Análise do líquido cefalorraquidiano( líquido cefalorraquidiano) - Causas, sintomas e tratamento. MF.

Licor( líquido cefalorraquidiano ou cefalorraquidiano, LCR) é um fluido biológico necessário para o funcionamento do sistema nervoso central. Sua pesquisa é um dos tipos mais importantes de pesquisa em laboratório. Consiste em fase pré-analítica( preparação do assunto, a coleta do material e sua entrega ao laboratório), analítico( na verdade fazendo pesquisa) e pós-analíticas( transcrição do resultado).Somente a execução correta de todas as manipulações em cada uma dessas etapas determina a qualidade da análise.

O líquido cefalorraquidiano( líquido cefalorraquidiano) é formado nos plexos vasculares dos ventrículos do cérebro. Em um humano adulta, 110-160 ml de LCR circulam simultaneamente nos espaços subaracnóides e nos ventrículos do cérebro, 50-70 ml no canal espinhal. O licor é formado continuamente a uma taxa de 0,2-0,8 ml / min, o que depende da pressão intracraniana. Um dia em uma pessoa saudável, são formados 350-1150 ml de líquido cefalorraquidiano.

licor obtido por punção do canal espinal, mais frequentemente - lombar - de acordo com os métodos neurologistas e neurocirurgiões bem conhecidos. Suas primeiras gotas são removidas( "caminho" de sangue).Em seguida, o líquido cefalorraquidiano é coletado em pelo menos 2 tubos: em um tubo de ensaio convencional( químico, centrífugo) para análises clínicas e químicas gerais e estéril para testes bacteriológicos. Na forma de encaminhamento para o estudo de LCR, o médico deve indicar não apenas o nome do paciente, mas também o diagnóstico clínico e a finalidade do estudo. Note-se que

entregue para as amostras de licor de laboratório devem ser protegidos de pergrevaniya ou arrefecida e amostras para testes de detecção de polissacáridos bacterianos serogicheskih deve ser aquecido num banho de água durante 3 min.

Na verdade estudo laboratorial de fluido cerebrospinal( a fase de análise) é realizado de acordo com as regras aprovadas no laboratório clínico na análise de todos os líquidos biológicos, e inclui os seguintes passos:

- análise macroscópica - avaliação de propriedades físico-químicas( tamanho, cor, de caracteres),
- contando o número de células,
- microscopia da preparação nativa e estudo citológico da preparação colorida;
- estudo bioquímico,
- exame microbiológico( de acordo com as indicações).

Achamos apropriado e informativo, em alguns casos complementar o estudo da CSF imunológica e possivelmente - outros testes, o significado do que é discutido na literatura. Explicação indicadores

licor

CSF normal incolor e porozrachna( como água destilada, em comparação com o que as propriedades físicas em geral, descrever CSF).

A cor cinza ou cinza-verde do licor é geralmente devido a uma mistura de micróbios e leucócitos. A cor vermelha da LCR de intensidade diferente( eritromecomia) é devido à mistura de eritrócitos, que ocorrem com hemorragias frescas ou trauma cerebral. Visualmente, a presença de glóbulos vermelhos é detectada quando seu conteúdo é superior a 500-600 em μl.

Nos processos patológicos, o líquido pode ser de cor xantrocromica em cor amarela ou amarela-marrom pelos produtos da decomposição da hemoglobina.É necessário lembrar e xanthrochromy falso - a cor do licor causada por preparações medicinais. Menos frequentemente encontramos a cor esverdeada do LCR( meningite purulenta, abscesso cerebral).Na literatura, a cor da crosta do líquido cefalorraquidiano também é descrita - com a descoberta do cisto do craniopharyngioma no líquido cefalorraquidiano.

A turvação do líquido cefalorraquidiano pode ser devido à impureza de células ou microorganismos sanguíneos. No último caso, a turbidez pode ser removida por centrifugação. Quando o CSF ​​contém uma quantidade aumentada de proteínas dispersas grosseiramente, torna-se opalescente.

Densidade relativa do líquido cefalorraquidiano obtido com punção lombar, 1.006-1.007.Com inflamação das meninges, traumas cerebrais, a densidade relativa do líquido cefalorraquidiano aumenta para 1,015.Diminui com hiperprodução de líquido cefalorraquidiano( hidrocefalia).

Com um elevado teor de fibrinogênio no LCR, desenvolve-se um filme fibrônico ou coágulo, o que é mais comum na meningite tuberculosa.Às vezes, um tubo de ensaio com um líquido é deixado à temperatura ambiente por um dia( se for necessário determinar exatamente - a forma do filme?).Na presença de uma película fibrina, é transferida por uma agulha de dissecação para uma lâmina e corada por Tsil-Nielsen ou por outro método para detectar micobactérias. Um CSF normal é 98-99% de água.

No entanto, o estudo de sua composição química é uma tarefa importante. Inclui a determinação dos níveis de proteína, glicose e cloreto e, em alguns casos, é complementada por outros indicadores.

Proteína no licor

Mais de 80% da proteína CSF vem do plasma por ultrafiltração. O teor de proteína é normal em diferentes porções: no ventrículo - 0.05-0.15 g / l, cisterna 0.15-0.25 g / l, luminal 0.15-0.35 g / l. Qualquer dos métodos padronizados( com ácido sulfosalicílico e sulfato de amônio, etc.) pode ser usado para determinar a concentração de proteína no licor. O aumento do teor de proteínas no líquido cefalorraquidiano( hiperproteinarquía) pode ser devido a vários fatores patogenéticos( Tabela 1).

O estudo das proteínas CSF nos permite não apenas esclarecer a natureza do processo patológico, mas também avaliar o estado da barreira hematoencefálica. O indicador para esses propósitos pode servir como albumina, desde que seu nível na LCR seja determinado por métodos imunoquímicos. A determinação da albumina é realizada em conexão com o fato de que, sendo uma proteína de sangue, não é sintetizada localmente e, portanto, pode ser um "marcador" de imunoglobulinas que penetraram na corrente sanguínea devido à permeabilidade barreira prejudicada. A determinação simultânea de albumina no soro( plasma) de sangue e CSF permite calcular o índice de albumina:

Com uma barreira hematoencefálica intacta, este índice é inferior a 9, com um dano moderado é de 9-14, com uma notável 14-30, em caso de dano severo, 30-100, e um aumento de mais de 100 indica um dano total à barreira.

Nos últimos anos, o interesse em proteínas CSF específicas do SNC - enolase específica de neurônio, proteína S-100, proteína básica de mielina( MBM) e outros tem aumentado. Um dos promissores deles para fins clínicos é OBM.Em licor normal, está praticamente ausente( a sua concentração não excede 4 mg / l) e aparece apenas em condições de patologia. Este atributo de laboratório não é específico para certas formas nosológicas, mas reflete a extensão da lesão( associada principalmente à destruição da substância branca).Alguns autores consideram promissor a definição de MBP no líquido cefalorraquidiano para o monitoramento de neurospida. Infelizmente, hoje ainda existem problemas relacionados à determinação direta da concentração desta proteína.

Glicose no licor

A glicose está contida em licor normal em uma concentração de 2,00-4,18 mmol / l. Este valor está sujeito a flutuações significativas, mesmo em uma pessoa saudável, dependendo da dieta, do exercício, de outros fatores. Para uma avaliação correta do nível de glicose no líquido cefalorraquidiano, é recomendável determinar simultaneamente seu nível no sangue, onde é normalmente 2 vezes maior. Níveis elevados de glicemia( hiperglicerose) ocorrem em diabetes mellitus, encefalite aguda, distúrbios circulatórios isquêmicos e outras doenças. A archiocitose hipoglópica é observada com meningite de diferentes etiologia ou inflamação asséptica, dano tumoral ao cérebro e membranas, com menos freqüência - com infecção herpética, hemorragia subaracnóidea.

Uma vantagem sobre a glicose como marcador de diagnóstico é o lactato( ácido lático), uma vez que a concentração no CSF ​​(1,2-2,1 mmol / l) não depende daquele no sangue. Seu nível é significativamente aumentado em várias condições associadas a uma violação do metabolismo energético - meningite, especialmente - causada por flora gramposa positiva, hipoxia cerebral e outros.

Cloretos no licor

Cloretos - conteúdo em licor normal - 118-132 mmol / l. A concentração aumentada em LCR é observada quando há uma violação de sua excreção do corpo( doença renal, doença cardíaca), doenças degenerativas e tumores do sistema nervoso central. A redução do teor de cloreto é observada com encefalite e meningite.

Enzimas no licor

Liquor é caracterizada por baixa atividade das enzimas contidas nela. A mudança na atividade enzimática no LCR para várias doenças é principalmente não específica e paralela às mudanças descritas no sangue nessas doenças( Tabela 2).Outra interpretação merece uma interpretação das mudanças na atividade da creatina fosfoquinase( CKF).Esta enzima é representada nos tecidos por três frações, caracterizadas não apenas pelas diferenças moleculares, mas também pela natureza da distribuição nos tecidos: CKF-MB( miocárdio), CK-MM( músculo), CK-BB( cérebro).Se a actividade total de CK no CSF ​​não tem nenhum valor de diagnóstico de base( pode ser aumentada quando um tumor, enfarte cerebral, epilepsia e outras doenças), a fracção de CK-BB é marcador relativamente específico de tecido cerebral danificado e a sua actividade no CSF ​​está correlacionada com a escala de Glasgow.

número de células e licor citograma

No estudo de fluidos biológicos e CSF incluindo tipicamente contam o número de células no citograma e esfregaços corados azureozinom( Romanovsky-Giemsa Nocht, Pappenheim).A contagem de elementos celulares no líquido cefalorraquidiano( determinação da citose) é realizada com a ajuda de uma câmera Fuchs-Rosenthal, previamente diluída com um reagente Samson 10 vezes. Uso deste tinte particular, nenhum outro.permite que as células se mantem por 15 minutos e mantenha as células inalteradas até 2 horas.

O número de células em toda a câmara é dividido por 3, de modo que a citose é obtida em 1 μl. Para maior precisão, a citose é considerada em três câmaras. Na ausência de uma câmera Fuchs-Rosenthal, você pode usar a câmera Goryaeva, contando as células em toda a grade também em três câmeras, multiplicando o resultado por 0.4.Até agora, existem diferenças nas unidades de medida da citose - o número de células na câmara, em 1 μl ou 1 litro. Provavelmente, é aconselhável, no entanto, expressar a citose pelo número de células em μL.Para calcular o número de leucócitos e eritrócitos em CSF, sistemas automáticos também podem ser usados.

Um aumento no conteúdo de células no LCR( pleocitose) aparece mais frequentemente em doenças inflamatórias, em menor grau - na estimulação das meninges. A pleocitose mais pronunciada é notada com infecção bacteriana, dano cerebral fúngico e meningite tuberculosa. Com epilepsia, aracnoidite, hidrocefalia, processos distróficos e algumas outras doenças, a citoes do SNC permanece normal.

A coloração celular da preparação nativa com o reagente de Samson permite diferenciar suficientemente as células. Mas suas características morfológicas são mais precisas após a fixação e coloração das preparações citológicas preparadas. Uma abordagem moderna para a preparação de tais medicamentos envolve o uso de uma citocentrífuga. No entanto, mesmo nos EUA estão equipados com apenas 55% dos laboratórios. Portanto, na prática, um método mais simples é usado - a deposição de células em um slide. As drogas devem ser bem secas no ar e depois pintadas.

Na preparação colorida, as contagens de células são contadas. Eles são representados principalmente por células do sangue( geralmente - linfócitos e neutrófilos, pelo menos - monócitos, eosinófilos, basófilos) podem satisfazer as células do plasma e mastócitos, macrófagos, bolas granuladas( forma degenerativa um tipo especial de macrófagos - lipofagov capaz de degeneração gordos), as células arahnoendoteliya, epindimy. A morfologia de todos esses elementos celulares geralmente é conhecida pelos médicos laboratórios de diagnóstico e é descrita em detalhes em muitos manuais. O nível de pleocitose e o caráter do citograma de LCR possibilitam esclarecer a natureza do processo patológico( Tabela 3).

A leucocitose neutrofílica acompanha frequentemente uma infecção aguda( meningite local e difusa).Eosinofilia CSF é observado com bastante frequência - com equinococoses do cérebro, meningite eosinofílica. A eosinofilia da LCR não se correlaciona, como regra, com o número de eosinófilos no sangue. O pleocitose linfocítico do líquido cefalorraquidiano ocorre em meningite viral, esclerose múltipla, na fase crônica da meningite tuberculosa, após operações nas membranas do cérebro. Com processos patológicos do lado do sistema nervoso central, existe um polimorfismo de linfócitos, dentre os quais são ativados. Eles são caracterizados pela presença de citoplasma pálido abundante com grânulos azurofílicos individuais, algumas células têm uma ligadura ou fragmentação do citoplasma( clasmatosis).As células plasmáticas aparecem no cittograma para meningite viral ou bacteriana, processos inflamatórios lentos, durante a recuperação com neurosífilis. Os monócitos expostos ao LCR no LCR são mais rápidos do que os linfócitos, são observados com esclerose múltipla, panencefalite progressiva, processos inflamatórios crônicos de baixa intensidade. Macrofagos - licor "sanitari", aparecem com hemorragias, infecções, necrose traumática e isquêmica.

Às vezes, no CSF ​​há células atípicas - elementos, que em suas características morfológicas não podem ser atribuídos a certas formas celulares. As células atípicas são encontradas em processos inflamatórios crônicos( meningite tuberculosa, esclerose múltipla, etc.) e muitas vezes são células tumorais. A probabilidade de encontrar células tumorais no líquido cefalorraquidiano é pequena( não mais de 1,5%).A detecção de células explosivas na LCR na hemoblastose nos permite falar sobre neuroleucemia.

Ao analisar a composição do LCR, é importante avaliar a proporção de proteína e elementos celulares( dissociação).Na dissociação célula-proteína, a pleocitose pronunciada é observada com um teor de proteína normal ou ligeiramente aumentado. Isso é característico da meningite. A dissociação de Belkovokletochnaya é caracterizada pela hiperproteinarquia em citoses normais. Esta condição é típica para processos estagnados no líquido cefalorraquidiano( tumor, aracnoidite, etc.).

As situações clínicas às vezes exigem a contagem do número de eritrócitos no fluido cerebrospinal sangrento( para objetivar o volume de hemorragia).Contar com os glóbulos vermelhos é o mesmo que no sangue. Conforme indicado acima, a cor do CSF ​​varia, se 1 μl contém mais de 500-600 glóbulos vermelhos, uma coloração notável ocorre quando há cerca de 2000 e torna-se hemorrágico quando o nível de eritrócitos é superior a 4000 / μl.

Investigação microbiológica de CSF

Uma das doenças freqüentes do SNC é meningite purulenta. Nesses casos, minha pesquisa corobiológica se torna particularmente relevante. Inclui um teste de orientação - bacterioscopia de drogas e técnicas de cultura clássica. A bacterioscopia do líquido cefalorraquidiano tem um valor diagnóstico limitado, especialmente quando se obtém um LCR claro. Um esfregaço preparado a partir do precipitado de licor obtido por centrifugação é em pó com azul de metileno ou Gram, embora alguns autores acreditam que a última variante da coloração "traumatiza" os elementos uniformes e cria artefatos. Com meningite e abscessos, uma flora diversificada é encontrada que corresponde à natureza da doença. Independentemente dos resultados da microscopia, o diagnóstico de meningite bacteriana deve necessariamente ser confirmado por um teste de cultura, que se torna determinante no diagnóstico desse grupo de doenças e a escolha de terapia adequada.É conduzido de acordo com o Despacho n.º 375 do Ministério da Saúde da Federação Russa de 23.12.98 "Sobre medidas para fortalecer a vigilância epidemiológica e a prevenção da infecção meningocócica e meningite bacteriana purulenta".A causa mais comum de meningite bacteriana é o diplococo Gram-negativo Neisseria meningitidis, que em 80% dos casos já podem ser detectados com bacterioscopia.

CSF licor

Normalmente, apenas linfócitos e monócitos estão presentes no LCR. Com diferentes doenças e condições patológicas no líquido cefalorraquidiano, outros tipos de células podem aparecer.

Os linfócitos de tamanho são semelhantes aos glóbulos vermelhos. Os linfócitos têm um núcleo grande e um rebordo de citoplasma estreito e não pintado. Normalmente, o licor contém 8-10 células de linfócitos. O número deles aumenta com os tumores do sistema nervoso central. Os linfócitos são encontrados em processos inflamatórios crônicos nas membranas( meningite tuberculosa, aracquinóide cisticercose).

células plasmáticas

no fluido cerebrospinal. Células maiores do que os linfócitos, núcleo grande, localizado excentricamente, uma grande quantidade de citoplasma com uma quantidade relativamente pequena de núcleos( tamanho de célula - 6,12 milímetros).As células do plasma no LCR são encontrados apenas em casos patológicos, a duração dos processos inflamatórios de corrente no cérebro e as membranas, com encefalite, meningite tuberculosa, tsistitserkoznom aracnoidite e outras doenças no período pós-operatório, em que a cicatrização da ferida lento.

Tecido monócitos no fluido cerebrospinal.o tamanho da célula - a partir de 7 a 10 mícrons. Numa líquida normal, por vezes, podem ocorrer como cópias individuais. Os monócitos são encontradas no fluido cerebrospinal após a cirurgia sobre o sistema nervoso central, com uma longa actuais processos inflamatórios nas conchas. A presença de monócitos tecido diz sobre a reacção do tecido activa e a cura de feridas normal.

macrófagos no fluido cerebrospinal. Pode ter núcleos de várias formas, geralmente localizada na periferia do citoplasma das células do núcleo contém vacúolos e inclusões. Nos macrófagos CSF normais não ocorre. A presença de macrófagos no número normal de células do CSF ​​foi observada após sangramento ou inflamação. Tipicamente, eles ocorrem no período pós-operatório que tem significado prognóstico e fala da actividade do licor purificada.

bolas granuladas no fluido cerebrospinal. As células com infiltração gordo - com a presença de macrófagos no citoplasma das gotículas de gordura. Em preparações coradas de células do líquido cefalorraquidiano têm pequeno núcleo localizado perifericamente e grosseiro citoplasma. O valor da célula é diferente e depende das gotículas de gordura incluídos.esferas granulares encontrados no fluido patológico obtido a partir de quistos cerebrais em tecido cerebral colapso focos em tumores.

neutrófilos no LCR.A câmara é idêntico em forma de neutrófilos do sangue periférico. A presença de neutrófilos no CSF, mesmo em quantidades mínimas, ou indica ao anterior, ou com uma reacção inflamatória. A presença de neutrófilos alterados indica a atenuação do processo inflamatório.

eosinófilos no LCR.Determinado no fluido cerebrospinal de ter um uniforme, brilhante grão. Os eosinófilos ocorrer em hemorragia subaracnóide, meningite, tuberculose e tumores cerebrais sifilítica.células epiteliais

no fluido cerebrospinal.células epiteliais, que limitam o espaço subaracnóide, são encontradas no fluido cerebrospinal raramente. A grandes células redondas com pequena redonda ou oval núcleos. São encontrados em tumores, às vezes com processos inflamatórios. As células tumorais

complexos e no LCR.Eles são encontrados na célula e coradas preparação de bebidas. As células malignas podem ser dos seguintes tipos de tumores: meduloblastoma

• ;
• spongioblastoma;
• astrocitoma;câncer
• .cristais

no licor. Encontrado em fluido cerebrospinal raramente, se desintegração do tumor.

elementos Echinococcus em ganchos scolexes likvore-, fragmentos de conchas de quitina - no fluido cerebrospinal são raras.

diagnóstico de PCR

CSF Nos últimos anos, alguma promessa em neuroinfections diagnóstico etiológico associados com o desenvolvimento de técnicas de genética molecular para a detecção de ácidos nucleicos de agentes infecciosos no fluido cerebrospinal( diagnósticos de PCR).

Assim, o licor é uma forma claramente responsivo aos processos patológicos do sistema nervoso central. A profundidade e caráter de seus mudanças são devido à profundidade de distúrbios fisiopatológicos.laboratório correta avaliação liquorologic sintomas ajuda a esclarecer o diagnóstico e avaliar a eficácia do tratamento.

VVMercado professora UGMA, vice-chefe do departamento médico №1