Reabilitação de pacientes neurológicos - Causas, sintomas e tratamento. MF.

Sob reabilitação médica significa um sistema de medidas públicas, sociais, económicos, profissionais, educacionais, psicológicas e outras destinadas a prevenir o desenvolvimento de processos patológicos que levam à incapacidade temporária ou permanente, e um retorno eficaz e precoce de pessoas doentes e deficientes na sociedade e para o públicotrabalho útil. Pela definição do Comitê de Peritos da OMS( 1980) reabilitação médica é um processo ativo, cujo objetivo é conseguir uma restauração completa da danificado devido a funções de doença ou trauma, ou se é irrealista - realização ideal do inválido potencial físico, mental e social, a mais adequada a sua integração na sociedade( McLellan DL, 1997; . Wade D.B. 1992).Reabilitação como um ramo separado da medicina começou a desenvolver-se rapidamente após a Segunda Guerra Mundial, em que a população deficiência atingiu proporções sem precedentes.

Neurorehabilitation, ou reabilitação de pacientes com doenças neurológicas, é a seção real de reabilitação médica, que foi formada como um ramo da ciência é relativamente recente. O primeiro em nossa neyroreabilitatsionnoe país( reparadora) departamento foi criado em 1964. O Instituto de Neurologia de Ciências Médicas da URSS( agora o Instituto de Neurologia) por iniciativa de acadêmicos e líderes instituto N.V.Konovalova E.V.Shmitda. Na cabeça do instituto de serviços de reabilitação subiu eminentes especialistas: prof. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

Apenas em 1996, o primeiro Congresso Mundial de Reabilitação Neurológica em Newcastle( Inglaterra).Atualmente, esses congressos são realizados regularmente a cada três anos. Em abril de 1999, em Toronto( Canadá) ficou em segundo e em terceiro lugar em Abril de 2002, em Veneza, a quarta em fevereiro de 2006, em Hong Kong. Estes congressos são realizadas sob os auspícios da Sociedade Americana de Neurorehabilitation, um fórum global de reabilitação neurológica e da Sociedade Alemã de Reabilitação Neurológica.

resposta única, que contingentes de pacientes e pessoas com deficiência precisam neurorehabilitation física na literatura não existem( Chernikova LA, 2003).Alguns autores acreditam que a reabilitação médica deve ser parte do processo de cura para todos os pacientes em risco de incapacidade a longo prazo, enquanto outros - acreditamos que a reabilitação deve ser usado somente para pessoas com deficiência.

Em nosso país, tradicionalmente as principais doenças do sistema nervoso na necessidade de reabilitação, atribuído:

· acidente vascular cerebral,

· lesões traumáticas do cérebro e da medula espinhal,

· neuropatia periférica,

· síndromes neurológicas vertebrais,

· paralisia cerebral. Indicações

de reabilitação e doença degenerativa desmielinizante é controversa. Até à data determinada lista mestra de entidades clínicas em que a reabilitação física devem ser usados. Estes incluem: · · paralisia cerebral,

· esclerose múltipla, · doença de Parkinson, · doença de Huntington,

· doenças do neurónio motor( lateral

acidente vascular cerebral,

lesões do cérebro e da medula espinhal,

· danos nos nervos periféricos,

·

esclerose lateral amiotrófica, paralisia bulbar progressiva, atrofia muscular progressiva),

· doenças hereditárias do sistema nervoso( distonia de torção, ataxia cerebelar),

· polineuropatia,

· doenças musculares,

· VertebaRogen síndromas neurológicos.

curso, metas e objectivos neurorehabilitation físico para as doenças em que não é formado défice neurológico( tais como acidente vascular cerebral, cérebro e lesão da medula espinal) e para desordens degenerativas e hereditárias progressivos( doença de Parkinson, doença do neurónio motor, etc.)diferente.

Assim, para o primeiro grupo de doenças, que incluem o acidente vascular cerebral, trauma cerebral e da medula espinal, neuropatia periférica e plexopatias, radicular vertebral e síndrome espinal, paralisia cerebral, o principal propósito de reabilitação é conseguir uma restauração completa da perturbada devido a doença ou lesão, as funções, ou, se isso não for realista, a realização ideal do potencial físico, mental e social dos deficientes, a integração mais adequada na sociedade, a prevenção de complicações ostth e períodos de redução, prevenção da recaída( principalmente diz respeito à prevenção de AVC recorrente).

Para os doentes do segundo grupo de doenças, que incluem doenças degenerativas e hereditárias progressiva do sistema nervoso, a propósito de reabilitação é reduzir os principais sintomas da doença, prevenção e tratamento de complicações associadas com a diminuição da actividade locomotora, a correcção de distúrbios funcionais, a adaptação às déficit neurológico existentes, melhorando a tolerânciapara cargas físicas, melhorar a qualidade de vida, aumentar a atividade social, diminuir( menos freqüentemente, suspender) sobrea progressão do processo patológico.

Uma das questões importantes que é amplamente discutida na literatura moderna é a questão da avaliação da eficácia da neurorrehabilitação.

Para responder a esta pergunta, antes de mais, é necessário avaliar corretamente o nível das conseqüências de doenças ou lesões, a fim de desenvolver um programa de reabilitação adequado.

De acordo com as recomendações da OMS de 1980( Organização Mundial da Saúde, 1980; McLellan DL, 1997; Wade D.B. 1992.) Em todos os pacientes, incluindo neurológicas, há três níveis de consequências de doença ou lesão:

primeira - é o nível de neurológicadano( defeito), como distúrbios motores, sensoriais, tônicos e psicológicos, que são revelados no quadro clínico da doença do paciente.

O segundo nível é a incapacidade, ao qual podem ocorrer danos neurológicos, por exemplo, transtornos ambulatoriais, autocuidado.

O terceiro nível de conseqüências( deficiência), inclui violações da atividade doméstica e social que surgem como resultado de danos neurológicos e funções prejudicadas.

Nos últimos anos, o conceito de "qualidade de vida relacionada à saúde" foi introduzido em reabilitação. Alguns autores acreditam que este indicador deve ser orientado pela avaliação da eficácia da reabilitação dos pacientes. Claro, o mais ideal é a restauração do dano neurológico, mas, infelizmente, na clínica de doenças nervosas não é muito comum. Se a reabilitação de pacientes já completaram um processo patológico( acidente vascular cerebral, trauma, infecção) na maioria dos casos é bastante eficaz, quando uma doença progressiva do sistema nervoso central a sua eficácia depende não só sobre a natureza e intensidade da reabilitação, mas em grande medida do grau e da taxa de progressão da doença edas possibilidades de terapia medicamentosa patogenética. Portanto, as medidas básicas de reabilitação devem ter como objetivo restaurar as funções prejudicadas e adaptar o paciente à vida nas novas condições. Para pacientes neurológicos, o treinamento em habilidades de caminhada e autoatendimento é especialmente relevante.

No entanto, independentemente da forma nosológica da doença, a neurorehabilitação é baseada em princípios comuns a todos os pacientes que precisam de reabilitação.

Tais princípios incluem( carpinteiro LG, Tkachev GR, 1978; Kadykov AS 2003):

· início precoce da reabilitação, o que permite reduzir ou prevenir uma série de complicações e início do período de contribuir para uma mais completa e rápidarestauração de funções perturbadas;

· Sistemática e duração, o que é possível apenas com uma construção de reabilitação bem organizada, fase a fase;

· Complexidade( aplicação de todas as medidas de reabilitação disponíveis e necessárias);

· multidisciplinaridade( inclusão de diferentes especialistas no processo de reabilitação);

· adequação( individualização do programa de reabilitação);

· orientação social;

· participação ativa no processo de reabilitação do próprio paciente, sua família e amigos.

· uso de métodos de controle de adequação de cargas e eficiência de reabilitação.

1. Necessidade começar cedo a reabilitação dos pacientes do primeiro grupo é determinada pelo facto de, na fase aguda, um número de complicações, em grande parte devido a hipocinesia( tromboflebite dos membros inferiores com embolia subsequente pulmonar, congestão nos pulmões, e escaras ai.), E háo risco de desenvolvimento e progressão de condições patológicas secundárias( como, por exemplo, contraturas espásticos dos membros paréticos, estereótipos motores patológicos, "estilo telegráfico" no motor afase).O início precoce da reabilitação contribui para uma recuperação mais completa e mais rápida das funções prejudicadas. A reabilitação precoce impede o desenvolvimento de desajustes sociais e mentais, o surgimento e progressão de estados astheno-depressivos e neuróticos. A maioria dos estudos indica a importância da reabilitação precoce( Stolyarova LG, Tkacheva GR, 1978, Bain ES, etc. 1982, Kadykov AS et al 1997, Kadykov AS, 2003;Feigenson JS, 1981, Anderson, TR, 1989).Aplicação de ressonância magnética funcional revelou que o previamente começado de actividades de recuperação, os processos mais activas ocorrer ajustamento funcional do sistema nervoso central, a execução de funções deficientes activados regiões anteriormente inactivos do cérebro.

No que diz respeito ao segundo grupo de pacientes( doenças progressivas e degenerativas crônicas) o princípio da reabilitação precoce do cérebro significa o início da reabilitação quando os primeiros sintomas que requerem reabilitação activa: motor, coordenação, comprometimento cognitivo.

2. A sistemática ea duração da reabilitação ativa nos pacientes do primeiro grupo são determinadas principalmente pelo período de restauração das funções. Restauração da amplitude de movimento e força nos membros parética ocorre principalmente em 1-3 meses após o acidente vascular cerebral( Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e. A, 1989).A recuperação espontânea é mais ativa nos primeiros 30 dias, no futuro a recuperação deve-se principalmente a medidas de reabilitação( Duncan P. W. e.,., 1992).Restaurar caminhada, self-service, hábitos diários complexos podem durar anos( Duncan P. W. e. A., 1992), fala, deficiência, estática( com ataxia pós-AVC) é observada após um ano( Kadykov AS et al., 1992).A reabilitação sistemática pode ser fornecida apenas por uma construção em fase bem organizada do processo de reabilitação. O modelo "ideal" de reabilitação de pacientes com doenças cerebrais aguda incluem:

Fase 1 - reabilitação começa em neurologia( angionevrologicheskom) ou enfermaria de neurocirurgia, onde o paciente é entregue por uma ambulância( no caso de um acidente vascular cerebral ou lesão traumática do cérebro) ou correr como planejado( no caso de um tumor cerebral benigno).

Fase 2 - reabilitação em hospitais especializados de reabilitação, onde os pacientes são transferidos de 3-4 semanas após o acidente vascular cerebral, lesão cerebral traumática, cirurgia remover o hematoma, tumor benigno, abscesso, aneurisma;Fase 2 pode ter diferentes formas de realização, dependendo da gravidade do paciente: primeira forma de realização

- do paciente com a função de recuperação total é descarregada para um acompanhamento cuidado ambulatório ou casa de repouso reabilitação.

segunda opção - pacientes com defeitos motoras graves que até o final do período de aguda não podem se mover de forma independente e cuidados elementares de si mesmos, são traduzidos no compartimento neyroreabilitatsionnoe( reabilitação precoce) do mesmo hospital, o que reduziu o seu paciente, ou a separação neyroreabilitatsionnoe de hospitais urbanos e regionais grandes.

A terceira opção - pacientes com defeitos motores que podem se mover de forma independente e simplesmente servir são transferidos do departamento neurológico ou neurocirúrgico para o Centro de Reabilitação. Aqui, os pacientes são transferidos do departamento de neurorehabilitação( departamento de reabilitação precoce) do hospital, uma vez que a possibilidade de um movimento independente é restaurada. Pacientes com predominância de patologia da fala podem ser transferidos para os Centros de Patologia da Discurso e Neuroreabilitação.

Estágio 3 - reabilitação ambulatorial nas condições de um centro de reabilitação policlínica distrital ou inter-distrital ou departamentos de reabilitação de salas policlínicas ou de reabilitação de uma policlínica. Possíveis formas de reabilitação ambulatorial como "hospital de dia" e para pacientes com doença grave - reabilitação em casa.

Para pacientes com doenças progressivas crônicas do sistema nervoso, a reabilitação sistemática e prolongada significa a criação de condições para a realização de medidas de reabilitação praticamente passo a passo, o que é especialmente importante em função da natureza progressiva da doença. Sem dúvida, o princípio do estágio preciso de reabilitação, que é necessário para pacientes com doenças cerebrais agudas, é inaceptable aqui. A reabilitação hospitalar é necessária apenas quando a condição piora, a principal ênfase é sobre vários tipos de reabilitação ambulatorial( em departamentos de reabilitação ou escritórios de policlínicas, sob a forma de "hospitais diurnos", reabilitação em casa).De acordo com a experiência de colegas estrangeiros, a reabilitação deve ocorrer nas condições dos sanatórios especializados.

Muitas disposições do modelo "ideal" de reabilitação são levadas em consideração na Ordem do Ministério da Saúde da Rússia a partir de 25.01.99.№ 25 "Em medidas para melhorar o atendimento de pacientes com transtornos da circulação cerebral" e são descritos no livro "Stroke. Princípios de atividade e prevenção. Ed. NV Vereshchagin, MA Piradova, ZA Suslina, 2002 ".

Os princípios de prestação de assistência a pacientes com acidentes vasculares cerebrais descritos na Ordem nº 25 estão em conformidade com as recomendações para a gestão de acidentes vasculares cerebrais pela "Iniciativa de acidente vascular cerebral"( Vilensky BS, Kuznetsov AN, 2004).

3. Complexidade da reabilitação

A complexidade da reabilitação é determinada pela variedade de conseqüências do dano cerebral agudo, em que, como regra geral, não sofrem nem uma, mas várias funções. A reabilitação de distúrbios motores pode incluir os seguintes métodos:

· Kinesiterapia( exercícios de fisioterapia);

· Biocontrole com feedback;

· Massagem terapêutica;

· Tratamento por posição;

· Eletroestimulação neuromuscular;

· Métodos de fisioterapia( incluindo acupuntura) para espasticidade, artropatias, síndromes de dor;

· Reabilitação doméstica com elementos de terapia ocupacional( no exterior - terapia ocupacional, ergoterapia);

· Se necessário, medidas ortopédicas.

A reabilitação de pacientes com deficiência de fala inclui estudos psicológicos e pedagógicos realizados por um especialista na restauração da fala, leitura, escrita e contagem, no qual o papel dos fonoaudiólogos - menos a maioria dos neuropsicólogos - é usado em nosso país. Os psicólogos precisam de ajuda quando reabilitam pacientes com comprometimento emocional e cognitivo, pacientes com síndrome neuropsicopático pós-acidente vascular cerebral e pós-traumático. A reabilitação deve ser conduzida no contexto de uma terapia medicamentosa adequada, na qualificação, se necessário, terapeuta, cardiologista, psiquiatra, urologista.

4. Tudo isso causa multidisciplinaridade - participação no processo de reabilitação junto com um neurologista de especialistas de diferentes perfis, incluindo:

· Kinesiterapista( especialista em ginástica curativa);

· Especialista em biocontrole com feedback;

· Masseur;

· Terapêutico de acupuntura;

· Instrutor de reabilitação domiciliar( ergoterapevta);

· Fisioterapeuta-aphasiologist;

· Psicólogo;

· Psicoterapeuta( psiquiatra);

· Neurourologist;

· O sociólogo;

· Enfermeira de reabilitação.

As instituições de reabilitação( internação e ambulatorial) devem ter as seguintes unidades funcionais:

· Kinesiterapia( departamento ou grupo na unidade de fisioterapia) com academia, de preferência com armários para administração biológica e reabilitação domiciliar;

· Departamento fisioterapêutico com salas para massagem terapêutica, eletroestimulação e acupuntura;

· Salas de aula de fonoaudiólogos: aphasiologists e psicólogos;

· Salas de aula para diagnósticos funcionais.

5. A adequação da reabilitação envolve a elaboração de programas individuais de reabilitação levando em consideração:

· síndromes aos quais os programas de reabilitação são direcionados, sua gravidade e características individuais;

· Estágio de reabilitação;

· Recursos de recuperação do Outlook;

· o estado da esfera somática e, acima de tudo, o sistema cardiovascular;

· idade;

· estados da esfera emocional e cognitiva, características psicológicas do paciente, sua família e status social.

recomendou a criação de equipes de reabilitação, que incluem um neurologista, especialista em reabilitação, especialistas em cinesioterapia e fisioterapia, enfermeira de reabilitação e, se necessário, especialistas de outras profissões( afasiologia, psicólogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional, internista, urologista, etc.)que desenvolvem um programa de reabilitação individual e monitora o progresso da sua implementação.

Como nos casos de reabilitação de pacientes com patologia cerebral aguda na reabilitação de pacientes com doenças crônicas, deve-se observar o princípio da complexidade, multidisciplinaridade e adequação( individualização de programas de reabilitação).

6. Participação ativa do paciente, sua família e amigos no processo de reabilitação.

A experiência clínica mostra que, nos casos em que o próprio paciente está ativo, seus parentes e amigos estão ativamente envolvidos no processo de reabilitação, a restauração de funções prejudicadas é mais rápida e completa. Isto é em grande parte devido ao fato de que a prática de kinesiterapia e reabilitação familiar, as aulas sobre restauração da fala ocorrem em um intervalo de tempo bastante limitado: uma vez por dia durante 40-60 minutos e geralmente apenas em dias úteis( ou seja, 5 vezes por semana).Metodologistas da LFK, fonoaudiólogos, ergoterapeutas dão tarefas "em casa" e a atividade do paciente, seus parentes( ou cuidadores) dependem em grande parte da qualidade do seu desempenho.

necessário que para os especialistas Cinesioterapia, a reabilitação em casa, fonoaudiólogos explicou partidos cuidador mirar e formação técnica, explicou a necessidade de tais sessões adicionais durante a segunda metade do dia e nos fins de semana.redução

em actividade é frequentemente observada em pacientes após a lesão cerebral aguda, associado com o desenvolvimento de vários síndromas patológicos, os quais incluem:

· apatia, ocorrendo em mais de 20% dos pacientes( Starkstein um e uma, 1993.) E o associado emocional e volicionale comprometimento cognitivo;

· distúrbios clínicos marcados( até demência), desenvolvidos em um contexto de dano cerebral grave;

· Síndromes neuropsicopáticas - síndrome de "frontal" e "hemisfério direito" com diminuição da atividade até uma incidência com anosognosia( subestimação ou negação de um defeito);

· síndrome asténica;

· negativismo.

Além de medidas psicoterapêuticas e medicamentais, familiares e parentes próximos do paciente têm um grande papel na superação da hipoatividade. Além do treinamento adicional em kinesiterapia e restauração da fala, o papel da família na capacitação de habilidades de autoatendimento( se eles estão perdidos) já está nos estágios iniciais: comer, higiene pessoal, usar o banheiro, vestir-se. Ao mesmo tempo, por parentes e amigos são freqüentemente encontrados resposta inadequada ao paciente: em alguns casos, há a superproteção, cada aviso passo paciente, tornando-se um passivo ao invés de um participante ativo no processo de recuperação, reduz a auto-estima, em outros casos podem ser encontradosatitude pessimista negativa dos parentes às possibilidades de reabilitação, que é facilmente "assimilada" ao próprio paciente.

É por isso que o trabalho com a família é um elo importante na reabilitação dos pacientes. Deve:

· corrigir a relação dos parentes com o paciente;

· incentivar o paciente a tomar um lugar digno na família na situação alterada;

· para incentivar membros da família a participar do processo de reabilitação.

Especialistas em reabilitação devem explicar à família e aos amigos do paciente a necessidade:

· levar o paciente ao trabalho viável para ele em casa;

· na criação de condições para várias ocupações( terapia de emprego), para restaurar passatempos novos e em desenvolvimento( passatempos), porquea ociosidade forçada carrega o paciente, intensifica a depressão, a apatia e o negativismo.

A tarefa dos especialistas em reabilitação é informar de forma completa e detalhada os membros da família sobre as perspectivas de recuperação e seu papel na reabilitação do paciente. Não menos importante é o princípio da participação ativa do paciente e dos membros da família no processo de reabilitação e para os pacientes do segundo grupo, considerando que a astenia, a hipoatividade mental e motora são características da maioria dos pacientes com patologia crônica do cérebro, especialmente à medida que progridem.

7. Uso de métodos de controle de adequação de cargas e eficiência de reabilitação.

Para avaliar cada um dos níveis de conseqüências( interrupção da função em si, limitações funcionais, interrupção da atividade doméstica e social), doenças em pacientes com diferentes formas neurológicas usam uma variedade de diferentes escalas e questionários. E um dos problemas é padronizar essas escalas, determinar sua confiabilidade, validade e sensibilidade, pois somente aplicando medidas adequadas de avaliação pode avaliar a eficácia das medidas de reabilitação