Hemodializa - przyczyny, objawy i leczenie. MF.
Hemodializa to metoda oczyszczania krwi poprzez selektywne usuwanie toksyn przez sztuczną półprzepuszczalną błonę.Jest stosowany u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek.
"ojcem" hemodializy jest szkocki chemik Graham, który w 1856 roku opisał proces dyfuzji, który nazwał "dializą".Zgodnie z procesem dyfuzji zrozumiał ruch substancji rozpuszczalnych w wodzie, o niskim ciężarze cząsteczkowym przez półprzepuszczalną membranę ze stężonego roztworu( moczu) na mniej stężony( woda destylowana).Po raz pierwszy w sesji hemodializy człowieka, która odbyła się w 1911 roku Georg Haas w Strasburgu. Jako filtry do oczyszczania krwi zastosowano membrany koloidalne w postaci cienkich rurek. Jako środki, krzepnięcie krwi, stosowane początkowo giruidin( preparat otrzymany z wydzielin gruczołów ślinowych pijawki lekarskiej), a następnie i heparyną( wyciąg z wątroby bydła).Maszyna do dializy Haas była imponująca. Składała się z ośmiu cylindrycznych pojemników z płynu dializacyjnego, który znajduje się wewnątrz rury, przez które przepływała krwi.
Maszyna do hemodializy Haas.
W latach 1926-1928 przeprowadził około 20 sesji hemodializy u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. Każda sesja hemodializy trwała około 60 minut. Niestety, wszyscy pacjenci zmarli w krótkim czasie od zatrucia i zanieczyszczenia krwi.
W 1943 r. W. Kolff po raz pierwszy zastosował membrany celofanowe jako filtry. Piętnastu pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek po odejściu hemodializy. I tylko szesnasty pacjent po dwóch sesjach dializy przeżył, niewydolność nerek została wyleczona. Ta metoda leczenia została ostro skrytykowana przez członków społeczności naukowej. Tylko J. Merril wynalazek płomienia fotometria - Metoda oceny chemię krwi, znacząco zmniejszył śmiertelność pacjentów stan równowagi wody i elektrolitów zakłóceń.
Obecnie powszechne stosowanie hemodializy w medycynie uratowało miliony pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek.
Wskazanie procedury hemodializy
Przeprowadzanie sesji hemodializy jest wskazane w następujących przypadkach.
• objawy mocznicą( spowodowane przez nagromadzenie szkodliwych substancji we krwi, który nie jest wyświetlany w chorobach nerek) zatrucia: nudności, częste wymioty, osłabienie, gorączka lekkie, niestabilne ciśnienie.
• nadmiar płynu, co przejawia się w odpornym na obrzęk leczenia, jak również zwiększenia lub zmniejszenia stężenia potasu we krwi, sodu, chloru formy.
• ciężką niewydolnością nerek: kłębuszkowej filtracji poniżej 10 ml / min( dla dzieci i pacjentów z cukrzycą jest mniejsza niż 15 ml / min).
• Niewyrównana kwasica - stan związany ze wzrostem kwasowości krwi( pH) mniejszy niż 7,35.
• Zagrażający życiu obrzęk mózgu i płuc, związany z odurzaniem organizmu. Przeciwwskazania
hemodializa przewlekłej dializy jest następujące Przeciwwskazania
• znaczny spadek ciśnienia krwi, związanego z znacznej utraty krwi lub uwalniania dużych ilości moczu, na przykład w początkowym okresie zespół nerczycowy.
• zaburzenia krwawienia z dużym prawdopodobieństwem krwawienia
• choroby układu krążenia w stadium dekompensacji, w którym hemodializa może znacznie skomplikować stan pacjenta.
• aktywny proces zapalny, na przykład gruźlica narządów wewnętrznych, posocznica.
• Choroby onkologiczne z przerzutami
• Choroba psychiczna pacjenta.
W sytuacji nagłej konieczności przeprowadzenia sesji ostrej hemodializy nie ma przeciwwskazań.
hemodializa
ostra dializy jest wskazane dla pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, w stanie krytycznym. Z reguły przeprowadzana jest na oddziale intensywnej terapii. Liczba i mnogość procedur zależy od ciężkości stanu pacjenta. Z reguły są to codzienne sesje. W sprzyjających warunkach ewentualne odzyskiwanie funkcji nerek z uszkodzenia lub całkowicie lub w ciężkich przypadkach do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.
Przewlekła hemodializa jest przeprowadzana u pacjentów z krańcową fazą przewlekłej niewydolności nerek. Aby go przeprowadzić, nie ma potrzeby hospitalizacji. Pacjenci podróżują z domu do ambulatoriów lub jednostek dializ w szpitalu. Po zabiegu wracają do domu, co oznacza, że ich jakość życia praktycznie nie maleje.
Aby przeprowadzić sesję hemodializy, pacjent musi być podłączony do urządzenia "sztucznej nerki".Wcześniej pacjent tworzył stały lub tymczasowy dostęp naczyniowy. Tymczasowe dostępu naczyniowego, takich jak cewnikowanie dużych żyłach( podobojczykowej, szyjnej, żyła udowa) w nowoczesnych warunkach zastosowanie wyłącznie do procedury awaryjnej.
Centralny cewnik w żyle podobojczykowej.
zabronione ich długotrwałego stosowania ze względu na możliwość ich ropiejących o przedłużonym stałego i rozwoju posocznicy związanej z cewnikowaniem.
Obecnie złotym standardem odpowiedniego dostępu naczyniowego jest tworzenie przetok tętniczo-żylnych. Zazwyczaj w czasie pracy sieciowania promieniowym tętnic pojawia( przedramię) lub przetoki tętnicy ramieniowej( ramię przetokę z żyły odpiszczelowej).W rezultacie żyła wyrzuca krew z tętnicy pod wysokim ciśnieniem.Ściana żyły pogrubia, jej światło rozszerza się, żyła nie ustępuje przy wysokiej częstotliwości pobierania krwi.
Przetoka tętniczo-żylna.
Proces ten nazywany jest żyłą tętniczą.Dzięki temu możliwe jest przebicie żyły grubymi igłami do hemodializy.
Stały dostęp naczyniowy obejmuje ustawienie stałego( stałego) cewnika i operacji obejścia. Stałe cewniki są specjalnie leczone, aby zapobiec rozwojowi infekcji, a gdy są prawidłowo stosowane, służą przez kilka lat. Podczas omijania tętnica i żyła są połączone syntetyczną protezą.Stałe zastawki tętniczo cewniki są korzystne w przypadku braku możliwości kształtowania ziemnego przetokę tętniczo-żylną, na przykład, gdy typ struktury naczyń utarczek lub bardzo cienkie w tętnicy wytwórczych. Urządzenie
„sztuczna nerka” jest produktem w postaci małych jednostek, nasyconym układach elektrycznych i hydraulicznych, które zapewniają bezpieczny i skuteczny sposób oczyszczania krwi toksyn.
Nowoczesne urządzenie "sztuczna nerka".
Nowoczesne telefony komórkowe charakteryzują się łatwą obsługą i konserwacją.Każde urządzenie "sztuczna nerka" składa się z kilku bloków. Jednostka krążeniowa zawiera pompy, które zapewniają przepływ krwi do dializatora. Standardową sesję hemodializy wykonuje się przy prędkości przepływu krwi 250-350 ml / min. W bloku dializatu zapewnione jest mieszanie ultraczystej wody i koncentratu soli w pewnej proporcji w celu przygotowania gotowego roztworu dializacyjnego. Prawidłowy skład roztworu dializacyjnego odgrywa istotną rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjenta podczas dializy. Blok pozaustrojowy obejmuje dializator i linie krwi. Dializator jest filtrem, w którym odbywa się proces oczyszczania krwi z toksyn i nasycenia jej dobroczynnymi substancjami.
Wygląd dializatora kapilarnego.
Główne charakterystyki dializatora jest powierzchnia czynna, którego wielkość zależy od możliwości i metody sterylizacji dializatora czyszczenia. Obecnie preferowane są dializery sterylizowane za pomocą promieniowania gamma lub gorącej pary. Zgodnie z obecnymi zaleceniami ponowne użycie dializatorów nie jest zalecane. Najbardziej bezpieczne i skuteczne uważa się obecnie za kapilarnych dializatorów z syntetycznych błon z polisulfonu heliksona, poliamiksa wsp.
system sterowania i oczyszczanie sterowania krwi składa się z wielu czujników, z których głównym zadaniem jest zapewnienie skutecznego procesu oczyszczania krwi i bezpieczeństwo pacjenta.
Obecnie zaleca się przeprowadzanie przewlekłych sesji hemodializy 3 razy w tygodniu przez co najmniej 4 godziny. Czas dializacyjnego, natężenie przepływu krwi i rodzaj dializatora są obliczane w stosunku do masy ciała, wieku, obecności pozostałości nerek u pacjenta.
Wraz z załogą ambulansu, transportem specjalnym lub samodzielnie pacjent trafia na miejsce hemodializy. W szatni opuszcza swoje zewnętrzne ubrania, zmienia się w czyste ubrania i buty, idzie do sali dializy. Przed każdą procedurą personel medyczny waży pacjenta( aby oszacować wzrost ilości płynu w okresie między dializami), mierzy ciśnienie krwi, częstość akcji serca, ocenia inne cechy fizyczne. Jeśli pacjent jest w stanie stabilnym, lekarz decyduje się na rozpoczęcie sesji hemodializy.
Przeprowadzanie sesji hemodializy w sali dializy.
do połączenia z urządzeniem „sztucznej nerki” nakłucie żyły jest w przetoce protezy lub w obecności przewodów przyłączeniowych cewnika krovoprovodyaschih cewnik portów. Podczas napełniania linii krwi, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi, wstrzykuje się heparynę.Podczas sesji hemodializy personel medyczny ocenia stan pacjenta( ciśnienie krwi, tętno, temperaturę ciała) i, jeśli to konieczne, dostosowuje program leczenia.
Po sesji, pacjent jest ważony( aby ocenić objętość podaży płynów i definicję „suchej masy”, czyli bez zbytniego ciężaru cieczy) dostaje zalecenie lekarza do okresu interdialytic i idzie do domu.
Raz w miesiącu pacjent pobiera krew do analizy, co pozwala ocenić stopień oczyszczenia krwi iw razie potrzeby dostosować program do hemodializy. Ponadto, gdy test krwi dla określenia stężenia hemoglobiny, erytrocyty, hematokryt, metabolizmie żelaza w organizmie w celu określenia dalszych niedokrwistość strategii leczenia, jak również wapń, fosfor, hormon przytarczyc i jego metabolitów witaminy D w celu korekcji metabolizmu wapnia i fosforu. Co 6 miesięcy, wyznaczanie zapalenia wątroby typu B i C, HIV i Treponema pallidum w krwi pacjentów. Wszyscy pacjenci, którzy otrzymują hemodializie, koniecznie muszą być zaszczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i C. Jeśli to konieczne, można przeprowadzić drugą laboratoryjne i analizy instrumentalnej, a także porady ekspertów.
Możliwe powikłania hemodializy
pomimo pozornej prostoty, każda sesja hemodializa jest poważnym procedura, która może prowadzić do poważnych powikłań.
• spadek ciśnienia krwi, dotyczy najczęściej powikłań hemodializy. Czynniki predysponujące to starszy wiek i współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego. Zazwyczaj obniżenie ciśnienia krwi wiąże się z dużą objętością lub szybkością przyjmowania płynów podczas dializy. Leczenie odbywa się poprzez zmniejszenie parametrów pobierania i odzyskiwania niedoboru płynów.
• Zwiększone ciśnienie krwi jest również poważnym powikłaniem, które bez leczenia może prowadzić do zawału serca lub udaru. W leczeniu nadciśnienia tętniczego priorytetem jest odpowiednie przyjmowanie płynów i stosowanie leków z nadciśnieniem.
• Skurcze mięśni są zwykle związane z nadmiernym przyjmowaniem płynów. Leczenie polega na zatrzymaniu selekcji płynu i wprowadzeniu roztworów, które mają nadciśnienie w stosunku do osocza krwi.
• Nudności i wymioty są związane ze spadkiem ciśnienia krwi, jak również z zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego. Leczenie powinno mieć na celu zwiększenie ciśnienia krwi, wprowadzenie leków przeciwwymiotnych, leczenie współistniejących chorób przewodu pokarmowego.
• Często migrena dializowanych wiąże się z wysokim lub niskim ciśnieniem. Leczenie polega na korekcie ciśnienia tętniczego i podaniu środków znieczulających.
• Wzrost temperatury zazwyczaj związane z zakażeniem lub biokompatybilności reakcji. W przypadku podejrzenia o chorobę zakaźną wskazane są leki przeciwbakteryjne.
• Reakcja biokompatybilności jest odpowiedzią ludzkiego ciała na kontakt krwi ze składnikami aparatu "sztucznej nerki".Przejawia się ona w postaci reakcji alergicznej typu wstrząsu anafilaktycznego lub reakcji pirogenicznej, któremu towarzyszy wzrost temperatury, zmniejszenie liczby białych krwinek i ból pleców. Wstrząs anafilaktyczny charakteryzuje się znacznym spadkiem ciśnienia, trudności w oddychaniu i wymaga natychmiastowego przerwania dializy i leczenia w nagłych wypadkach. Gdy wykazana jest reakcja pirogenna, kontynuacja dializy z zastosowaniem leczenia objawowego. Następnie zalecono identyfikację materiału, na który reaguje pacjent, i zastąpienie go bezpieczniejszym analogiem.
• Pacjenci z ciężkimi powikłaniami, takimi jak zespół dyskietkowo-płytkowy, arytmie, obrzęk mózgu i płuc, powinni przebywać na oddziale intensywnej terapii pod nadzorem specjalistów.
Średnia długość życia pacjentów podczas sesji hemodializy wynosi średnio 10-15 lat przy przestrzeganiu zaleceń dotyczących wody i picia odpowiednich do dostępu naczyniowego i właściwej taktyki leczenia.
Lekarz terapeuta, nefrolog Sirotkina EV