Zwężenie kanału kręgowego, osteofity kręgosłupa - przyczyny, objawy i leczenie. MF.

zwężenie kanału kręgowego - przewlekłej charakteryzujący się nieprawidłową zwężenie kanału kręgowego centralnego kieszeni bocznej lub międzykręgowy otwór wielki kości, chrząstki, kości i tkanek miękkich struktur z inwazji do przestrzeni zajmowanej przez korzenie nerwowe i rdzenia kręgowego. Zwężenie kanału kręgowego spowodowane przepuklina dysku, którego wynik zwykle nie stosuje się do ostrego kompresji struktur nerwowo-naczyniowych do zwężenia.

zwężenie kanału kręgowego jest chorobą, która obejmuje kombinację zwężenie kanału kręgowego albo pod tomografii komputerowej( CT) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego( MRI) lub promieni rentgenowskich kręgosłupa( spondylography) i charakterystycznych objawów klinicznych. Kiedy MRI osoby powyżej 60 lat zauważyć, że 21% z nich miało radiologiczne objawy zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym poziomie. Tylko jedna trzecia( 33%), mają charakterystykę skarg zwężenie

klasyfikacji kręgowego

przez anatomicznych kryterium rozróżniania

- centralny zwężenia - zmniejszenie odległości od tylnej powierzchni trzonu kręgu, z dokładnością do przeciwległego punktu na łuku przy podstawie wyrostków kolczastych( 12 mm -względem zwężenia jest mniejszy niż 10 mm, - absolutne), a obszar rdzeniowy kanał( 100 mm² - względna zwężenie poniżej 75 mm² oraz - absolutne zwężenia)
- boczne zwężenie - ograniczeniekorzeniowej kanał i międzykręgowe przetrwały otwór do 4 mm i mniej

Według odróżnić etiologii

- wrodzoną lub idiopatyczną zwężenia;achondroplazji
- nabyte zwężenie
- zwężenie połączone - kombinacja wrodzonych i nabytych względów

zwężenie kanału kręgowego zwężenie

łuków kręgowych kanał jest uformowany i trzonów, a także gęste więzadeł łączących kręgów ze sobą.Pomiędzy rdzenia kręgowego i ściany kanału kręgowego umieszczony przestrzeni wypełnionej luźnej tkanki tłuszczowej i płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecność tej przestrzeni pozwala organizmowi zrekompensować nieznaczne zwężenie kanału kręgowego bez rozwoju powikłań neurologicznych. Jednakże, postępujące zwężenie kanału kręgowego nieuchronnie prowadzi do ściśnięcia rdzenia kręgowego i( lub), korzeni nerwowych, czemu towarzyszy pojawienie się objawów neurologicznych.

zwężenie kanału kręgowego jest najczęściej cytowane w poziomie lędźwiowym. Zwężenie kanału kręgowego może być spowodowane przez opracowanie przepukliny dysku, guzy, urazowe, zgrubienie żółtych fasetowanie więzadła, choroby zwyrodnieniowej stawów, wzrost kostne, występ płyty, kręgozmykiem, a niektóre z innych powodów.

Wrodzona zwężenia spowodowany anatomicznych kręgosłupa struktury ludzkiej i przejawia:

- skrócenie
kręgów Arch - achondroplazji( wzrost grubości łuku kręgu, noga piekarskiego oraz zmniejszenie wysokości trzonu kręgowego)
- chrząstki włókniste diastematomieliey

W tym przypadku, objawy kręgowego pojawiająw młodszym wieku.

powoduje nabytego zwężenia innego. Najważniejsze z nich to:

- odkształcania spondylarthrosis z przerostem międzykręgowych, stawów, powstawanie krańcowej kostne
- kostnieć przepuklina międzykręgowy
płyty - przerost i kostnienie żółtego
więzadła - choroby Forestier( dyfuzję samoistną hyperostosis reumatoidalne natura)
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- spondylolisthesis pochodzenia zwyrodnieniowe-dystroficzne
- jatrogenne zwężenia - podpajęczynówkowej zrosty tworzenie i / lub blizn
- «zwężenie stali” - osadzaniestruktury metalu w prześwicie kręgowców korzeniowego kanał

centralnej zwężenia powstaje w wyniku procesów patologicznych w struktur anatomicznych tworzą kanału kręgowego( zwłaszcza krążków międzykręgowych stawów, żółty więzadła tylnego wiązadła podłużnego), który zawiera mózgowo worek włączone nerw tamkorzenie.

boczne zwężenie może występować w jednej lub więcej z trzech regionów anatomicznych: strefę wejścia( retsessuse boczne), strefę środkową i strefę wyjścia( międzykręgowe otworu).

Boczna retsessus ograniczone do:

- tyłu - w wyższych stawowych procesów z
kręgosłupa - przyśrodkowo - worek Dura
- w kierunku poprzecznym - nogę kręg
- ogonowym - kręgów
ciała - dzioba - dysk międzykręgowy

Zwykle boczny Wysokość retsessusa 5 mm. Zmniejszenie jego wielkości 3-4 mm, jest zdefiniowany jako zwężenie. W większości przypadków, boczne zwężenie retsessusa spowodowane lub przerost najwyższej procesu stawowej kręgu lub tylno przepukliny dysku.

strefa środkowa jest ograniczona:

- za - międzykręgowe stawy
- top - stopa kręg
- front - trzon kręgu
- przyśrodkowo - faktycznie kanał kręgowy.

Zwężenie środkową strefę i odpowiednio kompresji może wystąpić, gdy kręgozmyki deformacje kręgosłupa i obrotowe.

międzykręgowe przetrwały otwór ograniczony

- powyżej i poniżej - Nogi sąsiednimi kręgami
- przednie - organy z przylegających kręgów i znajdujące się pomiędzy nimi międzykręgowy
płyty - z powrotem - międzykręgowego stawów i boczna część żółtego więzadła

normalnej wysokości międzykręgowych otworu wynosi 20-30 mm, szerokość8-10 mm, a obszar od 40 do 160 mm².Zmniejszenie wysokości międzykręgowych otworu mniejsza niż 15 mm, jest traktowane jako zwężeniem( w połączeniu z klinicznymi objawami uszkodzeń korzeni nerwowych)

międzykręgowe przetrwały otwór zwężenie często występuje w dolnym obszarze lędźwiowym ingda zwężenie kanału kręgowego występuje w macicy lub kręgosłupa piersiowego.

patogeneza mechanizmy patofizjologiczne zwężenie kanału kręgowego

powodować rozwijanie poszczególnych dolegliwości są wywoływane przez połączenie trzech grup czynników - zwiększanie ciśnienia zewnątrzoponowe aseptyczne zapalenie i niedokrwienie.

wyglądu każdego z nich w wyniku chronicznego ucisku nerwowo-naczyniowych struktury kanału kręgowego.

powodu przewlekłej kompresji niedopasowania przepływu krwi w strukturach nerwowych kanału kręgowego. Poziom napływającej krwi spada i, odpowiednio, powstaje nerwów niedokrwienie głównego( w zwężenie bocznym), i końskiego ogona( końskiego ogona)( w środku).W połączeniu zwężenie następuje w połączeniu z niedokrwieniem końskiego ogona i korzeni nerwowych. Należy zauważyć, że zjawisko niedokrwienie wywołują procesy demiedinizatsii, tworzenie zrostów pomiędzy miękkim i pajęczynówka, rozwoju zwłóknienia śródmiąższowego i bliznowatą zrostów epidurita zapotrzebowanie na tlen zwiększa się podczas amplifikacji procesów biochemicznych. Tłumaczy to fakt, że skargi na ból w plecach i / lub nóg, osłabienie zwężenie kanału kręgowego występuje podczas chodzenia. Niezgodność objętość

neuro-naczyniowego struktury rdzenia objętości kanału powoduje wzrost ciśnienia nadtwardówkowe, i w rezultacie prowadzi do zapalenia. Nadtwardówkowe ciśnienie wzrasta podczas chodzenia, co powoduje, że ektopowa wytwarzanie impulsów nerwowych i przejawia występowania bólu.

Cechą patogenezie kanału kręgowego jest zależność od jego objętości od pozycji ciała. Gdy mężczyzna klęka lordozy lędźwiowej są prostowane lub kifoziruetsya procesy różnią stawów, zwiększa odstęp między kręgowego otworu, zwalniając zakręcać naczyń krwionośnych, co prowadzi do przywrócenia normalnego przepływu krwi, a tym samym dostarczanie niedokrwienia elementów neuronalnych. Przy gięciu wysokość otworu międzykręgowe wzrasta o 12%, w rozszerzeniu jest zmniejszona o 15%.To wyjaśnia typowe skargi, która jest w regresji bólu aż do całkowitego zaniku podczas siadania, przygarbiony. Ponadto, na podstawie tego objawu jest wykonywana diagnostyki różnicowej między nerwowej( zwężenie kanału kręgowego) i naczyniowy chromania przestankowego. Tak więc, w przeciwieństwie do osoby chromanie neurogenne naczyniowego może pracować przez długi czas na rowerze stacjonarnym, nie odczuwają dolegliwości podczas długotrwałego jazdy.

zwężenie kanału kręgowego wskutek choroby zwyrodnieniowej

najczęściej nabyte zwężenie kanału kręgowego jest ostatni czwarty etap osteochondroza. Jego wystąpienie charakteryzuje się tym, że na tle niestabilnej odcinka kręgosłupa-komunikacyjnych( trzecie stadium choroby zwyrodnieniowej stawów) opracowuje procesy kompensacyjne mające na celu jego stabilizacji. Należą do ekspansji tkanki kostnej w postaci kostne, zapalenia stawów międzykręgowych, stawów. Stawów międzykręgowych ograniczenia zarówno kanału kręgowego i korzeni nerwowych strefę wejściową, strefę pośrednią i międzykręgowej otworu. Odpowiednio proliferacji międzykręgowe stawy prowadzi do zwężenia wyżej wymienionych struktur anatomicznych i, w związku z rozwojem zwężenia.

Objawy zwężenia kanału kręgowego

zwężenie kanału kręgowego prowadzi do ucisku i podrażnienia korzeni nerwowych. Może to powodować ból i osłabienie nerwów. Przy zwężeniu zmniejsza się dostarczanie tlenu i substancji odżywczych do rdzenia kręgowego. Podczas aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie lub bieganie, komórki nerwowe w rdzeniu kręgowym wymagają zwiększonego dostarczania tlenu i składników odżywczych. Jednakże w zwężeniem kanału kręgowego, to nie występuje, ponieważ przepływ objętościowy nie rośnie proporcjonalnie do potrzeb komórek nerwowych ze względu na wzrost ciśnienia śródmiąższowego do kanału kręgowego, powodując ściśnięcie naczyń krwionośnych. Niedokrwienie rdzenia kręgowego prowadzi do bólu i osłabienia kończyn.

najczęściej ze zwężeniem kanału kręgowego, pacjenci skarżą się na ból, i osłabienia ciężkości w nogach i lędźwiowej wynikające z chodzenia lub przedłużonego stałego. Po odpoczynku symptomy te zanikają.Ten simpatokompleks zwany neurogenny przestankowe, przez analogię z chromaniem przestankowym choroby naczyń kończyn dolnych.

W badanej grupie pacjentów z kanału kręgowego zwężenie na poziomie lędźwiowego zauważyć, że prowadzące dolegliwości są:

- ból pleców i lędźwiowego - lumbodynia( 95%)
- zespół neurogennego chromania przestankowego( 91%)
- korzeniowego ból w jednym lub dwóchnogi( 71%)
- objawy napięcia( Lassega, Wasserman i in.) 75%
- słabość jednej lub dwóch dolnych( 33%)
- wrażliwość naruszenie nóg 63%
- Niedowład nóg 59%
- rwa kulszowa( ból nogi) 54%
- Wasting dolnych 43%
- Narczułość w obszarze odbytowo 21%
- Crump 20% mięśni
cielę - naruszenie narządów miednicy 14%

pacjentów, którzy zauważyć kombinacji ból nogi i dolnej części pleców 70% zauważyć taką samą intensywność bólu w nodze i pleców, 25% rozpowszechnione bólw nogach. W 58% przypadków ból był w jednej nodze, a w 42% był obustronny. Większość pacjentów miała korzenie nerwowe kilku korzeni nerwowych. Zasadniczo, gdy ból obejmuje kanał kręgowy L5 dermatomów zwężenie( 91%) i SI( 63%), co najmniej w dermatomów L1-L4( 28%).

Neurogenny przestankowe stanowi objaw patognostyczne kręgowego, co umożliwia bardziej oczekiwaniu na dalsze metody badania przyjąć obecność kręgowego. Charakteryzuje się pojawieniem się bólu podczas chodzenia, który ustępuje podczas siadania lub pochylając się do przodu. Po tym, osoba może ponownie przejść przez pewną odległość, zanim pojawią się bolesne odczucia. W pozycji siedzącej pacjent może wykonywać dowolną pracę( rower treningowy, prowadzenie samochodu) bez bólu. Intensywność neurogenne przerywanych otsenivaaetsya chromania, w pewnej odległości( w metrach), które mogą przyjmować osoby na początku bólu.

Diagnostyka zwężenie kanału kręgowego

Rozpoznanie zwężenie kanału kręgowego może być ustawiona na podstawie kombinacji z objawami klinicznymi i prześwitu zwężeniem kanału kręgowego, odpowiednio, zgodnie z dodatkowymi sposobami.

zwężenie kanału kręgowego( ap rozmiar mniejszy niż 12 mm) może być określony poprzez obrazowanie rezonansu magnetycznego, tomografia komputerowa i radiografii( spondylography) lędźwiowo kręgosłupa.

radiologicznie - bezbolesny sposób pracy, który pozwala na wizualizację tkanki kostnej za pomocą promieni rentgenowskich. O zwężeniem kanału kręgowego, choroby zwyrodnieniowe zmiany powodu, badania rentgenowskiego mogą być wykryte przez objawów, takich jak zmniejszenie wysokości międzykręgowych kostne w szczelinie aspekt przerostu niestabilności, segment rdzeniowy silnika podczas testów funkcjonalnych( zgięcia i rozciągnięcia).Rentgegnografiya można także zidentyfikować złamań kręgów kręgosłupa, nowotwory, niektóre infekcje kręgosłupa. Jednak przy tej metodzie badania nie uwidoczniono tkanki miękkiej, tak dokładne rozpoznanie konieczne jest przeprowadzenie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego.

Rezonans magnetyczny - bezbolesne, całkowicie bezpieczna metoda badania opiera się na wykorzystaniu fal radiowych magnetyczny do produkcji obrazów wewnętrznych struktur ciała. W przypadku MRI obraz jest reprezentowany jako seria przekrojów podłużnych i poprzecznych. Dzięki tej metodzie badań jest łatwo diagnozowane za pomocą wszelkich uszkodzeń tkanek miękkich, w tym rdzenia kręgowego i nerwów. Z pomocą MRI może ujawnić zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych facet przerost, zwężenie kanału kręgowego, dyskopatii.

Kiedy tomografia komputerowa Badanie prowadzone jest za pomocą promieni rentgenowskich, a dane informacyjne są przetwarzane przez komputer. Obrazy są uzyskiwane jako seria plasterków, jak również dla MRI.Badanie to w celu określenia optymalnych warunków, takich jak przerost stawów międzywyrostkowych, ostrogi kości, degeneracyjnych zmian kostnych. W celu ułatwienia wizualizacji tkanki miękkiej CT jest często połączone z mielogramie.

Leczenie zwężenia kanału kręgowego

leczeniu zwężenia kanału kręgowego może być zachowawcze i operacyjne.

Konserwatywne leczenia zwężenia kanału kręgowego

leczenie zachowawcze zawiera przypisywanie przeciwbólowe, leki sercowo-naczyniowe, przeciwzapalne. Umiarkowanie ciężkich objawów kręgowego skuteczne leczenie zachowawcze, które obejmuje podawanie leku, fizykoterapii, masa i steroidy zewnątrzoponowym. Ten ostatni sposób obejmuje podawanie roztworów hormonów glukokortykoidowych( Kenalog, diprospan) w zewnątrzoponowego przestrzeni w zwężenie kanału kręgowego. Wpływ glikokortykosteroidów opiera się na zmniejszenie bólu poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i obrzęku miejscowego w dziedzinie kompresji struktur nerwowych.glikokortykosteroidów hormonów często używane w połączeniu z miejscowo znieczulających, które szybko łagodzą ból, ale są dość krótkie. Wręcz przeciwnie, wpływ hormonów glikokortykosteroidów rozwija się dość powoli, a czas działania wynosi 2-4 tygodni. Wprowadzenie zewnątrzoponowe steroidów jest skuteczne tylko u 50% pacjentów. Jednocześnie, ta metoda leczenia mogą wystąpić powikłania, jednak służy tylko po niepowodzeniu innych metod leczenia zachowawczego.

Zachowawcze leczenie zwężenia kanału kręgowego jest niewystarczająco skuteczny w leczeniu zwężenia kanału kręgowego, ponieważ prowadzi do poprawy zdrowia tylko w 32-45% pacjentów.

leczenie chirurgiczne zwężenie kanału kręgowego

Chirurgiczne leczenie zwężenie kanału kręgowego ma wiele funkcji.
Po pierwsze, istnieje kilka rodzajów operacji stosowanych w zwężeniu.

Należą do nich:

• instalacji odbarczającą laminektomię
• stabilizacji instalacji systemów

systemów interspinous usztywniające drugie zwężenie kanału kręgowego często w połączeniu z innymi rodzajami schorzeń kręgosłupa, takich jak niestabilność i przepukliny płyt.

odbarczającą laminektomię

odbarczającą laminektomię obejmuje resekcję struktur, które prowadzą do kompresji korzeni nerwowych i / lub końskiego ogona( końskiego ogona) tylnego, a mianowicie wyrostka kolczystego.łuki kręgów, żółtym więzadła, stawy międzykręgowe.

Historycznie odbarczającą laminektomię pierwszy rodzaj obróbki stosowany w leczeniu kręgowego.

Jednocześnie gospodarstwa odbarczającą laminektomię ma kilka niedociągnięć, które doprowadziły do ​​jego brakiem skuteczności. Ponieważ operacja ta odbywa się w związku z usuwaniem struktury, które tworzą trzecią oporową kręgosłupa Denis lub drugą kolumnę nośną pozvnochnika przez Holdsworth. Wynik w wielu przypadkach jest rozwój rdzenia niestabilności, co prowadzi do niezadowalających wyników leczenia, nie powiodła się z powrotem zespół chirurgii. Różne źródła wskazują na 13-43% ryzyko rozwoju niestabilności po dekompresyjnej laminektomii. Tak więc, na podstawie analizy jego klinicznego materiału, zgromadzonego na 27 lat pionierem w badaniu kręgowego Henk Verbiest że liczba doskonałe i dobre wyniki po odbarczającego laminektomię wynosi 68%.W innym badaniu przeprowadzono badanie wśród 119 pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego, obsługiwanych przez odbarczającego laminektomią i katamneza średnio 4,6 lat.37% pacjentów oceniano ich stan po operacji jako "znacznie lepsze", 29% - "nieco lepiej", 17% - "bez zmian", 5% - "nieco gorszy", 12% - "znacznie gorzej"Zauważono również, że liczba niezadowalających wyników rośnie z czasem. Brak skuteczności odbarczającego laminektomią, ze względu na rozwój kręgosłupa niestabilności, doprowadziła do jego dopełnieniem, w wielu przypadkach operacje stabilizujące. Stabilizujące działanie

zwężenie kanału kręgowego zwolenników

rdzeń utrwalania po linku laminektomii na danych biomechanicznych. Stwierdzono, że laminektomię prowadzi do zwiększonego natężenia ruchu na zginanie o 16%( P LT 0,05), rozszerzenia 14%( P LT 0,04) o orientacji osiowej 23%( P LT; 0,03).Kiedy płyta naprężenia zginania anulus międzywarstwowej po dekompresji jest zwiększona o 20%, a po laminektomię 130%.Dodanie

układy stabilizacyjne odbarczającego laminektomia( przód lub tył) jest znacząco poprawiła wyniki chirurgicznego leczenia zwężenia kanału kręgowego.

Jednocześnie stosowanie systemów stabilizujących nie jest pozbawione wad. Także możliwe komplikacje podczas montażu, zaburzenia wystąpić Stabilizability biomechaniki rdzenia sąsiednich segmentów ruchu, które manifestują nadmierna [26].To z kolei prowadzi do rozwoju, tak zwanej "choroby sąsiadującego poziomu".Obejmuje rozwój spondylolisthesis, zwężenie kanału kręgowego, złamania, skoliozy.

Nieskuteczne odbarczającą laminektomię kosztem rozwoju rdzenia niestabilności rozwój „choroba przyległego” dodając dekompresji instalowanie układów stabilizujących doprowadziły do ​​poszukiwań alternatywnych metod leczenia chirurgicznego kręgowego. Systemy

interspinous utrwalenie

koncepcja dynamicznego dynamicznej stabilizacji w oparciu o fakt, że zwężenie wyzwalania kanału kręgowego jest obniżenie wysokości dysku międzykręgowego skutek zmian degeneracyjnych, co z kolei powoduje redystrybucję obciążenia osiowe od słupków przednich nośną( Denis) do tyłu( 70%).Używanie dynamicznego interspinous utrwalania zmniejsza obciążenie z tyłu wspieranie filary i rozszerzając obszar rdzeniowy kanał, który przyczynia się do zmniejszenia lub zniknięcia lyumbalgicheskogo zespołem z powodu syndromu facet.

wyposażenie bojowe interspinous dynamicznych systemów mocowania jest powstrzymać dekompresji( system Cophlex, DIAM, Wallis), a następnie przez ustawienie Interspinous implanty odstępie, który z jednej strony zmniejszoną tył pomocniczą kolumnę( Denis) kręgosłupa i innym zachowują zdolność do zginania irozszerzenie zarówno w operacyjnym, jak i sąsiednich segmentach kręgosłupa.

Efektywność interwencji chirurgicznych do zwężenia kanału kręgowego, w którym połączono mikrochirurgiczne dekompresja i interspinous dynamiczna stabilizacja, wynosi 87%, mogą znacznie skrócić czas rehabilitacji zawodowej. Funkcja

interspinous dynamiczne systemy mocowania jest możliwość wykonania zarówno zgięcia i wyprostu w segmencie ruchu kręgosłupa, która uniemożliwia rozwój poziomów chorobowych związanych z pacjentów. "

Implanty

instalacji Interspinous rozpiętość również zmniejsza obciążenie międzykręgowych stawów powstałe w wyniku osiowego dekompresji eoreshkov zwiększenie wysokości otworu międzykręgowych. Zmniejszając obciążenie stawów promuje aparat wiązadeł relaksacyjny.

przeciwwskazanie do stosowania interspinous stabilizacji jest dynamiczna niestabilność segmentu ruchowego kręgosłupa. Ponieważ ustabilizować tylko tylne słupki nośne( Denis), ich efekt terapeutyczny nie jest wystarczające w tej patologii. Coflex( Co-promuje zgięcie) - -

Obecnie następujące systemy interspinous dynamiczny utrwalenie są wykorzystywane w medycynie synonimem U-implantu DIAM( Urządzenie do międzykręgowych Assisted ruchu), Wallis( Wall Inter Spinously umieszczona), X-Stop( rozszerzenie Stop)In-Space i Aperius. Właściwości

chirurgicznego zwężeń w połączeniu z

niestabilnym połączeniu zwężenie kanału kręgowego z niestabilności kręgosłupa, lub użycie dekompresji interspinous dynamicznych systemów mocujących niedopuszczalnych jako przyczynę niestabilności i zwiększyć degradacja zdrowia pacjenta.

Jeśli niestabilność w związku z uszkodzeniem kręgosłupa metodą zwężenie kanału z wyboru jest stosowanie systemów stabilizujących( do przodu i do tyłu)

Właściwości chirurgicznego leczenia kanału kręgowego zwężenia w połączeniu z międzykręgowy przepukliny

zwężeniem kanału kręgowego, prowadzi do tego, że występowanie nawet występ małych rozmiarówkrążek przeniesienie stanu subcompensation dekompensacji. Gwałtowny wzrost objawów klinicznych spowodowanych przepukliny dysku wskazuje na jego połączenie ze zwężeniem kanału kręgowego.

To połączenie wymaga mikrodyskoidektomii, które obejmuje szerokie wycięcie struktur kostnych( międzykręgowy spoinę, kręg semiarc), powodując zwężenie kanału kręgowego.

podczas rehabilitacji z wykorzystaniem fizjoterapii i refleksologii.