Reação de Mantoux em crianças - Causas, sintomas e tratamento. MF.

O teste de Mantux de

( teste de Pirke, teste de tuberculina, diagnóstico de tuberculina) é um método de investigar a intensidade( gravidade) da imunidade a um agente causador da tuberculose, avaliando a reação cutânea a uma preparação especial de micobactérias, tuberculina.

O que é tuberculina?

O significado da tuberculina é "designar" a presença de um bacilo tuberculoso no corpo para que a resposta do corpo( qualitativa e quantitativa) a esta "presença" possa ser avaliada. Nesse sentido, a tuberculina lida bem com sua tarefa - é por esta razão que a droga não foi processada radicalmente e por mais de 100 anos, até o momento é um dos principais meios para diagnosticar a tuberculose.

Tuberculina( o nome exato de "alttuberculina", AT) de Koch é "extracto", lisado de Mycobacterium tuberculosis, inativado( morto) por aquecimento. A droga clássica, além da própria tuberculina, continha muitas impurezas - os restos do meio nutriente em que as bactérias, sais e outras substâncias influenciavam a pureza da reação e dificultaram a avaliação do resultado das amostras. Desde o final dos anos 60 do século 20, preparações de tuberculina mais limpas foram desenvolvidas, o chamado PPD( Purified Protein Derivate), que ainda é usado hoje. Na Rússia, o fármaco PPD-L é usado, isto é,tuberculina purificada, obtida pelo cientista russo Linnikova em 1965.A preparação moderna da tuberculina, além da própria tuberculina, contém sais de uma solução tampão de fosfato, cloreto de sódio, um estabilizador de Tween-80 e fenol como conservante. Basicamente, a droga é livre de impurezas de lastro, mas pode conter elas em traços, o que pode afetar o resultado da reação.

No entanto, o mecanismo de interação da tuberculina com o sistema imunológico ainda é desconhecido até o final. Por um lado, o lisado de proteína( péptidos, aminoácidos) não pode ser um antígeno completo. De fato, a tuberculina não causa a formação da imunidade. Mas este ponto de vista não explica a amplificação, como ocorre com a vacinação, da reação com o encaminhamento freqüente da amostra - o chamado."Efeito de reforço" do teste de Mantoux. Então, o que é tuberculina? Muito provavelmente, a tuberculina pode ser caracterizada como uma mistura heterogênea de substâncias orgânicas de vários graus de complexidade, derivadas de micobactérias.

O que é a reação de Mantoux?

A reação de Mantoux é a reação do corpo à introdução da tuberculina. No sítio de injecção ocorre em uma inflamação da pele específico( processo simulado tuberculose) causado pela infiltração de linfócitos T - células sanguíneas específicas responsáveis ​​pela imunidade mediada por células. Fragmentos de micobactérias, por assim dizer, atraem linfócitos de vasos sanguíneos próximos da pele. Mas nem todos os linfócitos T entram no jogo, mas apenas aqueles que já estão totalmente ou parcialmente "familiarizados" com o agente causador da tuberculose. Se o corpo já está "familiarizado" com a micobacterium tuberculosis real, haverá mais linfócitos, a inflamação é mais intensa e a reação será "positiva"( há infecção por um bacilo tuberculoso).Naturalmente, uma reação positiva significa que a inflamação é maior que a causada pela própria injeção e um certo limiar de diagnóstico. Ao medir o diâmetro da pápula( pushkin), você pode estimar a intensidade da imunidade em um bacilo tuberculoso. A reação do corpo à tuberculina é uma das variedades de alergia( a própria tuberculina é um alérgeno).resultados

Mantoux de teste na influência: imunodeficiência( real), a quimioterapia de tumores e de diálise, bem como várias perturbações do método da sua implementação: o transporte e armazenamento de tuberculina, quando o uso de ferramentas não-padrão e de baixa qualidade, em erros na técnica de fixação e de leitura reacções Mantoux. Em vista dos fatores acima, isoladamente, a reação Mantoux positiva em si não é evidência de 100% de infecção por tuberculose. Para confirmar o diagnóstico, é necessário realizar uma série de outros estudos - excluindo a conexão com a vacinação BCG, fluorografia de tórax, cultura de escarro microbiológico e uma série de outros. Por sua vez, um resultado negativo não proporciona uma garantia de 100% da ausência de mycobacterium tuberculosis no organismo.

Por que precisamos de uma reação de Mantoux?

Em vez disso, mas você precisa de um teste de Mantoux? Por conta disso, a OMS dizem que sim - sim, para os países com uma relevância alta tuberculose( que estes são a Rússia ea maioria dos países da CEI no momento), este teste é uma das medidas de controle de infecção mais eficazes. Mesmo em países onde a relevância da tuberculose é baixa, por exemplo, nos EUA e na França, o teste de Mantoux é usado bastante ativamente - para identificar os infectados com tuberculose em grupos de alto risco.teste de Mantoux

é necessária para:

- detecção de infecção primária, ou seja, aqueles que pela primeira vez identificado o fato de infecção com o bacilo da tuberculose;

- detecção de pessoas infectadas por mais de um ano com reações hiperérgicas à tuberculina;

- infectou mais de um ano com um aumento na infiltração em 6 mm ou mais;

- diagnóstico de tuberculose em indivíduos infectados com o bacilo de Koch, mas não apresentam sintomas no momento;

- confirmação do diagnóstico de tuberculose;

- seleção de contingentes de crianças sujeitas a revacunação contra a tuberculose.

A seleção de crianças e adolescentes para revacinação baseia-se nos resultados do teste de Mantoux em 6-7 e aos 14-15 anos. Em áreas onde a situação epidemiológica da tuberculose não tem êxito, a revacinação é realizada em 6-7, 11-12 e 16-17 anos. A revacunação do BCG está sujeita a indivíduos saudáveis ​​com apenas uma reação negativa à tuberculina.

Contra-indicações para a formulação do teste de Mantoux.

Deve ser especialmente enfatizado que o teste de Mantoux é inofensivo para crianças e adolescentes saudáveis ​​e para crianças com várias doenças físicas. A tuberculina não contém microorganismos vivos, e na dose aplicada de 2 TE( 0,1 ml) não afeta nem o sistema imunitário do organismo como o organismo inteiro.

A configuração da amostra não faz sentido em crianças menores de 12 meses, porque o resultado da amostra não será confiável ou impreciso, devido às características relacionadas à idade do desenvolvimento do sistema imunológico - a reação pode ser falsa-negativa. Crianças menores de 6 meses não são capazes de responder adequadamente ao teste de Mantoux.contra-indicações

para teste da tuberculina são:

- doenças de pele,

- doenças infecciosas e somáticos agudas e crónicas na fase aguda( teste de Mantoux é colocado em 1 mês depois do desaparecimento de todos os sintomas clínicos ou pouco tempo após a remoção da quarentena),

- condições alérgicas,

- Epilepsia.

Não é permitido realizar uma amostra naquelas coletivas onde há uma quarentena para infecções infantis. O teste de Mantoux é feito 1 mês depois de todos os sintomas clínicos terem desaparecido ou imediatamente após a quarentena.teste de Mantoux

e vacinação

Dado que produziu como resultado de imunidade de vacinação pode afetar o resultado do teste de Mantoux, a sua formulação não deve ser realizado em um dia com o que estava a vacinação. Caso contrário, aumenta o risco de reações falsas positivas. Ao mesmo tempo, imediatamente após avaliar os resultados do teste, no mesmo dia ou mais tarde, as vacinas podem ser realizadas sem restrições. Se

enxerto realizado antes de definir a amostra, então o intervalo de exclusão recíproca entre a administração de( mortas) vacinas inactivadas, tais como a gripe, a difteria e o tétano, e similares, e formulação de teste de Mantoux deve ser, pelo menos, 4 semanas. Isto aplica-se igualmente à introdução de soros e imunoglobulinas. No caso de vacinação com vacinas vivas( sarampo, caxumba, rubéola, OPV, etc.), este intervalo deve ser aumentado para 6 semanas.

Como é feito o teste de Mantoux?

Segundo o Ministério russo da Saúde Ordem de 22.11.95 №324 no teste de Mantoux Rússia é realizada uma vez por ano, a partir da idade de 12 meses, independentemente dos resultados do teste anterior.

Uma seringa de tuberculina especial é intradérmica( terço médio da superfície interna do antebraço) injetada com tuberculina em termos de 2 unidades de tuberculose( TE).O volume da dose administrada é de 0,1 ml. A agulha é inserida por um corte para cima, até uma profundidade suficiente para garantir que o orifício de saída esteja completamente imerso na pele. Para se certificar de que a agulha não penetra na pele e fornece a própria injeção intradérmica, a agulha é levemente levantada, esticando a pele. Após a introdução da tuberculina, é formado um abaulamento específico da camada superior da pele, mais comumente conhecido como o "botão".

Como cuidar do "botão"?

A resposta mais simples é não. Em qualquer caso, até a avaliação dos resultados. Não estique o local de encenação de uma amostra de verde, peróxido. Não é necessário selar a ferida com fitas adesivas - por baixo dela a pele pode suar. Não permita que a criança penteie o "botão".Lembre-se de que o cuidado impróprio do local de introdução da tuberculina pode afetar o resultado do teste, e isso não é necessário nem para o paciente, nem para o médico.

Depois de avaliar os resultados, se houver um abscesso ou ferida, ele pode ser tratado como qualquer outra ferida, usando todos os meios tradicionais.

Como os resultados são avaliados?

A coisa mais importante na amostra de Mantoux não é a afirmação, mas a avaliação de seus resultados, e ainda mais importante - as conclusões do resultado da avaliação da amostra. Após a introdução da tuberculina, um reafirmante específico da pele é formado no dia 2-3."Papule"( infiltração, compactação).Na aparência, é uma área de pele ligeiramente arredondada acima da pele. Se você pressioná-lo levemente com uma régua transparente( ou se você pressionar e soltá-lo com o dedo), ele deve iluminar ligeiramente. Ao contrário da vermelhidão simples, ao toque( embora nem sempre seja possível pegar com os dedos), a pápula difere da pele circundante com sua consistência - é mais densa. Do ponto de vista da anatomia, esta pápula é o resultado de uma espécie de saturação da pele com células, a saber, linfócitos, sensibilizados( ou seja, sensíveis) à vara de Koch. Naturalmente, quanto mais "saber" sobre a micobactéria dos linfócitos no corpo, mais infiltrado( pápula) será.

O tamanho da pápula é medido com luz suficiente com um transparente( para que o diâmetro máximo do infiltrado possa ser visto) por uma régua no dia 3( 48-72 horas) após a introdução da tuberculina. A régua deve estar localizada transversalmente ao eixo longitudinal do antebraço. Não é permitido usar um termómetro e outros "materiais improvisados" como papel milimétrico e reguladores caseiros de raios-x para medição. Apenas o tamanho do selo é medido. A vermelhidão em torno da compactação não é um sinal de imunidade à tuberculose ou infecção, mas é registrada quando não há pápulas.

Classificação dos resultados do teste de Mantoux

A reação é considerada:

- negativo - sem infiltrado( compactação) ou com uma reação de eliminação( 0-1 mm);

- duvidoso - com infiltrado( pápula) 2-4 mm de tamanho com apenas hiperemia( vermelhidão) de qualquer tamanho sem infiltração( compactação);

- positivo - na presença de um infiltrado pronunciado( pápula) com um diâmetro de 5 mm ou mais.

As reações com um tamanho de infiltração de 5-9 mm de diâmetro são consideradas fracas positivas;intensidade média - 10-14 mm;expresso - 15-16 mm;O

- hiperérgico( ou seja, muito pronunciado) em crianças e adolescentes é uma reação com um diâmetro de infiltração de 17 mm ou mais, em adultos é de 21 mm ou mais e também vesiculares necróticas( isto é, com formação de pústulas e necrose)reação, independentemente do tamanho do infiltrado, linfangite, exames de filha, linfadenite regional( ganglios linfáticos aumentados).

Reações falso-negativas - em alguns pacientes, o teste de Mantoux pode ser negativo, mesmo que seja infectado com um bacilo tuberculoso. Tais reações podem ser causadas por:

- Anergia - ou seja, a incapacidade do sistema imune de responder a "irritação" com tuberculina. Essa reação pode ser observada em pessoas com várias imunodeficiências, incluindo AIDS.Nessa situação, é realizado um teste especial para a anergia( um teste de Mantoux com maior teor de tuberculina de 100 TE), é necessário realizar um exame do sistema imunológico da criança por defeitos;

- Infecção recente - nas últimas 10 semanas.

- Muito pequena idade - crianças menores de 6 meses são incapazes de "responder" à introdução da tuberculina.

Reacções falsas positivas - tais reacções significam que o paciente não está infectado com uma vara de Koch, mas o teste de Mantoux mostra um resultado positivo. Uma das razões mais frequentes para esta reação é a infecção por micobactérias não tuberculosas. Outras causas podem ser os distúrbios alérgicos do paciente e uma infecção recente. Atualmente, não há maneiras de diferenciar de forma confiável a resposta às micobactérias da tuberculose e da não tuberculose, mas os seguintes fatos podem falar a favor da infecção tuberculosa:

- uma reação hiperérgica ou grave;O

é um longo período desde a vacinação com BCG;

- um achado recente na região com maior circulação de tuberculose;

- contato com o portador de um bacilo tuberculoso;

- a presença na família de um paciente de parentes doente ou infectados com tuberculose.

"Virage" da amostra de Mantoux

"Virage" do teste de Mantoux é uma mudança( aumento) no resultado do teste( diâmetro da pápula) em comparação com o resultado do ano passado.É um recurso de diagnóstico muito valioso. Os critérios para a curva são:

- o aparecimento da primeira reação positiva( pápula de 5 mm ou mais) após um negativo anterior ou questionável;

- reforço da reação anterior em 6 mm ou mais;

- reação hiperérgica( mais de 17 mm) independentemente da duração da vacinação;

- uma reação de mais de 12 mm 3-4 anos após a vacinação com BCG.

É o turno que faz o médico pensar sobre o que aconteceu durante o último ano de infecção. Por exemplo, se o resultado do julgamento nos últimos três anos tenha parecido 12, 12, 12 e, no quarto ano, o resultado foi de 17 mm, então, com um alto grau de probabilidade, podemos falar sobre a infecção. Naturalmente, todos os fatores de influência - alergia aos componentes da tuberculina, alergia a outras substâncias, infecção transferida recentemente, o fato de uma vacinação recente com BCG ou outra vacina, etc. devem ser excluídos.

"Booster" efeito Mantoux

efeito "Booster" do teste Mantoux - efeito reforço( impulso).aumentando o diâmetro da pápula com a configuração freqüente( mais frequentemente do que uma vez por ano) da amostra. Apesar do fato de que a tuberculina não é um antígeno de pleno direito e não pode causar a formação de imunidade, o efeito parece estar associado a um aumento na sensibilidade dos linfócitos à tuberculina. O efeito de reforço também tem o lado oposto: as pessoas infectadas com um bacilo tuberculoso perdem a capacidade de reagir à tuberculina ao longo dos anos e, eventualmente, o resultado do teste torna-se falso-negativo. O efeito de reforço( em ambas as manifestações) ocorre em adolescentes e adultos, o que, aparentemente, é devido a um maior grau de desenvolvimento do sistema imunológico. Em crianças, esse efeito é menos pronunciado, no entanto, não é desejável estabelecer o teste de Mantoux com mais freqüência do que uma vez por ano.

Teste positivo de Mantoux: vacina BCG e / ou infecção?

Como a vacinação é obrigatória na Rússia e em outros países da CEI, é necessário distinguir o resultado positivo do teste de Mantoux devido à imunidade pós-vacinal e à infecção por tuberculose. Para se diferenciar um do outro, é necessário conhecer o tamanho da costela cutânea( sinal pós-vacinação) após a vacinação do BCG, o tempo decorrido do tempo de vacinação ou revacinação, os resultados dos testes anteriores e o tamanho atual da pápula.

A cicatriz permanece após a vacinação A BCG está no ombro esquerdo, na borda do terço superior e médio. Em regra, tem uma forma arredondada, suas dimensões variam de 2 a 10 mm, o tamanho médio - 4-6 mm. Há uma relação entre o tamanho da bainha e a duração da imunidade pós-vacinação. Assim, com um tamanho de bainha de 5-8 mm, a duração da imunidade na maioria das crianças é de 5-7 anos, e com um diâmetro de 2-4 mm - 3-4 anos.

Se não houver cicatriz, se o resultado do teste de Mantoux for de 10 mm nos primeiros 2 anos de vida, isso indica infecção. Para determinar as primeiras reações positivas nessas crianças e adolescentes não interfere com a imunidade pós-vacinal, e com repetição sistemática do teste de Mantoux, é fácil identificar a transição da reação negativa para uma reação positiva( pápula de 5 mm ou mais).

Após 1-1,5 anos após a vacinação BCG, a reação na maioria( cerca de 60%) das crianças será positiva, em outros - o questionável ou negativo. A imunidade máxima, ou seja, o tamanho máximo de sondas Mantoux positivas, é registrada 2 anos após a vacinação. As dimensões da pápula nos primeiros dois anos de vida podem chegar a 16 mm. Os valores médios variam de 5-11 mm. O índice de 12-16 mm é registrado em crianças com diâmetro de cicatrizes pós-venezianas de 6-10 mm.

No entanto, ao longo do tempo, a imunidade pós-vacinal desaparece e 3-5 anos após a vacinação( ou revaginação com BCG), a reação de Mantoux, com um infiltrado de 12 mm, já falará sobre infecção. Após 6-7 anos, a maioria das crianças( na ausência de infecção) já registrará reações duvidosas e negativas.

Uma característica importante que permite distinguir entre imunidade pós-vacinal e infecção como causa de uma reação positiva é a presença de pigmentação( coloração acastanhada do local onde a pápula foi) 1-2 semanas após o teste de Mantoux. A pápula que aparece após a vacinação geralmente não tem contornos claros, é rosa pálido e não deixa pigmentação. A pápula pós-infecção é mais intensamente colorida, tem contornos claros e deixa a pigmentação, que dura cerca de 2 semanas.

Ao se diferenciar, em favor da infecção primária por micobactérias tuberculosas, são ditos os seguintes sintomas:

- as pápulas de 5 mm ou mais, reveladas pela primeira vez após reações duvidosas e negativas;

- aumento do resultado comparado aos 6 mm do ano passado, se fosse positivo e causado pela vacinação BCG;

- persistente( por 3-5 anos) reação persistente com um infiltrado de 10 mm ou mais;

- uma reação hiperérgica, independentemente do momento da vacinação;

- infiltra mais de 12 mm e mais após 3-4 anos a partir do momento da vacinação.

Presença de fatores predisponentes: presença na família de tuberculose doente( ou doente), contato extra familiar com pessoas tubinfectadas, estar em uma região endêmica, baixo nível socioeconômico, baixo nível de educação dos pais.

Em caso de suspeita de infecção, a criança ou adolescente é imediatamente enviado para consulta ao médico da TB.

Se não fosse possível determinar se o resultado positivo do teste é o resultado da vacinação ou infecção, uma conclusão preliminar é feita sobre a etiologia pouco clara do resultado positivo da amostra e, seis meses depois, a amostra é reintroduzida. Se o resultado for novamente positivo quando a amostra for repetida, ou se o resultado for aumentado, um relatório de infecção será feito. Com uma diminuição no tamanho da pápula, é feita uma conclusão sobre a natureza pós-vacinal do resultado positivo do teste anterior.

Teste positiva de Mantoux, o que devo fazer?

Assim, o teste de Mantoux mostrou um resultado positivo, todos os fatores de influência - vacinação com BCG e outras vacinas, uma infecção recente, uma alergia a componentes de tuberculina, foram excluídos. Uma vez que o teste de Mantoux é um meio importante, mas não 100% confiável, de diagnosticar tuberculose, são realizados exames adicionais - fluorografia de tórax, cultura de escarro microbiológico, exame de familiares.

Crianças e adolescentes com infecção tuberculosa recém-diagnosticada têm um risco aumentado de desenvolver tuberculose clinicamente significativa - acredita-se que 7-10% dessas crianças podem desenvolver tuberculose primária com todos os sintomas inerentes. Portanto, essas crianças devem ser monitoradas no dispensário de TB durante o ano. Dentro de três meses, a quimioprofilaxia com isoniazida é realizada. No final deste período, a criança é encaminhada a um pediatra distrital como "infectada por mais de um ano".

Se essa criança após um ano não mostrar sinais de aumento da sensibilidade à tuberculina e uma reação hiperérgica, então é observada por um pediatra em "motivos gerais".Essas crianças monitoram cuidadosamente o resultado da prova anual de Mantoux. O aumento da reação dessas crianças a 6 mm ou mais indica ativação da infecção.

Infectado por mais de um ano com uma reação hiperérgica à tuberculina e um aumento na resposta a 6 mm ou mais são observados no dispensário de TB.A quimioprofilaxia é realizada dentro de 3 meses.

Se o resultado do teste da criança for positivo, mas o teste anterior não foi realizado, mas há dois ou mais anos, a criança é considerada "infectada com um período de limitação não identificado".Recomenda-se realizar um teste de repetição após 6 meses. Com base nos resultados do segundo teste, a questão da necessidade de observação no dispensário de TB e quimioprofilaxia está sendo solucionada.