Omiterea și prolapsul organelor genitale interne( prolapsul organelor genitale)

prolapsul organelor genitale interne aparțin bolii cu care un medic este comun, dar nu întotdeauna să decidă în mod corect și prompt cu privire la tratamentul și reabilitarea acestor pacienți.15% din intervențiile chirurgicale ginecologice sunt efectuate doar despre această patologie. Prevalența

a prolapsului genital este izbitoare: în India boala este, s-ar putea spune, natura epidemiei, și America, aproximativ 15 milioane de femei sufera de aceasta boala.

Există un acord general ca prolapsul genital - o boala a persoanelor în vârstă.Acest lucru nu este cazul, dacă presupunem că 100 de femei cu vârsta sub 30 de ani, această patologie are loc în fiecare a zecea. La vârsta de 30 până la 45 de ani apare în 40 de cazuri din 100, iar după 50 de ani diagnosticat la fiecare a doua femeie.

Boala de multe ori incepe in varsta de reproducere și este întotdeauna progresivă în natură.Și cu dezvoltarea unor perturbări mai profunde și funcționale ale procesului, care cauzează de multe ori nu numai durere fizică, dar, de asemenea, fac acești pacienți parțial sau complet cu handicap.

instagram viewer

Pentru ușurința înțelegerii, prolaps a organelor genitale interne ar trebui să fie privită ca o „hernie“, care se formează atunci când dispozitivul de închidere - planseului pelvin - a pierdut capacitatea sa de a contracta, astfel încât organele individuale sau părți ale acestora care nu se încadrează în proiecția aparatului de sprijin.

Se consideră că, în poziția normală a uterului este axa pelvina cu fir.În acest corp uterin anterior înclinat, fundul ei nu proiectează deasupra planului de intrare in pelvis, colului uterin este localizat la nivelul liniei intervertebral. Unghiul dintre corpul uterului si cervixului mai direct și deschis anteriorly. Al doilea unghi dintre gât și vagin, și de asemenea, se confruntă cu anteriorly este 70-100 °.In mod normal, uterul și apendicelor sale mențin anumite mobilitate fiziologică care contribuie la crearea condițiilor pentru funcționarea normală a acestora, precum și conservarea arhitectonicii organelor pelviene.

la cauzele bolii, manifestări clinice si optiuni de tratament pentru prolaps genital sunteți familiarizați, privit prin paginile site-ului nostru.În tehnicile de „Marca“ este prezentată pe larg și în mod clar de chirurgie plastica efectuate cu coborâre și prolapsul organelor genitale interne.

Cauzele prolapsului genital Prolapsul

gentaly - boala polyetiology si dezvoltarea ei sunt importanți factori fizici, genetici si psihologice.

din motivele pentru care afectează starea podelei pelviene si ligamente uterin poate în special evidenția următoarele: vârsta, ereditatea, naștere, leziuni congenitale, munca fizică grea și creșterea presiunii intraperitoneală, cicatricile dupa bolile inflamatorii anterioare și intervenții chirurgicale în schimbările de produs genitalesteroizi care afectează reacția musculaturii netede, incapacitatea de mușchi striat pentru a asigura utilitatea podelei pelviene, etc. Atotprezentă factor in dezvoltarea acestei boli este creșterea presiunii intra-abdominale și eșecul mușchilor pelvieni, care apare atunci pot fi identificate 4 motive principale, deși este posibil, și o combinație a acestora.

posttraumatice pelvice( cel mai adesea se produce în timpul nașterii).Eșecul
structurilor conjunctive sub forma de boală „sistemică“( hernia manifestată prin prezența altor locații, alte organe interne prolaps).
Sinteza de hormoni steroizi afectată.Bolile cronice
însoțite de tulburări metabolice, microcirculația.

Sub influența unuia sau a mai multora dintre acești factori vine eșecul funcțional al aparatului ligamentous al organelor genitale interne si a muschilor pelvieni. Cu o creștere a presiunii intraperitoneală organe începe să fie stoarse dincolo de podea pelvine.În cazul în care orice organism este situat în întregime în interiorul podelei pelviene extrem mărită, el, lipsit de orice sprijin, este forțat prin podea pelvine.În cazul în care o parte a corpului situată în interior, iar unele - este inel herniar, prima parte a acesteia este stors, celălalt presat la baza de susținere. Astfel, din care o parte se află în continuare în afara inelului herniar, păstrează deplasarea celuilalt - și mai mult, presiunea mai intra-abdominale.

Legătură strânsă anatomice

intre vezica urinara si peretele vaginului contribuie la faptul că, în contextul modificărilor patologice diafragmei pelvine care cuprinde în mod natural și genitourinar, ptoză apare peretele vaginal anterior, ceea ce atrage după sine peretele vezicii. Acesta din urmă devine conținutul sacului hernial, formând un cistocel.

Cistocele crește și sub influența propriei sale presiuni interne în vezică, rezultând un cerc vicios.În același mod se formează rectocele. Cu toate acestea, în cazul în care omiterea peretelui vaginal anterior însoțit aproape întotdeauna cistocel, exprimate în diferite grade, rectocele poate fi absent chiar și atunci când pierderea a peretilor vaginale, care se datorează unei conexiuni în vrac între țesutul conjunctiv al vaginului și peretele rectului.

În unele cazuri, sacul hernial, cu un spațiu lat rectum-uterin sau vesicoureteral, poate include bucle ale intestinului. Clasificarea

vagin și uter

prejudecată compensate în jos vagin:

omitere a peretelui vaginal anterior, din spate sau ambele împreună;în toate cazurile, pereții nu se extind dincolo de intrarea în vagin;Pierderea anterior peretelui
parțial vaginal și porțiunea de vezică, iar porțiunea posterioară a peretelui frontal al rectului, sau o combinație între cele două depuneri;Pereții ieșesc în exteriorul intrării vaginale;
pierderea completă a vaginului, adesea însoțită de prolaps și uter.

Deplasările uterului jos: prolapsul uterin

sau colului uterin - cervix este coborâtă la nivelul de intrare al vaginului;
prolaps parțial( de plecare) a uterului sau colului uterin;cervix strecurat reliefează deasupra fantei genitale, în care să inițiezi prolaps uterin de multe ori apare la efort și creșterea presiunii intra-abdominale( potuzhivanie, tuse, strănut, grele de ridicare, etc.);Prolaps incomplet al uterului
: în afara decalajului genital se determină nu numai colul uterin, ci și partea din corpul uterului;
prolaps uterin complet: este diferența între femei și bărbați( între pereții vaginului abandonat) este determinată de întregul uter, astfel este posibil să se reducă indicele și degetul mijlociu de ambele mâini pe partea de jos a uterului. Simptomele de

genitale prolaps

coborâre curenta si prolapsul vaginului si a organelor interne de reproducere este caracterizată prin progresia lentă a procesului, chiar dacă poate exista un relativ rapid pentru el. Recent, a existat o anumită "întinerire" a pacienților.

Aproape în toate cazurile, există tulburări funcționale ale aproape tuturor organelor din pelvisul mic, care necesită în mod necesar identificarea și tratamentul acestora.

cu organele sexuale coborâte se dezvoltă adesea un simptom, care, împreună cu tulburări ale organelor genitale funcționează la urologie prim-plan, complicații proctologie care cauzează pacienți și, în unele cazuri, solicitați ajutorul medicilor și a profesiilor conexe de sănătate( urolog, proctolog).Dar principalul simptom uterului pierdere sau colului uterin, peretele vaginal si organele adiacente este ea însăși educația detectabil pacientului, sexul iese din fantă.

genital porțiunea de suprafață prolaps devine fisuri lucioase tocite uscate ale pielii, zgârieturi, iar apoi unii pacienți apar ulcere profunde( escare).Acest lucru se datorează unei traume constante, care este expusă la mers pe jos când peretele vaginului cade.

În prezența ulcerelor trofice, este posibil să se infecteze fibrele adiacente cu consecințele care decurg din acestea. Prin mutarea uterului este rupt în jos circulația normală a sângelui în pelvis mici, acolo stagnare, si apoi se dezvolta durere, senzație de presiune în abdomen, disconfort, dureri în partea inferioara a spatelui, sacrul, mai rău în timpul și după mersul pe jos. Fenomenele stagnante se caracterizează prin schimbarea culorii mucoasei până la cianoză, umflarea țesuturilor subiacente.

Caracteristica este o modificare a funcției menstruale( algodismenorea, hiperpolymenorea), precum și tulburări hormonale. Adesea, acești pacienți suferă de infertilitate, deși debutul sarcinii este considerat posibil.

În cazul actului sexual, activitatea sexuală este posibilă numai după căderea organului căzut.

varietate extremă de diferite anomalii urologice care stau la baza, care acoperă aproape toate tipurile de tulburări urinare. Cand grade exprimate prolaps organele genitale pentru a forma cystocele mai caracteristică este dificultatea la urinare, prezența urinei reziduale, stază urinară în sistem și, ca o consecință - infectarea primul inferior și în progresia procesului - secțiunile sale superioare. O lungă perioadă de timp există o pierdere completă a organelor genitale interne poate fi cauza obstrucției ureterale, hidronefroză, hidroureter. Un loc special este dezvoltarea incontinenței urinare cu tensiune. O probabilitate mai mare de a dezvolta, pentru a doua oară, pielonefrite, cistite, urolitiaza și altele. Complicații urologice apar aproape in fiecare al doilea pacient.

Destul de des, boala se manifestă complicații proctologice care au loc în fiecare al treilea pacient. Cele mai frecvente dintre ele - constipație și, în unele cazuri, acestea sunt cauza bolii, și în alte - o consecință și manifestare a bolii. Simptomele caracteristice includ tulburări ale funcției de colon, în principal pe tipul de colită.manifestare dureroasă a bolii este incontinenta de fecale și gaze care provin din perineului traumatice sau leziuni tisulare, peretele rectului și sfincter acestuia sau ca urmare a unor tulburări funcționale profunde ale podelei pelvine.

In acest grup de pacienți este vene comune varicoase, mai ales a extremităților inferioare, care pot fi explicate, pe de o parte, violarea fluxului venos din modificările arhitectonicii unui mic bazin, pe celelalte - formațiunile nestatochnostyu ale țesutului conjunctiv, care se manifestă ca un eșec „sistemică“.

mai frecvent decât în alte boli ginecologice observate patologia afecțiunilor respiratorii, endocrine care pot fi tratate ca un fundal predispozant.

Diagnosticare coborâre și prolapsul organelor genitale interne

este studiul colposcopie obligatoriu.

cysto- determinată de prezența sau rectocel. Evaluarea preliminară a stării funcționale a sfincterului vezicii urinare și a rectului( adică dacă există incontinență urinară, cu o tensiune de gaze, cum ar fi tuse).

de cercetare ar trebui să includă:

analiza urinei;Examinarea bacteriologică
a urinei;
excretor urografie;
studiu urodynamic.pacienții

cu prolaps de organe genitale interne ar trebui să fie efectuată o examinare rectală, în care se atrage atenția asupra prezenței sau severitatea rectocele, starea sfincterului rectului.

În aceste cazuri, atunci când se intenționează să efectueze o intervenție chirurgicală de organe din plastic, precum și prezența unor boli concomitente ale uterului în cercetarea complexă trebuie să includă metode speciale: histeroscopie

pentru a efectua chiuretaj de diagnostic,
cu ultrasunete, studii hormonale
, frotiuri
pentru a determina flora și puritateași celule atipice, analiza
de descărcare a culturilor din vagin etc.prevenirea

de

prolaps genital

mod rațional de muncă și educație, din copilărie, mai ales la pubertate.tactici
rațională a sarcinii și nașterii. Este cunoscut faptul că nu numai numărul de genuri, dar, de asemenea, natura lor are o influență critică asupra apariției omisiuni și ștergeri organelor genitale interne si incontinenta urinara. La naștere, există diverse intrapelvic plexul daune lombosacrala, provocând paralizia obturatorul, femural și nervii sciatic și, în consecință, incontinență.Ar trebui să încerce să aplice această tehnică de livrare, la care musculatura planșeului pelvian și inervarea sale sunt protejate împotriva deteriorării în timpul de livrare. Nu putem permite un travaliu prelungit, în special în perioada II.justificate de producție în timp util epiziotomie anatomică și fiziologică-medio laterală, de preferință față, care păstrează integritatea nervului pudendal și, prin urmare, într-o măsură mai mică a inervare spart muschii podelei pelvine. Al doilea punct important este de a restabili integritatea perineului cu juxtapunerea corectă a țesăturilor.prevenirea
a complicațiilor inflamatorii și măsuri de reabilitare care vizează o recuperare mai completă a stării funcționale a podelei pelviene si organele pelvine in perioada postpartum - terapie exercitiu special, terapie cu laser, stimularea electrică a mușchilor pelvieni cu utilizarea electrodului anal. Tratamentul

coborâre și prolapsul organelor genitale interne

dificultate deosebită este alegerea strategiei de tratament, definirea unui mod rațional de beneficii operaționale. Aceasta este determinată de mai mulți factori: gradul

organelor genitale interne ptoză;
modificări anatomice și funcționale în organele sistemului de reproducere( prezența și caracterul patologiei ginecologica concomitente);oportunitate
și necesitatea de a conserva sau de a restabili fertilitatea, functia menstruale;Caracteristici
de disfuncție a sfincterului de colon și rect;vârsta
a pacienților;
patologie extragenitala concomitentă și riscul de chirurgie si anestezie.

coborâre tratament conservator și prolapsul organelor interne ale

genitale cu organele genitale interne a redus, în cazul în care acesta din urmă nu ajung vestibul și în absența anomaliilor în organele adiacente pot gestionarea conservatoare a pacienților, inclusiv: exerciții de

Kegel, terapie exercitiu
pe Yunusov( contractia voluntara a muschilor pelvinide jos în timpul urinării, înainte de terminarea fluxului de urină),
patare unguent mucoasa vaginală conțin estrogen, metaboliți,
ispol'uetmations pesarele, bandaj medicale. Chirurgicale pierdere de tratament

si

ptoza organele genitale interne la pierderea mai severe si ptoza metoda organelor genitale interne de tratament este chirurgical. Trebuie remarcat faptul că, în orice altă boală nu este oferit ca multe metode de ajutoare chirurgicale, cum ar fi un dat. Acestea sunt calculate de câteva sute, fiecare având, în plus față de anumite avantaje, dezavantaje care sunt exprimate în principal în recurența bolii. Recente apar de obicei, în primii 3 ani după intervenție, ajungând la 30-35%.

Toate tratamentele pot fi combinate în grupuri de câte o caracteristică principală - formarea unei anatomice utilizate și consolidate pentru a îmbunătăți situația organelor genitale interne.

Cele mai frecvente opțiuni pentru o intervenție chirurgicală.

am gruppa. Operatsii pentru a consolida tazogo ADN- kolpoperineolevatoroplastika. Având în vedere faptul că mușchii planșeului pelvin patogenetic implicat întotdeauna în proces, atunci kolpoperineolevatoroplastiku trebuie efectuată în toate cazurile, de intervenție chirurgicală, sau ca principale beneficii suplimentare. Aceasta poate include, de asemenea, chirurgie plastica pe peretele vaginal anterior pentru a consolida fascia vezicale. Grupul
II.Operarea cu diferite modificări scurtarea și întărirea ligamentelor rotunde și uterine fixare a uterului, folosind formațiunile. Cele mai tipice și frecvent utilizate este scurtarea ligamentelor uterine rotunde, cu fixarea lor la suprafața frontală a uterului. Scurtarea ligamentele rotunde cu fixarea lor pe suprafața posterioară a uterului pe Webster - Bundy - Dartigu scurtarea rotund ligamentele uterului prin canalele inghinale Aleksenderu -. Adams, ventrosuspenziya uterin prin dolerit -Dzhilyamsu, ventrofixation uter Kocher et al

Cu toate acestea, acest grup este considerat operațiuni ineficientepentru că a fost după ce au observat cel mai mare procent de recidive. Acest lucru se datorează faptului că, în materialul de fixare utilizat este cu siguranță o cârpă de neconceput - ligamentului rotund al uterului. Grupul

III.Operațiuni care vizează consolidarea uterului Dispozitiv de fixare( ligamente radicale, sacro-uterine) datorită reticulare între ele, transpositions etc. Cu toate acestea, aceste operațiuni, în ciuda faptului că acestea implică consolidarea uterului în detrimentul celor mai puternice ligamentele, problema nu este complet rezolvată, deoarece acestea elimina un link în patogeneza bolii. Acest grup include „operațiunea Manchester“, care este considerat unul dintre cele mai eficiente metode de tratament chirurgical. Operațiunea traumatică, deoarece privează pacienții ai funcției de reproducere. Grupul
IV.Operațiuni cu așa-numita fixare rigidă a organelor separate la peretele pelvin( la osul pubian la osul sacrum, ligament sacrospinal etc.).Grupa
V.Operațiuni care utilizează materiale aloplastice pentru a consolida ligamentului a uterului si dispozitivul de fixare a acestuia. Ele nu sunt plătit, deoarece nu reduce numărul de recăderi ale bolii ca urmare a respingerii de multe ori alloplasts și a condus la dezvoltarea de fistule. Grupul
VI.Operațiunile care vizează obliterarea parțială a vaginului( colporrhaphy mediana -Neygebauera Lefort, kleyzis-picioare intravaginal - operație Labgardta).Grupul
VII.Prin metodele radicale de tratament chirurgical al prolapsului organelor genitale interne se refera histerectomiei vaginale.

Toate aceste operații sunt efectuate prin vagin sau prin peretele abdominal anterior.

din ce în ce, folosind tratamentul chirurgical combinat preferat de cei mai mulți ginecologi în ultimii ani. Aceste intervenții includ consolidarea podelei pelvine, pereții vaginului și plasticul care transportă fixarea uterului, colului uterin sau domul ciot vagin în principal una dintre metodele de mai sus. Dar, din păcate, acest lucru nu este întotdeauna să conducă la o recuperare completă a pacienților, așa cum conservate, uneori, tulburări funcționale ale organelor adiacente, în special a sistemului urinar.

colporrhaphy frontal frontal colporrhaphy

- operație realizată la peretele vaginal anterior prolapsului.

colporrhaphy frontal pentru a repoziționa

vezicii urinare la peretele vaginal considerabil de ștergere anterioară este coborâtă cu timpul, si a vezicii urinare, formând un cistocel, prin urmare, folosind numai față colporrhaphy imposibil pentru a obține un rezultat bun.

Colposyperoterapia

cu a redus peretele din spate al vaginului si rectului, cu perineu lung perturbat integritatea podelei pelviene, și, uneori, sfincterul extern al anusului si rectului. La acești pacienți căscat pudendal despicătură, peretele din spate al vaginului, si in cele din urma rect jos. In cazurile avansate, vaginul si uterul este inversat cade în afara fantei genitale, cade. Prolapsul organelor genitale contribuie la munci grele fizice( greutati de ridicare), o pierdere rapida si dramatica in greutate, epuizare si de imbatranire. Deoarece omisiunea organelor sexuale, precum vezica si rect, unii pacienti dezvolta incontinenta urinara, in special atunci cand tuse, strănut, râs, strecurat, și există scurgeri vaginale abundente. Descărcarea de gestiune( leucoree), în curs de dezvoltare pe organele genitale externe, poate provoca iritații la nivelul pielii din jur. Când violarea integrității sfincterului extern al pacientilor anusului sufera gaze si fecale urinare parțiale sau complete. Aceste suferințe sunt îmbunătățite în continuare, dacă rupte și rect.

Prin urmare, restabilirea promptă a perineului intacte recomandabile la unii pacienți pentru prevenirea simptomelor dureroase coborâre si prolaps de organe genitale, in timp ce altele - pentru eliminarea acestei suferințe. Tipic

ptoza față și pereții din spate a vaginului are loc simultan cu omiterea vezicii și rect;în timp ce uterul coboară.Tratamentul chirurgical al prolapsului genital trebuie sa fie compus, de obicei, din trei etape: colporrhaphy față, vaginoperineorrhaphia și una dintre operațiile de corectare poziția uterului: ventrosuspenzii, ventrofixation sau scurtarea ligamentelor uterine. Fixation

uter prin intermediul ligamentelor rectouterine fixare functionare a uterului

prin ghemuri rectouterine sunt produse în plus față de vaginoperineorrhaphia colporrhaphy din față.

mediana colporrhaphy Lefort-Neugebauer

Realizarea acestei operații în mod eficient, cu rola completă a uterului la femeile de vârstă înaintată, nu activi sexual, care este mai complicată operație nu este prezentat din motive de sănătate. REZUMAT

colporrhaphy operație mediană, așa cum este indicat prin numele său, este redus la suprafețele de reticulare bobinate frontală simetrice și din spate pereții vaginului după excizia acestor grefe de aceeași mărime și formă.operațiune

este dificil punct de vedere tehnic, aceasta facilitează în mare măsură o anestezie prin infiltratie efectuate în mod corespunzător.

Operation Labgardta( incomplet kleyzis vaginal-perineale)

Această operație se efectuează femeile în vârstă, nu sunt activi sexual, integral și cu prolaps uterin incomplet;dă rezultate mai consistente și mai fiziologică decât colporrhaphy mediană.operațiune

Repere Labgardta după pregătirea terenului chirurgicale și anestezia atentă sunt după cum urmează:

forfecare clapei pereților vaginali;
layerwise împletit extinse rana( capsarea și paraproctium aproape vaginal) și mușchiul compus ridicarea anus;conexiune
incizie perineala a marginilor pielii.

histerectomie cu colporrhaphy față simultană și

vaginoperineorrhaphia Această operațiune face femeile mai in varsta cu prolaps uterin, gât hipertrofiat alungit și elimina vagin, precum si prolaps uterin incomplet, în cazul în care pentru orice motiv, alte metode de tratament chirurgical al nedorite sau nesigure( obezitate, hiperplazie glandulară-musculare, eroziune și alte condiții precanceroase ale colului uterin).La rola plin de extirpare a uterului corpului este prezentat la femeile cu vârsta cuprinsă între 45-50 ani, în cazul în care conservarea irațională uterin( eroziune, hiperplazie glandulară musculare de col uterin, ectropion, polipi endometriali si a altor boli precanceroase ale corpului și colului uterin).

Repere operație histerectomiei vaginale la pierderea după pregătirea terenului operațional sunt următoarele:

retrogradare maximă forceps cervicale și infiltrarea okolovlagalischnoy fibră paravesical și soluție novocaină 0,25% pentru gidropreparovki scop;
realizând incizii de delimitare și tăierea unei clape triunghiulare din peretele anterior al vaginului;
taie marginile vaginului în lateral și vezica urinară din colul uterin;
autopsia peritoneului cavității veziculei uterine;Excreția
a uterului din cavitatea abdominală;prindere
secțiunii transversale și de tăiere a trompelor uterine, ligamentele rotunde si ligamentele uterine primul cu unul și apoi celălalt propriul ovar;
strângerea și tăierea vaselor uterine pe ambele părți;
de prindere și de tăiere a ligamentelor rectouterine si falduri rectouterine ale peritoneului;Disecția
a peretelui posterior al bolții vaginale;Înlocuirea
a clemelor prin ligaturi;Închiderea abdominală
cu plasare extraperitoneală;
suturarea peretelui posterior al vezicii urinare;Conectarea
a marginilor plăgii peretelui anterior al vaginului;
taie și scoate clapeta triunghiulară din peretele din spate al vaginului;
suturarea peretelui anterior al rectului și care se aplică suturi pe submersibil și paraproctium okolovlagalischnuyu;Conectarea
a mușchilor care ridică anusul, prin două ligaturi;Conectarea
a marginilor plăgii vaginului și perineului cu suturi de catgut cu noduri.

histerectomie cu extirparea simultană a vaginului prin Peit-Okinchitsu

Pangisterektomiyu extirpare pre completă a vaginului produce prolapsul complet uterin la femeile în vârstă care nu sunt activi sexual. Este indicat pentru recăderi după intervenția chirurgicală plastică.

Tehnic, operațiunea este simplă.

Repere pangisterektomii cu extirpare completă simultană a vaginului după pregătirea câmpului chirurgical sunt după cum urmează:

forceps fixare cervicale și a redus acestuia;
anestezie cu infiltrație profundă cu soluție de novocaină în plus față de principala metodă de anestezie;
incizia circulară a peretelui vaginal de-a lungul marginii deschiderii sale și separarea sa până la nivelul colului uterin;Excizia
a vezicii urinare și deschiderea peritoneului cavității veziculei uterine;
excreția uterului din cavitatea abdominală;Disecția
la clemele ligamentului uterului și vaselor;Disecția
a falților rectum-uterin ai peritoneului și îndepărtarea uterului;Înlocuirea
a clemelor prin ligaturi;Închiderea abdominală
cu plasare extraperitoneală;fibre de capse
okolovlagalischnoy aplicate suturi catgut circulare punctate înnodate la 4-5 etaje;Conectarea
a marginilor plăgii.