Undersökning av en patient av en sjuksköterska

En patientundersökning är insamling av information om en patient, som innefattar patientklagomål, en sjukdomshistoria, en historia av livet, en objektiv undersökning. Ett viktigt element i undersökningen av någon patient är möjligheten att ifrågasätta honom, att samla information genom muntlig dialog.

Frågan om patienten innehåller tre huvudpunkter.

1. Klagomål från patienten om sjukdomen med vilken han kom för medicinsk hjälp.

2. Historien om sjukdomen med vilken patienten gick in i behandlingen.

3. Livets historia.

Klagomål hos patienten. Sjuksköterskan bör samla exakt de klagomål som stör patienten vid inträde. Detta kommer att bestämma diagnostikens korrekthet och därmed direkt behandling av patienten. Oftast patienten frågar doktorn, men många kliniker rör sig under de senaste åren på den europeiska modellen, där den är engagerad i en sjuksköterska, som sänder läkaren alla data. Frågan är utförd i avdelningen eller på kontoret, separat från andra patienter. Sjuksköterskans röst ska vara lugn, smidig, mediumhög. Viktig känslig, patientinriktning till patienten. Om det är omöjligt att intervjua personligen med patienten( patienten är medvetslös, otillräcklig, har en psykisk sjukdom), så erhålls information från släktingar eller nära människor. Det är nödvändigt att korrekt karakterisera varje klagomål.

Det vanligaste klagomålet för många kirurgiska sjukdomar är smärta. Smärta kännetecknas av följande egenskaper: lokalisering( plats) och bestrålning( där den ger upp), tid för utseende, längd och intensitet. Det är viktigt att klargöra sambandet mellan smärta och vissa faktorer( till exempel fysiskt arbete, trauma, ätande, mental stress).Smärtan kan vara förenad med en rad symptom, såsom yrsel, medvetslöshet, kräkning, och andra. Det är nödvändigt för att avgöra om smärtan minskar om patienten har tagit tvångsläge( liggande, halv sittande, stående).Om det uppstår kräkningar, bör du ta reda på hur ofta det uppstod, beskaffenheten hos kräkningen, om det ledde till lättnad, vilka klagomål följde.

Historien om sjukdomen( aNamis esis morbi).Syftet med sjukdommens anamnese är att få information om sjukdomsuppkomsten och vidareutvecklingen i kronologisk ordning. Sjukdomshistorien bör detaljera utvecklingen av sjukdomen från början manifestationer till nutiden. Det är viktigt att fastställa hur mycket tid som har gått från sjukdomsuppkomsten till denna patientförfrågan om sjukvård. Det är nödvändigt att ta reda på orsaken till sjukdomen( trauma, fysisk aktivitet, exponering för kemiska faktorer, ärftlighet, etc. .), Symptomen är manifestationer av sjukdomen under period av utveckling av sjukdomen, deras förändringar, adresserat om patienten om sin sjukdom för medicinsk hjälp, om ja, dåförsta gången. Det är nödvändigt att veta vilka diagnostisk undersökning han passerade( laboratorium, instrumental), resultaten av dessa undersökningar, vilken behandling användes före in dess effektivitet( på gott och ont patienten känner efter den föreskrivna behandlingen eller dess status har inte förändrats).Om patienten inte kan komma ihåg namnet på de droger han tog, kommer han att ta drogen med honom eller de kommer att bli föremål för sina släktingar. Det är nödvändigt att studera patientens journaler: utdrag ur medicinsk historia, medicinska intyg om analys( laboratorietester, röntgenbilder).

Livets historia( aNam esis vitae).Livets historia är en kort medicinsk biografi av patienten. Dess syfte är att klargöra förhållandet mellan patientens levnadsvillkor och förekomst och utveckling av sjukdomen.

Anamnes av livet går enligt en viss plan.

1. Födelse och utveckling i barndomen. Om möjligt, ta reda på moderns gynekologiska anamnese: hur hon drabbades av graviditet, i vilken utsträckning hon födde. Det är nödvändigt att ta reda på vilka sjukdomar barnet lidit som barn, fysisk motor och mental utveckling i barndomen.

2. Tidigare medicinsk livstid( smittsam, venereal, tuberkulos, kronisk sjukdom), kronisk sjukdom, längd flöde och perioder av exacerbation. En viktig punkt i livets historia är frågan om tidigare operationer och skador.

3. Gynekologisk historia hos kvinnor: fysiologi och patologi av de kvinnliga fortplantningsorganen, historia av graviditeten och under förlossningen.

4. Arbetshistoria. Det viktigaste är att ta reda på professionella skadliga faktorer på jobbet. Arbetsskadliga faktorer inkluderar fysisk och mekanisk( vibrationer, buller, långvarig eller sittande), kemiska( arbetar med kemikalier, ämnen), biologiska( ljus, djurhår).

5. Familjhistoria. Huvuduppgiften att samla in en familjehistoria är information om sjukdomen hos patientens närmaste släktingar( föräldrar).Om föräldrarna är döda måste du ta reda på dödsorsaken. Det är nödvändigt att bestämma närvaron av kända genetiska sjukdomar( såsom Downs syndrom, hemofili).

6. Hushållets historia. För att ta reda på vilka villkor patienten lever: närvaro av vatten, värme, avlopp, mängden ledigt utrymme per person, hur personlig och hushålls hygien observeras.

7. Förekomsten av dåliga vanor i patienten: Rökning, alkohol, droger. Det är viktigt att klargöra hur många cigaretter patienten röker per dag, vilka cigaretter är i fästningen, vilka alkoholhaltiga drycker patienten använder, hur många gånger i veckan, dag och i vilken mängd. Om patienten använder droger, är det viktigt att ta reda på vilken typ av läkemedel, varaktigheten av användningen av dessa läkemedel.

8. Allergisk anamnesis. Sjuksköterskan måste ta reda på om patienten har en allergi. Om patienten har haft allergiska reaktioner är det nödvändigt att ta reda på vad som är exakt. En viktig punkt är allergien mot mediciner. Patienten bör lista alla namn på drogerna eller en grupp droger som orsakade en allergisk reaktion. Detta kommer att bidra till att undvika komplikationer under behandlingen och vid tiden för anestesi.

9. Infektionsanalys: vilka infektionssjukdomar en person har lidit under hela sitt liv, om patienten någonsin har fått blodtransfusion.

Objektiv undersökning av patienten .En objektiv metod för undersökning baseras på undersökningen av patientens fysiska data och inkluderar utvärdering och beskrivning av olika fysiska parametrar. För varje patient är en objektiv undersökning ett viktigt steg i det allmänna systemet och tjänar till att fastställa rätt diagnos och val av metod, typ av behandling. Med en objektiv undersökning utförs en allmän undersökning av patienten och organet eller organsystemet själv med klagomål om det arbete som patienten sökte medicinsk hjälp till. Inspektion görs bäst i närvaro av naturligt ljus, i ett varmt, ventilerat rum. Sjuksköterskans händer måste vara varma, med korta naglar.

Allmän undersökning av patienten. Vid allmän undersökning bestäms personens medvetenhet, patientens tillstånd, hans allmänna utseende, tillståndet hos den yttre huden och slemhinnorna.

Medvetenhet hos patienten .Medvetenhet hos patienten är tydlig, förvirrad, kan vara frånvarande.Överträdelse av medvetandet sker gradvis, i flera steg: dumhet, sopor, koma. När stupor utvecklas, stör patienten av orienteringen i rymden. Personen blir trög, långsam och svarar inte omedelbart frågor, minskar den totala reaktionen och lokala reflexer. När du frågar en patient i en stupor, måste du fråga flera gånger, höja din röst när du pratar. Sopor är ett patologiskt tillstånd när patienten är starkt inhiberad, svarar endast på frågor när han gråter eller när läkaren bromsar honom fysiskt, är han som i dvale. Reflexer är deprimerade. Coma är en fullständig medvetslöshet för de sjuka. Personen reagerar inte på starka yttre stimuli. Reflexer är deprimerade eller frånvarande.

Situationen hos patienten. Bestämning av patientens position är viktigt i många terapeutiska, kirurgiska sjukdomar( t.ex. dorsopati, patologier i inre organ).Patientens position är aktiv, passiv, tvungen. Aktiv - när en person självständigt kan ändra sin fysiska position lätt( stå upp, sitta ner, böja över, höja arm eller ben, etc.).Aktivt ställning observeras normalt hos friska personer eller i närvaro av en patient med mild sjukdom, i början av dess utveckling. Passiv - när en patient kan utföra vissa fysiska handlingar genom våld eller kan han inte ändra sin ställning på egen hand. Detta händer med ryggradssjukdomar, i närvaro av kontrakturer, med förlamning eller pares, frakturer eller dislokationer, sjukdomar i inre organ. Tvingad - patienten upptar denna position för att lindra smärta eller annat patologiskt obehag. Till exempel patienten tar en påtvingad situation med astma - ortopné Position: patienten för att underlätta staten sitter, lutar sig fram med fokus på handen. Ofta tar patienten en tvungen situation med hjärtsvikt, pleurisy, bronkial astma. Med en fraktur i extremiteten tar patienten också en tvångsposition, vilket minskar smärta.

Definition av patientens konstitution. Konstitutionen för en person är en typ av byggnad. Patientens konstitution, beroende på typen av konstitution, är astenisk, normostenisk, hypersthenisk. Asteniska organ typ kännetecknas av dominans längddimensioner över CD: smal thorax, är ribborna anordnade snett nedåt, subclavia och supraklavikulära fossa och interkostal utrymmen är väl definierade, varvid bladen på avstånd från bröstet, epigastrisk spetsig vinkel. Hypersthenic kroppsbyggnad kännetecknas av ett bröstkorg med uttalade transversella parametrar, epigastrisk vinkel är trubbigt. En person med hypersthenisk kroppsbyggnad är välutvecklad muskelmassa, han är kort, med kort nacke och extremiteter. I en person med en normosthenisk kroppsbyggnad är alla parametrar i kroppen proportionella. Bröstkorget har formen av en kon, scapula ligger intill thoraxen, den raklinjans epigastriska vinkel.

Hud- och slemhinnans tillstånd. Viktig information om patientens tillstånd kan ge sjuksköterska och läkare en undersökning av hud och slemhinnor. När du undersöker huden ska sjuksköterskan vara uppmärksam på färg, renhet, temperatur, turgor( elasticitet), torrhet eller hudfuktighet.

Hud, beroende på färg, är blek, hyperemisk, cyanotisk, isterisk. Blek hud uppstår med anemi( till exempel när en person har intern eller extern blödning).Hud med en cyanotisk nyans observeras hos patienter med hjärt- eller respirationsfel. Med icterus - med leversjukdomar. Ibland har patientens hud en brons nyans, detta är noterat i binjurens sjukdomar. Med cancer eller sepsis( blodinfektion) blir huden grå, med en jordig smal.

Rengöring av huden. på mänsklig hud kan stöta på olika utslag, såsom ådernät, petekier, allergiska symptom som urtikaria, hematom eller blåmärken. Också viktigt är närvaron av förändringar efter skador, brännskador, frostskador. Sjuksköterskan måste undersöka huden på hela kroppen hos patienten, inte de enskilda delarna. Turgor av huden ger information om deras elasticitet. Med uttorkning minskar hudens turgor, elasticiteten minskar. Våt hud kan uppstå med feber, kardiovaskulär insufficiens och torr - med uttorkning( med svår kräkningar, diarré).Undersökningen av patienten avslutas genom bestämning av ödem.Ödem kan vara externt och internt, lokalt eller kan spridas till hela kroppen( anasarca).Svullnad är vanligare vid sjukdomar i hjärt-kärlsystemet eller njursystemet. Interna ödem är farliga, de är svårare att bestämma. För att bestämma inre svullnad används det intradermala testet.

inspektion organ och organsystem hos patienter

inspektion organ och organsystem hos patienter sjuksköterska har en speciell undersökningsteknik. Dessa metoder innefattar palpation, slagverk, auskultation.

Palpation( palpation). Palpation utförs med fingrarna till höger och vänster händer. Sjuksköterskans händer ska vara varma och torra, huden smidig, naglarna är kortklippta. Palpation börjar bort från platsen för skada eller plats för smärta, gradvis närmar sig den. Palpation är ytlig( palpation av huden och subkutan integument) och djup( känsla av djupare underliggande subkutana formationer: inre organ, lymfkörtlar).Med hjälp av palpation kan en sjuksköterska upptäcka plats, form, storlek, svullnad eller svullnad på grund av inflammation. Ett viktigt element i palpation är undersökningen av perifera lymfkörtlar. Palpation av lymfkörtlarna utförs i en viss ordning: först undersök occipital och parotid, sedan cervikal, submandibulär och supraklavikulär, axillär, ulnar, inguinal och popliteal. Normalt är det i en frisk person som lymfkörtlar som är smärtfria, upp till 1 cm i storlek, inte anslutna till varandra och med angränsande omslag, är mobila.

Med hjälp av palpation kan en sjuksköterska bestämma patientens puls. Pulsen bestäms på den radiella artären, bröstartären, lårartären, poplitealartären, halshinnan. Pulsen kännetecknas av fyllning, spänning, frekvens, varaktighet. Palpation av buken är viktig vid diagnos av akuta sjukdomar( appendicit, enterit, tarmobstruktion, akut peritonit).För palpation av buken används Obraztsov-Strazhesko-metoden. Med hjälp av palpation kan en sjuksköterska bestämma närvaron eller frånvaron av yttre ödem. När man pressar på huden med ett finger i närvaro av yttre svullnad bildas en depression.

Percussion är en objektiv metod för forskning av en kirurgisk patient. Slagverk baserar sig på tappning av vissa delar av kroppen och bestämmer det resulterande ljudet från frånvaron eller närvaron av patologiska förändringar i detta organ. Slagverk används för att bestämma de exakta parametrarna för interna organ och / eller patologisk fokus( i hjärtat, lungorna, leveren).Percussion av buken används för att detektera vätska i bukhålan med ascites.

Auscultation är en objektiv metod för att undersöka en patient, lyssna på ljudet av ett arbetsorgan. Auscultation är av två slag - direkt och indirekt. Indirekt auskultation utförs genom en speciell enhet - ett stetoskop, och den raka linjen transporteras direkt genom medicinska arbetarens öra, vilket han tillämpar på patientens kropp. Auscultation används för att lyssna på hjärtat, lungorna, ihåliga organen i bukhålan. Med auscultation av hjärtat bestämma frekvensen, hjärtrytmen, buller. Med auskultation av lungorna avslöjas patologiska raler, ljud. Vid auscultation i tarmen, peristaltiska ljud, bestäms deras närvaro eller frånvaro.