Documentação básica no trabalho da enfermeira dos departamentos de cirurgia e traumatologia
A enfermeira, além de realizar trabalho médico e enfermagem, mantém registros médicos.
1. Jornal, ou atribuições de caderno.
2. Revista de recepção e transferência de direitos.
3. A lista de registros do movimento de pacientes e fundo de cama hospitalar.
4. Portioner.
5. Jornal do registro de medicamentos da lista A e B.
6. Resumo do estado dos pacientes na tabela de referência.
7. Jornal de Contabilidade para Medicamentos Caros e de Deficiência Aguda.
8. Jornal de curativos .
9. Revista sobre a cópia de materiais e álcool.
10. Jornal de desinfecção de ferramentas.
I. Jornal de processamento pré-esterilização de ferramentas.
12. Jornal de limpeza geral.
13. Jornal de quartzo.
14. Registro de complicações pós-injeção. Além disso, ela deve ser capaz de preencher o cupom estatístico,( formulário nº 30).
15. Revista de profilaxia do tétano de emergência.
Jornal ou caderno de trabalhos. Enfermeira prescreve medicação prescrita, e pesquisa que deve ser feito para um paciente em um nomeações notebook, que especifica o nome completopaciente, número de quarto, manipulação, injeção, pesquisa laboratorial e instrumental. Duplica as entradas na lista de atribuição. Necessariamente, colocar datas e a assinatura da enfermeira.
Jornal de recepção e transmissão de deveres. Na maioria das vezes, o imposto de transmissão é realizada na parte da manhã, mas pode ser feito durante o dia, se uma enfermeira que trabalha de manhã, ea segunda - a segunda metade do dia e da noite. Receber e entregar a enfermeira de desvio dever da câmara, verificando as condições de higiene, examine o gravemente doente e pintado no Journal of a transmitir e receber status, o que reflete o número total de pacientes no departamento, o número de pacientes gravemente doentes e febris, movendo-se, compromissos a prazo fixo, o estado de equipamentos médicos, itenscuidados, incidentes de emergência. No jornal, deve haver assinaturas claras e legíveis de enfermeiras que aceitaram e entregaram o relógio.
enfermeira que dar plantão na parte da manhã, preencher o "movimento de contabilidade Folha de pacientes"( formulário número 007u).
A enfermeira médica da ala verifica a lista de compromissos todos os dias, fazendo uma "porção"( se não houver uma irmã de dieta).Portionnik deve conter informações sobre o número de diferentes tabelas de dieta e tipos de descarga e dietas individuais. Em doentes, chegou à noite ou à noite, o jogador-pornô é a enfermeira de plantão.enfermeiros informações ala sobre o número de dietas acrescenta departamento enfermeira sênior, eles são assinados pelo chefe do departamento, em seguida, transferido para o departamento de catering.
Uma lista de medicamentos da lista A e B. Os medicamentos incluídos nas listas A e B são armazenados separadamente em um gabinete especial( seguro).No interior do cofre deve haver uma lista desses medicamentos. Os narcóticos geralmente são armazenados no mesmo seguro, mas em um compartimento especial. No cofre também são meios muito escassos e caros. A transferência de chaves do cofre está registrada em uma revista especial. Para dar conta do consumo de medicamentos armazenados no cofre, são criadas revistas especiais. Todas as folhas dessas revistas devem ser numeradas, amarradas e as extremidades soltas do cordão coladas na última folha da revista com uma folha de papel, o que indica o número de páginas. Esta folha é estampada e a cabeça da unidade de tratamento está assinada. Para explicar a despesa de cada medicamento da lista A e da lista B, uma folha separada é selecionada. Armazene esta revista, também, no cofre. A contabilidade anual da despesa de medicamentos é mantida pelo enfermeiro sênior do departamento. A enfermeira tem o direito de introduzir um analgésico narcótico somente após registrar esta consulta pelo médico na história médica e em sua presença. Sobre a injeção feita, a marca em um caso histórico e na folha de compromissos é feita. As ampolas vazias de analgésicos narcóticos não são descartadas, mas são entregues com as ampolas não utilizadas para a enfermeira, que está prestes a começar o próximo dever. Ao transferir o relógio, os registros no registro de registros( o número de ampolas usadas e o restante) são verificados para o número real de ampolas preenchidas preenchidas. Ao usar todo o estoque de analgésicos narcóticos, as ampolas vazias são entregues ao enfermeiro sênior do departamento e os novos são entregues em troca. As ampolas vazias de analgésicos narcóticos são destruídas apenas por uma comissão especial aprovada pelo chefe da unidade de tratamento.
O registro de fundos muito escassos e dispendiosos é compilado e mantido de acordo com um esquema similar.
Resumo dos pacientes para a tabela de referência. Este resumo é compilado diariamente pela enfermeira noturna, na maioria das vezes no início da manhã, antes da mudança ser dada. Ele enumera os nomes dos pacientes, o número de suas enfermarias e o estado da saúde.
O diário de curativos indica a data, os tipos de curativos, o número de pacientes que receberam curativos e uma assinatura diária é colocada.
A revista sobre a cópia de álcool e material de curativo está na sala cirúrgica ou no vestiário. Esta revista está numerada e amarrada, assinada pelo enfermeiro sênior e pelo chefe do departamento. Para a informação da enfermeira - o consumo de álcool na ordem 245 a partir de 30 de agosto de 1991.
Sala cirúrgica - 1200 g por 1 mil pessoas( 1 pessoa - 1,2 g de álcool).
Escritório oncológico - 1000 g por mil pessoas( 1 pessoa - 1 g de álcool).
Gabinete do urologista - 1200 g por 1 mil pessoas( 1 pessoa - 1,2 g de álcool).A compressão requer 20-30 g de álcool. Tratamento de queimadura - 20 a 40 g de álcool.
O consumo de algodão, bandagens, furacilina também é levado em consideração. Logs de ferramentas de processamento de desinfecção, ferramentas de processamento de pré-esterilização são compiladas e mantidas para monitorar as atividades relevantes( Tabela).Tabela
Exemplo de entrada no registro de desinfecção
Para instrumentos que sofrem tratamento de esterilização no CSO, a enfermeira deve criar um diário de bordo da instrumentação( ver tabela).Tabela
Exemplo log entrada presterilizing ferramentas de limpeza
Journals limpezas gerais e kvartsevaniya compilado e mantido para a monitorização dos seus respectivos procedimentos no compartimento( separador.).
Tabela
Exemplo de preenchimento do registro contábil do kit de ferramentas
Modo Quartz - 8.00-8.30;13,00-13,30;17.00-17.30, após a limpeza geral, o quartzo é realizado por 2 horas. A página de título deve ter um número de inventário, o ano de produção, o comissionamento de uma lâmpada de quartzo. Após 3 mil horas de operação da lâmpada de quartzo, é substituído.
Tabela
Quartz Journal
na planta estudo cirúrgica também log pós-injeção e complicações pós-cirúrgicas, onde a data, nomepaciente, endereço residencial, e quem, quando e em que circunstâncias feita a injeção, que droga foi introduzida, que foi enviado ao paciente se ele licença médica, nome do médico é emitido, examinou o paciente;Depois de preencher todos estes Conde enfermeira relatou o caso para a estação sanitária e epidemiológica, eo paciente é atribuído a um número epidemiológica que registra uma enfermeira na mesma revista.
o estudo trauma, bem como no estudo cirúrgico conduzida profilaxia de emergência da revista tétano, que especifica informação sobre vacinas, a quantidade administrada toxóide do tétano, a sua série e número, a quantidade administrada toxóide do tétano, a introdução do método, uma série de soro e número, bem como informação sobre, a quem são transmitidas informações sobre vacinação.
Cada enfermeiro deve ser capaz de preencher um cupom estatística para registro posterior diagnóstico( Formulário № 025-27).No canto superior esquerdo está uma cifra da doença de acordo com a classificação internacional das cifras.
enfermeira deve ser capaz de preencher uma ajuda sanatório e cartão de sanatório, o formulário de número 30( mapa dispensário de observação).Ao manter a documentação, a caligrafia da enfermeira deve ser legível, impecável, e as correções e apagamentos são proibidos.