Nierinsufficiëntie acuut - oorzaken, symptomen en behandeling. MFS.

Nierfalen

- schending excretie( uitscheiding) van de nierfunctie met bloed opeenhoping van stikstofhoudend afval, normaliter verwijderd uit het lichaam in de urine. Kan acuut en chronisch zijn. Hieronder wordt acuut nierfalen beschouwd en chronisch chronisch nierfalen wordt beschreven in het artikel: Chronisch nierfalen.

Acuut nierfalen Acuut nierfalen ( ARF) - een syndroom van plotselinge, snelle vermindering of beëindiging van de functies van beide nieren( of een nier), wat leidt tot een sterke stijging van produkten stikstof metabolisme in het lichaam, schending van het algemene metabolisme. Overtreding van de functie van het nefron( een structurele eenheid van de nier) treedt op als gevolg van een afname van de bloedstroom in de nieren en een scherpe afname van de zuurstoftoevoer.

Acuut nierfalen ontwikkelt zich binnen een paar uur en tot 1-7 dagen, langer dan 24 uur. Met tijdige behandeling en correct uitgevoerde behandeling resulteert dit in volledig herstel van de nierfunctie. Acuut nierfalen is altijd een complicatie van andere pathologische processen in het lichaam.

Oorzaken van ontwikkeling van acuut nierfalen

1. Schokknop. Acuut nierfalen ontwikkelt zich met traumatische shock met massieve weefselbeschadiging, als gevolg van een afname van het volume circulerend bloed( bloedverlies, brandwonden), reflexshock. Dit wordt waargenomen in het geval van ongevallen en verwondingen, zware operaties, in geval van schade en verval, en de lever weefsels van de pancreas, myocard infarct, brandwonden, bevriezing, onverenigbare bloedtransfusie, abortus.
2. Giftige nier. ARF vergiftiging treedt op wanneer nephrotropic vergiften, zoals kwik, arseen, bertoletova zout, een slangengif, insectengif en paddestoelen. Intoxicatie met geneesmiddelen( sulfonamiden, antibiotica, analgetica), röntgencontraststoffen. Alcoholisme, drugsverslaving, toxicomanie, professioneel contact met zouten van zware metalen, ioniserende straling.
3. Acute infectieuze nier. Ontwikkelt met infectieziekten: leptospirose, hemorrhagische koorts. Het komt voor bij ernstige infectieziekten, vergezeld van uitdroging( dysenterie, cholera), met bacteriële shock.
4. Obstructie( obstructie) van de urinewegen. Het komt voor met tumoren, stenen, compressie, urineleiders, met trombose en embolie van de nierslagaders.
5. ontwikkelt met acute pyelonephritis( ontsteking van het nierbekken) en acute glomerulonefritis( ontsteking van de nier glomeruli).

Prevalentie van acuut nierfalen

• 60% van alle gevallen van acuut nierfalen zijn geassocieerd met een operatie of een trauma.
• 40% van gevallen van acuut nierfalen bij een patiënt ontwikkelt zich tijdens behandeling in medische instellingen.
• 1-2% - bij vrouwen tijdens de zwangerschap.

Symptomen van acuut nierfalen

In de beginperiode op de voorgrond van de symptomen van de ziekte, die heeft geleid tot de ontwikkeling van acuut nierfalen. Dit zijn symptomen van vergiftiging, shock, de ziekte zelf. Tegelijkertijd begint de hoeveelheid urineproductie( diurese) af te nemen tot 400 ml per dag( oligurie) en vervolgens tot 50 ml per dag( anurie).Misselijkheid, braken en eetlust nemen af. Er is slaperigheid, een blokkering van het bewustzijn, er kunnen stuiptrekkingen zijn, hallucinaties. De huid wordt droog, bleek met bloedingen, oedeem verschijnt. Adem diep, frequent. Tachycardie, schending van het hartritme, arteriële druk is hoorbaar. Het wordt gekenmerkt door opgezette buik, dunne ontlasting.

Met tijdige behandeling begint een herstelperiode van diurese. De hoeveelheid uitgescheiden urine neemt toe tot 3-5 liter per dag. Geleidelijk aan alle symptomen van acuut nierfalen. Voor volledig herstel is het noodzakelijk van 6 maanden tot 2 jaar.

Behandeling van acuut nierfalen

Alle patiënten met acuut nierfalen die behoefte hebben aan dringende ziekenhuisopname aan de afdeling nefrologie en dialyse, of in de intensive care unit.
Het bepalen van het belang is de vroegst mogelijke behandeling van de onderliggende ziekte, eliminatie van factoren die schade aan de nieren veroorzaakten. Omdat in de meeste gevallen de oorzaak een schok is, is het noodzakelijk zo snel mogelijk antishockactiviteiten te starten. Bij massaal bloedverlies wordt het bloedverlies gecompenseerd door de introductie van bloedvervangers. Bij vergiftiging - verwijder uit het lichaam toxische stoffen door de maag, darmen, het gebruik van antidota te wassen. Bij ernstig nierfalen worden hemodialyse of peritoneale dialysesessies uitgevoerd.

stadia van de behandeling van patiënten met acuut nierfalen:

1. elimineren alle de oorzaken van het verlies van de nierfunctie vatbaar specifieke therapieën, waaronder correctiefactoren prerenale en postrenale;
2. Probeer een duurzame hoeveelheid urine-output te bereiken;Conservatieve therapie
3. :

• invoeren van het lichaam om de hoeveelheid stikstof, water en elektrolyten zodanig dat deze stroken met de hoeveelheid afgegeven verminderen;
• levert voldoende voeding aan de patiënt;
• om de aard van medicamenteuze therapie te veranderen;
• verschaffen controle over de klinische toestand van de patiënt( meetfrequentie vitale bepaalde conditie van de patiënt, meten van de hoeveelheid die het lichaam en toegewezen stoffen daaruit; lichaamsgewicht controle wond plaatst intraveneuze infusie, lichamelijk onderzoek moet dagelijks worden uitgevoerd);
• bieden controle biochemische parameters( frequentiebepalende concentraties BUN, creatinine, elektrolyten en bloedbeeld worden gedicteerd formule toestand van de patiënt, oligurie patiënten en patiënten catabolisme bepalen deze indicatoren moet dagelijks, de concentratie van fosfor, magnesium, urinezuur - minder)

4. Run dialysehemodialysetherapie

aantal manifestaties van acuut nierfalen kan worden gecontroleerd door conservatieve therapie. Na inbreuken worden geëlimineerd volume vnutosudistoy hoeveelheid vloeistof stroomt in de lichaamsvloeistof moet exact overeenkomen met de som van de gemeten uitgangsnummer en gevoelloos verliezen. De hoeveelheden natrium en kalium die in het lichaam worden ingebracht, mogen niet hoger zijn dan hun gemeten afgeleide hoeveelheden. Dagelijkse monitoring van de balans van vloeistof en lichaamsgewicht maakt het mogelijk om vast te stellen of de patiënt een normaal volume van intravasculaire vloeistof heeft. Bij patiënten met acuut nierfalen die een adequate behandeling krijgen, wordt het lichaamsgewicht verlaagd met 0,2-0,3 kg / dag. Een significante afname in lichaamsgewicht suggereren hyperkatabolisme vnutosudistoy of afname in vloeistofvolume en de minder significante suggereert dat het lichaam grote hoeveelheden natrium en water. Aangezien de meeste drugs worden uitgescheiden uit het lichaam, ten minste gedeeltelijk, door de nieren, is het noodzakelijk om aandacht ptalnoe gebruik van geneesmiddelen en de dosering te betalen. De natriumconcentratie in serum dient als richtlijn voor het bepalen van de benodigde hoeveelheid water die moet worden geïnjecteerd. Het verminderen van de natriumconcentratie geeft aan dat er een teveel aan water in het lichaam aanwezig is, terwijl een ongewoon hoge concentratie wijst op een tekort aan water in het lichaam.

Om katabolisme te verminderen, is het noodzakelijk om een ​​dagelijkse inname van ten minste 100 g koolhydraten in het lichaam te garanderen. Enkele recente studies hebben betoogd dat wanneer het wordt toegediend in een centrale ader amino hypertone glucose-oplossing en een mengsel van het verbeteren van de conditie van de patiënten en het verminderen van de mortaliteit bij patiënten met acuut nierfalen ontwikkelden na een operatie of letsel. Aangezien parenterale toediening van overmatige hoeveelheden nutriënten kan gepaard gaan met aanzienlijke moeilijkheden zou dit soort voedsel worden gereserveerd voor patiënten gevoelig voor afbraak, die bevredigende resultaten met een gebruikelijke injectie van voedingsstoffen door de mond kan krijgen. Eerder werden anabole androgenen gebruikt om het eiwitkatabolisme te verminderen en de mate van AMC-toename te verminderen. Momenteel wordt een dergelijke behandeling niet gebruikt. Naast andere maatregelen, verlaging van het katabolisme zijn tijdige verwijdering van necrotisch weefsel besturen hyperthermie en vroege start van specifieke antimicrobiële therapie.

Patiënten

mild metabole acidose geassocieerd met acute nierinsufficiëntie, is de behandeling geïndiceerd met uitzondering van die waarin de concentratie van bicarbonaat in het serum niet beneden 10 meq / l. Poging om de zuur-base status van derivaten terug te winnen door het inbrengen alkali kan de concentratie van geïoniseerd calcium verminderen en provoceren tetanie ontwikkeling. Hypocalciëmie treedt meestal asymptomatisch op en vereist zelden specifieke correctie. Hyperfosfatemie worden geregeld door middel van de orale toediening van 30-60 ml 4-6 maal daags aluminiumhydroxide, aangezien de omvang van calcium x fosforproduct dan 70 ontwikkelde verkalking van zachte weefsels. Tijdige start van de dialysebehandeling kan helpen de verhoogde fosforconcentratie in het serum van patiënten met ernstige hyperfosfatemie. Als de patiënt niet acute nefropathie veroorzaakt door urinezuur het licht heeft gebracht, de secundaire hyperurikemie acuut nierfalen meestal niet het gebruik van allopurinol vereisen. Geringere hoeveelheden glomerulaire filtratiesnelheid deelt gefiltreerd urinezuur en daardoor afzetting van urinezuur in de tubuli verwaarlozen. Bovendien, om onbekende redenen, acuut nierfalen, in weerwil van hyperuricemia, zelden bemoeilijkt door klinisch jicht. Voor vroege detectie van gastrointestinale bloeden is belangrijk om de veranderingen in de hematocriet en occult bloed in de ontlasting nauwlettend. Als de hematocriet snel zal afnemen en de snelheid van deze daling zal onvoldoende mate van ernst van nierfalen te zijn, is het noodzakelijk om andere oorzaken van bloedarmoede te zoeken.

Congestief hartfalen en hypertensie dienen als een indicator voor de aanwezigheid van overtollig vocht in het lichaam en vereisen passende maatregelen. Men moet niet vergeten dat veel geneesmiddelen, zoals digoxine, voornamelijk door de nieren worden uitgescheiden. Zoals eerder opgemerkt, is aanhoudende hypertensie niet altijd te wijten aan een toegenomen volume van vocht in het lichaam;in zijn ontwikkeling kan factoren zoals hyperenenemie bijdragen. In sommige gevallen, om gastrointestinale bloeden in sommige ernstig zieke voorkomen succes uitgevoerd selectieve blokkade van histamine-2-receptorantagonisten( cimetidine, ranitidine), maar de haalbaarheid van deze behandeling van acuut nierfalen is nog niet onderzocht. Ter voorkoming van infecties en de integriteit van de anatomische barrières vernietigen moet niet te lang blaaskatheterisatie voorkomen reorganiseren de mond en de huid, de injectieplaats katheters voor intraveneuze injecties en huidincisie een tracheostomie werkwijze aseptisch uitvoeren en uitvoeren zorgvuldige klinische controle. Bij toename van de lichaamstemperatuur van de patiënt zorgvuldig worden onderzocht het, met bijzondere aandacht voor de toestand van de longen, urinewegen, wond en de katheter insertieplaats voor intraveneuze infusie.

Bij acuut nierfalen ontstaat vaak hyperkaliëmie. De verdikking van de kaliumconcentratie in bloedserum kleine( minder dan 6,0 mmol / l), voor het verstellen volstaat uit de voeding te sluiten alle bronnen van kalium en constant te houden grondige laboratoriumtests biochemische parameters. Indien de kaliumconcentratie in het serum wordt verhoogd tot niveaus boven 6,5 mmol / vooral als er veranderingen in het ECG, moet de patiënt actieve behandeling begint. De behandeling kan worden onderverdeeld in nood- en routinevormen. Spoedbehandeling omvat intraveneuze toediening van calcium( 5-10 ml 10% calciumchlorideoplossing werd intraveneus gedurende 2 minuten toegediend onder ECG monitoring), natrium( 44 meq intraveneus toegediend gedurende 5 minuten) met insuline en glucose( 200-300 ml 20% glucoseoplossing die 20-30 eenheden conventionele insuline bevat, wordt gedurende 30 minuten intraveneus toegediend).Routinebehandeling omvat de toediening van kaliumbindende ionenuitwisselingsharsen, zoals natriumpolystyreensulfonaat. Ze kunnen om de 2-3 uur in een dosis oraal worden toegediend.25-50 g met 100 ml sorbitol van 20% ter voorkoming van obstipatie. Anderzijds, de patiënt, die geen geneesmiddelen kunnen ontvangen via de mond worden toegediend met tussenpozen van 1-2 uur 50 g natriumpolystyreensulfonaat en 50 gram sorbitol in 200 ml water door retentie klysma. In het geval van de ontwikkeling van refractaire hyperkaliëmie, kan er behoefte zijn aan hemodialyse.

Sommige patiënten met acuut nierfalen, vooral als ze geen oligurie en katabolisme hebben, kunnen met succes worden behandeld zonder dialysebehandeling of met minimaal gebruik. Er is een toenemende tendens om dialyse te gebruiken in de vroege stadia van acuut nierfalen om mogelijke complicaties te voorkomen. Vroege( preventieve) dialyse vereenvoudigt vaak het management van de patiënt, waardoor de mogelijkheid ontstaat van een meer liberale benadering om de inname van geschikte hoeveelheden kalium en vloeistof in het lichaam te waarborgen en het algehele welzijn van de patiënt te verbeteren. Absolute indicaties voor dialyse zijn symptomatische uremie( meestal gemanifesteerd door symptomen van het centrale zenuwstelsel en / of het maag-darmkanaal);ontwikkeling van resistente hyperkaliëmie, ernstige mate van acidemie, of ophoping in het lichaam van overtollige vloeistof die niet kan worden gemediceerd, en pericarditis. Bovendien proberen veel medische centra de pre-dialyse niveaus van AMK en creatinine in het bloedserum te behouden, respectievelijk, minder dan 1000 en 80 mg / l. Om te zorgen voor adequate preventie van uremische symptomen voor patiënten zonder oligurie en katabolisme, kan dialyse alleen in zeldzame gevallen nodig zijn en patiënten die worden verzwaard door katabolisme en trauma, kunnen dagelijks dialyse nodig hebben. Vaak is peritoneale dialyse een acceptabel alternatief voor hemodialyse. Peritoneale dialyse kan bijzonder nuttig zijn voor een patiënt met niet-katabole nierinsufficiëntie waarvan is aangetoond dat deze vaak wordt gedialyseerd. Om het volume extracellulaire vloeistof te regelen bij patiënten met acuut nierfalen, kan langzame continue bloedfiltratie worden gebruikt met filters met hoge permeabiliteit. De momenteel beschikbare filters die via de arterioveneuze shunt op de bloedsomloop zijn aangesloten, maken het mogelijk om zonder gebruik van een pomp 5 tot 12 liter ultrafiltraat bloedplasma per dag te verwijderen. Daarom lijken dergelijke apparaten vooral nuttig te zijn voor de behandeling van patiënten die lijden aan oligurie en die een verhoogd volume extravasculaire vloeistof en onstabiele hemodynamica bezitten.

Het eten van dergelijke patiënten is erg belangrijk.

Voeding bij acuut nierfalen

Honger en dorst verergeren de toestand van patiënten aanzienlijk. Ken een eiwitarm dieet toe( niet meer dan 20 g eiwit per dag).Het dieet bestaat voornamelijk uit koolhydraten en vetten( pap op water, boter, kefir, brood, honing).Wanneer het onmogelijk is om te eten, injecteer dan voedingsmengsels, glucose, intraveneus.

Complicaties bij acuut nierfalen

In de initiërende en ondersteunende fasen van acuut nierfalen is de uitscheiding van de producten van stikstofmetabolisme, water, elektrolyten en zuren uit het lichaam met urine verstoord. De ernst van de veranderingen die zich in dit geval voordoen in de chemische samenstelling van het bloed hangt af van de beschikbaarheid van oligurie, de toestand van katabolisme bij de patiënt. Bij niet-oligurische patiënten worden hogere niveaus van glomerulaire filtratie waargenomen dan bij patiënten met oligurie, en als gevolg daarvan werden de eerste met urine meer producten van stikstofmetabolisme, water en elektrolyten uitgescheiden. Daarom zijn schendingen van de chemische samenstelling van bloed bij acuut nierfalen bij niet-oligurische patiënten meestal minder uitgesproken dan bij oligurie.

Patiënten met acuut nierfalen, vergezeld van oligurie, vormen een groep met een verhoogd risico op zout- en wateroverbelasting, leidend tot hyponatriëmie, oedeem en stagnatie van het bloed in de longen. Hyponatriëmie is het gevolg van te grote hoeveelheden water die het lichaam binnendringen en zwelling - overmatige hoeveelheden water en natrium.

voor acuut nierfalen kenmerk van hyperkaliëmie veroorzaakt door een verminderde renale eliminatie van kalium met aanhoudende afgifte uit stoffen. De gemiddelde dagelijkse toename van de concentratie aan kalium in bloedserum en moet niet lijdt oligurie katabolisme patiënten 0,3-0,5 mmol / dag. Grotere dagelijkse toename in serum kaliumconcentratie suggereert een mogelijke endogene( weefselvernietiging, hemolyse) of exogene( drugs, dieet, bloedtransfusie) of kalium lading kalium afgifte uit cellen als gevolg acidemie. Gewoonlijk treedt hyperkaliëmie asymptomatisch op totdat de serumkaliumconcentratie toeneemt tot waarden hoger dan 6,0-6,5 mmol / l. Bij overschrijding van deze grootte worden veranderingen waargenomen op het elektrocardiogram( bradycardie, as afwijking naar links, gerichte tanden T , extensie ventriculaire complexen, P- R interval toename en afname van golfamplitude P) en uiteindelijk hartfalen optreden. Hyperkaliëmie kan ook leiden tot de ontwikkeling van spierzwakte en trage tetraparese.

In acuut nierfalen zijn ook waargenomen hyperfosfatemie, hypocalcemie en zwakke graad hypermagnesiëmie.

Kort na de ontwikkeling van een belangrijke azotemia ontwikkelt normocytic, normochromic bloedarmoede en hematocriet heeft zich gestabiliseerd op het niveau van 20-30 procent in volume. Anemie wordt veroorzaakt door een verzwakking van de erytropoëse, evenals een zekere afname van de duur van het leven van de rode bloedcellen.

Infectieziekten compliceren de loop van acuut nierfalen in 30-70% van de patiënten en worden beschouwd als de belangrijkste oorzaak van de dood. Gateways van infectie worden vaak gebruikt door de luchtwegen, de operatieplaats en de urinewegen. Dit ontwikkelt vaak bloedvergiftiging, veroorzaakt door gram-positieve en gram-negatieve micro-organismen.

Onder de cardiovasculaire complicaties van acuut nierfalen omvatten falen van de bloedsomloop, hoge bloeddruk, aritmie en pericarditis.

Acuut nierfalen gaat vaak gepaard met neurologische stoornissen. Bij patiënten die geen dialyse ondergaan, zijn er lethargie, slaperigheid, duizeligheid, desoriëntatie, "fladderen" tremor, agitatie, myoclonische schokken van de spieren en epileptische aanvallen. Ze zijn meer typisch voor oudere patiënten en zijn vatbaar voor correctie in dialyse-therapie.

Acuut nierfalen wordt vaak geassocieerd met complicaties van het maagdarmkanaal, die anorexia, misselijkheid, braken, darm obstructie en vage klachten van buikpijn omvatten.

Acuut nierfalen tijdens zwangerschap.

Meestal ontwikkelt zich acuut nierfalen in de vroege of late stadia van de zwangerschap. In het eerste trimester van de zwangerschap ontwikkelt acuut nierfalen zich meestal bij vrouwen na een criminele abortus in niet-steriele omstandigheden. In deze gevallen is de ontwikkeling van acuut nierfalen die bijdragen aan een afname van het volume van de vloeistof vnutosudistoy, sepsis en nefrotoxiciteit. De prevalentie van deze vorm van acuut nierfalen is nu aanzienlijk afgenomen vanwege de wijdverbreide beschikbaarheid van abortus in een medische omgeving.

Acuut nierfalen kan ook ontstaan ​​als gevolg van een uitgebreide post partum bloeding of pre-eclampsie in de late zwangerschap. De meerderheid van de patiënten met deze vorm van acuut nierfalen komt meestal voor het volledige herstel van de nierfunctie. Echter, een klein aantal zwangere vrouwen die lijden aan acuut nierfalen, nierfunctie is niet verminderd, en in deze gevallen, het histologisch onderzoek bleek diffuus necrose van de renale cortex. De aanwezigheid van massale bloedingen met afbraak van de placenta compliceert deze aandoening meestal. Daarnaast worden klinische en laboratoriumtekenen van intravasculaire stolling van bloed gedetecteerd.

Een zeldzame vorm van acuut nierfalen, ontwikkeld na 1-2 weken na ongecompliceerde geboorten, bekend als postpartum glomerulosclerose, werd beschreven. Deze vorm van de ziekte wordt gekenmerkt door onomkeerbare snel progressieve nierinsufficiëntie, hoewel minder ernstige gevallen zijn beschreven. Patiënten lijden doorgaans aan een bijkomende microangiopathische hemolytische anemie. Histopathologische veranderingen in de nieren met deze vorm van nierfalen zijn niet te onderscheiden van vergelijkbare veranderingen die optreden bij kwaadaardige hypertensie of sclerodermie. Pathofysiologie van deze ziekte is niet vastgesteld. Er zijn ook geen methoden om patiënten te behandelen die blijvend succes zouden kunnen waarborgen, hoewel het raadzaam is om heparine te gebruiken.

Preventie van nierfalen.

Preventieve behandeling verdient speciale aandacht vanwege de hoge mate van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met acuut nierfalen. Tijdens de Vietnamoorlog ervoer militair personeel een vervijfvoudiging van het sterftecijfer als gevolg van acuut nierfalen, vergeleken met vergelijkbare percentages die plaatsvonden tijdens de oorlog in Korea. Een dergelijke vermindering van de mortaliteit trad op parallel met het voorzien in een eerdere evacuatie van de gewonden van het slagveld en een eerdere toename van het volume van intravasculaire vloeistof. Daarom is het erg belangrijk om patiënten met een hoge incidentie van acuut nierfalen tijdig te identificeren, namelijk: patiënten met meerdere letsels, brandwonden, rabdomyolyse en intracavitaire hemolyse;patiënten die potentiële nefrotoxinen ontvangen;patiënten die chirurgische operaties ondergingen, waarbij er behoefte was aan tijdelijke onderbreking van de renale bloedstroom. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het handhaven van optimale niveaus van intravasculair vloeistofvolume, minieme hartvolume en normale urinestroom bij dergelijke patiënten. Voorzichtigheid bij het gebruik van mogelijk nefrotoxische geneesmiddelen, vroege behandeling van cardiogene shock, sepsis en eclampsie kan ook de incidentie van acuut nierfalen verminderen.

Arts-therapeut Vostrenkova IN