Hemodiálise - Causas, sintomas e tratamento. MF.

A hemodiálise é um método de purificação do sangue através da remoção seletiva de toxinas através de uma membrana semipermeável artificial.É utilizado em pacientes com insuficiência renal aguda e crônica.

O "pai" da hemodiálise é o químico escocês Graham, que em 1856 descreveu o processo de difusão, que ele chamou de "diálise".Sob o processo de difusão, ele entendeu o movimento de substâncias solúveis em água com uma pequena massa molecular através de uma membrana semipermeável de uma solução mais concentrada( urina) a menos concentrada( água destilada).Pela primeira vez em uma pessoa, uma sessão de hemodiálise foi conduzida por Georg Haas em 1911 em Estrasburgo. Como filtros para purificação do sangue, as membranas coloidais foram utilizadas na forma de tubos finos. Como meio de diluição do sangue, utilizou-se primeiro a giruidina( um medicamento obtido a partir da secreção das glândulas salivares de uma sanguessuga médica), e depois a heparina( extrato do fígado do gado).A máquina de diálise Haas foi impressionante em tamanho. Consistia em oito recipientes cilíndricos repletos de fluido de diálise, no interior do qual havia tubos através dos quais o sangue circulava. Máquina de hemodiálise

Haas.

No período de 1926 a 1928, ele realizou cerca de 20 sessões de hemodiálise para pacientes com insuficiência renal aguda. Cada sessão de hemodiálise durou cerca de 60 minutos. Infelizmente, todos os pacientes morreram em pouco tempo de intoxicação e contaminação do sangue.

Em 1943, a W. Kolff primeiro aplicou membranas de celofane como filtros. Quinze pacientes com dano renal agudo após as aulas de hemodiálise faleceram. E apenas o décimo sexto paciente após duas sessões de diálise sobreviveram, a insuficiência renal foi curada. Este método de tratamento foi fortemente criticado por membros da comunidade científica. E apenas a invenção da fotometria de chama J. Merril - um método para avaliar a composição química do sangue, reduziu significativamente a mortalidade dos pacientes contra violações do equilíbrio de água e eletrólitos.

Atualmente, o uso generalizado de hemodiálise na medicina salvou milhões de pacientes com insuficiência renal aguda e crônica.

Indicação do procedimento de hemodiálise

A realização de uma sessão de hemodiálise é indicada nas seguintes condições.

• sinais de urêmia( devido ao acúmulo de substâncias nocivas no sangue que não são excretadas em caso de doença renal) intoxicação: náuseas, vômitos repetidos, fraqueza, ligeiro aumento de temperatura, pressão instável.

• excesso de líquido que se manifesta sob a forma de edema resistente ao tratamento, bem como um aumento ou diminuição nas concentrações sanguíneas de potássio, sódio, cloro.

• Disfunção renal marcada: a taxa de filtração glomerular é inferior a 10 ml / min( em crianças e em pacientes com diabetes inferior a 15 ml / min).

• Acidose descompensada - uma condição associada a um aumento da acidez do sangue( pH) inferior a 7,35.

• Edema com risco de vida do cérebro e dos pulmões, associado à intoxicação do corpo.

Contra-indicações de hemodiálise

Para hemodiálise crônica, distinguem-se as seguintes contraindicações:

• diminuição acentuada da pressão arterial associada à perda significativa de sangue ou à liberação de uma grande quantidade de urina, por exemplo, no período inicial com síndrome nefrótica.

• transtorno de sangramento com alta probabilidade de hemorragia profusa

• doença cardiovascular no estágio de descompensação, em que a conduta de uma sessão de hemodiálise pode complicar dramaticamente a condição do paciente.

• um processo inflamatório ativo, por exemplo, tuberculose de órgãos internos, sepsis.

• Doenças oncológicas com metástase

• Doença mental do paciente.

Em uma situação de emergência para realizar uma sessão de hemodiálise aguda, não há contra-indicações.

Procedimento para hemodiálise

A sessão de hemodiálise aguda é indicada para pacientes com insuficiência renal aguda que estão em estado crítico. Geralmente, é conduzido na unidade de terapia intensiva. O número e a multiplicidade de procedimentos são determinados pela gravidade da condição do paciente. Como regra, estas são longas sessões diárias. Em condições favoráveis, é possível restaurar a função dos rins com defeito ou completamente, ou, em casos graves, o desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

A hemodiálise crônica é realizada em pacientes com estágio terminal de insuficiência renal crônica. Para conduzi-lo, não há necessidade de hospitalização. Os pacientes viajam de casa para centros ambulatórios ou unidades de diálise no hospital. Após o procedimento, eles retornam para casa, ou seja, sua qualidade de vida praticamente não é reduzida.

Para realizar uma sessão de hemodiálise, o paciente deve estar conectado ao dispositivo "rim artificial".Anteriormente, o paciente formou um acesso vascular permanente ou temporário. Os acessos vasculares temporários, como o cateterismo de veias grandes( subclavia, jugular, veias femorais) em condições modernas são aplicáveis ​​apenas para a realização de procedimentos de emergência.

Cateter central na veia subclávia.

É proibido usá-los por um longo período de tempo devido à sua possível supuração em um longo período de vida e ao desenvolvimento da sepsis associada ao cateter.

Atualmente, o padrão-ouro de acesso vascular adequado é a formação de fístula arteriovenosa. Como regra, durante a operação, os pontos da artéria radial( fístula do antebraço) ou a artéria braquial( fístula do ombro) são costurados com a veia safena. Como resultado, a veia descarrega sangue da artéria sob alta pressão. A parede da veia do espessa, o seu lúmen se torna mais largo, a veia não diminui a altas taxas de amostragem de sangue.

Fístula arteriovenosa.

Este processo é chamado veia arterial. Graças a isso, torna-se possível perfurar a veia com agulhas grossas para hemodiálise.

O acesso vascular constante inclui a configuração de um cateter permanente( permanente) e cirurgia de derivação. Os cateteres permanentes são especialmente tratados para prevenir o desenvolvimento da infecção e, quando utilizados corretamente, servem por vários anos. Quando o bypass, a artéria e a veia são conectadas por uma prótese sintética. Os cateteres constantes e as derivações arteriovenosas são preferidas no caso da impossibilidade de formar uma fístula arteriovenosa natural, por exemplo, em um tipo de estrutura de vaso solto ou em uma artéria arterial muito fina.

O dispositivo "rim artificial" é um produto sob a forma de uma unidade pequena, saturada de sistemas elétricos e hidráulicos, que garantem um processo seguro e eficiente de purificação do sangue de toxinas.

Dispositivo moderno "rim artificial".

Os telefones celulares modernos são caracterizados por fácil operação e manutenção. Cada dispositivo "rim artificial" consiste em vários blocos. A unidade circulatória inclui bombas que fornecem fluxo sanguíneo para o dializador. A sessão de hemodiálise padrão é realizada a uma velocidade de fluxo sanguíneo de 250-350 ml / min. No bloco de dialisado, é fornecida a mistura de água ultrapura e concentrado de sal em uma certa proporção para preparar uma solução de diálise pronta. A composição correta da solução de diálise desempenha um papel importante na garantia da segurança do paciente durante a diálise. O bloco extracorpóreo inclui um dializador e linhas de sangue. O dializador é o filtro no qual ocorre o processo de purificação do sangue de toxinas e saturação com suas substâncias benéficas.

Aparência do dializador capilar.

As principais características do dializador são a área da superfície ativa, sobre o qual a capacidade de limpeza depende diretamente e o método de esterilização do dialisador. Atualmente, os dialisadores esterilizados com irradiação gama ou vapor quente são preferidos. De acordo com as recomendações atuais, a reutilização de dialisadores não é recomendada. O mais seguro e eficaz no momento são dialisadores capilares com membranas sintéticas feitas de polissulfona, helixon, poliamix, etc.

O sistema de controle e monitoramento de purificação de sangue consiste em uma série de sensores cuja principal tarefa é fornecer um processo eficiente de purificação do sangue e segurança do paciente.

Atualmente, recomenda-se realizar sessões de hemodiálise crônica 3 vezes por semana durante pelo menos 4 horas. O tempo de diálise, a velocidade do fluxo sangüíneo e o tipo de dialisador são calculados com base no peso corporal, idade, presença de função renal residual no paciente.

Com a equipe de ambulância, transporte especial ou por conta própria, o paciente chega ao lugar da hemodiálise. No vestiário ele deixa suas roupas exteriores, ele se transforma em roupas e sapatos limpos, ele vai até a sala de diálise. Antes de cada procedimento, a equipe médica pesa o paciente( para estimar o aumento do fluido no período de interdiálise), mede a pressão arterial, a freqüência cardíaca, estima algumas outras características físicas. Se o paciente estiver em um estado estável, o médico decide iniciar uma sessão de hemodiálise.

Realização de uma sessão de hemodiálise na sala de diálise.

Para conexão ao aparelho "rim artificial", a veia é perfurada na área da fístula, prótese ou na presença de um cateter, a conexão das linhas de sangue às portas do cateter. Ao preencher as linhas de sangue para evitar a formação de coágulos sanguíneos, a heparina é injetada. Durante a sessão de hemodiálise, a equipe médica avalia a condição do paciente( pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura corporal) e, se necessário, ajuste o programa de tratamento.

Após a sessão, o paciente é pesado( para estimar o volume de ingestão de líquidos e determinar o peso "seco", isto é, o peso sem excesso de líquido), recebe as recomendações do médico para o período de interdiálise e vai para casa.

Uma vez ao mês, o paciente toma sangue para análise, o que lhe permite avaliar o grau de purificação do sangue e, se necessário, ajustar o programa de hemodiálise. Além disso, o exame de sangue determina a concentração de hemoglobina, eritrócitos, hematócrito, troca de ferro no corpo para determinar as novas táticas de tratamento da anemia, bem como o nível de cálcio, fósforo, hormônio paratireóide e metabolitos da vitamina D para corrigir as violações do metabolismo fóssico-cálcico. A cada 6 meses, hepatite B, C, HIV e treponema pálido são detectados no sangue dos pacientes. Todos os pacientes que recebem tratamento de hemodiálise devem ser vacinados contra a hepatite B e C. Se necessário, são possíveis outras análises laboratoriais e instrumentais, bem como consultas especializadas.

Possíveis complicações da hemodiálise

Apesar da aparente simplicidade, cada sessão de hemodiálise é um procedimento sério que pode levar a complicações graves.

• Uma queda na pressão arterial é uma das complicações mais comuns de uma sessão de hemodiálise. Os fatores predisponentes são idade avançada e doenças concomitantes do sistema cardiovascular. Normalmente, a redução da pressão arterial está associada a um grande volume ou taxa de ingestão de líquidos durante a diálise. O tratamento é realizado através da redução dos parâmetros de ingestão e recuperação da deficiência de fluidos.

• Aumento da pressão arterial também é uma complicação séria, que, sem tratamento, pode levar a um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral. No tratamento da hipertensão, a ingestão adequada de líquido e o uso de drogas hipertensivas se tornam uma prioridade.

• As cólicas musculares geralmente estão associadas à ingestão excessiva de líquidos. O tratamento consiste em parar a seleção de fluidos e a introdução de soluções hipertensas em relação ao plasma sanguíneo.

• Náuseas e vômitos estão associados a uma queda na pressão arterial, bem como a função prejudicada do trato gastrointestinal. O tratamento deve ter como objetivo aumentar a pressão arterial, a introdução de antieméticos, o tratamento de doenças concomitantes do trato gastrointestinal.

• Muitas vezes, a dor de cabeça associada à diálise está associada a alta ou baixa pressão. O tratamento consiste na correção da pressão arterial e na administração de anestésicos.

• A temperatura aumentada geralmente está associada a uma infecção ou a uma reação de biocompatibilidade. Quando suspeita de uma doença infecciosa, os medicamentos antibacterianos são indicados.

• A reação de biocompatibilidade é a resposta do corpo humano ao contato do sangue com os componentes do aparelho "rim artificial".Aparenta como uma reação alérgica pelo tipo de choque anafilático, ou reação pirogênica, que é acompanhada por aumento de temperatura, diminuição do número de leucócitos sanguíneos e dor nas costas. O choque anafilático é caracterizado por uma queda acentuada na pressão, dificuldade em respirar e requer cessação imediata da diálise e cuidados de emergência. Quando a reação pirogênica é mostrada, a continuação da diálise com o uso de tratamento sintomático. Posteriormente, recomendou-se identificar o material sobre o qual o paciente reage e substituí-lo por um análogo mais seguro.

• Pacientes com complicações graves, como síndrome de disketlavirium, arritmias, edema do cérebro e pulmões, devem estar na unidade de terapia intensiva sob a supervisão de especialistas.

A expectativa de vida dos pacientes durante as sessões de hemodiálise é em média de 10 a 15 anos, observando o regime de beber água, adequado para acesso vascular e táticas de tratamento adequadas.

Médico terapeuta, nefrologista Sirotkina EV