זיהום מעיים חריף - גורם, תסמינים וטיפול.MF.

זיהומים מעיים הם אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם.שכיחותם בקרב האוכלוסייה גבוהה ביותר, הן בקבוצת הגיל של הילדים והן במבוגרים.כאשר אנו מדברים על זיהום פנימי, אנו מתכוונים למחלת מעיים חריפה.

חריף דלקות מעיים( "איי) - קבוצה של מחל אנושי זיהומיות חריפות הנגרמת על ידי חומרים מזהמים שונים( בעיקר חיידקים), עם מנגנוני זיהום עיכול, המתבטאת חום תסמונת מעי עם ההתפתחות האפשרית של התייבשות חמורה בקבוצת הגיל בילדים, וגם הקשישים.שכיחות
של דלקות מעיים בעולם, ורוסיה בפרט, היא די גבוהה.יותר מ -500 מיליון בני אדם חולים מדי שנה על פני כדור הארץ.שיעור התאונות ברוסיה מגיע ל 400 מקרים או יותר לכל 100 אלף האוכלוסייה.המבנה של תחלואה ותמותה לילדים מאפשר לנו לדבר על המקום השלישי של מחלות מעיים חריפות.סיבות

דלקות מעי מערכת עיכול כוללת את הפה, לוע, ושט, קיבה, מעי דק( כולל 12 tiperstnoj, מְעִי צָם, מעי), מעי גס.הרוק של חלל הפה הוא חומר ההווה - ליזוזים בעל פעולה bacteriostatic.זהו המכשול המגן הראשון.יש רירית קיבה בלוטות המייצרות מיץ קיבה( מורכב חומצה הידרוכלורית פפסין).חומצה הידרוכלורית היא המכשול השני לפתוגנים, אשר עלול ללכת לאיבוד בו( אם כי זה לא תמיד).רירית המעי הדק מכוסה סיבים רבים שהשתתפו עיכול הקיר, לבצע תפקיד הגנתי ותחבורה.בנוסף, רירית המעי מכיל IgA הפרשה - IgA, אשר ממלא תפקיד החסינות של הגוף האנושי.

מיקרופלורת המאכלסים המעי מחולק לחייב( חובה נוכחות במעי), הכוללים bifidobacteria, לקטובצילוס, Escherichia coli, Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki.צומח ההלוואה הוא 95-98% מכלל הנציגים.תפקידה של הצומח המחויב הוא מגן בשל נוכחות תחרותית והשתתפות בתהליכי העיכול.קבוצה נוספת של אורגניזמים המאכלסים את המעיים בשם האופציונלי פלורה( נוספת), הכוללת staphylococci, פטריות, אורגניזמים אופורטוניסטי( Klebsiella, סטרפטוקוקוס, פרוטאוס, Pseudomonas aeruginosa, קלוסטרידיום, וכו ').פלורה מצטברת עלולה גם להיות מעורבת בתהליך העיכול ידי בייצור אנזימים ספציפיים, אולם, אופורטוניסטי בגובה מסוים יכול לגרום להתפתחות של תסמונת מעי.שאר הצומח שמגיע מבחוץ נקרא פתוגני וגורמת לזיהום פנימי חריף.

איזה פתוגנים יכולים לגרום לזיהום פנימי חריף?יש

מספר סוגים של דלקות מעיים, תלוי האטיולוגיה:

1. מעיים חיידקית זיהום :( . Shigellae sonnae et spp) calmonellez( . Salmonellae enteritidis et spp), דיזנטריה, Yersiniosis( . Iersiniae spp), Ehsherihioza( coli Esherihiae זנים enteroinvasive), campylobacteriosis( מעיים הנגרמת על ידי קמפילובקטר), נגרמת דלקת מעיים חריפה ידי Pseudomonas aeruginosa( Pseudomonas aeruginosa), וקלוסטרידיאה.את( Clostridium), Klebsiella( Klebsiellae), פרוטאוס( SPP פרוטאוס.), הרעלת מזון staphylococcal( Staphilococcus spp.), טיפוס הבטן(typhi Salmonellae), כולרה( Vibrio cholerae), בוטוליזם( בוט הרעלתulotoxin) ואחרים.
2. OCI ויראלי( rotaviruses, וירוסים הקבוצה נורפולק, enteroviruses, קורונה, אדנו-וירוסים, reoviruses).
3. פטרייתיים זיהומים במעיים( פטריות יותר של הסוג קנדידה).
4. דלקות מעיים protozoal ( giardiasis, amoebiasis).

הגורם של דלקות מעי מקור

של זיהום - החולה מתבטא קליני או נמחק צורות של דלקות מעיים, כמו גם את התקשורת.תקופת זיהומיות מאז תחילת התסמינים הראשונים של המחלה ואת הסימפטומים של התקופה כולה, ובמהלך זיהום ויראלי - עד 2 שבועות לאחר ההחלמה.חולים עם פתוגנים מבודדים בסביבה עם צואה, קיא, לפעמים עם שתן.

מנגנון ההדבקה הוא אלמנטארי( כלומר, דרך הפה).דרכים של זיהום - צואה-פומית( מזון או מים), משק בית, ועם כמה זיהומים ויראליים - מוטס.רוב הפתוגנים של זיהום פנימי חריף הם יציבים מאוד בסביבה החיצונית, הם שומרים על תכונות פתוגניות שלהם היטב בקור( במקרר, למשל).העברת גורמים - מזונות( מים, חלב, ביצים, עוגות, בשר, תלוי בסוג של דלקת מעיים), פריטים ביתיים( מנות, מגבות, ידיים מלוכלכות, צעצועים, ידיות), שוחים במים הפתוחים.המקום העיקרי להתפשטות הזיהום ניתנת עמידה או אי עמידה היגיינה אישית( רחיצת ידיים לאחר השימוש בשירותים, הטיפול בחולה, האוכל, חיטוי של מוצרים ביתיים, מבחר האישי של מנות ומגבות חולה, צמצום המגע למינימום).

רגישות לדלקות מעיים היא אוניברסלית ללא קשר לגיל ולמין.הרגישים ביותר למחלות מעיים הם ילדים ואנשים בגיל מתקדם, אנשים עם מחלות של הקיבה והמעיים, אנשים הסובלים מאלכוהוליזם.

גורמים הנוגעים להתפתחות דלקת מעיים אצל ילדים: ילדים בהאכלה מלאכותית, תינוקות טרם זמנם;הפרת כללי החדרת מזון משלים ללא טיפול בחום הכרחי;עונה חמה( בדרך כלל בקיץ);סוגים שונים של חוסר חיסונים אצל ילדים;הפתולוגיה של מערכת העצבים בתקופה הפרינלית.

חסינות לאחר ההדבקה אינה יציבה, בהחלט סוג ספציפי.

תסמינים נפוצים של דלקות מעיים חריפות

תקופת הדגירה( מהיום שנכנס הפתוגן עד הסימנים הראשונים של מחלה) נמשך 6 שעות 2 ימים, לפעמים יותר.במשך כמעט כל זיהום

מעיים מתאפיינים בפיתוח של 2 תסמונות עיקריות, אך בדרגות שונות של חומרה:

1. זיהומיות רעילי תסמונת ( ITS), אשר בא לידי ביטוי על ידי טמפרטורת subfebrile( 37º ומעלה) כדי קדחת חום( 38 מעלות ומעלה).בשנת זיהומים מסוימים, הטמפרטורה אינה בכלל( כולירה למשל), חוסר חום או מאפיין הרמת לסירוגין לאור הרעלת מזון( Staphylococcus, למשל).הטמפרטורה עשויה להיות מלווה בתסמינים של רעלה( חולשה, סחרחורות, כאבי גוף, בחילות, הקאות ולפעמים נגד בטמפרטורה גבוהה).לעתים קרובות סינד זיהומיות והרעיל הוא תחילתה של דלקת מעיים חריפה נמשך עד התסמונת השנייה בין כמה שעות עד ימים, לפעמים יותר.

2. תסמונת מעיים .הגילויים של תסמונת המעי יכולים להיות שונים, אך יש דמיון בסימפטומים.תסמונת זו יכולה להתבטא כמו גסטריטיס תסמונת, גסטרו, מעיים, gastroenterocolitis, אנטרוקוליטיס, קוליטיס.

גסטריטיס תסמונת המאופיינת על ידי הופעת כאב בבטן( ברום הבטן), בחילות מתמשכות, הקאה לאחר ארוחות ומים לשתייה, וזה אפילו עלול לגרום לגימה נוזלת.הקאות יכול להיות מרובות, להביא הקלה לטווח קצר.אפשר לדלל את הצואה ולזמן קצר, לפעמים רק פעם אחת.תסמונת

גסטרואנטריטיס מלווה בכאב בטן בבטן, ובאזור הטבור, הקאות, את המראה של דמות כיסא הבצקים הראשונה, ולאחר מכן עם מרכיב דומע.בהתאם לסיבה בצואה יכול לשנות את הצבע( סלמונלה ירקרק, חום בהיר עם ehsherihiozom, למשל), וכן ריר המופיעים, שאריות מזון לא מעוכל.

תסמונת המעי הגס מאופיינת על ידי הופעת הפרעות בצואה בלבד בצורת צואה מימית תכופה.התדירות תלויה בסוג ומידת הפתוגן להדביק מינון זה נפל לחולה ספציפית.תסמונת gastroenterocolitis

המתבטאת שרפרפי הקאות רופפים, כאבי בטן הופכת לטבע מפוזר כמעט קבועים, מעיים הם כואבים, לא הבאת הקלה קרובות תערובת של דם וריר בצואה.כמה מעשים של צואה עם פריקה רירית דלילה.תסמונת אנטרוקוליטיס

מאופיינת רק כאב חמור מסביב הבטן, צואה תכופה מעורבבת עם הפרשות מועטות.תסמונת

קוליטיס לידי ביטוי בלחימה בבטן התחתונה, בעיקר בצד השמאל, תנועות מעיים כואבות, תוכן דל מעורבב עם ריר ודם, רצונות שווא על כיסא, אין הקלה בסוף עשיית הצרכים.

תסמונות כגון גסטרואנטריטיס, gastroenterocolitis ואופייני אנטרוקוליטיס של סלמונלה, אנטרוקוליטיס וקוליטיס - עבור דיזנטריה, ehsherihiozom מלווה את התפתחות גסטרואנטריטיס - תסמונת הכולרה מובילה, תסמונת דלקת קיבה עלולה להיות מלווה הרעלת מזון, אבל זה יכול להיות גסטרואנטריטיס, דלקות מעיים ויראלית מתרחשות בתדירות גבוהה יותרבצורה של גסטרואנטריטיס.תכונות

של דלקת מעיים חריפה אצל ילדים •

יותר כמובן חמור של דלקת מעיים חריפה,
• התפתחות מהירה של הסימפטומים של התייבשות,
• אחוז גבוה יותר של זיהום ויראלי של המעי לעומת קבוצת הגיל הבוגרת.

כאשר מתרחשת דלקת מעיים חריפה, הילד מפתח התייבשות והתפלה מהר יותר, וכתוצאה מכך קטלניות גבוהה;חוץ מזה, היכולת של מיקרואורגניזמים פתוגניים מותנים אפילו לגרום לתהליך חמור במעיים של תינוקות אופייני.סיבוכים

של דלקות מעיים חריפה

1) התייבשות( התייבשות) - אובדן פתולוגי של מים ומלחים דרך טבעית( הקאות, שלשולים).להקצות 4 מידת ההתייבשות אצל מבוגרים:
- 1 תואר ( פיצוי) - ירידה במשקל הגוף של עד 3% של המקור; 2 מעלות ( מעבר) - ירידה במשקל של 4-6% המקורי; 3 מעלות ( subcompensated) - 7-9% של המקור; 4 מעלות ( disompensated) - יותר מ -10% של ירידה במשקל הגוף מן הראשונית.

Pediatric כיתה 3: תואר 1( עד הרזיה 5% של המקור), תואר 2( 6-9%), תואר 3( algid) - יותר מ 10% אובדן משקל הגוף הראשוני.

בנוסף להפחתת המשקל של דאגות עור יבש והריריות, צמא, אובדן גמישות העור, חוסר יציבות המודינמית( קצב לב מוגבר, ירידה בלחץ הדם).צמא nevsegda אם התייבשות מתרחשת סוג soledefitsitny( זה קורה לעתים קרובות יותר כאשר חזר והקאות), הצמא לא יכול להיות.אם חסר מים סוג של התייבשות, אז הצמא הוא התסמין העיקרי.

2) אחד הביטויים של התייבשות ברק: הלם התייבשות אשר עלולה להיות קטלנית.יש התייבשות עמוקה והפרעות המודינמיות( ירידה קריטית בלחץ הדם).

3) הלם רעיל: מתעוררת נגד בטמפרטורות גבוהות, לעתים קרובות בתחילת המחלה מלווית toksinemiey גבוה( ריכוז גבוה של רעלים של חיידקים בדם) ו haemodynamics הפרות חמורות פוטנציאל קטלני.

4) דלקת ריאות ( דלקת ריאות).
5) אי ספיקת כליות חריפה .

אבחנה המבדל( "מסכה" noninfectious דלקות מעיים)

בשלב קביעת האבחנה הראשונית על רופא דלקת מעיים חריף יש להבחין בזיהום מעיים עם תנאים ומחלות אחרים, הסימפטומים של ותיתכן הקאות ושלשולים( צואה).ממלא תפקיד חשוב שנאסף בהיסטוריה כראוי של המחלה( ההיסטוריה של המחלה), שבו אתה צריך כמה שיותר פרטים כדי לתאר את הסימפטומים ואת התזמון של המופע שלהם, חומרת תלונות והמשך שלהם.

תסמונת הקיבה והמעיים יכולה ללוות הרעלה עם פטריות, מלחי מתכת כבדים, דגים ורעלים.בניגוד שלשול זיהומיות, רעלת לומר לעיל לא תהיה ITS( תסמונת זיהומיות רעילה) - אין טמפרטורה, ללא תסמינים של שיכרון.

קוליטיס או אנטרוקוליטיס תסמונת( עם דם בצואה) מתרחשת כאשר NYaKe( קוליטיס כיבית), גידולים במעי, מחלת קרוהן, מחלת diverticular, ועוד.לכל אחת מהמצבים יש תסמינים ספציפיים אחרים המאפיינים את המחלה.בפרט, מחלת קרוהן היא שלשול כרוני, ממושך, התכווצויות וכאבי בטן, ירידה במשקל, אנמיה.באוניברסיטת קליפורניה - חום בדרגה נמוכה ארוכה, שלשול ממושך עם דם, ירידה במשקל, כאבים באזור הבטן ואחרים השמאלית התחתונה.

לרוב דלקת מעיים חריפה מתרגל צריך להיות מובחן מהרעלת פטריות, קוליטיס כיבית, דלקת תוספתן חריפה, סרטן המעי הגס, פקקת mesenteric, חסימת מעיים חריפה.

עם כאב בטן משמעותי, במיוחד אצל ילדים, הצעד הראשון צריך להיות ביקור אמבולנס כירורג רופא כדי לשלול פתולוגיה כירורגי.

לא סוד כי המראה של צואה מימית תכופה עבור רוב האנשים - לא סיבה לטיפול לרופא.רוב האנשים מנסים תרופות ושיטות שונות כדי לעצור שלשולים ולשחזר את מצב בריאות מופרע.עם זאת, פשוט( כפי שהוא נראה במבט ראשון) זיהום מעיים יכול להפוך בעיה רצינית עם נכות לטווח ארוך.הסימפטומים

, אשר צריך לראות רופא מיד:

1) הגיל הרך( עד 3 שנים) והילד בגיל הרך;
2) אנשים בגיל מתקדם( מעל 65 שנים);
3) לעתים קרובות צואה רפוי יותר מ 5 פעמים ביום אצל מבוגרים;
4) חזר הקיא;
5) חום גבוה עם שלשולים והקאות;
6) דם על השרפרף;
7) כאב התכווצות cramping של כל מיקום;
8) חולשה חמורה צמא;
9) נוכחות של תחלואה כרונית כרונית.

וזה לא לעשות אך ורק עם זיהום מעיים חריף חשד:

אם היה צואה רכה, מלווה כאב וחום בטן, אז:

1) אין להשתמש במשככי כאבים.במקרה של סימפטומים ונסתרים של פתולוגיה כירורגי( cholecystitis, אפנדיציט, חסימת מעיים ואחרת) תסמונת כאב יכול לסבך אבחון לדחות מתן טיפול מומחיות בזמן.
2) אי אפשר ליישם אמצעי נעילה עצמית( קלסרים) - כגון immodium או loperamide, Lopedium ואחרים.בשינה בתפזורת זיהום פתוגנים חריפה במעיים מתרכז רעלים במעיים, ושימוש של סוכנים כאלה מקדם את ההצטברות מהם, אשר תחמיר את מצבו של המטופל.במהלך זיהום מעיים יהיה חיובי עם ריקון בזמן תכולת המעיים יחד עם הרעלים של פתוגנים.
3) אתה לא יכול לעשות חוקן שלך, במיוחד עם מים חמים.
4) אי אפשר להחיל את נוהל החימום בבטן( עם דוד מים חם, למשל) כי בהחלט משפר את התהליך הדלקתי, תוך העצמת מצבו של המטופל.
5) בנוכחות התסמינים של דלקות מעיים חריפות והפתולוגיה כירורגיים חשד, ואי אפשר לדחות מנסה לטפל באמצעים מאולתרים( פולק, הומיאופתית ואחרים).ההשלכות של עיכוב בחיפוש אחר עזרה רפואית יכולות להיות עצובות מאוד.אבחון מעבדתי

של אבחון ראשוני חריף במעי הזיהום

מוגדר לאחר הסקר הקליני אפידמיולוגיים, הכולל מגע עם המטופל, במקרים אפשריים של זיהום מעיים בסביבה המיידית, צריכת מוצרים באיכות נמוכה, מוצרים ללא טיפול במי טיפול בחום, שאינו ציות לכללי היגיינה אישיתכמו גם סימפטומים של מחלה( התפרצות של המחלה, הסימפטומים העיקריים האופייניים של זיהום מסוים).

כבר בשלב זה רשאי זיהוי שאין לטעות באבחנה( למשל, כאשר טבע ההתלקחות של המחלה ואת הנוכחות של חולים כאלה למרפאת זיהומיות, בנוכחות סימנים ספציפיים - דם בצואה, דחף שווא הכיסא, הטמפרטורה של דיזנטריה, לדוגמה, צואה מימית שופעת חסר הריחזיהומים בלי טמפרטורה - כולירה), לפיה במקרים מסוימים, לאחר הדגימה של כל החומרים עבור במחקרי מעבדה מוקצות טיפול ספציפי כבר את שלב האבחון הראשוני.

רופא מנוסה בנוכחות סימפטומים ברורים עשוי לחשוד זיהום מעיים מסוים לרשום טיפול הולם.אבחנה סופית

מתרחשת לאחר אישור מעבדה:

1) שיטות בקטריולוגיות( חומרי שתילה למחקר על מושבות סביבתיות גדלות ספציפיות של חיידקים).חומרים יכולים להיות צואה, הקאה, שטיפה קיבה, שאריות מזון, דגימות מים.זריעה ראשונית והתוצאה ניתן להנפיק ביום 2 - 3.
2) שיטות סרולוגיות( זיהוי של נוגדנים ספציפיים בדם) ELISA RNGA - ננקטה זיווג בסרום בהכרח במרווחים של 10-14 ימים.
3) אבחון PCR בנוזלים ביולוגיים( למשל סלמונלה L- טופס).התוצאה מונפקת באותו יום.
שיטות אבחון: סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה, איסקופי.טיפול בדלקת מעיים חריפה

1. אמצעים ארגוניים ומשטרתיים. אשפוז נדרש עבור כל הילדים
מוקדם גיל עם כל חומרת דלקות מעיים בשל הסיכון של התפתחות מהירה של תסמונת התייבשות.מבוגרים מאושפזים עם בינוניים עד מצורה חמורה של זיהום מעיים חריף, ואם זה בלתי אפשרי לבודד חולה( חיים במשפחות קטנות עם מתקנים ושירותים משותפים, אכסניות, שאורגנו על ידי מוסדות סגורים - יתומים, וכו ').במשך כל תקופת מנוחה חומה במיטה, עוד הפסקת השרפרף נוזלי - polupostelny.

דיאטותרפיה( טבלה מספר 4 ב Pevzder).בשלב האקוטי של המחלה - המרקים הריריים, הסמיך וצח בשר חלש, בשר מחית רזה, הדגים רזים המבושלים, ביצים מקושקשות, דגנים, לחם לבן וקרקרים מעופשים, ביסקוויטי nesdobnoe יבשים, קלופי תפוחים אפויים.
נשלל: חלב, תבלינים, תבלינים, בשר, מזון משומר, שום, בצל ירוק, צנון, אלכוהול.על השולחן הכללי מועבר בזהירות ובהדרגה בתוך 3-4 שבועות.מוצרים כגון שומני חלב גבוה היתוך מתעכלים היטב למשך 3 חודשים נוספים.

2. טיפול רפואי בדלקת מעיים חריפה.1

) טיפול Rehydration ( נוזל חידוש אובדן וגמילה של הגוף).זה בוצע בכל זיהום מעיים חריף 2 שלבים: 1) החיסול של סימפטומים של התייבשות כרגע, 2) את חידוש המלאי השוטף של פסדים.
יכול לקבל נוזלים דרך הפה( שתיית מצב בהעדר הקאה ויצרים זה), ואת parenterally( על ידי פתרונות עירוי תוך ורידי).כיצד לחשב את כמות טיפול למקרה של התייבשות בבית עם תואר אחד של טיפול התייבשות אשפוז: 30 מ"ל / ק"ג משקל גוף ליום למבוגר, ו 30-50 מ"ל / ק"ג / יום בילדים.לשתות נוזלים יש לחלק כל 5-10-15 דקות בצורה חמה.rehydron, tsitroglyukosolana פתרון זה, enterodeza.התייבשות תוך ורידי מבוצע רק בבית חולים תחת שליטה קפדנית של הביצועים של חילוף החומרים מים-המלח.

2) טיפול פתוגניים posindromalnaya.
- תרופות Antidiarrhoeals: chelators
Enterosorbents משמשים בתור עזרה ראשונה במקרה של הרעלה, הם נקשרים ב הקיבה והמעיים של חומרים רעילים.רעלים נוספים מופרשים מן הגוף באופן טבעי.ההקרנה משמשת להרעלת אקוטי וכרוני אצל ילדים ומבוגרים.דוגמא enterosorbent מודרני ויעיל עבור עזרה ראשונה רעלת שונה enterosorbent.
- פרוביוטיקה( linneks, Atsipol, atsilak, bion3, bifidumbacterin bifiform המבצר, Bifistim ורבים אחרים),
- אנטיספטיים מעיים( intetriks, enterol, entero-sediv, intestopan, Enterofuril)
- אנזימים( Pancreatin, Kreon, ermital,מקראזים, מזים ועוד).
- קבוצה גורם תרופות Antibacterials למנות רופא!
- פרוביוטיקה( linneks, Atsipol, atsilak, bion3, bifidumbacterin bifiform המבצר, Bifistim ועוד רבים אחרים).טיפול התייבשות

ביצע עם הסימן הראשון של זיהום מעיים, ליום התסמינים הראשונים להתחיל enterosorbents הטיפול.סוכני חיטוי מעי בקטריאלית לא יעזרו עם זיהומים ויראליים, אבל הם יכולים להיות שנקבעו על ידי רופא כדי לאשר את האבחנה המדויקת או למנוע זיהום חיידקים משני.ביום הטיפול השלישי עם סוכנים אנטיבקטריאלי בהכרח להתחיל לקבל פרוביוטיקה כדי להחזיר את המיקרופלורה במעיים.הפרוגנוזה

של דלקות מעיים חריפות

התוצאות עשויות להיות גם תוצאה חיובית( תרופה) ושלילית( ההיווצרות של צורות כרוניות של ספק).בשנת התוצאות בקבוצת הגיל בילדים דלקות מעיים עשוי להיות 25% של היווצרות פתולוגיות של מערכת העיכול בצורה של הפרעה בתפקוד הלבלב, הפרעות של דרכי המרה, המעי dysbacteriosis, הפרעות בעיכול פונקציונלי.

מניעת זיהום מעיים חריף מצטמצמת את הפעילויות הבאות:

1) היגיינה אישית;
2) השימוש במים מבושלים, בבקבוק;
3) ירקות כביסה, פרות לפני מים זורמים שימוש, ועבור ילדים צעירים - מבושל;
4) טיפול בחום זהיר של המזון הדרוש לפני הצריכה;
5) אחסון לטווח קצר של מוצרים מתכלים במקרר;
6) לא לאסוף אשפה;
7) לכוון שמירה על ניקיון הבית והתחזוקה סניטרית חדר השירותים והאמבטיה.

הרופא infektsionist Bykova N.I.