Analýza mozkomíšního moku( cerebrospinální tekutina) - příčiny, příznaky a léčba. MF.

Alkohol( cerebrospinální nebo cerebrospinální tekutina, CSF) je biologická tekutina nezbytná pro fungování centrálního nervového systému. Jeho výzkum je jedním z nejdůležitějších typů laboratorního výzkumu. Skládá se z pre-analytické fázi( příprava předmětu, sběr materiálu a jeho dodání do laboratoře), analytická( vlastně dělat výzkum) a postanalytickou( přepis výsledku).Pouze správné provedení všech manipulací v každé z těchto etap určuje kvalitu analýzy.

Cerebrospinální tekutina( cerebrospinální tekutina) se vytváří ve vaskulárních plexusech komor mozku. V dospělých lidských subarhnoidalnyh mezery současně a pohybuje se v komorách mozku 110-160 ml CSF, v páteřního kanálu - 50-70 ml. Alkohol se vytváří kontinuálně v dávce 0,2-0,8 ml / min, což závisí na intrakraniálním tlaku. V den zdravého člověka se vytvoří 350-1150 ml mozkomíšního moku.

louh punkcí páteřního kanálu, častěji - bederní - podle metod dobře známých neurology a neurosurgeons. Jeho první kapky jsou odstraněny( "cestovní" krev).Potom se kapalina oddělí alespoň dvou trubek Tube v konvenčním( chemické, odstředivky) pro běžné klinické a chemické analýzy, sterilní - pro bakteriologické vyšetření.Na formuláři žádosti o studium CSF by měl lékař uvést nejen jméno pacienta, ale také klinickou diagnózu a účel studie.

Všimněte si, že dodává do vzorků laboratorních louhu by měly být chráněny před pergrevaniya nebo ochladí a vzorky pro detekci bakteriální polysacharidy serogicheskih testy se zahřeje ve vodní lázni po dobu 3 minut.

Vlastně laboratorní studie mozkomíšního moku( analytická fáze) se provádí v souladu s pravidly přijatými v klinické laboratoři při analýze všech biologických tekutin, a zahrnuje následující kroky:

- makroskopické analýza - posouzení fyzikálně-chemických vlastností( velikost, barva, znak),
- počítání počtu buněk,
- mikroskopie přirozeného preparátu a cytologické studie barevného přípravku;
- biochemická studie,
- mikrobiologické vyšetření( podle indikací).

Považujeme za vhodné a informativní v některých případech doplnit studii o imunologické SSR a případně - dalších testů, jehož význam je popsána v literatuře. Vysvětlení ukazatele

louh

normální CSF bezbarvý a porozrachna( jako destilovaná voda, ve srovnání s jejich fyzikální vlastnosti obecně popsat CSF).

Šedá nebo šedožlutá barva roztoku je obvykle způsobena příměsí mikrobů a leukocytů.Červená CSF různou intenzitou( eritrohromiya) poháněné příměsí erytrocytů vyskytující se, když čerstvý krvácení nebo poranění mozku. Vizuálně se zjistí přítomnost červených krvinek, pokud je jejich obsah větší než 500-600 v μl. V patologických procesů

tekutina může být ksantohromnoy - barevné v žluté nebo žlutohnědé produktů rozpadu hemoglobinu. Je třeba si uvědomit a falešnou xanthrochromii - barvu alkoholu způsobenou léčivými přípravky. Méně často se setkáváme se zelenými barvami CSF( purulentní meningitida, absces mozku).V literatuře se popisuje barvu a korchnevy alkohol - útěk kraniofaryngiom cysty v mozkomíšním dráze tekutiny.

Zákal cerebrospinální tekutiny může být způsoben nečistotou krevních buněk nebo mikroorganismů.Ve druhém případě může být zákal odstraněn centrifugací.Když CSF obsahuje zvýšené množství hrubě rozptýlených bílkovin, stává se opalescentní.

Relativní hustota cerebrospinální tekutiny získané lumbální punkcí, 1.006-1.007.Při zánětu meningů, trauma mozku se relativní hustota mozkomíšního moku zvyšuje na 1,015.Klesá s hyperprodukcí mozkomíšního moku( hydrocefalus).

Při vysokém obsahu fibrinogenu v mozkomíšním moku vzniká fibrinózní film nebo sraženina, což je častější při tuberkulózní meningitidě.Někdy je zkumavka s kapalinou ponechána na pokojovou teplotu po dobu jednoho dne( je-li třeba přesně určit - film vypadá?).V přítomnosti fibrinózní jeho filmu dissezierující jehly se přenese na podložní sklíčko a obarveny Ziehl-Neelsen nebo jiného způsobu identifikace mykobakterie. Normální CSF je 98-99% vody.

Studie chemického složení je však důležitým úkolem. Obsahuje stanovení hladin bílkovin, glukózy a chloridů a v některých případech je doplněno o další ukazatele.

Protein in liquor

Více než 80% proteinu CSF pochází z plazmy ultrafiltrací. rychlost obsah proteinů v různých dávkách: ventrikulární - 0,05-0,15 g / l, cisternal 0,15 až 0,25 g / l, bederní 0,15 - 0,35 g / l. Pro stanovení koncentrace proteinů v mozkomíšním moku může být použit některý z normalizovaných metod( s kyselinou sulfosalicylovou a síran amonný, a další).Zvýšený obsah proteinů v mozkomíšním moku( giperproteinarhiya), může být v důsledku různých patogenních faktorů( tabulka 1).

studium CSF umožňuje nejen objasnit podstatu patologického procesu, ale také posoudit stav hematoencefalické bariéry. Indikátor pro tyto účely může sloužit jako albumin za předpokladu, že jeho hladina v mozkomíšním moku je stanovena imunochemickými metodami. Stanovení albuminu je prováděna v souvislosti s tím, že, jak se krevní protein není syntetizován lokálně, a proto může být jen „marker“ imunoglobuliny infiltrované z krevního toku v důsledku poruchou bariéry permeability. Simultánní stanovení albuminu v séru( plazma) krve a CSF albumin nám umožňuje výpočet indexu:

Když intaktní hematoencefalickou bariérou, tento index je nižší než 9, s mírným poškozením - 9-14, se znatelným - 14-30, s těžkým poškozením - 30-100 a zvýšení o více než 100 znamená úplné poškození bariéry.

V posledních letech se zvýšila zájem o specifickém CNS proteinů louhu - neuron enolázy, proteinu S-100, myelinového bazického proteinu( MBP), a další.Jedním ze slibných z nich pro klinické účely je OBM.V normálním likéru prakticky chybí( jeho koncentrace nepřesahuje 4 mg / l) a objevuje se pouze v patologických podmínkách. Tato laboratoř funkce není specifická pro určité klinické jednotky, ale odráží velikost léze( většinou spojené se zničením bílá pevná látka).Někteří autoři zvažují slibnou definici MBP v mozkomíšním moku kvůli monitorování neurospiny. Bohužel dnes stále existují problémy související s přímým stanovením koncentrace tohoto proteinu.

Glukóza Glukóza

CSF obsažené v normální CSF v koncentraci 2.00-4.18 mmol / l. Tato hodnota je vystavena výrazným výkyvům, a to i u zdravé osoby, v závislosti na stravě, cvičení, dalších faktorech. Přesné vyhodnocení hladiny glukózy v mozkomíšním moku současně určit jeho hladiny v krvi, kde se normálně je 2 krát vyšší.Zvýšené hladiny glukózy v krvi( giperglikoarhiya) se vyskytuje u diabetes mellitus, akutní encefalitida, ischemické poruchy prokrvení a dalších nemocí.Gipoglikoarhiya vidět s meningitidou různých etiologií, nebo aseptických zánětů, neoplastických lézí mozku a membrány, nejméně - s herpes infekcí, subarachnoidálního krvácení.

některé výhoda oproti glukózy jako diagnostický marker je laktát( kyselina mléčná), jak je jeho koncentrace v mozkomíšním moku( 02/01-01/2 mmol / l), je nezávislý na které v krvi. Jeho úroveň je významně zvýšena v různých stavů spojených s poruchou metabolismu energie - meningitida, a to zejména - způsobené gram-pozitivními flóry, mozkové hypoxie a některé další.

chloridy v CSF

Chloridy - obsah v normálním mozkomíšním moku - 118-132 mmol / l. Zvýšení koncentrace CSF pozorovány v rozporu s jejich odstranění z těla( ledviny, srdce), degenerativních onemocnění a nádorů CNS.Snížení obsahu chloridu je pozorováno u encefalitidy a meningitidy.

Enzymy v

CSFLikvidita

je charakterizována nízkou aktivitou enzýmů obsažených v ní.Změna aktivity enzymu v mozkomíšním moku v různých onemocnění jsou obecně nespecifické a paralelní popsané posuny v krvi u těchto onemocnění( tabulka 2).Odlišný přístup si zaslouží interpretaci změny v aktivitě kreatinfosfokinázy( CPK).Tento enzym v tkáních tří frakcí, které se vyznačují nejen molekulárními rozdíly, ale také povaha distribuce v tkáních: CK-MB( myokardu), CK-MM( sval), CK-BB( mozek).V případě, že celková aktivita CK v CSF nemá základní diagnostickou hodnotu( může být zvýšena, když nádor, mozkový infarkt, epilepsie a další nemoci), frakce CK-BB je relativně specifický marker poškozené mozkové tkáně a jeho činnost v CSF je v korelaci s Glasgow měřítku.

počet buněk a cytogramu

louhu studiu biologických tekutin a CSF, včetně typicky spočítat počet buněk v cytogramu a šmouhy obarví azureozinom( Romanovský-Giemsa Nocht, Pappenheim).Počítání buněk prvků v mozkomíšním moku( stanovení cytosis) vyrobené za použití Fuchs-Rosenthal komoru, pre-chov to Samson činidla 10 krát. Použití tohoto konkrétního barviva, nikoli jiného.umožňuje buňkám 15 minut skvrnit a udržovat buňky nezměněné až na 2 hodiny.

počet buněk v celé buňky se dělí o 3 takto získaného cytosis v 1 ul. Pro větší přesnost je cytóza zvažována ve třech komorách. Když může Fuchs-Rosenthal komora absence Goryaeva použití fotoaparátu, počítáním buněk napříč mřížkou jako ve třech komorách, výsledek se násobí 0,4.Doposud existují rozdíly v jednotkách počtu buněk - počet buněk v komoře, v 1 mm nebo 1 litr. Je pravděpodobné, že se cytóza vyjádří počtem buněk v μL.Pro výpočet počtu bílých krvinek a červených krvinek v CSF mohou být použity a automatizované systémy. Zvýšený obsah

buněk v CSF( pleocytózou) se často objevuje u zánětlivých onemocnění, v menší míře - s meningeální podráždění.Nejprominentnější pleocytóza viděn s bakteriálními infekcemi, plísňové poškození mozku a tuberkulózní meningitidy. V epilepsie, arachnoiditidy, hydrocefalus, degenerativní procesy, a některých jiných chorob počtu centrálního nervového systému buněk zůstává normální.

barvení buňky nativní preparát činidlo Samson umožňuje dostatečně spolehlivě diferencovaných buněk. Ale přesnější jejich morfologické vlastnosti dosaženo po fixaci a barvení cytologických přípravků připravených. Moderní přístup k přípravě takových léků zahrnuje použití cytocentrifugy. I v USA jsou však vybaveny pouze 55% laboratoří.Proto se v praxi používá jednodušší metoda - ukládání buněk na snímku. Léky by měly být dobře vyschlé ve vzduchu a poté malovány.

V barevném přístroji se počítají počty buněk. Ty jsou reprezentovány především krevní buňky( obvykle - lymfocyty a neutrofily, přičemž alespoň - monocytů, eosinofilů, bazofilů) mohou setkat v plazmě a žírné buňky, makrofágy, zrnité kuličky( degenerativní tvoří speciální typ makrofágů - lipofagov schopen tukové degenerace), buňky arahnoendoteliya, epindimy. Morfologie těchto buněčných elementů jsou obecně dobře známé lékařům a laboratorní diagnostika je podrobně popsán v mnoha učebnicích.Úroveň a povaha cytogramu pleocytózou CSF umožňuje určit povahu patologického procesu( tabulka 3).

Neutrofilní leukocytóza často doprovází akutní infekci( lokální a difúzní meningitidu).Eozinofilie CSF je pozorována poměrně zřídka - s echinokokózou mozku, eosinofilní meningitidou. Eosinofilie CSF se zpravidla neshoduje s počtem eozinofilů v krvi. Lymfocytární pleocytóza CSF se vyskytuje v virová meningitida, roztroušená skleróza, chronické fáze tuberkulózní meningitidy po operacích na mozkových membránách. Při patologických procesech ze strany centrálního nervového systému dochází k polymorfismu lymfocytů, mezi nimiž jsou aktivované.Jsou charakterizovány přítomností bohatou cytoplazmou s jednotlivými bledě azurofilních granulích, některé buňky otshnurovku nebo fragmentace cytoplazmě( clasmatosis).Plazmatické buňky se v cytogramu objevují v případě virové nebo bakteriální meningitidy, pomalých zánětlivých procesů, během regenerace neurosyfilisou. Monocyty vystavené CSF v mozkomíšním moku jsou rychlejší než lymfocyty, jsou pozorovány u roztroušené sklerózy, progresivní panencefalitidy, chronických zánětlivých procesů s nízkou intenzitou. Makrofágy - nápoj "sanitari" se objevují s krvácením, infekcemi, traumatickou a ischemickou nekrózou.

Někdy v CSF existují atypické buňky - prvky, které v jejich morfologických rysech nelze přičítat určitým buněčným formám. Atypické buňky se nacházejí v chronických zánětlivých procesech( tuberkulózní meningitida, roztroušená skleróza atd.) A často jsou to nádorové buňky. Pravděpodobnost nalezení nádorových buněk v mozkomíšním moku je malá( ne více než 1,5%).Detekce blastových buněk v mozkomíšním moku při hemoblastóze nám umožňuje mluvit o neuroleukémii.

Při analýze složení CSF je důležité zhodnotit poměr proteinů a buněčných prvků( disociace).Při disociaci buněk a proteinů se vyskytuje výrazná pleocytóza s normálním nebo mírně zvýšeným obsahem bílkovin. To je charakteristické pro meningitidu. Dissociace Belkovokletochnaya je charakterizována hyperproteinarchií při normální cytóze. Tento stav je typický pro stagnující procesy v mozkomíšním moku( nádor, arachnoiditida atd.).

Klinické situace někdy vyžadují počítání počtu erytrocytů v krvavé mozkomíšní moči( pro objektivizaci objemu krvácení).Počítání červených krvinek je stejné jako v krvi. Jak je uvedeno výše, se louh barva změní-li v 1 mm obsahuje více než 500 až 600 erytrocyty patrné barvení provádí v přítomnosti asi 2000, a když se stane hemoragické hladinu červených krvinek vyšší než 4000 / L.

Mikrobiologické vyšetření CSF

Jednou z častých onemocnění CNS je purulentní meningitida. V takových případech je obzvláště důležitý mykorobiologický výzkum. Zahrnuje orientační test - bakterioskopii léčiv a klasických kulturních technik. Bakterioskopie cerebrospinální tekutiny má omezenou diagnostickou hodnotu, zejména při získání čirého CSF.Stěr připravena z kalové vody, získané odstředěním okarshivayut methylenové modři nebo barvení podle Grama, i když někteří autoři se domnívají, že nejnovější verze barvy „trauma“ vytvořené prvky a vytváří artefakty. U meningitidy a abscesů je zjištěna rozmanitá flóra, která odpovídá povaze této nemoci. Bez ohledu na výsledky mikroskopie bakteriální meningitidy diagnózy musí být potvrzena kultivačním testem, který se stává rozhodujícím faktorem v diagnostice této skupiny onemocnění a výběru vhodného terapii. To se provádí v souladu s vyhláškou № 375 Ministerstva zdravotnictví Ruské federace 23.12.98 „On opatření k posílení dohledu a prevenci meningokokové infekce a hnisavou bakteriální meningitidy.“Nejčastější příčinou bakteriální meningitidy je gramnegativní diplokokus Neisseria meningitidis, který v 80% případů lze detekovat již bakterioskopickým vyšetřením.

CSF louh

Obvykle jsou v mozkomíšním moku přítomny pouze lymfocyty a monocyty. Při různých onemocněních a patologických stavech v mozkomíšním moku se mohou objevit jiné typy buněk.

Velikost lymfocytů je podobná červeným krvinkám. Lymfocyty mají velké jádro a úzký, nelakovaný okraj cytoplazmy. Obvykle obsahuje alkohol 8-10 buněk lymfocytů.Počet z nich se zvyšuje s nádory centrálního nervového systému. Lymfocyty se nacházejí v chronických zánětlivých procesech v membránách( tuberkulózní meningitida, cysticerkosa arachnoiditida).

Plazmatické buňky v likéru. Buňky větší než lymfocyty, velké jádro, umístěný excentricky, velké množství cytoplasmy s relativně malým množstvím jader( velikost buněk - 6,12 mm).Plazmatických buněk v mozkomíšním moku se nacházejí jen v patologických případech není trvání současných zánětlivých procesů v mozku, tak i blány, s encefalitidou, tuberkulózní meningitidy, arachnoiditidy tsistitserkoznom a jiných onemocnění v pooperačním období, kdy pomalého hojení ran.

Tkáňové monocyty v alkoholu. Velikost buněk je od 7 do 10 μm. V normální tekutině se někdy mohou vyskytovat ve formě jediných vzorků.Monocyty se nacházejí v mozkomíšním moku po operaci na centrální nervovou soustavu, s dlouhým současným zánětlivým procesům ve skořápkách. Přítomnost tkáňových monocytů naznačuje aktivní tkáňovou reakci a normální hojení rány.

Makrofágy v likéru. Může mít jádra různých tvarů, obvykle se nachází na obvodu jádra buněk cytoplasmě obsahuje vakuoly a inkluze. V běžném roztoku nejsou makrofágy nalezeny. Přítomnost makrofágů s normálním počtem buněk v mozkomíšním moku je pozorována po krvácení nebo při zánětlivém procesu. Obvykle se vyskytují v pooperačním období, které má prognostickou hodnotu a mluví o aktivním čištění CSF.

Zrnité kuličky v likéru. Buňky s mastnou infiltrací - makrofágy s přítomností kapiček tuku v cytoplazmě.V přípravcích s barevnými likéry mají buňky malé periferně umístěné jádro a velkou buněčnou cytoplazmu. Velikost buněk je odlišná a závisí na obsažených kapkách tuku. Granulované kuličky se nacházejí v patologické tekutině získané z mozkových cyst v ložiskách rozpadu mozkové tkáně s nádory.

Neutrofily v likéru. V komoře jsou neutrofily periferní krve shodné.Přítomnost neutrofilů v mozkomíšním moku, a to i v minimálních množstvích, naznačuje buď předchozí nebo existující zánětlivou reakci. Přítomnost změněných neutrofilů naznačuje útlum zánětlivého procesu.

Eosinofily v likéru. Určete v mozkomíšním moku rovnoměrnou, lesklou granularitu. Eosinofily se vyskytují v subarachnoidálního krvácení, meningitida, tuberkulóza a syfilis mozkových nádorů.

Epitelové buňky v mozkomíšním moku. Epitelové buňky, které omezují subarachnoidní prostor, se v mozkomíšním moku nachází poměrně zřídka. Jedná se o velké kulaté buňky s malými kulatými nebo oválnými jádry. Objeveny novotvary, někdy se zánětlivými procesy.

Nádorové buňky a komplexy v mozkomíšním moku. Najdou se v buňce a barevné přípravě alkoholu. Maligní buňky mohou odkazovat na následující typy nádorů: medulloblastom

• ;
• spongioblastom;
• astrocytom;Rakovina
• .

Krystaly v likéru. Vyskytují se v mozkomíšním moku zřídka, v případě rozpadu nádoru.

prvky Echinococcus v likvore- háčky scolexes, chitinové fragmenty shell - v mozkomíšním moku jsou vzácné.

PCR diagnostika

CSF v posledních letech, některé příslib etiologických diagnostických neuroinfekcí spojených s rozvojem molekulárně genetických technik pro detekci nukleových kyselin z infekčních agens v mozkomíšním moku( PCR diagnostika).

Cerebrospinální tekutina je tedy prostředí, které jasně reaguje na patologické procesy v centrální nervové soustavě.Hloubka a povaha jeho změn je způsobena hloubkou patofyziologických poruch. Správné vyhodnocení laboratorních likirologických příznaků umožňuje objasnit diagnózu a zhodnotit účinnost léčby.

V.V.Bazarský profesor UGMA, zástupce vedoucího lékaře OKB číslo 1