Choque traumático

Choque traumático desenvolve-se como resultado de lesões traumáticas de vários órgãos e partes do corpo, acompanhadas de dor, perda de sangue, que ocorrem com dano mecânico grave, intoxicação por absorção de produtos de decomposição de tecidos isquêmicos. Predisposição ao desenvolvimento de choque e fatores agravantes são o superenfriamento ou superaquecimento, intoxicação, fome, excesso de trabalho.

As lesões graves classificam-se em terceiro lugar entre as causas de mortalidade adulta após doença cardiovascular e neoplasias malignas. As causas das lesões incluem acidentes rodoviários, lesões por queda de altura, lesões ferroviárias. As estatísticas médicas mostram que recentemente o politraumatismo - trauma com danos em várias áreas é mais freqüentemente registrado. Eles são caracterizados por comprometimento grave das funções vitais do corpo e principalmente por distúrbios circulatórios e respiratórios.

Na patogênese do choque traumático, um lugar importante pertence à perda de sangue e plasma, que é acompanhada por quase todas lesões traumáticas. Como resultado de uma lesão, ocorre dano vascular e aumenta a permeabilidade das membranas vasculares, o que leva à acumulação de grandes volumes de sangue e plasma na área do trauma. E a gravidade da condição da vítima depende em grande parte não apenas do volume de sangue perdido, mas também da taxa de sangramento. Assim, a pressão arterial é mantida em valores que foram antes da lesão no caso de hemorragia ocorrer em uma taxa lenta e o volume de sangue é reduzido em 20%.Com uma alta taxa de sangramento, a perda de sangue circulante em 30% pode levar à morte da vítima. Reduzir o volume de sangue circulante - hipovolemia - leva a um aumento na produção de adrenalina e norepinefrina, que têm efeito direto sobre a circulação capilar. Como resultado de sua ação, os esfíncteres precapilares são fechados e os dilatados pós-capilares. A microcirculação perturbada causa disfunções no processo do metabolismo, resultando na liberação de uma grande quantidade de ácido lático e sua acumulação no sangue. Um número significativamente aumentado de produtos sub-oxidados leva ao desenvolvimento de acidose, o que, por sua vez, contribui para o desenvolvimento de novos distúrbios circulatórios e uma diminuição adicional do volume de sangue circulante. Um baixo volume de sangue circulante não pode fornecer suficiente oferta de sangue aos órgãos vitais, que incluem, em primeiro lugar, o cérebro, fígado, rins, cérebro. Suas funções são limitadas, como resultado das quais mudanças morfológicas irreversíveis se desenvolvem.

Durante o choque traumático, duas fases podem ser rastreadas:

• erectil, que ocorre imediatamente após a lesão. Durante este período, observa-se a consciência da pessoa ferida ou doente, a excitação motora e discursiva, a ausência de uma atitude crítica em relação a si mesmo e ao meio ambiente;A pele e as mucosas são pálidas, a transpiração é reforçada, as pupilas estão dilatadas e respondem bem à luz;A pressão arterial mantém-se normal ou pode subir, o pulso se torna rápido. A duração da fase erectil do choque é de 10-20 minutos, período durante o qual a condição do paciente piora e passa para a segunda fase;

• O curso da fase torpida do choque traumático é caracterizado por uma diminuição da pressão arterial e desenvolvimento de inibição severa. A mudança na condição da vítima ou do paciente ocorre gradualmente. Para avaliar o estado do paciente durante a fase torpe do choque, é costume se concentrar nos indicadores do nível de pressão arterial sistólica.

I grau - 90-100 m Hg.p.enquanto a condição da vítima ou paciente permanece relativamente satisfatória e é caracterizada por palidez da pele e mucosas visíveis, tremor muscular;A consciência da vítima é preservada ou ligeiramente inibida;pulso para 100 batimentos por minuto, o número de respirações para 25 por minuto.

II grau - 85-75 mmHg.p.a condição da vítima é caracterizada por uma inibição de consciência claramente expressa;pele pálida marcada, suor pegajoso frio, temperatura inferior do corpo;o pulso é aumentado - até 110-120 batimentos por minuto, a respiração é superficial - até 30 vezes por minuto.

III grau - pressão abaixo de 70 mm Hg.st., muitas vezes se desenvolve com múltiplas lesões traumáticas graves. A consciência da vítima é muito inibida, ele permanece indiferente ao seu entorno e à sua condição;não responde à dor;A pele e as mucosas são pálidas, com um tom acinzentado;suor frio;pulso - até 150 batimentos por minuto, respiração superficial, frequente ou, pelo contrário, rara;a consciência é escurecida, o pulso e a pressão arterial não são determinados, a respiração é rara, superficial, diafragmática.

Sem cuidados médicos oportunos e qualificados, a fase torpida termina com uma condição terminal que completa o desenvolvimento de choque traumático grave e, como regra, leva à morte da vítima. Sinais clínicos básicos. O choque traumático é caracterizado por consciência inibida;pálido com uma tonalidade cianótica de cor da pele;perturbou o fornecimento de sangue, no qual o leito de unha se torna cianótico, quando o dedo é pressionado, o fluxo sanguíneo não é restaurado por um longo período de tempo;As veias do pescoço e dos membros não são preenchidas e às vezes se tornam invisíveis;a freqüência de respiração torna-se mais freqüente e se torna mais de 20 vezes por minuto;a frequência do pulso é aumentada para 100 batimentos por minuto e superior;a pressão sistólica cai para 100 mm Hg. Art.e abaixo;há um resfriamento acentuado das extremidades. Todos esses sintomas são evidências de que o corpo está redistribuindo o fluxo sanguíneo, o que leva a uma interrupção da homeostase e alterações metabólicas, torna-se uma ameaça à vida do paciente ou da vítima. A probabilidade de restauração de funções prejudicadas depende da duração e gravidade do choque.

Shock é um processo dinâmico, e sem tratamento ou com o fornecimento tardio de cuidados médicos, suas formas mais leves passam para graves e até mesmo na categoria de pessoas extremamente severas com o desenvolvimento de mudanças irreversíveis. Portanto, o principal princípio do tratamento bem-sucedido do choque traumático entre as vítimas é prestar assistência em um complexo que inclua a detecção de violações das funções vitais da pessoa afetada e a realização de atividades cujo objetivo é eliminar condições que possam ameaçar a vida.

Os primeiros socorros no estágio pré-hospitalar incluem as seguintes etapas.

• Restauração da permeabilidade das vias aéreas. Ao fornecer primeiros socorros à vítima, deve-se lembrar que a causa mais freqüente que leva à piora da condição do paciente é a insuficiência respiratória aguda causada pela aspiração de vômitos, corpos estranhos, sangue e líquido cefalorraquidiano. As lesões craniocerebrais são quase sempre acompanhadas de aspiração. A insuficiência respiratória aguda se desenvolve com múltiplas fraturas das costelas como resultado de hemopneumotórax e síndrome de dor severa. Neste caso, o sofredor desenvolve hipercapnia e hipoxia, que agravam o fenômeno do choque, às vezes causando morte por sufocação. Portanto, a primeira tarefa do cuidador é restaurar a permeabilidade das vias aéreas.

Insuficiência respiratória resultante de asfixia com língua ou aspiração grave devido a ansiedade geral, cianose grave, suor, anormalidades no peito e no peito, músculos do pescoço durante a inspiração, respiração rouca e arrítmica. Nesse caso, o cuidador deve fornecer à pessoa afetada a permeabilidade do trato respiratório superior. Neste caso, ele deve jogar a cabeça da vítima para trás, puxar o maxilar inferior para a frente e aspirar o conteúdo do trato respiratório superior.

• As infusões intravenosas de soluções de substituição de plasma são realizadas, se possível, simultaneamente com as medidas para restaurar a ventilação normal dos pulmões, dependendo do tamanho do trauma e do volume de perda de sangue, uma ou duas veias são perfuradas e a infusão intravenosa de soluções começa. O objetivo da terapia de infusão é compensar o déficit circulante do volume sanguíneo. Indicações para o início da infusão de soluções que substituem o plasma é uma diminuição da pressão arterial sistólica abaixo de 90 mm Hg. Art. Neste caso, para reabastecer o volume de sangue circulante, usam-se geralmente as seguintes soluções de substituição de volume: colóides sintéticos - poliglucina, polida, gelatina, reopoliglucina;Cristaloides - Solução de Ringer, lactasol, solução isotônica de cloreto de sódio;Soluções sem sal - solução de glicose a 5%.

Se não for possível aplicar a terapia de infusão no estágio pré-hospitalar, a vítima é colocada em posição propensa com a cabeça baixa em caso de perda de sangue;na ausência de feridas das extremidades superior e inferior, recebem uma posição vertical, o que ajudará a aumentar o volume central do sangue circulante. Em situações críticas, na ausência da possibilidade de realização de terapia de infusão, a administração de agentes vasoconstritores é indicada com o objetivo de aumentar a pressão arterial.

• Parar hemorragia externa, que sobrepor apertado atadura, arnês ou hemostática, de feridas de ligar et al. Hemostasia contribui para a terapia mais eficaz infusão realização. A hospitalização rápida é necessária se a vítima tiver sangramento interno, cujos sinais são pele pálida coberta de suor frio: pulso freqüente e pressão arterial baixa.controle

• Dor deve ser realizada antes de remover a vítima sob objectos pesados, deslocando em uma maca, antes de aplicar a imobilização transporte e ocorrer somente após a implementação de todas as medidas para restaurar funções vitais, que incluem a reorganização do trato respiratório, a administração de soluções com grande perda de sangue, paresangramento. Fornecida

rápida( 1 h) transporte da máscara utilizada anestesia por meio dos dispositivos de AP-1, "Trintal" e utilizando anestesia com metoxiflurano e novocaína local e trimecaína.

Ao transportar longo( mais de 1 h) utilizado narcótico e analgésicos não narcóticos, a sua utilização em casos de diagnóstico exacto( por exemplo, amputações).Uma vez que no período agudo de trauma grave, a absorção dos tecidos é interrompida, as preparações de medicamentos analgésicos são administradas por via intravenosa, devagar, sob controle de respiração e hemodinâmica.

• Imobilização: transporte e remoção( remoção) da vítima da cena e, se possível, hospitalização rápida.

A fixação de membros danificados evita a aparência de dores que melhoram os fenômenos de choque e são mostradas em todos os casos necessários, independentemente da condição da vítima. Estabelecimento de ônibus de transporte padrão.

Empilhar a vítima em uma maca para o transporte desempenha um papel igualmente importante em seu resgate. Neste caso, a vítima é colocada de modo a evitar a aspiração do vómito das vias aéreas, sangue e outros. A vítima, que está na mente, deve ser colocado em suas costas. Um paciente inconsciente não deve colocar um travesseiro debaixo da cabeça, pois, em tal situação, é possível fechar o trato respiratório com língua com tônus ​​muscular reduzido. Se estiver doente ou ferido na consciência, ele está deitado de costas. Caso contrário, deve-se lembrar que, com um tom muscular reduzido, a língua fecha as vias aéreas, portanto, não coloque um travesseiro ou outros objetos sob a cabeça da vítima. Além disso, nessa situação, o pescoço dobrado pode causar uma inflexão das vias aéreas, e quando ocorrer vômito, o vômito entrará livremente no trato respiratório. Ao sangrar do nariz ou da boca, deitado na parte de trás da vítima, o sangue escorrendo e o conteúdo do estômago entrarão livremente no trato respiratório e fecharão a luz. Este é um momento muito importante no transporte afetada, de acordo com as estatísticas cerca de um quarto de todas as vítimas em acidentes de morrer nos primeiros minutos devido à aspiração do trato respiratório e a posição incorreta durante o transporte. E se, neste caso, a vítima sobreviver nas primeiras horas e, no futuro, na maioria dos casos, ele desenvolve pneumonia pós-respiratória, que é difícil de tratar. Portanto, para evitar tais complicações, a vítima em tais casos é recomendada para ser colocada no estômago e observar que a cabeça dele foi virada para o lado. Esta situação promoverá a saída de sangue do nariz e da boca para fora, além disso, a língua não interferirá com a respiração livre da vítima.

A posição da vítima deitada de lado com a cabeça virada para o lado também ajudará a evitar a aspiração do trato respiratório e da língua. Mas, para que a vítima não pudesse virar as costas ou descer o rosto, a perna em que ele se encontra deve estar dobrada na articulação do joelho: nesta posição servirá de apoio para a pessoa ferida. Ao transportar a vítima, deve-se ter em mente que ao ferir o tórax para facilitar a respiração, a vítima deve ser melhor colocada levantando a parte superior do corpo;Quando as costelas estão quebradas, a pessoa lesada deve ser colocada no lado danificado, e então a massa do corpo atuará como um pneu, o que evita os movimentos dolorosos das costelas durante a respiração.

Enquanto se envolve em transportar a vítima da cena, o cuidador deve lembrar que sua tarefa não é permitir o aprofundamento do choque, reduzir a gravidade das doenças hemodinâmicas e respiratórias, que representam o maior perigo para a vida da vítima.

O choque é a reação geral do corpo aos efeitos extremos( trauma, alergia).Manifestações clínicas: insuficiência cardiovascular aguda e necessariamente insuficiência poliorgênica.

O vínculo principal na patogênese do choque traumático são distúrbios causados ​​pelo trauma no fluxo sanguíneo do tecido. O trauma causa uma violação da integridade dos vasos sanguíneos, perda de sangue, que é o mecanismo de disparo do choque. Há uma escassez de sangue circulante( BCC), hemorragia( isquemia) dos órgãos. Ao mesmo tempo, para manter a circulação sanguínea em órgãos vitais( cérebro, coração, pulmões, rins, fígado) no nível requerido devido a outros( pele, intestinos, etc.), mecanismos de compensação são ativados, isto é,há uma redistribuição do fluxo sanguíneo. Isso é chamado de centralização da circulação sanguínea, devido ao qual o trabalho dos órgãos vitais é suportado por algum tempo.

O próximo mecanismo de compensação é taquicardia, o que aumenta a passagem de sangue através dos órgãos.

Mas, depois de algum tempo, as reações compensatórias levam o caráter patológico. Ao nível da microcirculação( arteríolas, vênulas, capilares), o tom dos capilares diminui, as vênulas, o sangue coleta-se( depositado patologicamente) nas vénulas, o que equivale a perda de sangue repetida, uma vez que a área da venla é enorme. Além disso, o tom e os capilares perdem, não se expandem, se enchem de sangue, ocorre estagnação, que causa microtrombi em massa - a base para a violação da hemocoagulação. Existe uma violação da permeabilidade da parede capilar, o vazamento de plasma, o local deste plasma recebe novamente sangue. Esta é uma fase de choque irreversível e terminal, o tom dos capilares não é restaurado, a falha cardiovascular está progredindo.

Em outros órgãos com choque, as alterações devido à diminuição do suprimento de sangue( hipoperfusão) são secundárias. A atividade funcional do sistema nervoso central é preservada, mas as funções complexas como cérebro são isquêmicas são violadas.

O choque é acompanhado de uma violação da respiração, pois há hipoperfusão com o sangue dos pulmões. Começa taquipnéia, hipertensão como resultado da hipoxia. Sofre das chamadas funções não respiratórias dos pulmões( filtragem, desintoxicação, hematopoiese), a circulação sanguínea é perturbada nos alvéolos e os chamados "choque pulmonar" - edema intersticial. Nos rins, observa-se uma diminuição da diurese, então há uma insuficiência renal aguda, um "rim de choque", uma vez que o rim é muito sensível à hipoxia.

Assim, a deficiência de poliorganismo rapidamente formada, e sem tomar medidas anti-choque urgentes, a morte ocorre.

Clínica de choque. No período inicial, excitação frequentemente observada, o paciente é eufórico, não percebe a gravidade de sua condição. Esta é a fase erétil, geralmente é curta. Então vem a fase torpida: a vítima se torna inibida, lânguida, apática. A consciência é preservada até o estágio terminal. Pele pálida, coberta de suor frio. Para o paramédico do "Primeiros Socorros", a maneira mais conveniente é uma determinação aproximada da perda de sangue pelo valor da pressão arterial sistólica( PAS).

1. Se a SBP for 100 mmHg, a perda de sangue não é superior a 500 ml.

2. Se o SBP for 90-100 mmHg, Art.- até 1 litro.

3. Se a SBP for 70-80 mmHg, Art.- até 2 litros.

4. Se a SBP for inferior a 70 mmHg, Art.- mais de 2 litros.

Shock I grau - violações óbvias da hemodinâmica podem não ser, a pressão arterial não é reduzida, o pulso não é freqüente.

Shock II grau - pressão sistólica reduzida para 90 100 mm Hg. O pulso é rápido, a palidez da pele está se desenvolvendo, as veias periféricas estão caindo.

Shock III grau - a condição é pesada. SBP 60-70 mm Hg. A taxa de pulso é aumentada para 120 por minuto, enchimento fraco. Sharp palidez da pele, suor frio.

Shock IV degree - a condição é extremamente difícil. A consciência está confusa no início, depois desaparece. Contra o pano de fundo da pele, há cianose, um padrão manchado. SBP 60 mmHgTaquicardia 140-160 por minuto, o pulso é determinado apenas em grandes vasos.

Princípios gerais de tratamento de choque:

1. Tratamento precoce, uma vez que o choque dura 12-24 horas.

2. Tratamento etiopatogenético, i.e.tratamento dependendo da causa, gravidade, curso de choque.

3. Tratamento complexo.

4. Tratamento diferenciado.

Cuidados de emergência

1. Fornecer a permeabilidade das vias aéreas:

• inclinação fácil para trás;

• remoção de muco, secreções patológicas ou corpos estranhos da orofaringe;

• manutenção da permeabilidade do trato respiratório superior com via aérea.

2. Controle da respiração. Exercício em um passeio pelo peito e pelo abdômen. Na ausência de respiração - respiração urgentemente artificial "boca a boca", "boca a nariz" ou uso de aparelhos de respiração portáteis.

3. Controle da circulação sanguínea. Verifique o pulso nas artérias grandes( carótida, femoral, braquial).Na ausência de pulso, uma massagem imediata e indireta do coração.

4. Fornecimento de acesso venoso e início da terapia de infusão.

Para choque hipovolêmico, é administrada uma solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de Ringer. Se a hemodinâmica não se estabilizar, pode-se presumir que o sangramento continua( hemotórax, rupturas dos órgãos parenquimatosas, fratura de ossos pélvicos).

5. Parando o sangramento externo.

6. Anestesia( promedol).

7. Imobilização com lesões de membros, coluna vertebral.

8. Rescisão da ingestão de um alérgeno no choque anafilático. Quando

choque traumático é primeiro necessário para parar a hemorragia( se possível) sobreposto feixes apertado pensos tamponamento, escorando em vaso hemorragia, etc. . Em

grau choque I-II mostrada infusão intravenosa de 400-800 mL poliglyukina que é particularmente vantajosopara a prevenção do aprofundamento do choque quando o transporte é necessário em longas distâncias. Em

grau de choque-III e após uma transfusão com 400 ml poliglyukina deve ser derramado 500 ml de solução de Ringer ou solução de glucose a 5%, e, em seguida, retomar a poliglyukina infusão. Em soluções, são adicionados 60 a 120 ml de prednisolona ou 125 a 250 ml de hidrocortisona. Em trauma grave, a infusão em duas veias é aconselhável.

Além de infusões, a anestesia deve ser realizada sob a forma de anestesia local com uma solução de novocain 0,25-0,5% na região de fratura;se não houver danos nos órgãos internos, trauma no crânio soluções injetadas intravenosas, promedola 2% - 1,0-2,0, omnipo 2% - 1-2 ml ou morfina 1% - 1-2 ml.

Com grau de choque III-IV, a anestesia deve ser realizada somente após transfusão 400-800 ml de poliglucina ou reopoliclina. Digite hormônios: prednisolona( 90-180 ml), dexametasona( 6-8 ml), hidrocortisona( 250 ml).

Não tente aumentar rapidamente a pressão arterial. Contra-indicado a introdução de aminas pressoras( mezaton, noradrenalina, etc.).

Para todos os tipos de choque, são produzidas inalações de oxigênio. Se a condição do paciente é extremamente difícil e o transporte para uma grande distância, especialmente nas áreas rurais, não deve ser apressado.É aconselhável substituir pelo menos parcialmente a perda de sangue( BCC), realizar uma imobilização confiável, estabilizar a hemodinâmica tanto quanto possível.