Niewydolność nerek ostra - przyczyny, objawy i leczenie. MF.

niewydolność nerek

- wydalniczy naruszenie( wydzielanie) funkcji nerek z gromadzeniem się odpadów azotowych krwi normalnie usuwany z ciała w moczu. Może być ostry i przewlekły. Poniżej rozważono ostrą niewydolność nerek, a przewlekła przewlekła niewydolność nerek została opisana w artykule: Przewlekła niewydolność nerek.

ostrej niewydolności nerek ostrej niewydolność nerek( ARF) - zespołem nagłej, szybkiego zmniejszenia lub zaprzestania stosowania zarówno funkcji nerek( lub jednego nerek), co prowadzi do gwałtownego wzrostu produktów metabolizmu azotu w organizmie, naruszenia ogólny metabolizm. Naruszenie funkcji nefronu( strukturalnej jednostki nerkowej) występuje z powodu zmniejszenia przepływu krwi w nerkach i gwałtownego spadku dostarczania tlenu.

Ostra niewydolność nerek rozwija się w ciągu kilku godzin i do 1-7 dni, trwając dłużej niż 24 godziny. Dzięki terminowemu leczeniu i właściwie przeprowadzonemu leczeniu następuje całkowite przywrócenie funkcji nerek. Ostra niewydolność nerek jest zawsze komplikacją innych procesów patologicznych w ciele.

Przyczyny rozwoju ostrej niewydolności nerek

1. Shock bud. Ostra niewydolność nerek rozwija się wraz z traumatycznym szokiem z ogromnym uszkodzeniem tkanek, ze względu na zmniejszenie objętości krążącej krwi( utrata krwi, oparzenia), szok refleksyjny. Obserwuje się to w przypadku wypadków i urazów, ciężkich operacjach, w przypadku uszkodzenia i rozpad i tkankach wątroby, trzustki, zawału mięśnia sercowego, oparzenia, odmrożenie, transfuzji krwi niezgodnej aborcji.
2. Toksyczne nerki. ARF występuje podczas zatrucia nephrotropic trucizn, takich jak rtęć, arsen, bertoletova soli, a jad węża, jad owadów i grzybów. Zatrucie lekami( sulfonamidy, antybiotyki, leki przeciwbólowe), rentgenowskie substancje kontrastowe. Alkoholizm, narkomania, toksykomania, profesjonalny kontakt z solami metali ciężkich, promieniowanie jonizujące.
3. Ostra zakaźna nerka. Rozwija się z chorobami zakaźnymi: leptospiroza, gorączka krwotoczna. Występuje z ciężkimi chorobami zakaźnymi, którym towarzyszy odwodnienie( czerwonka, cholera) z wstrząsem bakteryjnym.
4. Niedrożność( niedrożność) dróg moczowych. Występuje z nowotworami, kamieniami, kompresją, urazem moczowodu, z zakrzepicą i zatorową tętnicą nerkową.
5. rozwija się ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek( zapalenie miedniczek nerkowych) i ostre kłębuszkowe zapalenie nerek( zapalenie kłębuszków nerek).

Częstość występowania ostrej niewydolności nerek

• 60% wszystkich przypadków ostrej niewydolności nerek wiąże się z operacją lub urazem.
• 40% przypadków ostrej niewydolności nerek u pacjenta rozwija się podczas leczenia w placówkach medycznych.
• 1-2% - u kobiet w ciąży.

objawów ostrej niewydolności nerek

w początkowym okresie do wyżej objawy choroby, która doprowadziła do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Są to objawy zatrucia, wstrząsu, samej choroby. Jednocześnie ilość wydalanego moczu( diureza) zaczyna zmniejszać się do 400 ml na dzień( skąpomocz), a następnie do 50 ml na dzień( bezmocz).Nudności, wymioty i apetyt zmniejszają się.Istnieje senność, blokada świadomości, mogą pojawić się drgawki, halucynacje. Skóra staje się sucha, blada z krwotokiem, pojawia się obrzęk. Głęboki oddech, częsty. Obserwuje się tachykardię, naruszenie rytmu serca, ciśnienie tętnicze. Charakteryzuje się rozdęciem brzucha, luźnymi stolcami.

W przypadku szybkiego leczenia rozpoczyna się okres rekonwalescencji diurezy. Ilość wydalanego moczu wzrasta do 3-5 litrów na dzień.Stopniowo wszystkie objawy ostrej niewydolności nerek. Do całkowitego wyleczenia konieczne jest od 6 miesięcy do 2 lat.

Leczenie ostrej niewydolności nerek

Wszyscy pacjenci z ostrą niewydolnością nerek w potrzebie pilnej hospitalizacji na oddziale nefrologii i dializoterapii lub w oddziale intensywnej terapii.
decydujące znaczenie rozpoczęła jak najszybciej leczenie choroby podstawowej, wyeliminowanie czynników powodujących uszkodzenie nerek. Ponieważ w większości przypadków przyczyną jest szok, konieczne jest jak najszybsze rozpoczęcie działań przeciwwstrząsowych. Wraz z masową utratą krwi, utrata krwi jest kompensowana przez wprowadzenie substytutów krwi. Po zatruciu - z organizmu usunąć toksyczne substancje przez umycie żołądka, jelit, stosowanie antidotum. W ciężkiej niewydolności nerek przeprowadza się hemodializę lub dializę otrzewnową.Etapy

leczenia pacjentów z ostrą niewydolnością nerek:

1. wyeliminowania wszystkich przyczyn utraty funkcji nerek nadających poszczególnych metod leczenia, w tym czynników korekcyjnych przednerkowych i postrenal;
2. Postaraj się osiągnąć zrównoważoną ilość wydalanego moczu;Leczenie zachowawcze
3. :

• do organizmu w celu ograniczenia ilości azotu, wody i elektrolitów, w takim stopniu, że są one zgodne z ich ilości generowanych;
• zapewnia odpowiednie odżywianie pacjenta;
• , aby zmienić charakter terapii lekowej;
• zapewniają kontrolę stanu klinicznego pacjenta( częstotliwość pomiarów życiowych określona stan pacjenta; pomiar ilości wprowadzanych do ciała i substancje przeznaczone niej; ciała ranę kontroli wagi i miejsca wlewu dożylnego; badania lekarskie powinny być wykonywane codziennie);
• zapewniają kontrolę parametrów biochemicznych( stężenia częstotliwości pomiaru azotu mocznika, kreatyniny, elektrolitów i morfologię krwi będzie podyktowany stan wzorze pacjenta; skąpomocz chorych oraz u katabolizm określenie tych wskaźników powinien być codziennie stężenie fosforu, magnezu, kwas moczowy - mniej)

4. Uruchamianie dializyNumer terapii hemodializa

objawy ostrej niewydolności nerek, może być kontrolowane za pomocą terapii zachowawczej. Po wszelkie naruszenia zostaną wyeliminowane objętość vnutosudistoy ilości płynu przepływającego w płynie ustrojowym musi dokładnie odpowiadać sumę jego mierzonej liczbą wyjściowego i strat nieczuły. Ilości sodu i potasu wprowadzane do organizmu nie powinny przekraczać zmierzonych wielkości wyprowadzonych. Codzienne monitorowanie bilansu płynów i masy ciała pozwala ustalić, czy pacjent ma normalną objętość płynu wewnątrznaczyniowego. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek otrzymujących odpowiednie leczenie, masa ciała jest zmniejszona o 0,2-0,3 kg / dzień.Bardziej znaczące zmniejszenie masy ciała wskazuje vnutosudistoy katabolizm lub zmniejszenie objętości płynu, a mniejsze sugeruje, że organizm otrzymuje nadmiernej ilości sodu i wodą.Ponieważ większość leków są wydalane z organizmu, przynajmniej częściowo, przez nerki, konieczne jest, aby zwrócić uwagę wykorzystanie ptalnoe leków i ich dawkowania. Stężenie sodu w surowicy służy jako wskazówka do określenia wymaganej ilości wody do wstrzyknięcia. Zmniejszone stężenie sodu wskazuje, że korpus zawiera nadmiar wody, a nadzwyczaj wysokie stężenie wskazuje na brak wody w organizmie.

celu zmniejszenia katabolizmu jest niezbędne w celu zapewnienia, na wlocie diet co najmniej 100 g węglowodanów. Niektóre ostatnie badania twierdzą, że gdy podaje się w centralnej żyły amino hipertonicznego roztworu glukozy oraz mieszaniny poprawę stanu pacjentów i zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek opracowanego po operacji lub urazu. Ponieważ podawanie pozajelitowe nadmiernych ilości składników odżywczych może być związane ze znacznymi trudnościami, ten rodzaj żywności powinna być zarezerwowana dla pacjentów ze skłonnością do katabolizmu, które nie mogą uzyskać zadawalające wyniki, stosując konwencjonalne iniekcji substancji odżywczych przez usta. Wcześniej anaboliczne androgeny były stosowane w celu zmniejszenia katabolizmu białka i zmniejszenia tempa wzrostu AMC.Obecnie takie leczenie nie jest stosowane. Wśród innych środków, zmniejszając poziom katabolizmu są terminowe usunięcie tkanki martwiczej, kontroling hipertermii i wczesne rozpoczęcie swoistej terapii przeciwbakteryjnej.

Pacjenci

kwasica metaboliczna słabo związane z ostrą niewydolnością nerek, leczenie nie jest wskazane, z wyjątkiem tych, w których stężenie kwaśnego węglanu w surowicy nie spadnie poniżej 10 meq / litr. Próba przywrócenia stanu kwasowo-zasadowego poprzez natychmiastowe wprowadzenie alkaliów może zmniejszyć stężenie zjonizowanego wapnia i wywołać rozwój tężyczki. Hipokalcemia występuje zwykle bezobjawowo i rzadko wymaga konkretnej korekty. Nadmiar fosforanów we krwi powinien być kontrolowany za pomocą podawania doustnie 30-60 ml 4-6 razy dziennie, wodorotlenek glinu, od wielkości produktu wapń x fosfor niż 70 rozwiniętego zwapnienia tkanek miękkich. Terminowe rozpoczęcie dializy pomoże kontrolować zwiększone stężenie fosforu w surowicy krwi pacjentów z ciężką postacią hiperfosfatemii. Jeżeli pacjent nie wykazały ostry nefropatię spowodowaną przez kwas moczowy, dodatkowy hiperurykemia ostra niewydolność nerek, zwykle nie wymagają użycia allopurynol. Zmniejszenie szybkości przesączania kłębuszkowego powoduje, że frakcja przefiltrowanego kwasu moczowego i, w konsekwencji, odkładanie się kwasu moczowego w kanalikach jest nieznaczne. Ponadto, z nieznanych przyczyn, ostra niewydolność nerek, pomimo hiperurykemii, rzadko jest skomplikowana z powodu objawowej dny moczanowej. Aby wykryć krwawienie z przewodu pokarmowego we właściwym czasie, należy dokładnie monitorować zmiany liczby hematokrytów i obecność utajonej krwi w kale. Jeżeli hematokryt będzie szybko spadać, a tempo tego spadku będzie niewystarczający stopień nasilenia niewydolności nerek, konieczne jest poszukiwanie alternatywnych przyczyn anemii.

Zastoinowa niewydolność serca i nadciśnienie służą jako wskaźnik obecności nadmiaru płynu w ciele i wymagają odpowiednich środków. Należy pamiętać, że wiele leków, takich jak digoksyna, wydalane są głównie przez nerki. Jak wspomniano wcześniej, trwałe nadciśnienie nie zawsze jest spowodowane zwiększoną objętością płynu w ciele;w jego rozwoju mogą przyczyniać się czynniki takie jak hiperenenemia. W niektórych przypadkach, w celu zapobiegania krwawieniu żołądkowo-jelitowej niektórych poważnie chory powodzeniem przeprowadzić selektywną blokadę antagoniści histaminy-2-receptor( cymetydyna, ranitydyna), ale możliwości realizacji takiego leczenia ostrej niewydolności nerek, ale nie badano. W celu uniknięcia zakażenia i zniszczenia integralności bariery anatomicznych należy unikać długotrwałego cewnikowania pęcherza, reorganizację jamy ustnej i skóry, w miejscu wstrzyknięcia cewników do wstrzykiwań dożylnych i nacięcie skóry w warunkach aseptycznych do wykonywania procesu tracheotomię i występują staranne monitorowanie klinicznego. Wraz ze wzrostem temperatury ciała pacjenta, powinna być dokładnie zbadać to, ze zwróceniem szczególnej uwagi na stan płuc, dróg oddechowych, ran i wkładania cewnika miejscu wlewu dożylnego.

W ostrej niewydolności nerek często rozwija się hiperkaliemia. Jeżeli wzrost stężenia potasu w surowicy krwi mała( mniejsza niż 6,0 mmol / l), do jego regulacji jest wystarczające do wyłączenia z diety wszystkie źródła potasu i utrzymuje stałą dokładne badania laboratoryjne parametrów biochemicznych. Jeśli stężenie potasu w surowicy krwi wzrośnie do poziomu przekraczającego 6,5 mmol / a zwłaszcza w przypadku jakichkolwiek zmian w EKG, należy rozpocząć aktywne leczenie pacjenta. Leczenie można podzielić na awaryjne i rutynowe formy. Leczenie doraźne obejmuje podawanie dożylne wapnia( 5-10 ml 10% roztwór chlorku wapnia podawano dożylnie w ciągu 2 minut w EKG), sód( 44 milirównoważników dożylnie w ciągu 5 minut), z insuliny i glukozy( 200-300 ml 20% roztworu glukozy zawierającego 20-30 jednostek konwencjonalnej insuliny podaje się dożylnie przez 30 minut).Rutynowe leczenie obejmuje podawanie żywic jonowymiennych wiążących potas, takich jak polistyrenosulfonian sodu. Można je podawać doustnie co 2-3 godziny w dawce.25-50 g ze 100 ml 20% sorbitolu w celu zapobiegania zaparciom. Z drugiej strony, u pacjenta, który nie może otrzymać leki przez usta można podawać co 1-2 godzin 50 g polistyrenosulfonian sodowy i 50 gramów sorbitolu w 200 ml wody za pomocą lewatywy. W przypadku rozwoju opornej hiperkaliemii może być konieczna hemodializa.

Niektórzy pacjenci z ostrą niewydolnością nerek, zwłaszcza jeśli nie mają skąpomoczu i katabolizmu, mogą być z powodzeniem leczeni bez dializy lub przy minimalnym użyciu. Coraz częściej stosuje się dializoterapię we wczesnych stadiach ostrej niewydolności nerek, aby zapobiec możliwym powikłaniom. Wcześnie( profilaktyczne) dializa często upraszcza zarządzanie pacjenta, stworzenie możliwości więcej. liberalnogo podejścia do spożywania odpowiednich ilości potasu i płynu i pomoże poprawić ogólny stan zdrowia pacjenta. Absolutnymi wskazaniami do dializy są objawowa mocznica( zwykle objawiająca się objawami z ośrodkowego układu nerwowego i / lub przewodu żołądkowo-jelitowego);rozwój opornej hiperkaliemii, ciężkiego stopnia kwasicy lub nagromadzenia w organizmie nadmiaru płynu, którego nie można leczyć, oraz zapalenia osierdzia. Ponadto wiele ośrodków medycznych stara się utrzymać poziomy AMK i kreatyniny przed rozpoczęciem dializy odpowiednio w surowicy krwi poniżej 1000 i 80 mg / l. W celu zapewnienia odpowiedniej profilaktyki u pacjentów z mocznicą bez objawów oligurią i katabolizmu dializy mogą być wymagane tylko w rzadkich przypadkach, pacjent, którego stan jest obciążone katabolizmu i urazy mogą wymagać diet wykonywania dializ. Często dializa otrzewnowa jest akceptowalną alternatywą dla hemodializy. Dializa otrzewnowa może być szczególnie użyteczna dla pacjenta z nie-kataboliczną niewydolnością nerek, u której często występuje dializa. Aby kontrolować objętość płynu pozakomórkowego u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, można stosować powolną, ciągłą filtrację krwi z filtrami o wysokiej przepuszczalności. Dostępne obecnie w handlu filtry podłączone do układu krążenia przez bocznik tętniczo umożliwia wyjście od 5 do 12 litrów ultrafiltratu osocza krwi dziennie bez użycia pompy. Dlatego takie urządzenia wydają się szczególnie przydatne w leczeniu pacjentów cierpiących na skąpomocz i posiadających zwiększoną objętość płynu pozanaczyniowego i niestabilną hemodynamikę.

Jedzenie takich pacjentów jest bardzo ważne.

Odżywianie w ostrej niewydolności nerek

Głód i pragnienie znacznie pogarszają stan pacjentów. Przypisz dietę niskobiałkową( nie więcej niż 20 g białka dziennie).Dieta składa się głównie z węglowodanów i tłuszczów( owsianka na wodzie, masło, kefir, chleb, miód).Gdy nie można jeść, wstrzykiwać dożylnie mieszaniny odżywcze, glukozę.

Powikłania ostrej niewydolności nerek u inicjuje

i wspiera fazy ostrej niewydolności nerek zakłócony wydalanie azotu w moczu produktów metabolizmu, wody, elektrolitów i kwasów. Nasilenie zmian zachodzących w tym przypadku w składzie chemicznym krwi zależy od dostępności skąpomoczu, stanu katabolizmu u pacjenta. W przypadku pacjentów cierpiących skąpomocz punkt wyższy poziom filtracji kłębuszkowej, w porównaniu z pacjentami z skąpomocz, a więc w pierwszym mocz wydalany z produktami metabolizmu azotu, wody i elektrolitów. Dlatego naruszenia składu chemicznego krwi w ostrej niewydolności nerek u pacjentów nie mających skłonności do oligurii są zwykle mniej wyraźne niż u osób cierpiących na skąpomocz.

pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, któremu towarzyszy skąpomocz, ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadmiaru soli i wody, w wyniku czego hiponatremii, obrzęk i zastoju krwi w płucach. Hiponatremia jest wynikiem nadmiernej ilości wody dostającej się do organizmu i obrzęków - nadmiernych ilości i wody oraz sodu.

na ostrą niewydolność nerek, cechy hiperkaliemii spowodowane zmniejszone wydalanie potasu z kontynuowaniem uwolnić z tkaniny.Średni dzienny wzrost stężenia potasu w surowicy krwi i nie jest przedmiotem katabolizmu u pacjentów cierpiących skąpomocz jest 0,3-0,5 mmol / dzień.Większa dziennie wzrost stężenia potasu w surowicy krwi sugeruje możliwość endogenny( zniszczenie tkanek, hemoliza) egzogenne( leki, dieta, transfuzji krwi) lub obciążenie potasu uwalniania potasu z komórek w wyniku acidemia. Zwykle hiperkaliemia występuje bezobjawowo, dopóki stężenie potasu we krwi nie wzrośnie do wartości przekraczających 6,0-6,5 mmol / l. W razie przekroczenia tego poziomu zmiany obserwuje elektrokardiogramu( bradykardia, odchylenie osi w lewo, zaostrzone zęby T , kompleksy rozszerzenia komory, P-R odstęp zwiększa się i zmniejsza się amplituda fali p) i ewentualnie niewydolność serca może nastąpić.Hiperkaliemia może również prowadzić do rozwoju osłabienia mięśni i powolnego tetraparatu.

W ostrą niewydolnością nerek obserwuje się również hiperfosfatemii, hipokalcemii, a słaby stopień hypermagnesemia.

Wkrótce po rozwinięciu znacznego azotemią rozwija normocytic, normochromic anemii, hematokryt, ustabilizowała się na poziomie 20-30 procent objętościowych. Niedokrwistość jest spowodowana osłabieniem erytropoezy, a także pewnym spadkiem długości życia erytrocytów.

Choroby zakaźne komplikują przebieg ostrej niewydolności nerek u 30-70% pacjentów i są uważane za główną przyczynę zgonu. Bramy infekcji są często używane przez drogi oddechowe, miejsce operacji i drogi moczowe. Często rozwija się posocznica spowodowana przez mikroorganizmy Gram-dodatnie i Gram-ujemne.

Wśród komplikacji sercowo-naczyniowych, ostrej niewydolności nerek, niewydolności krążenia, to nadciśnienie, arytmię serca i zapalenie osierdzia.

Ostra niewydolność nerek często towarzyszy zaburzeniom neurologicznym. U pacjentów dializowanych nie istnieją letarg, senność, zawroty głowy, dezorientacja, „fruwające” drżenie, pobudzenie, miokloniczna szarpanie mięśni i drgawek. Są bardziej typowe dla pacjentów w podeszłym wieku i są podatne na korektę podczas dializy.

Ostra niewydolność nerek jest często związane z powikłaniami w przewodzie pokarmowym, w tym brak łaknienia, nudności, wymioty, niedrożność jelit i niejasnych dolegliwości dyskomfortu w jamie brzusznej.

Ostra niewydolność nerek w czasie ciąży.

Najczęściej ostra niewydolność nerek rozwija się we wczesnym lub późnym okresie ciąży. W pierwszym trymestrze ciąży, ostra niewydolność nerek zwykle rozwija się u kobiet po aborcji kryminalnej w niesterylnych warunkach. W tych przypadkach, rozwój ostrej niewydolności nerek, co przyczynia się do zmniejszenia objętości płynu vnutosudistoy, posocznica i nefrotoksyczność.Częstość występowania tej postaci ostrej niewydolności nerek znacznie się zmniejszyła z powodu powszechnej dostępności aborcji w środowisku medycznym.

ostra niewydolność nerek mogą rozwijać się w wyniku ekstensywnego krwawienia poporodowego lub późnym stanie przedrzucawkowym ciąży. U większości pacjentów z tego typu ostrą niewydolnością nerek zwykle następuje całkowite przywrócenie czynności nerek. Jednak niewielka liczba kobiet w ciąży cierpiących na ostrą niewydolność nerek, czynność nerek nie jest zmniejszona, a w tych przypadkach, badanie histologiczne wykazały rozproszone martwicę kory nerek. Obecność masywnego krwawienia z przerwaniem łożyska zwykle komplikuje ten stan. Wraz z tym wykrywa się kliniczne i laboratoryjne objawy wewnątrznaczyniowej krzepnięcia krwi.

Opisano rzadką postać ostrej niewydolności nerek rozwiniętej po 1-2 tygodniach od niepowikłanego porodu, którą nazwano połogiem kłębuszkowym. Ta postać choroby charakteryzuje się nieodwracalną, szybko postępującą niewydolnością nerek, chociaż opisywano mniej ciężkie przypadki, na ogół pacjenci cierpią na współistniejącą niedokrwistość hemolityczną z mikroangiopatią.Zmiany histopatologiczne w nerkach z tą postacią niewydolności nerek są nieodróżnialne od podobnych zmian, które występują w przypadku nadciśnienia złośliwego lub twardziny. Patofizjologia tej choroby nie została ustalona. Nie ma również metod leczenia pacjentów, które zapewniłyby dalsze powodzenie, chociaż uważa się za wskazane stosowanie heparyny.

Zapobieganie niewydolności nerek.

Leczenie profilaktyczne zasługuje na szczególną uwagę ze względu na wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. Podczas wojny w Wietnamie personel wojskowy odnotował pięciokrotny spadek śmiertelności z powodu ostrej niewydolności nerek, w porównaniu do podobnych wskaźników, jakie miały miejsce podczas wojny w Korei. Taka redukcja śmiertelności nastąpiła równolegle z zapewnieniem wcześniejszej ewakuacji rannych z pola walki i wcześniejszego wzrostu objętości płynu wewnątrznaczyniowego. Dlatego bardzo ważna jest szybka identyfikacja pacjentów z wysoką niewydolnością nerek, a mianowicie: pacjenci z mnogimi obrażeniami, oparzeniami, rabdomiolizą i hemolizą wewnątrznaczyniową;pacjenci otrzymujący potencjalne nefrotoksyny;pacjenci poddani operacjom chirurgicznym, podczas których wystąpiła konieczność czasowego przerwania nerkowego przepływu krwi. Szczególną uwagę należy zwrócić na utrzymanie optymalnych poziomów objętości płynu wewnątrznaczyniowego, minimalnej objętości serca i prawidłowego przepływu moczu u tych pacjentów. Ostrożność w stosowaniu leków potencjalnie nefrotoksycznych, wczesne leczenie wstrząsu kardiogennego, posocznicy i rzucawki może również zmniejszyć częstość występowania ostrej niewydolności nerek.

Lekarz terapeuta Vostrenkova IN