Dokumentasi dasar dalam pekerjaan perawat departemen bedah dan traumatologi

Seorang perawat, selain melakukan pekerjaan medis dan menyusui, melakukan rekam medis.

1. Tugas jurnal, atau buku catatan.

2. Jurnal penerimaan dan pengalihan tugas.

3. Daftar catatan pergerakan pasien dan dana tempat tidur rumah sakit.

4. Portioner.

5. Jurnal pendaftaran obat daftar A dan B.

6. Ringkasan status pasien di tabel referensi.

7. Jurnal Akuntansi Obat-obatan Haid Mahal dan Akut.

8. Jurnal pembalut .

9. Majalah tentang penyalinan bahan dan alkohol.

10. Jurnal desinfeksi alat.

I. Jurnal pengolahan alat sterilisasi pra-sterilisasi.

12. Jurnal pembersihan umum.

13. Jurnal kuarsa.

14. Post-injeksi komplikasi buku catatan. Selain itu, dia harus bisa mengisi kupon statistiknya,( form No. 30).

15. Jurnal profilaksis tetanus darurat. Jurnal atau buku tugas

.Perawat meresepkan obat yang diresepkan, serta penelitian yang harus dilakukan oleh pasien, dalam buklet resep, di mana nama pasien diindikasikan.pasien, nomor kamar, manipulasi, injeksi, laboratorium dan studi instrumental. Ini menduplikat entri dalam daftar tugas. Seharusnya memasang tanggal dan tanda tangan perawat. Jurnal Penerimaan dan Transmisi Tugas

.Paling sering, pengalihan tugas dilakukan di pagi hari, tapi bisa dilakukan di sore hari, jika satu perawat bekerja pada paruh pertama hari itu, dan yang kedua - paruh kedua siang dan malam hari. Para perawat terus-menerus membopong bangsal, memeriksa rezim sanitasi dan higienis, memeriksa orang yang sakit parah dan mendaftar di resepsi dan pengalihan daftar tugas, yang mencerminkan jumlah pasien di bangsal, jumlah pasien yang sakit parah dan demam, pergerakan pasien, janji yang mendesak, peralatan medis, barangperawatan, insiden daruratDi dalam jurnal, harus ada tanda tangan perawat yang jelas dan terbaca yang telah menerima dan menyerahkan arloji tersebut.

Seorang perawat yang bertugas di pagi hari, mengisi "daftar catatan pergerakan pasien",( formulir No. 007y).

Perawat perawat lingkungan memeriksa daftar janji setiap hari, membuat "porsi"( jika tidak ada saudara perempuan).Portionnik harus berisi informasi tentang jumlah tabel diet dan jenis bongkar dan makanan individu yang berbeda. Saat sakit, tiba di malam hari atau di malam hari, porno adalah tugas perawat yang bertugas. Informasi perawat bangsal tentang jumlah diet diringkas oleh perawat senior departemen tersebut, mereka ditandatangani oleh kepala departemen, kemudian dipindahkan ke kotak makanan.

Daftar obat daftar A dan B. Obat-obatan yang termasuk dalam daftar A dan B disimpan terpisah di lemari khusus( aman).Di bagian dalam brankas pasti ada daftar obat-obatan ini. Obat-obatan narkotika biasanya disimpan dalam brankas yang sama, namun di dalam kompartemen khusus. Di tempat aman juga sangat langka dan mahal artinya. Pengalihan kunci dari brankas terdaftar di majalah khusus. Untuk memperhitungkan konsumsi obat-obatan yang tersimpan di brankas, majalah khusus disiapkan. Semua lembaran di majalah ini harus diberi nomor, diikat, dan ujung kabel yang terlepas terpaku pada lembar terakhir majalah itu dengan selembar kertas, yang menunjukkan jumlah halaman. Lembar ini dicap, dan kepala unit perawatan ditandatangani. Untuk menghitung pengeluaran setiap obat dari daftar A dan daftar B, lembar terpisah dipilih. Simpan majalah ini juga di brankas. Perhitungan tahunan pengeluaran obat-obatan dijaga oleh perawat senior departemen ini. Perawat memiliki hak untuk mengenalkan analgesik narkotika hanya setelah mencatat pengangkatan oleh dokter ini dalam riwayat medis dan kehadirannya. Tentang injeksi yang diberikan tanda dalam sejarah kasus dan di lembar janji dibuat. Ampul kosong dari analgesik narkotika tidak dilempar keluar, tapi mereka diserahkan bersama dengan ampul yang tidak terpakai ke perawat, yang akan memulai tugas selanjutnya. Saat mentransfer jam tangan, catatan dalam daftar catatan( jumlah ampas yang digunakan dan sisanya) diperiksa ke jumlah sebenarnya dari ampul penuh yang terisi. Bila menggunakan seluruh stok analgesik narkotika, ampul kosong diserahkan ke perawat senior departemen dan yang baru diberikan sebagai gantinya. Ampul kosong dari analgesik narkotika hanya dihancurkan oleh komisi khusus yang disetujui oleh kepala unit perawatan.

Daftar dana yang sangat langka dan mahal disusun dan dipelihara sesuai dengan skema yang serupa.

Ringkasan pasien untuk tabel referensi. Ringkasan ini disusun setiap hari oleh perawat malam, paling sering di pagi hari, sebelum perubahan diberikan. Ini mencantumkan nama pasien, jumlah bangsal mereka, dan keadaan kesehatan mereka.

Jurnal pembalut menunjukkan tanggal, jenis dressing, jumlah pasien yang menerima dressing, dan tanda tangan sehari-hari.

Majalah tentang penyalinan bahan beralkohol dan rias ada di ruang bedah atau di ruang ganti. Jurnal ini diberi nomor dan diikat, ditandatangani oleh perawat senior dan kepala departemen. Untuk informasi perawat - konsumsi alkohol dengan urutan nomor 245 dari tanggal 30 Agustus 1991. Ruang Bedah

- 1200 g per 1 ribu orang( 1 orang - 1,2 g alkohol).

Kantor onkologi - 1000 g per seribu orang( 1 orang - 1 g alkohol).

Kabinet ahli urologi - 1200 g per 1 ribu orang( 1 orang - 1,2 g alkohol).Kompres membutuhkan 20-30 g alkohol. Bakar pengobatan - 20-40 g alkohol.

Konsumsi kapas, perban, furacilin juga diperhitungkan. Log alat pengolahan desinfeksi, alat pengolahan pra-sterilisasi disusun dan dipelihara untuk memantau aktivitas yang relevan( Tabel).

Tabel

Contoh masuk dalam log desinfeksi

Untuk instrumen yang menjalani perawatan sterilisasi di CSO, perawat harus membuat buku catatan instrumentasi( lihat tabel).Tabel

Contoh log dalam pembersihan pra-sterilisasi instrumen

. Log bahan pembersih dan kuarsa umum disusun dan dipelihara untuk memantau pelaksanaan prosedur yang sesuai di departemen( tabel).Tabel

Contoh pengisian log akuntansi toolkit

Quartz mode - 8.00-8.30;13.00-13.30;17.00-17.30, setelah pembersihan umum, kuarsa dilakukan selama 2 jam. Halaman judul harus memiliki nomor persediaan, tahun produksi, pemasangan lampu kuarsa. Setelah 3 ribu jam operasi lampu kuarsa, diganti.

Tabel

Jurnal Quartz

Di ruang bedah ada juga catatan pendaftaran komplikasi postinjeksi dan pasca operasi, dimana tanggal diindikasikan, nama dan nama keluarga.pasien, alamat rumah, dan juga siapa, kapan dan dalam keadaan apa dia disuntikkan, obat mana yang diberikan, di mana pasien dikirim, apakah dia diberi lembar cuti sakit, nama dokter yang memeriksa pasien;Setelah mengisi semua grafik ini, perawat melaporkan kasus ini ke Stasiun Sanitasi dan Epidemiologi, dan pasien ini diberi nomor epidemiologis yang dicatat perawat dalam jurnal yang sama.

studi trauma, serta dalam studi bedah dilakukan profilaksis darurat majalah tetanus, yang menentukan informasi tentang vaksinasi, jumlah diberikan tetanus toxoid, seri dan nomor, jumlah diberikan tetanus toksoid, pengenalan metode, serangkaian serum dan jumlah serta informasi tentang, kepada siapa informasi tentang vaksinasi ditularkan.

Setiap perawat harus dapat mengisi tiket statistik untuk pendaftaran diagnosa tertentu( formulir No. 025-27).Di pojok kiri atas adalah cipher dari penyakit menurut klasifikasi cipher internasional.

perawat harus mampu mengisi bantuan sanatorium dan kartu sanatorium, bentuk nomor 30( observasi apotik peta).Ketika melakukan dokumentasi perawat tulisan tangan harus dapat dibaca, rapi, koreksi dan erasures dilarang.