De associatie van het niveau van factor VIII in plasma met de ernst van stollingsstoornissen

Niveau VIII stollingsfactor 0-1% veroorzaakt zeer ernstige vorm van de ziekte, 1-2% - zware 2-5% - matig, meer dan 5% - mild, maar het risico van ernstige en zelfs fatale bloeden traumaen chirurgische ingrepen.

Van alle mogelijke verschijnselen van hemofilie in de eerste plaats zijn de bloeding in grote gewrichten van de ledematen( heup, knie, enkel, schouder en elleboog), diepe subcutane, intramusculaire en intramusculaire bloeding, zware en langdurige bloedingen met verwondingen, bloed in de urine. Verschillende andere minder vaak waargenomen bloeding, met inbegrip van ernstige en gevaarlijk retroperitoneale bloeden, bloedingen in de buikorganen, gastrointestinale bloeden, intracraniale bloeding( beroerte).

In hemofilie kan heel duidelijk te zien de progressie van de ziekte verschijnselen als het kind groeit, en uiteindelijk een volwassene. Bij de geboorte, kan er meer of minder uitgebreid bloeden onder het periost van de schedel botten, subcutane en intradermale bloeding, laat bloeden uit de navelstreng zijn. Soms is de ziekte wordt ontdekt bij de eerste intramusculaire injectie, die grote, levensbedreigende intramusculaire hematoom kan veroorzaken. Bijtanden gaan vaak gepaard met niet erg overvloedige bloedingen. In de eerste jaren van het leven zijn vaak bloeden uit de mondslijmvlies, trauma in verband met diverse scherpe voorwerpen. Wanneer een kind leert lopen, vallen en verwondingen gaan vaak gepaard met overvloedige neusbloedingen en blauwe plekken op zijn hoofd. Bloeden in de oogkas en postorbital hematoom kan leiden tot verlies van het gezichtsvermogen. Het kind dat begon te kruipen, typische bloedingen in de billen. Dan komen de bloedingen naar de grote gewrichten van de ledematen naar voren. Ze verschijnen hoe eerder, hoe zwaarder de hemofilie. De eerste bloedingen predisponeren tot herhaalde uitstroom van bloed in dezelfde gewrichten. Elke persoon met hemofilie, met bijzondere persistentie en de frequentie van bloeden beïnvloedt 1-3 gewrichten. De meest getroffen gewrichten zijn de knie, gevolgd door enkel, elleboog en heup. Relatief zelden waargenomen bloeding in de kleine gewrichten van de handen en voeten( minder dan 1% van alle letsels) en gewrichten tussen de wervels. Elke persoon, afhankelijk van de leeftijd en de ernst van de ziekte, treft 1-2 tot 8-12 gewrichten.

moet onderscheid worden gemaakt tussen acute hemartrose( primaire en terugkerende), chronische hemorragische-destructieve osteoartritis( artropathie), secundaire immune reumatoïde syndroom een ​​complicatie van het hoofdproces.

Acute hemartrose verschijnt als een plotselinge verschijning( vaak na een kleine verwonding) of een plotselinge toename van pijn in het gewricht. Het gewricht wordt vaak vergroot, de huid erboven is rood, heet aanvoelend. Na de eerste transfusie van bloedbestanddelen pijn snel( binnen enkele uren) is verzwakt, met gelijktijdige verwijdering van het bloed uit het gewricht vrijwel onmiddellijk passeert.

IV stadia van gewrichtsschade worden onderscheiden. In I of vroeg kan het stadium van het gewricht verhoogd zijn als gevolg van een bloeding. De "koude" periode van gezamenlijke functie is niet aangetast, maar de X-ray onderzoek bepalen de kenmerken van de laesie. Gedurende stap II van de werkwijze progressie wordt opgemerkt dat volgens de gedetecteerde röntgenstralen. In stadium III drastisch joint groter wordt, vervormd, vaak onregelmatig en heuvelachtige aanraking wordt gegeven door spieratrofie van de aangedane poot. De mobiliteit van de aangetaste gewrichten zijn min of meer beperkt, die is verbonden met de nederlaag van de gewrichten en spieren en pezen veranderingen. In deze stap waarin het tot expressie osteoporose, botbreuken gemakkelijk voordoen in de gewrichten. Het dijbeen is typisch gevierd voor hemofilie kratero- tunnelepodobnoe of vernietiging van het bot stof. De patella is gedeeltelijk vernietigd. Intra-articulaire kraakbeen vernietigd, de gewrichtsholte gedetecteerde bewegende fragmenten van kraakbeen. Er zijn verschillende soorten subluxaties en bot verplaatsing. In fase IV is de gezamenlijke functie bijna volledig verloren. Er kunnen fracturen in de gewrichten zijn. Met de leeftijd, de ernst en voorkomen van beschadigingen van het articulair inrichting vordert en maakt ernstiger bij blauwe plekken rond de pathologische veranderingen in de gewrichten.

Secundaire

reumatoïde syndroom( Barkagan-Egorovoj syndroom) is een veel voorkomende vorm van gezamenlijke ziekte bij patiënten met hemofilie. Voor de eerste keer dit syndroom werd in 1969 beschreven In veel gevallen is het gezien door artsen zoals gebeurt op de achtergrond van bestaande en inherent hemarthroses hemofilie destructieve processen in de gewrichten. Secundaire reumatoïde syndroom gaat gepaard met een chronisch ontstekingsproces( vaak symmetrisch) in de kleine gewrichten van de handen en voeten, die voorheen niet beïnvloed door bloeden. Later, terwijl het proces vordert, ondergaan deze gewrichten een typische vervorming. In grote gewrichten is er periodiek een sterke pijn, het kan worden opgemerkt de ochtendstijfheid in de gewrichten uitgedrukt. Ongeacht het verschijnen van nieuwe bloedingen, verloopt het gezamenlijke proces gestaag. Op dit punt, de studie van bloed en het detecteren van de verschijning van een scherpe versterking van de bestaande laboratorium bewijs van ontsteking, met inbegrip van immunoassays.

Bij de meeste mensen met hemofilie lijkt het syndroom ouder dan 10-14 jaar. Op de leeftijd van 20 jaar bereikt de frequentie 5,9% en met 30 - tot 13% van alle gevallen. Met de leeftijd, de incidentie en de ernst van alle letsels van de gewrichten vordert gestaag, die leiden tot invaliditeit maakt gebruik krukken, rolstoelen en andere apparaten. Progressie van gewrichtsschade is afhankelijk van de frequentie van acute bloedingen, tijdigheid en het nut van hun behandeling( het is belangrijk om vroeg transfusie van bloed en zijn componenten uit te voeren), de kwaliteit van de orthopedische zorg, de juiste toepassing van fysiotherapie, fysiotherapie en spa beïnvloedt carrière keuzes en een aantal andere omstandigheden. Op dit moment, al deze kwesties zijn uiterst belangrijk, omdat de levensverwachting van hemofilie dramatisch dankzij gestegen tot het succes van de corrigerende behandeling.

zeer moeilijke en gevaarlijke spanningen en uitgebreide onderhuidse, intramusculaire, subfascial en retroperitoneale hematoom. Geleidelijk toenemende kunnen zij een enorme omvang bereiken, bevatten 0,5 tot 3 liter bloed en leiden tot anemie, oorzaak compressie en vernietiging van de omringende weefsels en vaten die hen necrose. Bijvoorbeeld retroperitoneale hematoom vaak volledig grote gedeelten van het bekken( diameter breukzone kan 15 cm en meer bereiken) te vernietigen, hematomen en teennagels vernietigen pijpbeenderen, de calcaneus. De dood van botweefsel leidt tot de vorming van bloedingen onder het periost. Het proces van dergelijke vernietiging van botten op röntgenfoto's wordt vaak genomen voor een tumorproces. Vaak hematoom neergeslagen calciumzouten, wat soms leidt tot de vorming van nieuw bot die volledig de gewrichten kunnen sluiten en te immobiliseren. Veel

hematoom, waardoor de druk op de zenuw stammen en spieren, waardoor verlamming, gevoelsverlies, snel progressieve spieratrofie. Bijzonder gevaarlijk zijn uitgebreid bloeding in de zachte weefsels van het submandibulaire gebied van de nek, keel en keelholte. Deze bloedingen veroorzaken vernauwing van de bovenste luchtwegen en verstikking.

ernstig probleem in hemofilie produceren overvloedig en hardnekkige renale bloeden waargenomen in 14-30% van de mensen met deze bloedziekte. Deze bloeden kan spontaan of als gevolg van letsel van de lendenstreek, pyelonefritis gelijktijdig optreden. Bovendien kan nieren bloeden als gevolg van verhoogde urinaire excretie van calcium optreden als gevolg van de vernietiging van botweefsel bij hemofilie. Verschijning of versterking van dergelijke bloeden kunnen pijnstillers( aspirine, enz.), Massieve transfusie van bloed en plasma, wat leidt tot verdere schade aan de nieren dragen. Nierbloeding wordt vaak voorafgegaan door langdurige afvoer van urine uit de bloeddeeltjes, die alleen in een laboratoriumonderzoek kan worden gedetecteerd.

bloed in de urine gaat vaak gepaard met uitgesproken aandoeningen van urineren, en de verandering in urineproductie( een verhoging van de dagelijkse volume te verlagen), aanvallen van nierkoliek gevolg van de vorming van bloedstolsels in de urinewegen. Vooral intens en uitgesproken zijn deze verschijnselen in de behandeling, wanneer de normale toestand van het bloed tijdelijk wordt hersteld. Stopzetting van bloed in de urine wordt vaak voorafgegaan door nierkoliek, en soms zelfs een tijdelijk gebrek aan urineproductie met de opkomst van tekenen van vergiftiging organisme toxische producten van het metabolisme. Nier

bloeding periodiek herhaald dat door de jaren heen kan leiden tot ernstige degeneratieve-destructieve veranderingen in dit orgaan, secundaire infectie, en de dood van nierfalen.

Gastro-intestinale bloeding bij hemofilie kan spontaan zijn, maar vaker zijn ze als gevolg van de ontvangst van acetylsalicylzuur( aspirine), en andere geneesmiddelen butadiona. De tweede bron van bloeden zijn duidelijk of verborgen procedure zweren van de maag of twaalfvingerige darm, evenals erosieve gastritis van andere herkomst. Soms wordt echter diffuus capillair bloeden opgemerkt zonder enige destructieve veranderingen in het slijmvlies. Deze bloedingen worden diapedesis genoemd. Wanneer ze verschijnen darmwand over een groot gebied doordrenkt met bloed die snel leidt tot een coma als gevolg van ernstige anemie, flauwvallen als gevolg van een scherpe daling van de bloeddruk en de dood. Het mechanisme van de ontwikkeling van een dergelijke bloeding tot op de dag van vandaag is onduidelijk.

bloedingen in buikorganen simuleren diverse scherpe chirurgische ziekte - acute appendicitis, intestinale obstructie, etc.

Bloedingen in de hersenen en het ruggenmerg en de omhulling bij hemofilie vrijwel altijd ofwel verbonden met trauma of de opname van geneesmiddelen die de bloedplaatjesfunctie accepteren dat schenden.directe deelname aan bloedstolling. Tussen het moment van verwonding en de ontwikkeling van een bloeding kan er een lichtinterval zijn van 1 tot 2 uur tot een dag.

Een kenmerkend kenmerk van hemofilie is langdurig bloeden bij verwondingen en operaties. Haveloze wonden zijn veel gevaarlijker dan lineaire scheuren. Bloeden vaak optreden onmiddellijk na verwonding en na 1-5 uur.

Tonsillectomie hemophilia aanzienlijk gevaarlijker dan een buikoperatie. Extracties

bijzonder molaren, vaak vergezeld niet alleen meerdaagse bloeden van tandheelkundige gaten, maar ook hematoom gevormd op weefselinfiltratie novocaine plaats, wat leidt tot bloedarmoede. Deze hematomen veroorzaken vernietiging van de kaak. Bij hemofilie worden de tanden verwijderd op de achtergrond van de werking van antihemofilica onder algemene anesthesie. Het is beter om meerdere tanden tegelijkertijd te verwijderen. Part

complicaties bij hemofilie veroorzaakt door het verlies van bloed en weefsel compressie hematomen, infectie hematomen. Een grote groep complicaties wordt ook geassocieerd met immuunstoornissen. De gevaarlijkste daarvan is het verschijnen van bloed in een grote hoeveelheid immune remmers( "blokkerende factoren") factor VIII bloedcoagulatie( of IX), transformerende hemofilie in een zogenaamde remmende vorm waarin primaire behandeling - transfusietherapie( transfusie van bloed of componenten daarvan)- verliest bijna volledig zijn effectiviteit. Bovendien herinvoering antigemofilicheskih preparaten veroorzaakt vaak een snelle toename hoeveelheid remmer in het bloed, waardoor bloedtransfusie en bloedbestanddelen, aanvankelijk liet enig effect wordt snel onbruikbaar. De frequentie van de remmende vorm van hemofilie, volgens verschillende auteurs, varieert van 1 tot 20%, vaker van 5 tot 15%.Wanneer remmende vormen sterk verminderde functie van de bloedplaatjes, vaker bloeden in gewrichten en het vrijkomen van bloed in de urine, aanzienlijk hoger gewrichtsaandoeningen.

belangrijkste methode van behandeling en preventie van bloeden en bloedingen van elke locatie en elke oorsprong hemofilie is de toediening van voldoende doses intraveneus bloedpreparaten bevattende factor VIII.Factor VIII is variabel en praktisch niet geconserveerd in ingeblikt bloed, natuurlijk en droog plasma. Voor substitutiebehandeling zijn alleen directe bloedtransfusies van de donor en bloedpreparaten met geconserveerde stollingsfactor VIII geschikt. Directe bloedtransfusies van de donor worden alleen gebruikt als de arts geen andere antihemofilica heeft. Vergissing is transfusie van bloed van de moeder, aangezien het de overdragers van de ziekte en het niveau van factor VIII in het bloed van de sterk gereduceerd. Vanwege de korte levensduur van factor VIII in het bloed van de ontvanger( ongeveer 6-8 uur), bloedtransfusie, zoals antihemofiel plasmatransfusie moet minstens 3 keer per dag herhaald. Om massale bloedingen en een betrouwbare dekking voor verschillende chirurgische ingrepen te stoppen, zijn dergelijke bloed- en plasmatransfusies niet geschikt.

Het gelijke volume antihemofiel plasma is ongeveer 3-4 keer effectiever dan vers ingeblikt bloed. De dagelijkse dosis van antihemofilnoy-plasma van 30-50 ml / kg lichaamsgewicht laat enige tijd toe om een ​​factor VIII-niveau van 10-15% te handhaven. Het grootste gevaar van een dergelijke behandeling is de overbelasting van het bloedcirculevolume, wat kan leiden tot de ontwikkeling van longoedeem. Gebruik antihemofiel plasma in geconcentreerde vorm is er weinig veranderen, aangezien de hoge concentratie aan ingespoten proteïne een intensieve beweging van vloeistof uit de weefsels veroorzaakt in de bloedstroom, waardoor het bloedvolume verhogen op dezelfde wijze als infusie van normaal plasma verdunning. Geconcentreerd droog antihemofiel plasma heeft alleen het voordeel dat de factor VIII van de bloedstolling meer geconcentreerd is en in een klein volume sneller in de bloedbaan wordt ingebracht. Droog antihemofilnuyu-plasma vóór het drinken verdund met gedestilleerd water. Antihemofiel plasma behandeling is genoeg om de meeste acute bloeden in gewrichten( met uitzondering van de meest ernstige) te stoppen, evenals voor de preventie en behandeling van lichte bloeden.

Concentraten van bloedstollingsfactor VIII zijn het meest betrouwbaar en effectief bij hemofilie. De meest bereikbare is cryoprecipitaat. Het is een eiwitconcentraat geëxtraheerd uit het plasma door koeling( cryoprecipitatie), dat een voldoende aantal stollingsfactoren bevat, maar weinig eiwitten. Het lage eiwitgehalte maakt het mogelijk het medicijn in zeer grote hoeveelheden in de bloedbaan te injecteren en de concentratie van factor VIII tot 100% of meer te verhogen zonder angst voor overbelasting van de bloedsomloop en longoedeem. Cryoprecipitaat moet worden bewaard bij -20 ° C, waardoor het transport moeilijker wordt. Bij ontdooien verliest het medicijn snel zijn activiteit. Deze nadelen zijn verstoken van droog cryoprecipitaat en moderne concentraten van bloedstollingsfactor VIII.Ze kunnen worden opgeslagen in een conventionele koelkast. Overmatige introductie cryoprecipitaat is ongewenst omdat het een hoge concentratie van bloedstollingsfactoren resulteert in verstoorde microcirculatie van organen en bestaat het risico van bloedstolsels en ontwikkeling van DIC.

antigemofilicheskie Alle geneesmiddelen i.v. bolus eventueel enkel geconcentreerder en zo snel mogelijk na herintreding zonder vermenging met andere oplossingen voor intraveneuze toediening. Een van de belangrijkste redenen voor het falen van substitutietherapie is het infuus toedienen van bloedproducten, wat niet leidt tot een verhoging van het niveau van stollingsfactor VIII in plasma. Voordat de tegenaanslag bloeden niet kan worden gebruik gemaakt van bloedproducten en bloedproducten die niet antigemofilicheskih factoren bevatten, wat resulteert in een verdunningsfactor VIII en verminderen de concentratie in het serum.

In acute bloeding in de gewrichten hebben de tijd( maximaal 3-5 dagen), immobilisatie( immobilisatie) van de aangetaste ledemaat in een fysiologisch stand verwarmen van het aangetaste gewricht( kompressen), maar niet koelen. Vroegtijdige verwijdering van bloed dat in het gewricht stroomt, verwijdert niet alleen onmiddellijk het pijnsyndroom, voorkomt verdere stolling van het gewricht, maar vermindert ook de dreiging van ontwikkeling en snelle progressie van osteoartritis. Om secundaire ontstekingsveranderingen na verwijdering van bloed in de gewrichtsholte te voorkomen en te behandelen, wordt 40-60 mg hydrocortison toegediend. Ondersteunende transfusietherapie, die gedurende de eerste 3-6 dagen wordt uitgevoerd, voorkomt verdere bloeding en maakt een vroege start van fysiotherapie mogelijk, wat een sneller en vollediger herstel van de functie van de aangedane ledemaat bevordert, spieratrofie voorkomt. Bewegingen in het getroffen gewricht kunnen het beste stap voor stap worden ontwikkeld. In de eerste 5-7 dagen na verwijdering van het verband, worden actieve bewegingen zowel in het aangetaste gewricht als in andere gewrichten van het ledemaat uitgevoerd, waarbij de frequentie en duur van de oefeningen geleidelijk worden verhoogd. Van de zesde tot de negende dag schakelen ze over op oefenoefeningen, met behulp van veloergometers, pedaalpoorten voor de armen en elastische tractie. Van de 11e tot de 13e dag worden passieve laadoefeningen met voorzichtigheid uitgevoerd om reststijfheid en beperkingen van maximale flexie of extensie te elimineren. Tegelijkertijd wordt op de 5e tot 7e dag fysiotherapie voorgeschreven - hydrocortison elektroforese, anodische galvanisatie.

Voor bloedingen in zachte weefsels is de behandeling met antihemofilica intensiever dan met gewrichtsbloedingen. Met de ontwikkeling van bloedarmoede worden bovendien intraveneuze infusies van erytrocytenmassa voorgeschreven. Als er tekenen zijn van een hematoominfectie, worden antibiotica met een breed werkingsspectrum onmiddellijk voorgeschreven. Elke intramusculaire injectie met hemofilie is gecontraïndiceerd, omdat ze uitgebreide hematomen en pseudotumoren kunnen veroorzaken. Penicilline en zijn halfsynthetische analogen zijn ook ongewenst, omdat in grote doses de bloeding wordt verhoogd.

Vroege en intensieve behandeling met antihemofilica bevordert een snelle omgekeerde ontwikkeling van hematomen. De bloeding kneuzingen worden verwijderd, indien mogelijk, operatief met de capsule.

Externe bloedingen van beschadigde huid, neusbloedingen en bloedingen uit de wond in de mondholte worden gestopt, zowel door transfusietherapie als door lokale invloeden - behandeling van de bloedende plek met geneesmiddelen die de bloedstolling bevorderen. Bovendien kunnen deze geneesmiddelen oraal worden ingenomen. Breng op de wond drukverbanden of hechtingen aan. Evenzo stopt het bloeden na tandextractie. Wanneer kauwtanden worden verwijderd, wordt een iets intensievere transfusietherapie uitgevoerd en het gelijktijdig verwijderen van meerdere tanden( 3-5 of meer) vereist de introductie van antihemofilica in de eerste 3 dagen.

Bij nasale bloedingen moet strakke tamponade worden vermeden, omdat na het verwijderen van tampons de bloeding vaak met nog meer kracht wordt hervat. Snelle arrestatie van nasale bloedingen wordt gewoonlijk verschaft door antihemofiele plasma en antihemofiele geneesmiddelen en gelijktijdige irrigatie van het neusslijmvlies door oplossingen die bloedstolling bevorderen.

Nierbloeding is een ernstig gevaar, waarbij intraveneuze infusies van antihemofiel plasma en cryoprecipitaat niet effectief zijn.

Gastro-intestinale bloeding wordt gestopt door grote doses concentraten van coagulatiefactoren. Men moet niet vergeten dat maagbloedingen vaak worden veroorzaakt door opname in verband met pijn in de gewrichten, tand of hoofdpijn van aspirine, brufen, indomethacine. Bij patiënten met hemofilie kan zelfs een enkele inname van aspirine maagbloedingen veroorzaken.

Bij de preventie en behandeling van chronische artrose en andere letsels van het bewegingsapparaat, is het nodig om verschillende manieren te bieden om de gewrichten te beschermen en letsel aan de ledematen te voorkomen. Om dit te doen, worden in de kleding schuimrubberen schilden om de knie, enkel en ellebooggewrichten genaaid, vermijd die sporten die geassocieerd zijn met springen, vallen en blauwe plekken( inclusief fietsen en een motorfiets).Er wordt veel belang gehecht aan de vroegste en meest waardevolle behandeling van acute bloedingen in gewrichten en spieren, intensieve therapeutische fysieke training het hele jaar door. Hiervoor zijn er speciale complexen van atraumatische oefeningen in water, op zachte matten en belastingsapparaten - veloergometers, handpoorten. Klassen moeten worden gestart in de voorschoolse of lagere schooljaren, dat wil zeggen, voordat ernstige handicaps van het bewegingsapparaat ontstonden. Complexe therapie wordt aangevuld door fysiotherapeutische( hoogfrequente stromen, elektroforese van glucocorticosteroïden) en balneologische behandelingsmethoden, voornamelijk moddertherapie, schaaldieren en radonbaden. Bij frequente en aanhoudend herhaalde bloedingen ondergaan dezelfde gewrichten röntgen- en chirurgische behandeling.

Het belang van het voorkomen van bloeding is het minimaliseren van het risico op verwondingen en snijwonden vanaf de vroege kindertijd. Uit het dagelijks leven zijn gemakkelijk gebroken speelgoed( inclusief metaal en plastic), maar ook onstabiele en zware items uitgesloten. Meubels moeten afgeronde hoeken zijn, de blootliggende randen zijn omwikkeld met katoen of schuimrubber, de vloer is bedekt met een pooltapijt. Het is beter om te communiceren en de zieken te spelen met de meisjes, en niet met de jongens. Voor de patiënt is de juiste beroepskeuze en werkplek belangrijk.

Preventie van hemofilie is nog niet ontwikkeld. Het bepalen van het geslacht van het ongeboren kind door genetisch onderzoek van cellen die zijn afgeleid van het vruchtwater, zorgt voor een tijdige zwangerschapsafbreking, maar geeft niet aan of de foetus de drager is van het hemofilie gen. De zwangerschap wordt behouden als de foetus een man is, omdat alle zonen van de zieke gezond worden geboren. Onderbreek de zwangerschap in het geval van een vrouwelijke foetus, omdat alle dochters van patiënten met hemofilie de dragers van de ziekte zijn.

Vrouwen die hemofiele dirigenten zijn die 50% kans hebben op de geboorte van een ziek kind( als ze mannelijke foetussen zijn) of die transmutanten zijn van hemofilie( als de vrouwelijke foetus), de geboorte van alleen meisjes brengt het verschijnen van hemofilie in het gezin van de eerste generatie tot de tweede in gevaar,terwijl het totale aantal zenders van de ziekte wordt verhoogd.