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  • Infezioni da Enterovirus: cause, sintomi e trattamento. MFs.

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    ogni anno registra un'alta incidenza di infezioni da enterovirus, sia in Russia e in altri paesi. La situazione epidemiologica del 2013 in Russia è ancora fresca nella memoria della popolazione. Secondo il capo medico sanitario statale della Russia, G.G.Onishchenko, l'incidenza nel 2013 ha superato lo stesso indicatore dell'anno precedente di più di 2 volte. L'allarmante situazione è aggravata dal fatto che più spesso soffre di fascia di età infantile che è più vulnerabile e parte immunologicamente vulnerabile della popolazione.

    Con posizioni clinici diversità notevole di malattie che sono spesso "mascherata" sotto le infezioni respiratorie tradizionali, quindi la difficile diagnosi precoce di infezione da enterovirus e tempestive cure mediche. La possibilità di gravi forme di malattia con lo sviluppo di meningite ed encefalite attira la nostra attenzione in particolare alla diagnosi precoce e di ospedalizzazione tempestiva.

    Così,
    infezione da enterovirus - un gruppo di malattie infettive( anthroponoses) causata da enterovirus( non-polio), con la stagione primavera-estate-autunno, che colpisce soprattutto la popolazione pediatrica ed è caratterizzata da febbre, lesioni delle tonsille, il sistema nervoso centrale, tratto gastrointestinale,manifestazioni cutanee e danni ad altri organi e sistemi. Patogeni

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    - gruppo di non-polio enterovirus Coxsackie A( sierotipo 24), Coxsackievirus B( 6 sierotipi), ECHO( sierotipo 34) e enterovirus umani 68-72 sierotipi neklassifitsirvoannye. Questi sono virus contenenti RNA che sono abbastanza stabili nell'ambiente esterno. Resistente alle basse temperature, può sopportare il congelamento e lo scongelamento. A temperatura ambiente può rimanere vitale per 15 giorni. A bollire muore all'istante.effetto dannoso sulla loro soluzioni clorurati, soluzioni di perossido di idrogeno, manganese ultravioletta potassio irradiazione.ragioni

    enterovirus

    per la diffusione di infezioni da enterovirus

    fonte di infezione pazienti sono forma dei sintomi della patologia, forme asintomatiche della malattia, portatori di virus. Infected sorgente del mezzo di infezione - muco nasofaringeo, feci, liquido cerebrospinale. Come già nel periodo di incubazione( il periodo dall'infezione alla comparsa dei sintomi) è la moltiplicazione ed accumulo del virus nella mucosa dell'orofaringe e il tratto gastrointestinale, il paziente identifica il virus in un piccolo numero in questa fase. La massima liberazione del virus si nota nei primi giorni della malattia. Il termine del periodo infettivo può durare 3-6 settimane, raramente più lungo. Un ruolo importante nella diffusione dell'infezione giocare portatori asintomatici, che la frequenza di occorrenza non supera il 45%( per lo più bambini piccoli), e convalescenti( recupero), che spesso continuano a spargere il virus. Ci sono due

    meccanismo di infezione - fecale-orale e aerogenica, il principale dei quali è fecale-orale. Le principali vie di trasmissione - acqua( in stagni balneari enterovirus contaminato) e nutrizionali( mangiare acqua contaminata, frutta e verdura sporche, latte e altri prodotti).I virus possono essere trasmessi attraverso oggetti domestici( giocattoli, asciugamani), mani sporche. Un'altra via di trasmissione - via aerea( isolamento del virus da muco nasofaringeo durante la tosse, starnuti, parlando).Ricordiamo che il gruppo a rischio - le persone che sono in contatto diretto con la fonte di infezione( starnuti e tosse - è una nube di aerosol di 3 metri di diametro).Possibile e transplacentare trasmissione dell'infezione da madre a feto( nel caso di malattie di forma sintomatica incinta della malattia).

    suscettibilità della popolazione alle infezioni da enterovirus è alto. Possibili epidemie di famiglie e focolai in gruppi di bambini organizzati.infezione gruppo rischio - è immunologicamente compromessa persone, vale a dire persone con ridotta resistenza dell'organismo - bambini, anziani, pazienti con malattie croniche. Dopo la malattia formata una forte immunità per un particolare tipo di virus, che spesso trasversale( cioè a più sierotipi di enterovirus).

    Sintomi di infezioni da enterovirus

    Breve percorso

    enterovirus negli esseri umani: l'infezione porta d'ingresso sono le mucose nasali e apparato digerente, dove l'insediamento e l'accumulo di enterovirus, che coincide nel tempo con un periodo di incubazione( da 2 a 10 giorni, di solito 3-4 giorni).Poi virus lymphogenous penetrano nei linfonodi che si trovano nei pressi del cancello d'ingresso( regionale), che coincide con l'insorgenza della malattia - 1-2 giorni( paziente può essere faringite, diarrea).Poi, il virus penetra nel sangue e ematogena diffusa in diversi organi e sistemi( viremia primaria) - con il terzo giorno di malattia. Caratterizzata clinicamente da molti sindromi, a seconda del tropismo( sistema preferita o corpo) del enterovirus specifico. Possibili viremia secondaria( riedizione del virus nel sangue), che è clinicamente accompagnato da una seconda ondata di febbre.

    Feature infezioni enterovirali - una varietà di forme cliniche, cioè, anche all'interno di un singolo flash possono essere registrati i sintomi completamente diversi.forme cliniche di infezione da enterovirus possono essere riassunti in due gruppi principali: tipici e atipici( eccezionale e isolato).forme tipiche
    :
    1. Gerpangina
    2. Enterovirus esantema
    3. sieroso meningite
    4. epidemiologica mialgia forme atipiche
    :
    1. malattia Shallow( 3x febbre al giorno)
    2. respiratorio( febbre catarrale degli ovini) forma
    3. Enterovirus diarrea
    4. Enfefaliticheskaya forma
    5. Poliomielitopodobnaya( spinale) formano
    6. neonati encefalomiocardite
    7. emorragica epidemia congiuntivite uveite
    8.
    9. Jade
    10. Pancreatite
    11. forma inapparenti( subclinica, Bessymptomnaya)

    Gerpangina - una delle forme più comuni di infezione da enterovirus. Causa Coxsackie A virus( tipi 2,3,4,6,7,10) e Coxsackie B( tipo 3).Caratteristico della presenza di 2 sindromi - tossico-infettivo( ITS) e catarrale. L'inizio è acuto. ITS febbre si manifesta per 39-400, i sintomi di intossicazione - debolezza, mal di testa, nausea, ma la sensazione possono rimanere e soddisfacente. La febbre dura 2-5 giorni. La sindrome catarrale appare verso la fine del 1x a 2x al giorno - archi arrossamento, lingua, parte posteriore della gola. Entro 2 giorni dall'insorgenza della malattia e il braccio oscillante sul tonsille appaiono elementi grigio-bianco( papule) a 2 mm di diametro, il cui numero varia da 5,4 a 20. papule presto convertiti in un diametro di bolle 5 mm che esplose poco dopo aver lasciatostessa erosione( 2-3 giorni di malattia), coperto con un grigiastro fioritura rossastro aureola intorno alla periferia. Le erosioni guariscono senza lasciare traccia in 4-6 giorni. La sindrome catarrale Feature con enterovirus gerpangine - assenza o debole espressione di dolore. Il dolore alla gola può comparire solo nella fase di formazione dell'erosione.
    Gerpanginu può essere confuso con altri angina, in cui la maggior parte di temperatura elevata appare grave mal di gola, difficoltà di deglutizione cibo, così come i cambiamenti caratteristici dell'orofaringe. Quando
    rivolgersi al medico: aspetto a temperatura relativamente elevata, uno stato soddisfacente di salute, che è debolmente ancorata;la comparsa di cambiamenti nell'orofaringe senza dolore alla gola. Per diagnosticare questa forma non può che essere un medico( specialista in malattie infettive, pediatra, terapeuta).auto diagnosi e il trattamento gerpangine possono portare alla recidiva( ri-malattia), così come la comparsa di altra forma più grave della malattia( meningite sierosa).

    Gerpangina

    Enterovirus esantema ( Boston esantema o epidemichekaya).virus ECHO chiamati( tipi 4, 5, 9, 12, 16, 18) e Coxsackie( A-9, A-16, B-3).Caratterizzato dalla esordio acuto, la presenza del calore a 390 e intossicazione sintomi( affaticamento, dolori muscolari, mal di testa, mal di gola).Dopo 1-2 giorni, c'è un'eruzione sul tronco, kinechnosti, viso e piedi. Per sua natura, può essere korea, rosolia, scarlatto e petecchiale. Di conseguenza, può essere una eruzione cutanea di piccole dimensioni, a chiazze piccole, maculata papular. In alcuni casi, è possibile ricevere la sindrome meningismo( mal di testa, vomito, fotofobia, incapacità di inclinare e ruotare la testa), e la combinazione di questa forma con la meningite sierosa.
    Quando per vedere un medico: febbre alta ed eruzioni cutanee;il verificarsi di vomito ripetuto sullo sfondo di alta temperatura. Determinare la natura dell'eruzione cutanea e nominare il trattamento giusto può solo il medico.

    Enterovirus exanthema

    La meningite sierosa è una delle forme più comuni di infezione da enterovirus.virus Coxsackie Chiamato( A-2, 4, 7, 9), virus Coxsackie B( tipo 1-5), ECHO( tipo 4, 6, 9, 11, 16, 30).
    La meningite inizia bruscamente con la comparsa di brividi, aumentando fino a 39-40 °( molto raramente t rimane normale), compaiono sintomi di intossicazione. A poche ore o alla fine della giornata c'è un mal di testa diffuso in rapida crescita di una natura che esplode. Nella maggior parte dei pazienti, la nausea, il vomito multiplo e l'iperemia del viso e l'eccitamento motorio aumentano leggermente la sensibilità a tutti i tipi di sostanze irritanti. Durante le prime 12-24 ore dall'esordio della meningite, si forma un quadro dettagliato delle sindromi meningee e cerebrali. Appaiono e in rapida crescita sintomi meningei: muscoli del collo rigido, Kernig sintomo Brudzinskogo ecc Per i pazienti caratterizzati da "postura meningea" o "cane setter posa.".La coscienza viene prima salvata e quindi sostituita da uno stato di stordimento, tappo, coma.
    Spesso questi sintomi sono accompagnati da altri sintomi dell'infezione da enterovirus: mialgia, eruzione cutanea sul corpo, danno miocardico, orofaringe. Durata della febbre e della sindrome meningea fino a 7 giorni con trattamento tempestivo. A volte c'è una seconda ondata di febbre. Analisi del liquido cerebrospinale
    : scorre sotto pressione, trasparente, cellule 200-300 cellule di 1 mm, fino al 50% dei neutrofili, linfociti spesso predominano.
    Quando per vedere un medico: febbre alta, forti mal di testa, vomito ripetuto, dolore al collo, incapacità di piegare - tutti questi sintomi per un trattamento immediato al medico. Nei bambini piccoli - febbre alta, pianto costante e ansia del bambino - un'occasione per una chiamata urgente a un medico. La meningite richiede interventi medici urgenti in un ospedale. Mialgia epidemica di

    . Causato da virus Coxsackie( tipi 1-5), Coxsackie A-9, ECHO( tipi 1,6,9).L'inizio è acuto. I sintomi includono la sindrome da tossina infettiva e la sindrome mialgia. Sullo sfondo delle alte temperature e dei sintomi di intossicazione compaiono i dolori muscolari( mialgia).Localizzazione - muscoli addominali, parti inferiori del torace, schiena, arti. La particolarità delle mialgie è il loro parossismo, le convulsioni durano per 5-10 minuti e si ripetono dopo 20-30-60 minuti. Nel 50% dei pazienti si osserva una seconda ondata di febbre. Spesso ci sono altri sintomi di infezione da enterovirus( rash, orofaringe, linfonodi).La durata media è di 7-8 giorni, a volte una seconda ondata con attacchi ripetuti.
    Quando chiamare un medico: febbre e dolore parossistico nei muscoli. Questa forma è difficile da diagnosticare, spesso viene effettuata differenziazione con miocardite, pleurite, addome acuto e altre condizioni.

    "Malattia minore" ( febbre di 3 giorni, "influenza estiva") può essere causata da tutti i tipi di enterovirus. A breve termine( 1-3 giorni) e lieve gravità( moderata temperatura, debolezza, mialgia, vertigini) caratterizzano questa forma della malattia. Spesso travestito da ARVI.La diagnosi corretta viene generalmente stabilita solo con un'epidemia di infezione da enterovirus.
    La forma respiratoria( catarrale) dell'infezione da enterovirus è causata da molti tipi di enterovirus. I sintomi sono simili all'ARI di un'altra eziologia - la temperatura è combinata con l'infezione del tratto respiratorio superiore( faringite, laringite).La cautela nella diagnosi richiede che i bambini piccoli abbiano la sindrome del "falso groppo"( tosse che abbaia, difficoltà a respirare), che appare, di regola, di notte.

    diarrea da enterovirus ( gastroenterite virale) si verifica in gruppi di età sia per bambini che per adulti. Sullo sfondo della febbre alta( 38-390) ci sono feci molli da 2 a 10 volte al giorno, dolore addominale, malessere generale, nausea, vomito. La febbre dura in media una settimana. Il disturbo delle feci può essere l'unico segno della malattia.

    La forma enfefalitica dell'infezione da enterovirus di è rara. Le forme leggere si manifestano solo per malessere, mal di testa inespresso e difficile da diagnosticare. Le forme pesanti possono essere accompagnate da una sindrome convulsiva, una violazione della coscienza, una lesione dei singoli nervi cranici.

    Poliomielitopodobnaya( spinale) forma manifesta paresi e paralisi, ma la natura dei flussi facile che poliomielite con rapido recupero delle funzioni motorie.

    dell'encefalomiocardite neonati chiamati coxsackie virus B( tipi 2-5).Caratterizzato da un decorso grave e una mortalità elevata( fino all'80%).Sullo sfondo di febbre alta, il bambino diventa letargico, si rifiuta di mangiare, c'è un disturbo convulsa, cianosi della pelle, insufficienza cardiaca.

    epidemia emorragica congiuntivite sierotipi enterovirus causano 70. lesioni iniziano acutamente con un occhio, poi l'altro occhio è interessato. Il paziente ha lacrimazione, una paura della luce, una sensazione di corpo estraneo negli occhi. Visti da emorragia nella congiuntiva, edema palpebrale, secrezioni mucopurulenta.

    emorragica congiuntivite casi

    di miocardite enteroviral e pericardite, uveite, nefrite, pancreatite sono stati anche descritti.complicazioni

    di infezioni enterovirali

    complicazioni di infezioni enterovirali è legato essenzialmente a danni al sistema nervoso. Una delle complicanze più pericolose - rigonfiamento del cervello, con il rischio di sindrome ernia( arresto cardiaco e l'attività polmonare).Questa complicanza è possibile con forme gravi di infezioni, così come con la ricerca di aiuto medico tardivo.

    Tra le altre complicazioni - lo sviluppo di "falso croup" nella forma respiratoria nei bambini piccoli, così come l'adesione di un'infezione batterica secondaria con lo sviluppo di polmonite e altri depositi batterici. In rari casi, emorragica keratokonyuktivita e uveite possono sviluppare la cataratta e la cecità.

    diagnosi di infezioni da enterovirus

    1. diagnosi preliminare è un medico in esame del paziente sulla base dei sintomi sospetti dopo la diagnosi differenziale. Si tiene conto della situazione epidemiologica con possibile sviluppo di focolai familiari e di gruppo della malattia.
    2. La diagnosi definitiva viene effettuata solo dopo la conferma di laboratorio della diagnosi. L'indicazione per esame è determinata solo dal dottore.lo screening
    per le infezioni da enterovirus persona soggetto se ne hanno uno o più dei seguenti sintomi clinici / sindromi:
    - sintomi neurologici focali;
    - sintomi meningei;
    - sepsi neonatale di natura non batterica;
    - esantema della cavità orale e delle estremità;
    - herpangina, stomatite aftosa;
    - miocardite;
    - congiuntivite emorragica;
    - uveite;
    - mialgia;
    - altro( inclusa la sindrome respiratoria, gastroenterite, eruzioni cutanee in caso di un gruppo di morbilità in squadra organizzata per i bambini).

    Per indagare selezionato: uno striscio( washout) orofaringeo / tampone nasofaringeo ulcere staccabili in gerpangine, campioni di feci, fluido cerebrospinale, secrezioni congiuntivale tampone vescicole staccabili, sangue, biopsie di organi( tipi sterili di materiale clinico) materiale autoptico( tipi sterili clinicamateriale).

    Prendendo uno specifico tipo di materiale per ricerche di laboratorio viene effettuata tenendo conto del quadro clinico della malattia.

    materiale Timing recinzione: tamponi nasofaringei prese entro i primi 3-4 giorni di malattia;due campioni di feci nei primi 7 giorni della malattia con un intervallo di 24-48 ore;Il sangue viene preso due volte - il primo campione nel più breve tempo possibile dalla comparsa della malattia, il secondo campione - 3-4 settimana di malattia;In parallelo, viene prelevato del sangue per isolare il virus;fluido spinale preso i primi giorni di malattia in condizioni asettiche( sterile).

    metodi principali conferma di laboratorio EVI sono: - tecnica virologica( isolamento del virus);- reazione a catena della polimerasi( PCR)( rilevazione del virus RNA);metodi sierologici( rilevamento di anticorpi nei sieri accoppiati);metodi di biologia molecolare( per la determinazione di sierotipi di enterovirus).
    1) Virus di isolamento: Metodo virologico( in coltura cellulare o animale) e la rilevazione di RNA enterovirus mediante PCR.L'isolamento del virus nell'ambiente richiede più tempo, dà la risposta più definitiva alla questione della eziologia della malattia. PCR ha una maggiore sensibilità, maggiore velocità e può rilevare virus che non sono propagate in coltura cellulare. PCR è utilizzato nelle indagini del liquido cerebrospinale e materiale dal tratto respiratorio superiore. Si noti che il rilevamento degli enterovirus nelle feci, e possibilmente in portatore sano del virus e quindi richiede la conferma obbligatoria di reazioni sierologiche.
    2) rilevamento di anticorpi specifici per le reazioni: DGC, HI, gel reazione di precipitazione, reazione di neutralizzazione con coppie di sieri. La diagnosi è un aumento del titolo anticorpale nei sieri accoppiati 4 e più volte.
    3) tecniche di biologia molecolare permettono di materiale sierotipizzazione di studio di 2-3 giorni.infezioni enterovirali trattamento

    terapia di base( regime terapeutico corretto, nutrizione clinica razionale, l'uso di vitamine del complesso B).Modalità

    all'infezione da enterovirus

    ospedalizzazione effettuata selettivamente secondo indicazioni cliniche con la possibilità di trattare pazienti a casa. Il trattamento di forme lievi di infezione da enterovirus nei bambini e miti, le forme moderate di adulti condotti in casa, e tali pazienti sono noti condizione bolshinstvo. Neizmennym è la conformità con il riposo a letto per tutto il periodo febbrile, nonché l'eliminazione delle complicazioni.

    dieta si propone di migliorare l'immunità, diminuire la tossicità, la rapida risoluzione di infiammazione, risparmio organo CCC e digerente, i reni, prevenendo un possibile gli effetti della droga. La dieta è differenziata a seconda delle condizioni del paziente e dello stadio della malattia.
    • Per migliorare reattività immunologica assegnato fisiologicamente completa dieta con sufficiente proteine ​​e ad alto contenuto di vitamine A, C e gruppo B.
    • Per ridurre la tossicità mostra introduzione di una quantità sufficiente di liquido( preferibilmente bevande di frutta ribes nero, fianchi, chokeberry, limone).
    • Tutti i prodotti sono nominati in forma di calore, evitare piccanti, grassi, fritti, salati, in salamoia piatti.

    trattamento Etiotropic( chemioterapici antivirali e agenti biologici) trattamento

    causale include farmaci antivirali, che comprendono: 1)
    interferoni( gocce Grippferon avente antivirale, immunomodulante azione; viferon candele sopprimono la replicazione del virus, possiede effetto immunostimolante).
    2), interferone induttori( amiksin, Lavomax avendo effetto immunomodulante pronunciato; tsikloferon migliorare lo stato immunitario del paziente, contribuendo a sviluppare nel interferone corpo avendo antinfiammatoria, azione antivirale, i bambini anaferon e adulti - immunomodulatore e stimola sia umorale( comune) e cellulare( locale) immunità; aflubin - preparato omeopatico complesso con immunomodulante, antivirale, azione antipiretica). .

    patogenetiche terapia intensiva( correzione delle funzioni protettive dell'organismo)

    In un ospedale con gravi forme di infezioni enterovirali assegnati trattamento disintossicante con meningite e meningoencefalite - terapia disidratazione mediante diuresi forzata( diuretici) rigorosamente laboratorio controllato cambia scambio acqua-sale. Con la sconfitta del cuore - cervello cardioprotectors - in strumenti per migliorare il flusso di sangue e la reologia del sangue. Questa sezione di terapia è possibile solo in un ospedale.

    patogenetiche e terapia sintomatica( antipiretici, analgesici, antinfiammatori, antistaminici, adsorbenti intestinali decongestionanti nasali)

    1. Antipiretici( nurofen, panadol ai bambini, teraflum, koldreks, fervex, efferlangan per gli adulti) per ridurre la febbre e migliorare il benessere generale.
    2. Terapia antinfiammatoria e analgesici - ibuprofene, paracetamolo, chetorolo - alleviare la sindrome del dolore, in particolare con la mialgia.
    3. Antistaminici - diazolin, suprastin, claritin, zodak, zirtek e drugie - per ridurre la reazione generale tossica e allergica del corpo.
    4. Adsorbenti( carbone attivo, carbone bianco, smectite, polifepam, enterosgel) - per legare le tossine e le particelle virali nell'intestino.
    5. Con rinite pronunciata, si raccomandano le gocce nel naso: nasolo, nasali, prurito, convenienza nella forma, nazivina, acquamaride, tizina.
    6. Quando si attacca un'infezione batterica secondaria, agenti antibatterici che vengono prescritti per via profilattica in alcune categorie di pazienti( persone con focolai batterici cronici).E il farmaco, e la dose, e il corso sono selezionati da un medico rigorosamente curante. L'auto-targeting e il trattamento rischiano di aggiungere complicazioni spiacevoli.
    7. Probiotici in caso di sviluppo di enterite( bififorme, yogulact, bifistim, forte di bifidum, ecc.) Per attivare la normale microflora e combattere l'infezione da enterovirus nella lesione.
    8. L'intensificazione del trattamento con herpangin e forma respiratoria è prescritta come IRS-19, immunone, immunitario per mantenere l'immunità locale e prevenire una contaminazione batterica sufficientemente rapida.
    5) terapia distrattiva e topica comprende inalazioni di vapore con una soluzione di soda, soluzioni a base di erbe - salvia, camomilla( che è importante per la forma catarrale e herpangina);irrigazione della faringe con soluzioni disinfettanti al fine di evitare la contaminazione batterica del sito della lesione;gocce anti-infiammatorie negli occhi con congiuntivite.

    Il trattamento di bambini e donne incinte dovrebbe essere effettuato solo da un medico che determinerà accuratamente sia il gruppo di farmaci che i dosaggi necessari in questa fascia di età e in questo momento della gravidanza.

    L'automedicazione con l'infezione da enterovirus è indesiderabile, in quanto i sintomi della malattia( come possono essere facilmente osservati) non sono specifici, cioè si verificano in molte malattie. Pertanto, è facile per una persona senza un'educazione speciale mescolare la contaminazione virale e batterica e, di conseguenza, non essere trattata nella giusta direzione.

    L'osservazione del dispensario viene stabilita individualmente. In media, il periodo di recupero per l'infezione dura da 1 a 3 mesi. Durante questo periodo, i malati non devono essere super raffreddati, osservare una dieta sana senza eccessi, bere vitamine, ripristinare l'immunità.Dopo le forme trasferite con la sconfitta di cuore e sistema nervoso l'osservazione di dispensario durante 6-12 mesi è necessaria con attrazione alla supervisione del cardiologo, il neuropathologist. Dopo aver sofferto di meningite durante l'anno, non è auspicabile volare, cambiare il clima ed essere vaccinati.

    Prevenzione delle infezioni da enterovirus

    La prevenzione delle infezioni da enterovirus è ridotta alle attività nell'insorgenza dell'infezione da enterovirus. Il paziente è isolato a casa o in ospedale. Il contatto è osservato per 14 giorni. Non esiste alcuna vaccinazione per questa infezione. Ai fini della profilassi non specifica, è possibile somministrare l'influenza in gocce e immunoglobulina umana normale per via intramuscolare.È necessario condurre regolarmente un'educazione igienica di bambini e adolescenti( lavarsi le mani dopo il bagno e prima di mangiare, igiene, lavare verdure e frutta prima dei pasti, non ingerire acqua mentre si nuota in acque libere).

    Il dott. Infektsionista Bykova N.I.