Exame de um paciente por uma enfermeira

Um exame de paciente é a coleta de informações sobre um paciente, que inclui queixas de pacientes, história da doença, histórico de vida, exame objetivo. Um elemento importante no exame de qualquer paciente é a oportunidade de questioná-lo, coletar informações através de um diálogo oral.

O questionamento do paciente inclui três pontos principais.

1. Queixas do paciente sobre a doença com a qual ele veio para ajuda médica.

2. História da doença com a qual o paciente entrou no tratamento.

3. História da vida.

Reclamações do paciente. A enfermeira deve coletar exatamente as queixas que perturbam o paciente após a admissão. Isso determinará a correção do diagnóstico e, portanto, o tratamento direto do paciente. Mais frequentemente, o paciente é questionado pelo médico assistente, mas nos últimos anos, muitas clínicas mudaram gradualmente para o modelo europeu, onde a enfermeira está envolvida, o que transmite ao médico assistente todos os dados obtidos. O questionamento é conduzido na ala ou no escritório, separadamente de outros pacientes. A voz da enfermeira deve ser calma, suave, média ruidosa. Importante sensibilidade, atitude paciente ao paciente. Se é impossível entrevistar pessoalmente com o paciente( o paciente está inconsciente, inadequado, tem uma doença mental), então a informação é obtida de parentes ou pessoas próximas.É necessário caracterizar adequadamente cada reclamação.

A queixa mais comum para muitas doenças cirúrgicas é a dor. A dor é caracterizada pelas seguintes características: localização( localização) e irradiação( onde desiste), tempo de aparência, duração e intensidade.É importante esclarecer a relação da dor com certos fatores( por exemplo, trabalho físico, trauma, alimentação, estresse mental).A dor pode ser combinada com vários sintomas, tais como tonturas, perda de consciência, vômitos, etc. É necessário descobrir se a dor diminui se o paciente tiver tomado qualquer posição obrigatória( mentir, meio sentado, em pé).Se houver vômito, você deve descobrir a frequência com que surgiu, a natureza do vômito, se trouxe alívio, que queixas foram acompanhadas.

História da doença( aNamis esis morbi).O objetivo da anamnese da doença é obter informações sobre o início e o desenvolvimento da doença em ordem cronológica. A história da doença deve detalhar o desenvolvimento da doença desde as manifestações iniciais até o presente.É importante estabelecer quanto tempo transcorreu desde o início da doença até o pedido do paciente para assistência médica.É necessário descobrir a causa da doença( trauma, atividade física, fatores químicos, hereditariedade, etc.), os sintomas da manifestação da doença durante todo o período de desenvolvimento da doença, suas alterações, se o paciente perguntou sobre sua doença para ajuda médica, em caso afirmativo, quandopela primeira vez.É necessário descobrir o exame diagnóstico( laboratório, instrumental), os resultados desses exames, o tratamento utilizado antes da admissão, a sua eficácia( o paciente se sente melhor ou pior após o tratamento prescrito ou sua condição não mudou).Se o paciente não consegue lembrar o nome das drogas que ele pegou, então ele tomará as drogas com ele ou será trazido por seus parentes.É necessário estudar os prontuários médicos do paciente: extratos da história médica, certificados médicos de análise( exames laboratoriais, imagens de raios-X).

História da vida( aNam esis vitae).A história da vida é uma breve biografia médica do paciente. O objetivo é esclarecer a relação entre as condições de vida do paciente e a ocorrência e desenvolvimento da doença.

A anamnese da vida está indo de acordo com um determinado plano.

1. Nascimento e desenvolvimento na infância. Se possível, descubra a anamnese ginecológica da mãe: como ela sofreu gravidez, em que termos ela deu à luz.É necessário descobrir quais doenças a criança sofreu quando criança, desenvolvimento físico-motor e mental na infância.

2. As doenças transferidas durante uma vida( infecciosas, venéreas, tuberculose, doenças crônicas), presença de doenças crônicas, a duração de uma corrente e os períodos de exacerbação. Um ponto importante na história da vida é a questão das operações e ferimentos anteriores.

3. Anamnese ginecológica nas mulheres: fisiologia e patologia da área genital feminina, anamnese da gravidez e curso do parto.

4. História do trabalho. O principal é descobrir fatores prejudiciais profissionais no trabalho. Os fatores nocivos no trabalho incluem física e mecânica( vibração, ruído, longa permanência ou sessão), produtos químicos( trabalhando com produtos químicos, substâncias), biológicos( leves, pêlos de animais).

5. História familiar. A principal tarefa na coleta de um histórico familiar é a informação sobre as doenças dos parentes mais próximos do paciente( pais).Se os pais estão mortos, então você precisa descobrir a causa da morte.É necessário determinar a presença de doenças genéticas conhecidas( como síndrome de Down, hemofilia).

6. História do agregado familiar. Para descobrir em que condições o paciente vive: a presença de água, calor, esgoto, quantidade de espaço livre por pessoa, como a higiene pessoal e doméstica é observada.

7. A presença de maus hábitos no paciente: fumar, beber álcool, drogas.É importante esclarecer quantos cigarros o paciente fuma por dia, o que os cigarros estão na fortaleza, o que o alcoólico bebe o paciente usa, quantas vezes por semana, dia e em que quantidade. Se o paciente usa drogas, é importante descobrir o tipo de medicamento, a duração do uso desses medicamentos.

8. Anamnese alérgica. A enfermeira deve descobrir se o paciente é alérgico. Se o paciente teve reações alérgicas, então é necessário descobrir o que exatamente. Um ponto importante é a alergia aos medicamentos. O paciente deve listar todos os nomes das drogas ou um grupo de drogas que causaram uma reação alérgica. Isso ajudará a evitar complicações durante o tratamento e no momento da anestesia.

9. Análise de infecção: quais doenças infecciosas uma pessoa sofreu ao longo de sua vida, se o paciente já recebeu uma transfusão de sangue.

Exame objetivo do paciente .Um método objetivo de exame é baseado no estudo dos dados físicos do paciente e inclui a avaliação e descrição de vários parâmetros físicos. Para cada paciente, um exame objetivo é um passo importante no esquema geral e serve para estabelecer o diagnóstico correto e a escolha do método, tipo de tratamento. Com um exame objetivo, um exame geral do paciente e do próprio órgão ou sistema de órgãos é realizado, com queixas sobre o trabalho do qual o paciente buscou ajuda médica. A inspeção é melhor feita na presença de luz natural, em uma sala quente e ventilada. As mãos da enfermeira devem ser quentes, com unhas cortadas.

Exame geral do paciente. Durante o exame geral, a consciência da pessoa, a condição do paciente, sua aparência geral, a condição da pele externa e das mucosas são determinadas.

Consciência do paciente .A consciência no paciente é clara, confusa, pode estar ausente. A violação da consciência ocorre gradualmente, em vários estágios: estupor, sopor, coma. Quando o estupor se desenvolve, o paciente é perturbado pela orientação no espaço. A pessoa torna-se lenta, lenta e não responde imediatamente às perguntas, reduziu a reação geral e os reflexos locais. Ao perguntar a um paciente em um estupor, você precisa perguntar várias vezes, levante sua voz quando fala. Sopor é uma condição patológica quando o paciente é fortemente inibido, responde perguntas apenas quando chama ou quando o médico o frena fisicamente, ele está como em hibernação. Os reflexos estão deprimidos. Coma é uma completa perda de consciência para os doentes. A pessoa não reage a fortes estímulos externos. Reflexos estão deprimidos ou ausentes.

Situação do paciente. Determinação da posição do paciente é importante em muitas doenças terapêuticas, cirurgia( por exemplo, doenças da coluna vertebral, patologias de órgãos internos).A posição do paciente é ativa, passiva, forçada. Ativo - quando uma pessoa pode independentemente, facilmente mudar facilmente sua posição física( levantar-se, sentar-se, curvar-se, levantar o braço ou a perna, etc.).A posição ativa é observada no normal em pessoas saudáveis ​​ou na presença de um paciente com doença leve, no início do desenvolvimento. Passivo - quando um paciente é capaz de realizar certas ações físicas através da força ou não pode mudar sua posição por conta própria. Isso acontece em doenças da coluna vertebral, na presença de contraturas, paralisia ou paresia, fraturas ou luxações, doenças internas. Forçado - o paciente ocupa esta posição para aliviar a dor ou outro desconforto patológico. Por exemplo, o paciente toma uma situação forçada com asma - posição ortopnéia: o paciente para facilitar o Estado se senta, inclina-se para a frente com um foco na mão. Muitas vezes, o paciente toma uma situação forçada com insuficiência cardíaca, pleuresia, asma brônquica. Com uma fratura do membro, o paciente também assume uma posição forçada, o que reduz a dor.

Definição da constituição do paciente. A constituição de uma pessoa é um tipo de construção. A constituição do paciente, dependendo do tipo de constituição, é astenica, normostênica, hiperestesia.tipo de corpo asthenic é caracterizada por dimensões longitudinais domínio sobre CD: tórax estreito, as nervuras são dispostas obliquamente para baixo, subclávia e espaços fossa e supraclaviculares intercostais são bem definidas, as lâminas sendo espaçada da, ângulo agudo epigástrica peito. O físico hipersênico é caracterizado por um amplo peito com parâmetros transversais pronunciados, o ângulo epigástrico é franco. Uma pessoa com um físico hiperesthênico é uma massa muscular bem desenvolvida, ele é curto, com um pescoço e membros curtos. Em uma pessoa com um físico normosthenic, todos os parâmetros no corpo são proporcionais. O tórax tem a forma de um cone, a escápula está intimamente adjacente ao tórax, o ângulo epigástrico da linha reta.

Condição da pele e mucosas. Informações importantes sobre a condição do paciente podem dar à enfermeira e ao médico um exame de pele e mucosas. Ao examinar a pele, a enfermeira deve prestar atenção à cor, pureza, temperatura, turgor( elasticidade), secura ou umidade da pele.

A pele, dependendo da cor, é pálida, hiperêmica, cianótica, icterica. A pele pálida ocorre com anemia( por exemplo, quando uma pessoa tem sangramento interno ou externo).A pele com sombra cianótica é observada em pacientes com insuficiência cardíaca ou respiratória. Com icterus - com doenças do fígado.Às vezes, a pele dos pacientes tem uma tonalidade de bronze, isso é notado nas doenças das glândulas supra-renais. Com câncer ou sepse( infecção no sangue), a pele fica cinza, com um tom de terra.

Limpeza da pele. na pele humana pode encontrar vários erupções cutâneas, tais como veias da aranha, petéquias, sintomas alérgicos como urticária, hematomas ou contusões. Também é importante a presença de mudanças após lesões, queimaduras, congelamento. A enfermeira deve examinar a pele de todo o corpo do paciente, e não suas partes individuais. Turgor da pele fornece informações sobre a elasticidade. Com a desidratação, o turgor da pele diminui, a elasticidade diminui. A pele úmida pode ocorrer com febre, insuficiência cardiovascular e seca - com desidratação( com vômitos severos, diarréia).O exame do paciente é completado pela determinação do edema. O edema pode ser externo e interno, local ou pode se espalhar para todo o corpo( anasarca).O inchaço é mais comum em doenças do sistema cardiovascular ou do sistema renal. Oedemas internos são perigosos, eles são mais difíceis de determinar. Para determinar o inchaço interno, o teste intradérmico é usado.órgãos de fiscalização

e sistemas de órgãos em pacientes

órgãos de fiscalização e sistemas de órgãos em pacientes enfermeira PRENDE UM técnicas especiais de exame. Estes métodos incluem palpação, percussão, auscultação.

Palpação( palpação). A palpação é realizada com os dedos das mãos direita e esquerda. As mãos da enfermeira devem ser quentes e secas, a pele suave, as unhas cortadas. A palpação começa longe do local de ferimento ou local de dor, aproximando-se gradualmente. A palpação é superficial( palpação da pele e tegumento subcutâneo) e profunda( sensação de formações subcutâneas subjacentes mais profundas: órgãos internos, linfonodos).Com a ajuda da palpação, uma enfermeira pode detectar a localização, forma, tamanho, inchaço ou inchaço devido a inflamação. Um importante elemento de palpação é o exame de gânglios linfáticos periféricos. A palpação dos gânglios linfáticos é realizada em uma determinada ordem: primeiro examine a occipital e a parótida, depois a cervical, submandibular e supraclavicular, axilar, ulnar, inguinal e poplítea. Normalmente, em uma pessoa saudável, os gânglios linfáticos que são indolores, com até 1 cm de tamanho, não estão conectados entre si e com capas adjacentes, são móveis.

Com a ajuda da palpação, a enfermeira pode determinar o pulso do paciente. O pulso é determinado na artéria radial, artéria braquial, artéria femoral, artéria poplítea, artéria carótida. O pulso é caracterizado por enchimento, tensão, freqüência, duração. A palpação do abdômen é importante no diagnóstico de doenças agudas( apendicite, enterite, obstrução intestinal, peritonite aguda).Para a palpação do abdômen, o método Obraztsov-Strazhesko é usado. Com a ajuda da palpação, uma enfermeira pode determinar a presença ou ausência de edema externo. Ao pressionar a pele com um dedo na presença de inchaço externo, uma depressão é formada.

Percussão é um método objetivo de pesquisa de um paciente cirúrgico. A percussão é baseada no toque de certas áreas do corpo e na determinação do som resultante da ausência ou presença de alterações patológicas neste órgão. A percussão é usada para determinar os parâmetros exatos dos órgãos internos e / ou foco patológico( no coração, pulmões, fígado).A percussão do abdome é usada para detectar o líquido na cavidade abdominal com ascite.

Auscultation é um método objetivo de examinar um paciente, ouvindo os sons de um órgão de trabalho. Auscultação é de dois tipos - direta e indireta. A auscultação indireta é realizada através de um dispositivo especial - um estetoscópio, e a linha reta é transportada diretamente através da orelha do médico assistente, que ele aplica ao corpo do paciente. Auscultação é usada para ouvir o coração, pulmões, órgãos vazios da cavidade abdominal. Com ausculta do coração, determina a frequência, ritmos cardíacos, ruído. Com a auscultação dos pulmões, rales patológicos, os ruídos são revelados. Com a ausculta do intestino, os ruídos peristálticos, a sua presença ou ausência são determinados.