Badanie układu hemostazy
Układ hemostazy - zestaw funkcjonalnych morfologicznych i biochemicznych mechanizmów utrzymujących ciekły stan krwi, zapobiegania i zatrzymania krwawienia, a także dla integralności naczyń krwionośnych.
w całym organizmie, w nieobecności jakichkolwiek patologicznych skutków płynnej krwi jest wynikiem równowagi czynników powodujących procesu krzepnięcia i zapobiegania ich rozwojowi. Naruszenie tego bilansu może być spowodowane przez wielu czynników, ale niezależnie od przyczyn etiologicznych zakrzepowo formacji w organizmie tego samego prawa z włączeniem do procesu pewnych elementów komórkowych, enzymy i substraty.
w krzepnięciu krwi są dwa linki: cellular( zwężające Trom-botsitarny) i osocze( koagulacja) hemostazy.
■ W hemostazy komórkowej rozumieć adhezji komórek( tj interakcji komórek z obcym powierzchni, włącznie z komórkami pochodzącymi z innych gatunków), agregacja( klejenie podobnych komórek krwi między sobą), jak również zwolnienie elementów morfotycznych substancji aktywujących hemostazy plazmy.
■ osoczu( koagulacja) hemostazy jest kaskada reakcji obejmujące czynniki krzepnięcia krwi, zakończonego procesu powstawania fibryny. Powstała fibryna jest następnie niszczona przez plazminę( fibrynoliza).
pamiętać, że podział hemostazy reakcji na plazmie komórkowej i konwencjonalnie, ale prawdą jest też w układzie in vitro, a także znacznie ułatwia dobór odpowiednich technik i interpretacji wyników diagnostyki laboratoryjnej hemostazy patologia. W ciele te dwa ogniwa układu krzepnięcia krwi są blisko spokrewnione i nie mogą funkcjonować oddzielnie.
Ściana naczyniowa odgrywa bardzo ważną rolę w realizacji reakcji hemostazy. Komórki śródbłonka naczyniowego zdolne do syntezy i / lub ekspresji na powierzchni wielu różnych środków biologicznie czynnych, które modulują zakrzepicy. Obejmują one czynnik von Willebranda, śródbłonkowy czynnik relaksacyjny( tlenek azotu), pro-statsiklin, trombomodulinę, endotelinę, tkankowy aktywator plazminogenu, inhibitor aktywatora plazminogenu typu tkankowego, czynnik tkankowy( tromboplastyny), inhibitor szlaku przemian czynnika tkankowego, i innych. Ponadto membrana komórek śródbłonka pokrywa receptorów, które w pewnych warunkach pośredniczyć w wiązaniu czy molekularnej Gandhi komórki swobodny obrót w krwiobiegu.
Przy braku uszkodzenia komórek śródbłonka wyściełających naczynia thromboresistance mają właściwości, które nie istnieje metoda
utrzymywanie w stanie ciekłym krwi.Śródbłonka thromboresistance stanowią:
■ wewnętrzny kontakt bezwładności( przeliczona do światła naczynia) na powierzchni tych komórek;
■ synteza silnego inhibitora agregacji płytek - prostacykliny;
■ obecność na błonie trombomoduliny śródbłonka, które wiąże się trombinę;ten ostatni traci zdolność do indukowania krzepnięcia krwi, ale zachowuje wpływ aktywujący na układ dwóch głównych fizjologicznych antykoagulantów - białka C i S;
■ dużej zawartości wewnętrznej powierzchni naczyń mukopolisa-Harida i mocowania na śródbłonku kompleks heparyna-antytrombiny III( ATSH);
■ zdolność do wydzielania i syntezowania tkankowego aktywatora plazminogenu, który zapewnia fibrynolizę;
■ zdolność do promowania fibrynolizę przez układ białek C i S.
Zgłoś integralność ściany naczyń i / lub zmiany właściwości funkcjonalnych komórek śródbłonka może przyczyniać wycieranie boticheskih reakcji - śledzenie potencjału przeciwzakrzepowego śródbłonka utworzoną trombogenny. Przyczyny, które prowadzą do uszkodzenia naczyń są bardzo różnorodne i obejmują zarówno egzogenne( uszkodzenie mechaniczne, promieniowanie jonizujące jak i podwyższonym hipotermii, substancje toksyczne, w tym leków, i tym podobne) oraz czynniki endogenne. Te ostatnie zawierają biologicznie aktywną substancję( trombiny cyklicznych nukleotydów, wiele cytokin i tym podobnych), który można w określonych warunkach wykazują właściwości membranoagressivnye. Taki mechanizm zaangażowania ściany naczyniowej jest typowy dla wielu chorób, którym towarzyszy tendencja do zakrzepicy.
Wszystkie krwinki są zaangażowane w zakrzepów, ale płytek( w przeciwieństwie do erytrocytów i leukocytów) funkcja prokoagulacyjna wycenione jest podstawowym. Płytki krwi nie tylko pełnić rolę głównych uczestników procesu powstawania skrzepliny, ale także mają znaczny wpływ na innych częściach krzepnięcia krwi, zapewniając aktywowanej powierzchni fosfolipidów wymaganych dla realizacji procesów hemostazy plazmy, uwalniając do krwiobiegu szereg czynników krzepnięcia modulujący fibrynolizy i niepokojące hemodynamicznych stałych zarówno przez przejściową zwężenia naczyńZe względu na wytwarzanie tromboksanu A2 i utworzenie i wyodrębnienie mitogenne czynniki przyczyniająceiperplazii ściany naczyniowej. Przy inicjowaniu zakrzepów następuje aktywacja płytek krwi( tj aktywacji glikoprotein płytkowych i fosfolipazy fosfolipidy wymiany powstawanie wtórnych przekaźników, fosforylacji białek, metabolizm kwasu arachidonowego, oddziaływanie aktyny i miozyny, Na + / H + -WYMIANA ekspresja receptora fibrynogenu i redystrybucji jonów wapnia) oraz indukcjisposoby ich adhezji do agregacji i uwalnianie reakcji;znamienny tym, że reakcję przyczepności poprzedza agregacji płytek i uwalniania i jest pierwszym etapem procesu hemostatycznego.
naruszenie śródbłonka wykładziny podśródbłonkowych elementów ścian naczyń( fibrylarnego i nefibrillyarny kolagenu
elastyny, proteoglikany, itp), stykające się z krwią, tworząc powierzchnię do wiązania czynnika von Willebranda, które nie tylko stabilizuje czynnik VIII w osoczu, ale również odgrywa ważnąrola adhezji płytek krwi, wiązanie podśródbłonkowej strukturze receptorów komórkowych [Barkagan ZS, 1998].
przyczepność płytek do skrzeplin powierzchni, a następnie ich rozprzestrzeniania się.Proces ten jest konieczny dla pełniejszego interakcji z receptorami płytek krwi stałe ligandy, które przyczynia się do dalszej progresji tromboob-macji, ponieważ z jednej strony zapewnia silne wiązanie komórek przylegających od ściany zbiornika, a z drugiej strony, aby immobilizowany fibrynogen i czynnik von Willebrandaw stanie działać jako agonisty płytek krwi, przyczyniając się do dalszej aktywacji tych komórek.
interakcji addycyjnej z obcych( z uszkodzonych naczyń krwionośnych) powierzchni, która płytek sklejanie się, to znaczy do agregacji. Agregacja płytek krwi powoduje różne substancje przyrody, np trombiny, kolagenu, ADP wai kwasu arachidonylową, tromboksanu A2 i prostaglandyny H2, G2 serotoniny, adrenaliny, antagonistami czynnika aktywacji płytek i innych. Proagregantami mogą być czynniki egzogenne( które nie występują w organizmie), na przykład lateksu. Jako
adhezji i agregacji płytek, może prowadzić do rozwoju reakcji uwalniania - + specyficznych zależnej od Ca2 proces wydzielniczej, w którym liczba płytek krwi wydzielają substancje komórkowej dodatkowej przestrzeni. Indukować reakcję uwalniania ADP, epinefryna, śródbłonkowej tkanki łącznej i trombiny. Początkowo w skład zawartości gęstych granulek uwolniony ADP, serotonina, Ca2 +;w celu uwolnienia zawartości a-ziaren( czynnik płytkowy 4, P-tromboglobuliny, płytkowy czynnik wzrostu, czynnik Villebran wzór Da, fibrynogenu i fibronektyny) wymaga bardziej intensywnego stymulację płytek. Granulki liposomowe zawierające kwaśne hydrolazy, są uwalniane tylko w obecności trombiny lub kolagen. Należy zauważyć, że uwolnione czynniki płytek krwi przyczynia się do zamykania wada naczyń hemostazy wtyczki i rozwoju, ale z naczyniem wystarczająco wyraźne zmiany Dalsza aktywacja płytek i ich przylegania do uszkodzonej części powierzchni naczyń stanowi podstawę dla rozwoju powszechnego procesu zakrzepowe-tycznie z następującym zamknięciem naczyń.
W każdym przypadku, wynikiem uszkodzenia komórek śródbłonka błony wewnętrznej naczyń nabycia właściwości się krzepnięcie, która jest dołączona do syntezy i wyrażania czynnika tkankowego( tromboplastyny) - główny inicjatora procesu koagulacji krwi. To tromboplastyny sama nie wykazuje aktywności enzymatycznej, ale może działać jako kofaktor aktywowanego czynnika VII.Kompleks tromboplastyny / czynnik VII jest zdolna do aktywowania zarówno czynnik X, czyli czynnik XI, powodując powstawanie trombiny, które z kolei indukuje dalsze progresji finansowania, reakcję zarówno komórkową jak i na stężenie hemostazy. Hemo
reakcje statyczne, które są nazywane w osoczu( koagulacja) hemostazy ostatecznie prowadzi aktywacji
;- przejście z jednego stanu do innego
Rys. Trombocytowa hemostaza
do tworzenia fibryny;reakcje te są głównie realizowane przez białka zwane czynnikami plazmy. W tabeli.podana jest lista czynników biorących udział w krzepnięciu krwi. Tabela
międzynarodowe czynniki nomenklatura krzepnięcia
Tabela międzynarodowe nazewnictwo czynników krzepnięcia krwi *
jest syntetyzowany w wątrobie.
* Syntetyzowane w wątrobie.
Proces hemostazy osocza można warunkowo podzielić na 3 fazy.
że etap - utworzenie protrombinazy lub kontaktowo kalikreina-Ki-Nin aktywacji kaskady. Faza I jest procesem wieloetapowym, w wyniku gromadzenia się krwi w złożonych współczynników dla konwersji protrombiny do trombiny, to nazywa się to kompleks protrombinazy. Istnieją wewnętrzne i zewnętrzne sposoby tworzenia protrombinaz. Na drodze wewnętrznej krzepnięcie krwi rozpoczyna się bez udziału tromboplastyny tkankowej;w tworzeniu czynników osocza protrombinazy część przyjmującą( XII, XI, IX, VIII, X), system kallikreinę-kininy i płytek krwi. W rezultacie kompleksu inicjacji szlaku wewnętrznego czynników Xa reakcji utworzone z V, na phospholyl Pydna powierzchni( czynnika płytkowego 3) w obecności zjonizowanego wapnia. Cały ten kompleks działa jako protrombinazy, przekształcając protrombinę w trombinę.Mechanizm wyzwalający tego czynnika - XII, który jest aktywowany albo w wyniku kontaktu krwi z obcymi powierzchniami, albo w kontakcie z krwią podśródbłonkowej( kolagen) i inne składniki tkanki łącznej uszkodzenia na ściany naczyń;lub czynnika XII aktywowane przez rozszczepienie enzymatyczne( kallikre-
inaczej, plazmina, inne proteazy).W tworzeniu zewnętrznej ścieżki protrombinazy odgrywa ważną rolę czynnika tkankowego( czynnik III), który ulega ekspresji na powierzchni komórek z uszkodzeniem tkanki i stanowi czynnik VIla i jonów wapnia, kompleks zdolny do przenoszenia czynnika X na czynnik Xa, który aktywuje protrombiny. Ponadto czynnik Xa retrogradely aktywuje kompleks czynnika tkankowego i czynnik VIIa. Tak więc, wewnętrzne i zewnętrzne ścieżki są połączone z czynnikami krzepnięcia. Tak zwane "mosty" pomiędzy tymi ścieżkami realizowane są poprzez wzajemną aktywację czynników XII, VII i IX.Ta faza trwa od 4 minut 50 sekund do 6 minut 50 sekund.
II faza - tworzenie się trombiny. W tej fazie protrombinazy czynniki krzepnięcia V, VII, X i IV przekształca nieaktywnego czynnika II( protrombiny) do aktywnego czynnika Ila - trombiny. Ta faza trwa 2-5 s.
III faza - tworzenie się fibryny. Trombina rozszczepia dwa peptydy A i B z cząsteczki fibrynogenu, przekształcając ją w monomer fibryny. Cząsteczki polimeryzuje się pierwszy od dimerów, a bardziej rozpuszczalny, zwłaszcza w środowisku kwaśnym, oligomery i ostatecznie polimeru fibryny. Ponadto trombina sprzyja konwersji czynnika XIII na czynnik XIII.W obecności Ca2 + powoduje polimer fibryny od nietrwałego, słabo rozpuszczalny fibrinolizinom( plazminy) tworzy się powoli rozpuszczalne formy i ograniczona, co stanowi podstawę do skrzepu krwi. Ta faza trwa 2-5 s.
Podczas formowania skrzepliny propagacji hemostazy Trom-boobrazovaniya ścianie naczynia w miejscu uszkodzenia łożyska naczyniowego nie występuje, ponieważ jest to uniemożliwione przez szybko wzrasta po koagulacji krwi potencjału przeciwzakrzepowego aktywacji i układu fibryny-lityczne.
Utrzymywanie krwi w stanie płynnym i regulacji prędkości oddziaływania czynników na całej fazie krzepnięcia w dużej mierze określone przez obecność w strumieniu krwi naturalnych substancji o działaniu przeciwzakrzepowym. Stan ciekły krwi zapewnia równowagę między czynnikami wywołującymi krzepliwość krwi, a przeszkody w jego rozwoju, ten ostatni nie jest identyfikowany jako oddzielny układ funkcjonalny od realizacji ich efekty najczęściej nie jest możliwe bez udziału czynników prokoagulyatsionnyh. Dlatego przydział antykoagulantów, zapobieganie aktywacji czynników krzepnięcia i neutralizujących form aktywnych, jest bardzo arbitralny. Substancje wykazujące aktywność przeciwzakrzepową są ciągle syntetyzowane w ciele i uwalniane do krwioobiegu w pewnym tempie. Należą ATSH, heparyna, białka C i S, ostatnio odkrytej inhibitora koagulacji ścieżki tkanki -. TFPI( inhibitor kompleksu tkankowego czynnika czynnika VIla Ca2 +), a2-makroglobulina, antytrypsyny, etc., w procesie krzepnięcia krwi, fibrynolizy czynników krzepnięcia iinne białka również wytwarzają substancje o działaniu przeciwzakrzepowym. Antykoagulanty mieć znaczący wpływ na wszystkich fazach krzepnięcia krwi, dlatego badanie ich aktywności w zaburzeniach krzepnięcia krwi jest bardzo ważne.
Rys. Hospitaza osocza. VMK - kininogen o wysokiej masie cząsteczkowej;RFMK - rozpuszczalne kompleksy monomeru fibrynowego;fp A i B - fibrynopeptydy A i B;С3, С5В, С9 - czynniki układu dopełniacza
Ryc. Hospitaza osocza. VMK - kininogen o wysokiej masie cząsteczkowej;RFMK - rozpuszczalne kompleksy monomeru fibrynowego;fp A i B - fibrynopeptydy A i B;C3, C5B, C9 - czynniki układu dopełniacza
Ryc. III fazy krzepnięcia krwi( tworzenie fibryny)
po stabilizacji fibryny, wraz z elementami form stanowiących podstawową czerwony skrzepliny dwa główne procesy postkoagulyatsionnoy rozpocząć fazę - spontaniczne fibrynolizy i cofanie, prowadząc ostatecznie do powstawania hemostatycznych skrzepów końcowej. Zwykle te dwa procesy przebiegają równolegle. Fizjologiczna spontaniczna fibrynoliza i wsuwanie przyczyniają się do zaostrzenia zakrzepu i wykonywania funkcji hemostatycznych. W tym procesie aktywna część jest pobierana przez układ plazminowy( fibrynolityczny) i fibrynazę( czynnik XIIIa).Spontaniczna( naturalna) fibrynoliza odzwierciedla złożoną reakcję pomiędzy składnikami układu plazminy i fibryny. System plazmina składa się z czterech zasadniczych części: plazminogenu plazmina( fibrynolizyny), aktywatory i proenzymami inhibitorów fibrynolizy. Naruszenie stosunków składników układu plazminowego prowadzi do patologicznej aktywacji fibrynolizy.
W praktyce klinicznej badanie układu hemostazy ma następujące cele:
■ rozpoznanie zaburzeń układu hemostazy;
■ wyjaśnienie dopuszczalności interwencji chirurgicznej w przypadku ujawnionych naruszeń w systemie hemostazy;
■ monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego efektów pośrednich i bezpośrednich, a także leczenia trombolitycznego.