Rehabilitering av neurologiska patienter - Orsaker, symtom och behandling. MFS.

under medicinsk rehabilitering ett system av offentliga, sociala, ekonomiska, yrkesmässiga, utbildningsmässiga, psykologiska och andra åtgärder som syftar till att förhindra utvecklingen av patologiska processer som leder till tillfällig eller permanent invaliditet, och en effektiv och snabb återgång av sjuka och handikappade i samhället och för allmänhetenanvändbart arbete. Av definitionen av WHO expertkommittén( 1980) medicinsk rehabilitering är en aktiv process, vars syfte är att uppnå en fullständig återställning av skadade på grund av sjukdom eller trauma funktioner eller om det är orealistiskt - optimal förverkligandet av den fysiska, psykiska och sociala potential ogiltig, den mest adekvata dess integration i samhället( McLellan, D., 1997; Wade, D., 1992).Rehabilitering som en separat gren av medicinen började utvecklas snabbt efter andra världskriget, där handikapp befolkningen har nått oanade proportioner.

Neurorehabilitation eller rehabilitering av patienter med neurologiska, är den verkliga delen av medicinsk rehabilitering, som bildades som en gren av vetenskapen är relativt ny. Den första i vårt land neyroreabilitatsionnoe( reparativ) avdelning bildades 1964. Institutet för Neurology för medicinska vetenskaper i Sovjetunionen( nu Institute of Neurology) på initiativ av akademiker och institutledare N.V.Konovalova E.V.Shmitda. I spetsen för Institutet för rehabiliteringstjänster ökade framstående experter: prof. LG Stolyarova, ESBeyn, GRTkacheva.

Endast 1996 den första världskongressen i Neurologiska rehabiliterings i Newcastle( England).För närvarande hålls dessa kongresser vart tredje år. I april 1999 i Toronto( Kanada) tog andra och tredje i april 2002 i Venedig, den fjärde i februari 2006 i Hong Kong. Dessa kongresser hålls under överinseende av det amerikanska samhället av Neurorehabilitation, ett globalt forum för neurologisk rehabilitering och den tyska Society of Neurological Rehabilitation.

enda svar som kontingenter av patienter och personer med funktionshinder behöver fysisk Neurorehabilitation i litteraturen inte existerar( Chernikova LA, 2003).Vissa författare menar att medicinsk rehabilitering bör vara en del av läkningsprocessen för alla patienter som löper risk för långvarig arbetsoförmåga, medan andra - tro att rehabilitering ska användas endast för personer med funktionshinder.

I vårt land, traditionellt de stora sjukdomar i nervsystemet är i behov av rehabilitering, tillskrivs:

· stroke,

· traumatiska skador i hjärnan och ryggmärgen,

· perifer neuropati,

· vertebrala neurologiska syndrom,

· cerebral pares.

Indikationer rehabilitering och demyeliniserande degenerativ sjukdom är kontroversiellt. Hittills bestämd huvudlista av kliniska enheter där fysisk rehabilitering bör användas. Dessa inkluderar:

· stroke,

· skada av hjärnan och ryggmärgen,

· perifer nervskada,

· cerebral pares,

· multipel skleros,

· Parkinsons sjukdom,

· Huntingtons sjukdom,

· sjukdomar i motoriska neuron( sidanamyotrofisk lateralskleros, progressiv bulbär pares, progressiv muskulär atrofi),

· ärftliga sjukdomar i nervsystemet( torsion dystoni, cerebellär ataxi),

· polyneuropati,

· muskelsjukdomar,

· Vertebaärftliga neurologiska syndrom.

kurs, mål och syften fysisk Neurorehabilitation för sjukdomar, i vilka det bildas neurologisk brist( såsom stroke, hjärn- och ryggmärgsskada) och för progressiva degenerativa och ärftliga störningar( Parkinsons sjukdom, motorisk neuronsjukdom, etc.)är olika.

sålunda för den första gruppen av sjukdomar, som inkluderar stroke, hjärn- och ryggmärgstrauma, perifer neuropati och plexopatier, vertebral radikulär och spinal syndrom, cerebral pares, är det huvudsakliga syftet med rehabilitering för att uppnå en fullständigt återupprättande av den störda på grund av sjukdom eller skada, funktioner, ellerom detta är omöjligt, det optimala förverkligandet av den fysiska, psykiska och sociala potential funktionshindrade, mest lämpliga för sin integrering i samhället, förebyggande av komplikationer oste och reduktionsperioder, förebyggande av återfall( främst avser förebyggande av återkommande stroke).

För patienter i den andra gruppen av sjukdomar, som inkluderar progressiva degenerativa och ärftliga sjukdomar i nervsystemet, är syftet med rehabilitering för att minska de viktigaste symptomen på sjukdomen, förebyggande och behandling av komplikationer i samband med minskad rörelseaktivitet, korrigering av funktionella sjukdomar, anpassning till befintliga neurologisk brist, förbättra toleranstill fysisk belastning, förbättra livskvaliteten, öka social aktivitet, sakta ner( mindre ofta upphängning) omProgressionen av den patologiska processen.

En viktig fråga som ofta diskuteras i den senaste litteraturen, är frågan om att utvärdera effekten av Neurorehabilitation.

att besvara denna fråga är det först nödvändigt att korrekt bedöma nivån på effekterna av sjukdom eller skada, i syfte att utveckla ett adekvat rehabiliteringsprogram.

Enligt WHO: s rekommendationer från 1980( Världshälsoorganisationen, 1980, McLellan DL, 1997; Wade D.B 1992.) Hos alla patienter, inklusive neurologiska, det finns tre nivåer av konsekvenserna av sjukdom eller skada:

först - är nivån på neurologiskaskada( defekt), såsom motor, sensoriska, tonic, psykiska störningar, som identifieras i den kliniska bilden av patientens sjukdom.

andra nivån - en dysfunktion( handikapp), som kan orsaka neurologiska skador, till exempel, gångstörningar, självbetjäning.

tredje konsekvenser nivå( handikapp), inklusive kränkningar av civila och social aktivitet som inträffar som ett resultat av neurologiska skador och funktionella störningar.

Under de senaste åren har begreppet "livskvalitet relaterat till hälsa" införts i rehabilitering. Vissa författare anser att denna indikator bör vägledas av utvärderingen av effektiviteten av rehabilitering av patienter. Naturligtvis är det bäst att återupprätta neurologiska skador, men tyvärr på kliniken av nervsjukdomar inte observeras mycket ofta. Om rehabiliteringen av patienter som redan har slutfört en patologisk process( stroke, trauma, infektion) i de flesta fall är det mycket effektivt, när en progressiv sjukdom i CNS dess effektivitet beror inte bara på naturen och intensiteten i rehabilitering, men till stor del på graden och hastigheten för sjukdomsprogression ochfrån möjligheterna till patogenetisk läkemedelsbehandling. Därför bör de viktigaste sanering syfta till att återupprätta störda funktioner och patientens anpassning till livet i den nya miljön. För neurologiska patienter är träning i gång- och självbetjäningsförmåga särskilt relevant.

Oavsett sjukdomen nosologisk Neurorehabilitation konstrueras baserade på principer som är gemensamma för alla patienter i behov av rehabilitering.

Dessa principer innefattar( snickare LG, Tkachev GR 1978; Kadykov AS 2003):

· tidig start av rehabilitering, vilket gör det möjligt att minska eller förhindra ett antal komplikationer och den tidiga perioden att bidra till en mer komplett och snabbåterställande av störda funktioner

· regelbundenhet och varaktighet, vilket bara är möjligt med ett välorganiserat fasas byggandet av rehabilitering;

· Komplexitet( tillämpning av alla tillgängliga och nödvändiga rehabiliteringsåtgärder);

· Tvärvetenskaplighet( inkluderande av olika specialister inom rehabiliteringsprocessen);

· Tillräcklighet( individualisering av rehabiliteringsprogrammet);

· social orientering;

· aktivt deltagande i rehabiliteringsprocessen hos patienten, hans släktingar och vänner.

· Användning av metoder för kontroll av belastningens tillräcklighet och effektivitet vid rehabilitering.

1. Nödvändigheten tidig start rehabilitering av patienter i den första gruppen bestäms av det faktum att i det akuta stadiet, ett antal komplikationer, till stor del på grund av hypokinesi( tromboflebit i de nedre extremiteterna med efterföljande lungemboli, överbelastning i lungorna, och liggsår al.), Och det finnsrisken för utveckling och progression av sekundära patologiska tillstånd( såsom, till exempel, spastiska kontrakturer paretic lem, patologiska motoriska stereotyper, "telegram stil" i motorn ochfazii).Den tidiga inledningen av rehabilitering bidrar till en mer fullständig och snabbare återhämtning av funktionshinder. Tidig rehabilitering hindrar utvecklingen av social och psykologisk missanpassning, uppkomsten och utvecklingen av niska-depressiva och neurotiska tillstånd. På vikten av tidig rehabilitering indikerar majoriteten av studier( Carpenter LG, Tkachev GR, 1978; Bain, ES et al 1982; . Kadykov AS et al 1997; . Kadykov AS, 2003;Feigenson JS, 1981; Anderson, TR, 1989).Applicering av funktionell magnetresonansavbildning avslöjade att den tidigare börjat än rehabiliterings aktiviteter, de mer aktiva processer sker funktionell justering av det centrala nervsystemet, exekveringen av nedsatt funktioner aktiverade tidigare inaktiva regioner i hjärnan.

När det gäller den andra gruppen av patienter( kronisk progressiva och degenerativa sjukdomar) principen om tidig rehabilitering av hjärn innebär början av rehabilitering när de första symptomen som kräver aktiv rehabilitering: motor, koordination, kognitiv försämring.

2. Systematisk och varaktighet av aktiv rehabilitering av patienter i den första gruppen bestäms huvudsakligen av den period av återhämtningsfunktioner.Återställande av rörelseomfång och styrka i paretic lemmar förekommer huvudsakligen i 1-3 månader efter stroke( Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e. A, 1989).Spontan återhämtning sker mest aktivt under de första 30 dagarna i framtiden återvinning av i stort sett i samband med rehabiliteringsverksamhet( Duncan P. W. e. A., 1992).Återställa promenad, självbetjäning, komplexa vardagliga vanor kan pågå i åratal( Duncan P. W. e. A., 1992), tal, funktionshinder, statisk( med post-stroke ataxi) observeras efter ett år( Kadykov AS et al., 1992).Systematisk rehabilitering kan endast ges genom en välorganiserad fasad konstruktion av rehabiliteringsprocessen. Den "ideala" modell för rehabilitering av patienter med akut hjärnsjukdomar omfattar:

Steg 1 - rehabilitering börjar i neurologi( angionevrologicheskom) eller neurokirurgiska avdelningen där patienten levereras med ambulans( i fallet med en stroke eller traumatisk hjärnskada) eller går som planerat( i fallet med en godartad hjärntumör).

Fas 2 - rehabilitering specialiserade rehabiliteringssjukhus, där patienterna överförs 3-4 veckor efter stroke, traumatisk hjärnskada, kirurgi tar bort hematom, godartad tumör, abscess, aneurysm;Stadium 2 kan ha olika utföringsformer, beroende på svårighetsgraden hos patientens:

första utföringsform - patienten med full återhämtning funktion har avslutats för en poliklinisk uppföljande vård eller rehabilitering sanatorium.

andra alternativet - patienter med svåra motoriska defekter som i slutet av den akuta perioden inte kan röra sig självständigt och elementär hand om sig själva, översätts till neyroreabilitatsionnoe fack( tidig rehabilitering) på samma sjukhus, som sänkte sin patient, eller neyroreabilitatsionnoe separation av stora städer och regionsjukhus.

tredje alternativet - patienter med motoriska defekter som kan röra sig självständigt och tjäna sig elementära överförts från neurologiska eller neurokirurgiska avdelningen i rehabiliteringscenter. Dessa samma patienter går över från neyroreabilitatsionnogo fack( tidig rehabilitering) sjukhus som möjligheten av återvinning av oberoende rörelse. Patienter med övervägande logopedi kan omvandlas till logopedi centra och Neurorehabilitation.

Steg 3 - ambulatorisk rehabilitering i ett regionalt eller inter öppen rehabilitering center eller rehabiliteringsklinik kontor eller kliniker återuppbyggnadsoperationer. Eventuella former av poliklinisk rehabilitering som ett "dagsjukhus" och för allvarliga sjukpatienter - rehabilitering hemma.

För patienter med kronisk progressiv sjukdom i nervsystemet regelbundenhet och varaktighet rehabiliteringen är att skapa förutsättningar för praktisk gradvis rehabilitering, vilket är särskilt viktigt med tanke på den progressiva karaktären av sjukdomen. Otvivelaktigt finns det en tydlig milstolpe oacceptabel principen om rehabilitering som behövs för patienter med akuta sjukdomar i hjärnan. Patient rehabilitering krävs endast när försämringar, ligger tyngdpunkten på de olika typer av ambulerande rehabilitering( återhämtning i kontor eller kliniker kontor, i form av "day sjukhus" rehabilitering hemma).Enligt upplevelsen av utländska kollegor bör rehabilitering ske under förutsättningar för specialiserade sanatorier.

Många bestämmelser i den "ideala" modell för rehabilitering ingår i Order of the Russian Ministry of 25.01.99g.№ 25 "På åtgärder för att förbättra vård av patienter med hjärtsjukdomar" och beskrivs i boken "Stroke. Principer om aktivitet och förebyggande. Ed. NV Vereshchagin, MA Piradova, ZA Suslina, 2002 ".

anges i order №25 principerna för tillhandahållande av strokevården i linje med rekommendationerna om förvaltningen av den europeiska Stroke "Stroke initiativ"( Wilensky BS, Kuznetsov AN, 2004).

3. Komplex rehabilitering

komplexa rehabilitering bestäms av olika konsekvenserna av akut hjärnskada, där som regel, lider inte en utan flera funktioner. Rehabilitering av motoriska störningar kan omfatta följande metoder:

· Kinesitherapi( fysioterapiövningar);

· Biokontroll med feedback;

· Terapeutisk massage;

· Behandling genom position;

· Neuromuskulär elektrostimulering;

· Sjukgymnastikmetoder( inklusive akupunktur) för spasticitet, artropati, smärtssyndrom;

· Hushållsrehabilitering med inslag av arbetsterapi( utomlands - Arbetsterapi, ergoterapi);

· Om nödvändigt, ortopediska åtgärder.

rehabilitering av patienter med talsvårigheter inkluderar psyko pedagogiska sessioner som utförs av en specialist i återställandet av tal, läsning, skrivning och räkning, i rollen som i vårt land är oftast logopeder-Aphasiology, åtminstone - neuropsykolog. Psykologer behöver hjälp vid rehabilitering av patienter med emotionell, kognitiv nedsättning, patienter med efter och posttraumatiska syndrom neyropsihopaticheskimi. Rehabilitering bör utföras mot adekvat läkemedelsbehandling, vilket innebär utnämningen av en terapeut, en hjärtspecialist, psykiater, urolog, om det behövs.

4. Allt detta leder till tvärvetenskapligt - deltagande i rehabiliteringsprocessen, tillsammans med neurologist specialister inom olika områden, bland annat:

· sjukgymnast( specialist sjukgymnast);

· Specialist inom biokontroll med feedback;

· Massör;

· Akupunkturterapeut;

· Instruktör för hushållsrehabilitering( ergoterapevta);

· Talterapeut-aphasiologist;

· Psykolog;

· Psykoterapeut( psykiater);

· Neurourolog;

· Sociologen;

· Rehabiliteringssjuksköterska.

Rehabilitation Centers( slutenvård och öppenvård) bör bestå av följande funktionella enheter:

· Rörelseterapi( gren eller grupp av sjukgymnastik departement) med fysisk kultur rum, helst med rum för biofeedback och hemrehabilitering;

· Fysioterapeutisk avdelning med rum för terapeutisk massage, elektrostimulering och akupunktur;

· Klassrum av talterapeuter-aphasiologer och psykologer;

· Klassrum för funktionell diagnostik.

5. Tillräcklig rehabilitering innebär sammanställning av individuella rehabiliteringsprogram, med hänsyn tagen till:

· syndrom som är föremål för rehabiliteringsprogram, deras svårighetsgrad och individuella egenskaper;

· Rehabiliteringsstadiet;

· Outlook återvinning funktioner;

· Den somatiska sfärens tillstånd och framför allt det kardiovaskulära systemet;

· ålder;

· tillstånd av den känslomässiga och kognitiva sfären, patientens psykologiska egenskaper, hans familj och sociala status.

rekommenderas inrättandet av rehabiliteringsgrupper, som inkluderar en neurolog, rehabilitering specialist, specialister inom kinesiotherapy och sjukgymnastik, rehabilitering sjuksköterska och, vid behov, experter från andra yrken( Aphasiology, psykolog, psykiater, ergoterapeut, invärtes, urolog, etc.)som utvecklar ett individuellt rehabiliteringsprogram och övervakar genomförandet av genomförandet.

Liksom i fallet med rehabilitering av patienter med akut cerebral patologi vid rehabilitering av patienter med kroniska sjukdomar bör respekteras principen om komplexitet, tvärvetenskaplighet och relevans( individualisering av rehabiliteringsprogram).

6. Aktivt deltagande av patienten, hans familj och vänner i rehabiliteringsprocessen.

Klinisk erfarenhet visar att när den aktiveras av patienten, aktivt involverade i rehabiliteringsprocessen av hans släktingar och vänner, återställande av störda funktioner snabbare och mer fullständigt. Detta beror till stor del på att sysselsättningen och konsumenternas Rörelseterapi rehabilitering, logopeder sessioner ske på ett ganska begränsat tidsintervall: en gång om dagen i 40-60 minuter och oftast endast under vardagar( dvs 5 gånger i veckan).Sjukgymnaster, logopeder, arbetsterapeuter ger jobbet "på the house" och från patientens aktivitets, hans familj( eller vårdgivare), kvaliteten på deras prestanda beror på många saker.

nödvändigt att för Rörelseterapi specialister, hemrehabilitering, talpedagoger förklarade vårdgivare parter sikta och teknikträning, förklarade behovet av sådana ytterligare sessioner under andra halvan av dagen och på helgerna.

minskning i aktivitet ofta hos patienter efter akut hjärnskada, i samband med utvecklingen av olika patologiska syndrom, som inkluderar:

· apati, som förekommer i mer än 20% av patienterna( Starkstein e a, 1993.) och tillhörande emotionella och viljeoch kognitiv försämring

· markerade kliniska störningar( upp till demens), utvecklade mot bakgrund av allvarlig hjärnskada

· neyropsihopaticheskie syndrom - "frontal" och "höger-hjärna" syndrom med minskad aktivitet tills aspontannost med anosognosia( underskattning eller förnekande defekt);

· asteniskt syndrom;

· negativism.

Tillsammans med psykoterapeutiska och medicinska åtgärder har familjemedlemmar och nära anhöriga en stor roll för att övervinna hypoaktivitet. Förutom handledning Rörelseterapi och tal återhämtning i de tidigaste stadierna av stora familjens roll i inlärningsförmåga av självbetjäning( om den går förlorad): äta, personlig hygien, toalettbesök, dressing. Samtidigt, med släkt och vänner ofta otillräckligt svar på patienten: I vissa fall finns det överbeskydd, varje patient steg varning, vilket gör det en passiv snarare än en aktiv deltagare i återhämtningsprocessen, minskar självkänsla, i andra fall kan hittasnegativ pessimistisk inställning från släktingar till möjligheterna till rehabilitering, som enkelt "assimileras" till patienten själv.

Det är därför som arbetar med familjen en viktig länk i patientens rehabilitering. Det måste:

· korrigera relationen hos släktingar med patienten;

· Att uppmuntra patienten att ta en värdig plats i familjen i den förändrade situationen.

· Att uppmuntra familjemedlemmar att delta i rehabiliteringsprocessen.

Rehabilitologists måste förklara för familjer och vänner patientens behov:

· föra patienten att arbeta hemma möjligt för honom;

· Att skapa förutsättningar för olika yrken( anställningsbehandling), för att återställa gamla och utveckla nya hobbyer( hobbies), eftersomtvingad ledighet belastar patienten, intensifierar depression, apati och negativism.

Rehabiliteringsspecialisten har till uppgift att informera familjemedlemmarna fullständigt om möjligheterna till återhämtning och deras roll i patientens rehabilitering.

Lika viktigt är den aktiva principen om patienten och hans familjemedlemmar att delta i rehabiliteringsprocessen och för den andra gruppen av patienter, med tanke på att trötthet, mental och motor nedsatt typisk för de flesta patienter med kroniska sjukdomar i hjärnan, särskilt som deras progression.

7. Användning av metoder för kontroll av belastningens tillräcklighet och rehabiliteringens effektivitet.

För att bedöma var och en av konsekvenserna( störning av funktionen, funktionella begränsningar, störning av hushålls- och social aktivitet), använder sjukdomar hos patienter med olika neurologiska former en mängd olika skalor och frågeformulär. Och ett av problemen är att standardisera dessa vågor, bestämma deras tillförlitlighet, validitet och känslighet, för bara genom att tillämpa adekvata utvärderingsåtgärder kan du utvärdera effektiviteten av rehabiliteringsåtgärderna