter uma origem auto-imune( a presença de anticorpos para células-ADH que segregam).Em casos raros, pode ser hereditária. Diabetes insipidus pode ser um componente que ocorre raramente síndrome de Wolfram, onde é combinado com diabetes melito, atrofia óptica e perda de audição neurossensorial.
Os sinais clínicos de poliúria aparecem quando a capacidade de secreção dos neurônios hipotalâmicos é reduzida em 85% [Dedov II, 1995].A deficiência de ADH é completa ou parcial, o que determina o grau de polidipsia e poliúria.
O estudo da concentração de ADH no plasma sanguíneo nem sempre é necessário para o diagnóstico de diabetes insípido. Uma série de indicadores de laboratório indicam com bastante precisão a falta de secreção de ADH do paciente. O volume diário de urina atinge 4-10 litros e mais, sua densidade varia dentro da faixa de 1.001-1.005, osmolaridade - dentro de 50-200 mosm / l. Durante períodos de desidratação severa, a densidade de urina aumenta para 1.010 e osmolalidade para 300 mOsm / l. Em crianças, o sinal inicial da doença pode ser a nocturia. Em outros aspectos, a função renal não é prejudicada. Muitas vezes, a hiperosmolaridade do plasma( acima de 300 mosm / L), hipernatremia( mais de 155 mmol / l) e hipocalemia são reveladas. No teste de água limitada, os pacientes com deficiência grave de ADH têm um aumento na osmolalidade do plasma sanguíneo, mas a osmolalidade da urina geralmente permanece abaixo da osmolalidade do plasma sanguíneo.
Fig. A secreção e os efeitos de ADH
Fig. Secreção e efeitos de ADH
Com a introdução da vasopressina, a osmolaridade da urina aumenta rapidamente. Com deficiência de ADH e poliúria moderadamente grave, a osmolaridade da urina durante o teste pode ser ligeiramente superior à osmolaridade do plasma e a resposta à vasopressina está enfraquecida. Continuando as concentrações plasmáticas de ADH
( menos de 0,5 pg / L) mostram pronunciada diabetes insipidus neurogénica, níveis subnormais( 0,5-1 pg / l), em combinação com hiperosmótico plasma - diabetes insipidus neurogénica parcial. A determinação da concentração de ADH no plasma sanguíneo é o principal critério que permite diferenciar o diabetes insípido parcial da polidipsia primária.
Enuresis noturna primária( deficiência de ADH).A enurese noturna é detectada em cada décimo filho com idade entre 5-7 anos, e com a idade de 10 anos - a cada vigésimo. A causa da enuresis pode ser muitos fatores: estresse, infecções urogenitárias, distúrbios nefrológicos, etc. Muitas vezes, o enxágue é apenas uma conseqüência de outra doença, mas em alguns casos é causada por uma enurese noturna primária. Este diagnóstico é dado em crianças com mais de 5 anos que, na ausência de distúrbios orgânicos e micção normal durante o dia, urinam na cama à noite com mais freqüência 3 vezes por semana. A característica fisiológica do organismo de tais pacientes é uma baixa concentração no sangue do ADH.Existe uma predisposição hereditária ao desenvolvimento da enurese noturna primária. As garotas ficam doentes com menos frequência do que os meninos.
Em pacientes com enurese noturna primária à noite, 2-3 vezes mais urina é formada do que em crianças saudáveis. O papel mais importante neste processo é desempenhado pela ADH.Seu nível no corpo flutua constantemente. Em uma criança saudável durante a noite concentração de ADH no sangue é maior do que durante o dia, e com enurese nocturna primária este nível, já suficientemente baixo, a noite é reduzido ainda mais, pelo que uma grande quantidade de urina diluída. Normalmente, às quatro horas da manhã, muito mais cedo do que em crianças saudáveis, a bexiga em pacientes está cheia até o limite. Dormir neste momento é muito profundo, então as crianças urinam na cama.
Para pacientes com enurese noturna primária, a noctúria é característica e uma baixa gravidade específica da urina nas porções noturnas ao realizar uma amostra de Zimnitsky. A osmolaridade da urina em porções noturnas é menor do que durante o dia. A concentração de ADH no plasma sanguíneo, quando testada durante as horas diurnas, está geralmente dentro dos limites normais, e se sua diminuição é detectada, é insignificante. A concentração reduzida de ADH no plasma sanguíneo é mais freqüentemente detectada nas horas noturnas e noturnas. A consulta de análises sintéticas de ADH a pacientes com enureses noturnas primárias leva a uma cura em 70-80% dos pacientes [Temerina EA, 1998].
Nephrogenic diabetes insipidus( diabetes insípida, não sensível ao ADH).No coração da doença é a falta de sensibilidade do epitélio de túbulos renais ao ADH.Quando o ADH interage com os receptores tubulares renais, o AMPc não é formado, de modo que a proteína quinase A não é ativada e o efeito intracelular do ADH não é realizado. Doentes na sua maioria do sexo masculino. A doença é hereditária como uma característica ligada ao cromossomo X.Mudanças nos indicadores de laboratório e nos testes funcionais são semelhantes aos detectados com diabetes insipidus
.Para diabetes nefrogênico, insipidus é normal ou alta concentração de ADH no plasma sanguíneo. Ao realizar o teste com vasopressina, não há aumento no nível de cAMP na urina após a sua introdução.
Em pacientes com diabetes insípida nefrogênica, o uso de drogas ADH é ineficaz. Os diuréticos tiazídicos combinados com a restrição prolongada de sal de mesa em uma dieta podem dar um bom resultado clínico.É necessário efectuar uma correcção de hipercalcemia e controlada hipocalemia potássio e concentração de cálcio no soro.síndrome da secreção inapropriada
de vazoporessina( síndrome da secreção inadequada de hormona anti-diurética secreção) - a variante mais comum da secreção inapropriada de ADH.Caracterizado por oligúria-s( contínua ou intermitente), a falta de sede, a presença de edema comum, aumento de peso corporal e alta concentração de ADH da osmolaridade de plasma nível insuficiente.
Este síndrome pode desenvolver-se na patologia do sistema nervoso central, particularmente no tratamento da meningite, encefalite, tumores e abcessos, cerebral, hemorragia subaracnóide, traumatismo craniano, e também pode ser causada por pneumonia, a tuberculose, OPP, psicoses, algumas drogas( vinhos Cristina, carbamazepinae outros).Em alguns casos, a secreção inadequada de ADH é possível com o hipotireoidismo. O mecanismo de violação da secreção de ADH é causado por danos diretos ao hipotálamo.Às vezes, a causa da secreção inadequada de ADH não pode ser estabelecida. No plasma sanguíneo, é detectada uma diminuição da concentração de sódio( menos de 120 mmol / l);se for inferior a 110 mmol / l, desenvolveram sintomas neurológicos - estupor, cólicas são possíveis. A osmolaridade do plasma é baixa( menos de 270 mosm / L), o coma hipoosmolar pode se desenvolver. No estudo de urina de 24 horas, observa-se aumento da excreção de sódio no organismo. Exibem um aumento do teor de ADH no plasma em relação à sua osmolaridade, reduzida concentração de aldosterona, diminuição da resposta para a inibição da secreção de ADH por teste de carga de água.
A secreção ectópica de ADH é possível para uma variedade de tumores. A secreção de ADH ectópica mais comum é acompanhada neoplasias pulmonares do pulmão, cancros do pâncreas, glândula timo, o duodeno. As alterações nos parâmetros laboratoriais são semelhantes às da síndrome de secreção inadequada de vasopressina.
avaliação global dos resultados de estudos laboratoriais em pacientes com várias formas de poliúria é apresentado na Tabela. .
Avaliação Tabela de parâmetros laboratoriais em pacientes com poliúria
Tabela Avaliação dos parâmetros laboratoriais em pacientes com poliúria Tabela
Fim.teste de estimulação
ADH limitando a recepção de água antes da administração da vasopressina
final tabela.