Основни налози који раде у хируршким, трауматолошким одељењима, јединицама интензивне неге

1. налогу Министарства здравља СССР број 408 из 1989. године "о мерама за смањење учесталости вирусног хепатитиса у земљи."

епидемиологија, клиничка дијагноза, исход лечење, клинички преглед болесника са вирусни хепатитис А, Б, Делта, и др.

Хепатитис А. Хепатитис А( ХА) односи се на фамилију пицорнавируси, сличних ентеровирус.ХА вирус може трајати неколико мјесеци на 4 ° Ц, неколико година на -20 ° Ц, неколико недеља на собној температури.Вирус се инактивира кључањем.

Познато је само један серолошки тип ХА вируса.Од установљени специфични маркери важно је присуство антитела на ХА Иг класе М( антивирус ХА ИгМ), који се појављују у крвном серуму почетком болести и опстају 3-6 месеци.Детекција анти-ХАВ ИгМ указује хепатитиса А и користи за дијагностиковање болести и идентификују изворе инфекције жаришта.ГА

антигена вируса се налази у столици болесника пре 7-10 дана клиничких симптома и користи се за идентификацију извора инфекције.

против ХА ИгГ откривена са 3-4тх недеље болести и траје дуго.

Извор инфекције су пацијенти са било којим обликом акутног заразног процеса.

Облици болести: иктерична, жутица, субклиничка, инапарант.

Механизам преноса - фекално-орално.Његова реализација се одвија кроз факторе који су инхерентни интестиналним инфекцијама: вода, "прљаве руке", прехрамбени производи, предмети за домаћинство.Људска осетљивост на инфекције је универзална.Имунитет после дуготрајне болести, можда, за живот.

Период инкубације је од 7 до 50 дана, у просјеку од 15-30 дана.

преицтериц Период( продромалном период) - акутни напад, повећавајући температуре до 38 ° Ц и горе, језа, главобоља, слабост, губитак апетита, мучнина, повраћање, бол у стомаку.У десном хипохондријуму постоји осећај тежине.Језик је положен, абдомен је отечен, јетра реагује када палпација абдомена.Трајање овог периода је 5-7 дана.До краја пре-зрнастог периода, урин постаје таман, боја пива.Измет се разблажио.Појављује се субиктерична склера.Иктерична фаза болести почиње.

Жутица се рапидно расте, велики број симптома слабљења, да одржи осећај тежине у десном горњем квадранту, слабост, губитак апетита.Димензије јетре се повећавају, има глатку површину, згуснуто.Слезина је увећана.У крви - леукопенија, умјерен пораст билирубина, повећали су АЛАТ и АСАТ.Иктерични период траје 7-15 дана.

Цонвалесценце период карактеристично убрзано нестајање клиничких и биохемијских знаке хепатитиса.

Нема хроничних облика ГА.

аництериц хепатитис А вирус форме имају исти клинички( осим жутице) и биохемијска( осим за повећање нивоа билирубина) карактеристика.

Избрисани облици су они у којима су сви клинички знаци минимално изражени.

Инапарантние форм - асимптоматски превоз, која се детектује појавом АЛТ активности у серуму и присуству анти-ИгМ и ИгГ.

Дијагноза се заснива на клиничким подацима, а детекција серумских антитела на ХА цласс М имуноглобулина( анти-ХАВ ИгМ) класу и Г( анти-ХАВ ИгГ) и повећање активности АЛТ и АСТ и билирубин у крви.

Пацијенти су хоспитализовани у одељењу заразних болести у болници.Опоравак се обично јавља у року од 1 до 1,5 месеца након испуштања из болнице.

реконвалесценте ЦАА примећено у студији заразних болести, где медицински преглед 1 пут месечно.Они се уклањају из регистра након 3 месеца у одсуству жалби, нормализације величине јетре и функционалних тестова.

Лечење, превенција

Благе форме хепатитиса А не треба медицински третман.Довољно је пратити дијету, полу-брзу исхрану, пуно пића;ат средње тешка додатну увођења детоксификацију подразумева: интравенозно 5% раствора глукозе, Рингеров раствор

500 мл са додатком 10 мЛ 5%, али ог раствора аскорбинске киселине.

Тешки облици су изузетно ретки: можда је потребна интензивнија инфузиона терапија.

Превентивне мере - увођење имуноглобулина епидемијом до 3,0 мл.Подаци о имуноглобулин-профилакси уносе се у образац за регистрацију бр. 063 / и и 26 / и.Улазак у лек је дозвољен не више од 4 пута са интервалима од најмање 12 месеци.

​​За појединце који су били у контакту са пацијентима АЦВ сет посматрања( 1 пут недељно за 35 дана).

Хепатитис Б( ХБВ) - независна болест узрокована вирусом хепатитиса Б, која припада породици гепаднавирусов.Изузетно стабилан у вањском окружењу.

ХС извор су пацијенти било ког облика акутног и хроничног хепатитиса Б и хроничне "носиоци" вируса.Други су главни извор инфекције.Пацијент може бити заразан већ 2-8 недеља пре појављивања знакова болести.

Период инкубације је 6-120 дана.

Пре-ирониц период.Болест почиње постепено.Пацијенти се жале на губитак апетита, мучнина, повраћање, констипација наизменично са дијареје.Често забринути због болова у зглобовима, свраб коже, повећава

пренос механизам - парентерално:

• кроз сломљена коже и слузокоже;

• трансплацептика;

• са трансфузијом крви;

• Сексуално.

величина јетре, понекад слезина.У крви, леукопенија.Активност индикаторских ензима АлАТ и АсАТ у крвном серуму је повећана.Трајање овог периода је од 1 дана до 3-4 недеље.Жутични период је дуг, који карактерише озбиљност и упорност клиничких симптома болести, има тенденцију повећања.Жутица достигне максимум 2-3 недеље.У десном хипохондрију постоји дуга срж, јетра је глатко, увећано.У крви: леукопенија, лимпхоцитосис, значајног повећања билирубина, повећање АЛТ и АСТ у серуму.

Акутни хепатитис Б се обично јавља у умереним и тешким облицима, често тешким облицима.

Фулминантне( муње) форме су ријетке.

Компликације: хепатична кома, енцефалопатија.Често

хроничне облике хепатитиса Б

рековалестсентсии период дужи од када је АЦВ, клиничких и биохемијских симптоми потрају дуго.

специфичне методе лабораторијске дијагностике - присуство антигена ХБс( ХБсАг), која се појављује у крви много пре почетка клинике.

фор ограничење ХБсАг клицоноштва активне инфекције је неопходан студија серума анти-ХБсИгМ, одсуство таквих антитела је типично за превоз.

Екстракт опорављенички хепатитиса Б спроводи се под истим клиничким индикацијама као хепатитиса А. О изјаве реконвалесцентима који ХБС-антигена и даље да се открије дуже време, морате обавестити Инфективне клинике доктора и окружног санитарно-епидемиолошке станицу.

Исходи акутног виралног хепатитиса:

• опоравак;

• резидуални догађаји:

• продужена реконвалесценција;

• хепатоспленомегалија после хепатитиса.

настављена током процеса инфекције:

• дуготрајан хепатитис;

• хронични упорни хепатитис;

• асимптоматски превоз ХБс-антигена;

• хронични активни хепатитис;

• цироза јетре;

• Примарни рак јетре.

Након испуштања из болнице, пацијент се прегледа најкасније 1 мјесец касније.Онда се испитује на 3, 6, 9 и 12 месеци након испуштања.Дерегистратион изведена у одсуству хроничног хепатитиса и да уче двоструко негативан ХБсАг, спроводи у интервалу од 10 дана.

Лечење:

• детоксикација терапија, у зависности од озбиљности стања;

• реаферон( рекомбинантни алфа-2 интерферон);

• симптоматски третман.

Превенција има за циљ да активно идентификације извора инфекције, неопходно је спровести истраживање становништва у средњем ције хепатитиса Б, а пре свега да испита ризичне групе.

Опасне групе

1. Донатори.

2. Труднице.

3. Примаоци крви и његових компоненти.

4. Особље установа за пружање крви, одељења за хемодијализу, операције, биокемијске лабораторије, амбулантне станице, одељења за реанимацију.

5. Пацијенти са високим ризиком инфекције код особља центара хемодијализе, трансплантација бубрега, кардиоваскуларне и плућне операције, хематологије.

6. Пацијенти са било којом хроничном патологијом, дуготрајно лечење у болници.

7. Пацијенти са хроничним болестима јетре.

8. Контингент нарколошких и кожних венских диспанзера.

Спречавање професионалних инфекција:

• Све манипулације током којих може доћи до контаминације крви или серума се врши у гуменим рукавицама.Током рада, сва оштећења на рукама су заптивена помоћу лепка.Да бисте избегли ширење крви, требало би да радите у маске;

• Руке за дезинфекцију руку треба често избјегавати.Хирурзи за прање руку не би требали користити чврсте четке;

• уколико контаминација крви руку треба одмах третирати са раствором средства за дезинфекцију( 1% хлорамин раствор) и два пута са њима испрати сапуном и водом, осушити брисањем једнократну лични салвету;

• површина радних столова у случају контаминације крвљу одмах третирана са 3% раствора хлорамина;

• Медицински радници који имају професионални контакт са крвљу треба прегледати за ХБсАг приликом уласка на радно место, а затим најмање једном годишње.

1. Да би се спречио хепатитис Б у свим здравственим установама:

• Користите расположиве инструменте што је више могуће;

• стриктно пратите правила за дезинфекцију, пре-стерилизацију и стерилизацију медицинске опреме;

• медицинска историја ХБсАг носача треба означити.

​​2. ОСТ Министарства здравља СССР, 1985 42-21-2-85

Стерилизација и дезинфекција медицинских средстава.

Методе, објекти, режими:

• дезинфекција( методе, алати);

• третман пре стерилизације( кораци);

• стерилизација( методе, режими, средства);

• чишћење производа од корозије.

3. Министарство здравља СССР реда број 215 из 1979. "о мјерама за побољшање организације и побољшање квалитета специјализоване медицинске неге пацијентима са гнојних хируршке болести".

ова упутства о организацији и који обављају санитарне и хигијенске мере, анти-епидемија режима у хируршким одељењима, одељењима интензивне неге.

4. Налог Министарства здравља Руске Федерације бр. 295 од 1995 "О усвајању правила за обавезан љекарски преглед за ХИВ".

списак запослених у институцијама и организацијама које пролазе лекарски преглед за ХИВ инфекцију током обавезног на раду и периодичним лекарским прегледима:

• лекари, средње и млађи медицинског особља за спречавање и контрола АИДС, ангажовани у главном испитивању, дијагностици,лечење и негу људи који су заражени вирусом имунодефицијенције;

• лекари, средњи и јуниор медицинско особље лабораторија;

• Научници, радници предузећа за производњу имунобиолошких производа, чији су радови повезани са материјалом који садржи вирус имунодефицијенције.

Правила за обављање обавезног медицинског прегледа за откривање ХИВ инфекције.

1. Донатори крви, сперме и других биолошких течности, ткива, органа подлежу обавезном љекарском прегледу.

2. Истраживање серумске крви за присуство антитела на вирус имунодефицијенције спроводи се у 2 етана.

Фаза И - открива укупни спектар антитела против антигена вируса ХИВ помоћу ензимског имуноассаиа.

ИИ фаза - имунолошки блот се спроводи ради утврђивања антитела на поједине протеине вируса имунодефицијенције.

3. У случају инфекције ХИВ-ом код радника одређених предузећа( листа организација је одобрена од стране Владе Руске Федерације), они су предмет преноса на други посао, искључујући услове за ширење ХИВ инфекције.

Листа индикација за ХИВ / АИДС истраживање ради побољшања квалитета дијагнозе.

1. Пацијенти за клиничким индикацијама:

• грозницу више од месец дана;

• пошто увећане лимфне жлезде две или више група више од једног месеца;

• пролив траје дуже од месец дана;

• са необјашњиве губитак тежине;

• дуготрајан и понављају пнеумонија или пнеумонија, нису подложне конвенционални третман;

• дуготрајан и периодични Супуративни бактеријски паразитске болести, сепсу;

• субакутну енцефалитиса;

• са сувом леукоплакија језику;

• са рекурентном Пиодерма;

• жене са хроничним инфламаторним болестима репродуктивног система непознате етиологије.

2. Пацијенти са сумња или потврђеном дијагнозом за следећих болести:

• овисности;

• болести, сексуално преносиве болести;

• Капоси саркома;

• лимфом мозга;

• Т-ћелијску леукемију;

• плућна и ванплућна туберкулоза;

• Хепатитис Б;

• цитомегаловирус инфекција;

• генерализована или хроничних облика херпес симплек;

• понављање херпес зостер( лица испод 60 година старости);

• мононуклеоза;

• једњака кандидијаза, бронхија, трахеје;

• дубоко микоз;

• анемија различитог порекла;

• трудна - у случају абортнои и плаценте прикупљање крви за даљу употребу као сировине за производњу Иммунопрепарат.

обавезно тестирање на ХИВ је забрањена.

Цодинг пацијената са правцу њиховог ХИВ испитивања:

100 - грађани Руске Федерације;

102 - аддицтс;

103 - хомо- анд бисекуал;

104 - пацијенти са сексуално преносивим болестима;

105 - Особе са промискуитет;

106 - особе које живе у иностранству дуже од месец дана;

108 - донатори;

109 - прегнант( донатор и плаценте абортнои крви);

110 - примаоци крвним продуктима;

112 - особе које су биле у притвору у опасности;

113 - прегледао али клинички индиковано( одрасли);

115 - сестре које раде са пацијентима АИДС или инфективни материјал;

117 - испитивани клинички индиковано( деце);

118 - Друго( навести контингент);

120 - медицински контакти са АИДС-ом;

121 - хетеросексуални партнери ХИВ-ом;

122 - хомосексуални партнери ХИВ-заражене;

123 - партнери заражених ХИВ-ом интравенским корисницима дрога;

126 - ДПП;

127 - анонимна анкета;

200 - страних држављана.

5. Министарство здравља СССР реда број 1002 од 09.04.87 "о спречавању инфекције са мерама АИДС-а."

преглед је:

• странци који долазе у периоду од 3 месеца или више;

• руски грађани који се враћају из прекоморских путовања трају више од месец дана;

• лица у ризику који је добио више трансфузије крви и крвних продуката, Аддицтед, хомосексуалаца, проститутки;

• грађани који имају контакт са пацијентима или носилаца вируса;

• желећи да се испита.

6. Уредба № 286 од Министарства здравља Руске Федерације од 07.12.93 и наредба број 94 од 07.02.97, "О побољшање контроле болести, сексуално преносивих инфекција."

на пацијента за први пут са утврђеном дијагнозом активне туберкулозе, сифилиса, гонореје, трихомонијазе, кламидија, уреапласмосис, Гарднерелла, урогениталног кандидозе, аноурогениталного херпеса, полних брадавица, шуга, трахом, атлетско стопало служио обавештење( образац № 089 / М-93).

Обавештење ће се вршити у сваком окружењу здравствене заштите.Обавештење о лекара.У случају дијагностиковања сестре, пацијенте треба упутити лекару.

Имплементација 100% покривеност студија крви серолошких за сифилиса пацијената који су примљени на болничко лечење, идите на клинику за први пут ове године - брзо метода;туберкулоза, неуролошки, нарколошки пацијенти, донатори - класичне серолошке реакције.

7. Наредба Министарства здравља Руске Федерације № 174 од 05.17.99 "о мерама за даље побољшање превенције тетануса."

најефикаснији метод за превенцију тетанус активна имунизација са тетанус токсоид( АУ).

заштита против тетануса код деце утврђеним имунизације ДТП вакцине или Тд токсоидакоји за одрасле - ТД токсоидакоји или АЦ-токсоидакоји.Завршни активни курс имунизације укључује примарну вакцинацију и прву ревакцинацију.Да би се спречило појављивање тетануса у случају трауме, неопходно је спријечити хитне случајеве.

Лекови који се користе за рутинско активну имунизацију против тетануса:

• ДТП - ДПТ вакцине садрже 1 мл 20 милијарди инактивираној пертуссис ћелија микроба, 30 јединица дифтерије и 10 тетанус токсоид везивања јединица;

• Тд - 1 мл садржи 60 јединица дифтерије и тетануса токсоид 20 јединица;

• АДС-М - са смањеним садржајем антигена;

• Ацтетанусни токсоид( у 1 мл од 20 јединица).

Лекови који се користе у хитним тетануса имунизације:

• АЦ - апсорбовани тетанус токсоид;

• АДС-М;

• ИИЦЦ - серум тетануса серумског серума, једна доза ПСС је 3000 МЕ;

​​• ПЦМИ је имуноглобулин против тетануса, једна доза је 250 ИУ.

хитно профилакса тетануса спроводе у:

• повреда са оштећењем интегритета коже и слузокоже;

• опекотине и смрзавање степена ИИ-ИВ;

• Абортуси стечени у заједници;

• испоруке ван медицинских установа;

• гангрене било којег типа, карбунула и дуготрајних апсцеса;

• Угризе животиња.

Емергенци тетанус профилакса је примарни хируршко лечење рана иу одређеном имунизацији исто време.Мора се спровести што раније и до 20 дана од тренутка повреде.

примена лека се не спроводи:

• деца са документованим доказима вршења планирану превентивну вакцинацију у складу са годинама, без обзира на период истекне редовног вакцинације;

• за одрасле који имају документ који потврђује потпуну имунизацију прије више од 5 година.

Унесите само 0,5 мл АЦ-токсоидакоји:

• децу са документовани докази планиране превентивне вакцинације, ревакцинацијом без последњег доба;

• одрасли који имају документ о програму имунизације спроведен пре више од 5 година;

• особе свих узраста који су добили двије дозе од не пре више од 5 година, или један се не вакцинисане пре више од две године;

• за децу од 5 месеци старости, војно особље чија је историја вакцинације непозната.Спровођење

ацтиве-пассиве превентион тетанус:

• током активне-пасивна тетанус профилаксу примењује 1 мл АС, онда други шприц у другом ПСЦХИ тела паковања( 250 МЕ) или након интракутану теста ИИЦЦ( 3000 МЕ);

• активно-пасивно вакцинација се обавља на особе свих узраста који су примили две дозе пре више од 5 година или пре две године, једну инокулације;

• невакцинисане људи, као и лица која немају документарни упозорење о вакцинацији.

бисте довршили курс имунизације са тетанус токсоид у периоду од 6 месеци до 2 године старости треба ревакцинисати 0.5 мл или 0,5 мл АС Тд.

хитно профилакса од тетануса у поновљеним повредама

лица која су у трауми према својој историји вакцинације добиле само АЦ( тд), са сталним повредама спроводе превенцију хитну као раније калем, али не чешће од једном у 5 година.Емергенци

тетанус профилакса са зрачења-термичка лезија - 1 мл и 250 АУ ПСЦХИ.

услови и опрема за хитне спречавање тетануса

Узимајући у обзир да је након увођења МСС и препарата који садрже тетанусном токсоиду, нарочито осетљивих особа може развити шок, сваки калем је потребно организовати здравствену мониторинг за један сат после вакцинације.Пре ињектирања АС, ампуле се претреса све док се не добије хомогено суспензија.Отворени ампуле са АЦ или ПСС може се складиштити, прекривено стерилним ткивом, не више од 30 минута.

Лек се врише у шприц из ампуле са дугом игло с широким отвором.За убризгавање користите другу иглу.АС се примењује у количини од 1 мл.Истовремено, у другом делу тела 250 МЕ ПСЦХИ дају интрамускуларно, у одсуству примењеног ПСЦХИ 3000 МЕПСС.Пре давања

МСС нужно дати интрадермалну тест са коњског серума, разблажен 1: 100 за одређивање осетљивости на коњски серум протеине( ампула обележено црвено).Интрадермални тест се не изводи ако је узорак са разблаженим гамма глобулином од 1: 100 узоркован 1-3 дана пре примене МСС-а.

За постављање узорка користе се засебне ампуле, стерилне шприцеве ​​и танка игла.Разређени серум 1: 100 се интрадермално ињектира у флексорску површину подлактице у количини од 0,1 мл.Реакција се узима у обзир након 20 минута.Узорак је негативан ако пречник едема или црвенило на месту убода је мања од 1 цм. Са негативним тест коже МСС( ампула, означених плавом) примењује супкутано у количини од 0.1 мл.Ако не дође до реакције након 30 минута, преосталу дозу серума убризгава се стерилним шприцем.Током овог времена, отворена ампуле са ПСС треба затворити стерилним ткивом.

Емергенци профилакса са ревакцинацијом АС АС62 АУД АС убризгавана у количини од 0,5 мл према упутствима за лек.

сви случајеви после вакцинације компликација развијене након примене препарата који садрже тетанус токсоид, као и након примене МСС или ПСЦХИ( шок, серумска болест, нервног система) медицинско особље је одмах обавести ниво станице.

8. Налог бр. 297 од 7/10/97 "О побољшању мера за спречавање човјечних болести беснила".

Руска Федерација годишње региструје од 5 до 20 случајева инфекције човека са беснилом.У циљу побољшања квалитета неге и беснила побољшања спречавање трговине инфекције са командом бјеснила:

• беснила центри организују помоћ на основу медицинских установа, која у свом одељењу састав незгоде;

• водити годишње семинаре за здравствене раднике на тему спречавања беснила и бјеснила;

• организовати обавезну превентивну имунизацију против беснила за појединце чије су професионалне активности повезане са ризиком од уговора о вирусу бјеснила;

• врши стриктну контролу над присуством лекова против беснила и њихових услова складиштења у здравственом објекту;

• Повећати подизање свести међу становништвом, користећи масовне медије и визуелну агитацију.

1. Створен је на основу здравствене установе која има у својој структури трауматолошку јединицу или одељење за трауматологију.

2. Шеф Центра именован је за лекаре или хирурга трауматизованог за организовање и пружање помоћи против беснила.

3. Активности Центра спроводе се у контакту са здравственим установама, центрима Државне санитарне епидемиолошке службе, ветеринарском службом.

основни задаци и функције центра:

1. Центар обавља координацију, организационе и методичан, консултативне и практичну помоћ здравственим установама у пружању медицинске неге лицима изложене ризику од инфекције вируса беснила.

2. Прима и пружи медицинску негу жртвама угриза, отсарапанииа, или лизе на животињама, лица која су у ризику од инфекције вируса беснила.

3. Организује трајне семинаре о обуци и преквалификацији стручњака, анти-бесидној помоћи становништву.

4. Комуницира и упознаје са ветеринарским ауторитетима у целој зони пружања услуга на епизоотиолошком стању подручја.

5. Организује и води санитарно-едукативне радове на превенцији беснила код популације.

Центар за права:

• добију потребне информације од здравствених установа, санитарна инспекција Центар, ветеринарске службе;

• доприноси предлоге здравствених власти на побољшању и усавршавању беснила активности укључују, уколико је потребно, консултаната у различитим областима.

Упутство о начину коришћења медицинске установе и ссес центри за превенцију беснила

болести прве помоћи лицима примене преко уједа, отсарапанииа, или лиже на било коју животињу, као и лица која су стекла оштећење коже и уласка страних материјала за слузокожу при сечењу идисекција лешева животиња, обдукција људи који су умрли од Хидропхобиа, имају све здравствене установе.

1. Ток терапијског и профилактичка имунизација одмах добио и спроводи пунктовима повреде ау њиховом одсуству у амбулантама или оделењима:

• испирањем са ранама, огреботина, огреботине воденим млазом сапуном( или детерџенте) третирање рана ивице70% етил алкохол или тинктура јода, нанесите стерилну завој.Ивице ране изазване животиње, за прва три дана се не наплатимо и шије, без оштећења, која захтева посебне хируршке интервенције, али виталне знаке;

• када опсежне ране након претходног локално лечење рана намеће неколико сондирање шавова;

• како би се зауставило крварење екстерни спроводи ЛАВАГЕ крварење судове.

2. Изводи се хитна тетанус профилакса.

3. Жртва је послат на хитну помоћ или хируршког одељења болнице ради и током бјеснила вакцинације.

4. На сваки адресирани преноси телефонску поруку и послала писмено "екстра" обавештење( образац за пријаву № 058у) за 12 сати у центру Госсанепиднадзора, траума центара.

5. У одсуству операција Хитна помоћ лекара у и канцеларија до:

• у случају примарног третмана жртве да му прву помоћ, одмах преноси телефонску поруку, послати писмено обавештење( број рачуна Образац 058 / год) у центру санитарној инспекцији( станица);

• попуните за сваку жртву "картицу помоћу обратио за беснило"( рекорд облик № 045 / И) у два примерка;

• именује и обезбеђују ток бјеснила вакцинације у складу са упутствима, укључујући викенде и празнике;

• обезбедити хоспитализацију после категорија жртава:

а), особе које имају озбиљне и више уједа и убода опасна локализација;Б) лица која живе у руралним подручјима;

ц) вишекратно калемљење.