Rehabilitacja pacjentów neurologicznych - przyczyny, objawy i leczenie. MF.

ramach rehabilitacji medycznej oznacza system środków publicznych, społecznych, ekonomicznych, zawodowych, edukacyjnych, psychologicznych i innych mających na celu zapobieganie rozwojowi procesów patologicznych, które prowadzą do czasowego lub trwałego kalectwa, a efektywny i szybki powrót ludzi chorych i niepełnosprawnych w społeczeństwie i dla społeczeństwaużyteczna praca. Definicją Komitetu Ekspertów WHO( 1980) rehabilitacja medyczna jest aktywnym procesem, którego celem jest osiągnięcie pełnej odbudowy z powodu funkcji choroby lub urazu, lub jeśli jest to nierealne - optymalna realizacja potencjału fizycznego, psychicznego i społecznego nieważny, najbardziej odpowiedniej jej integracji ze społeczeństwem( McLellan DL, 1997; . Wade D.B 1992).Rehabilitacja jako odrębnej gałęzi medycyny zaczął szybko rozwijać po II wojnie światowej, w której ludność niepełnosprawność osiągnął bezprecedensowe rozmiary.

neurorehabilitacja lub rehabilitacja chorych neurologicznych, to rzeczywista część rehabilitacji medycznej, który powstał jako gałąź nauki jest stosunkowo niedawno. Pierwszy w naszym kraju neyroreabilitatsionnoe( naprawcza) dział powstał w 1964. The Institute of Neurology Nauk Medycznych ZSRR( obecnie Instytutu Neurologii) z inicjatywy naukowców i liderów instytutu N.V.Konovalova E.V.Shmitda. Na czele instytutu usług rehabilitacyjnych wzrosła wybitnych ekspertów: prof. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

Dopiero w 1996 roku, pierwszy Światowy Kongres Rehabilitacji Neurologicznej w Newcastle( Anglia).Obecnie te kongresy odbywają się regularnie co trzy lata. W kwietniu 1999 roku w Toronto( Kanada) zajął drugie i trzecie miejsce w kwietniu 2002 roku w Wenecji, czwarte miejsce w lutym 2006 roku w Hong Kongu. Te zjazdy odbywają się pod auspicjami Amerykańskiego Towarzystwa neurorehabilitacja, globalny dział rehabilitacji neurologicznej i Niemieckiego Towarzystwa Rehabilitacji Neurologicznej.

jednej odpowiedzi, które kontyngenty pacjentów i osób z niepełnosprawnością potrzebują fizycznego neurorehabilitacja w literaturze nie istnieją( Chernikova LA, 2003).Niektórzy autorzy uważają, że rehabilitacja medyczna powinna być częścią procesu leczenia dla wszystkich pacjentów z ryzykiem długotrwałej niepełnosprawności, podczas gdy inni - uważają, że rehabilitacja powinna być używana tylko dla osób niepełnosprawnych.

W naszym kraju tradycyjnie główne choroby układu nerwowego w potrzebie rehabilitacji, nadana:

· udar,

· traumatyczne urazy mózgu i rdzenia kręgowego,

· neuropatia obwodowa,

· kręgów zespoły neurologiczne,

· porażenie mózgowe.

Wskazania do rehabilitacji i demielinizacyjne choroby zwyrodnieniowej jest kontrowersyjna. Do tej pory ustalona wzorcową listę jednostek klinicznych, w których powinny być stosowane rehabilitacji fizycznej. Należą do nich:

· udar

· uraz mózgu i rdzenia kręgowego,

· uszkodzeń nerwów obwodowych,

· porażenie mózgowe,

· stwardnienie rozsiane,

· choroby Parkinsona,

· choroby Huntingtona,

· choroby neuronu ruchowego( bocznychstwardnienie zanikowe boczne, postępujące porażenie opuszkowe, postępujący zanik mięśni),

· choroby dziedziczne układu nerwowego( dystonię torsyjną, ataksji)

· polineuropatia

· choroby mięśni,

· WertebaRogen zespoły neurologiczne.

oczywiście, cele i zadania fizyczne neurorehabilitacja do leczenia chorób, w których nie tworzy się deficytu neurologicznego( takie jak udar, uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego) i progresywny i zwyrodnieniowych zaburzeń( dziedziczne choroby Parkinsona, choroby neuronu ruchowego, etc.)inna.

Tak więc, dla pierwszej grupy chorób, w tym udar, uraz mózgu i rdzenia kręgowego, neuropatie obwodowe i plexopathies, kręgowy korzeniowy oraz zespół kręgosłupa, porażenia mózgowego, głównym celem rehabilitacji jest osiągnąć pełne przywrócenie zaburzonej wskutek choroby lub urazu, funkcji lubjeśli jest to niemożliwe, optymalna realizacja fizycznego, psychicznego i społecznego potencjału osób niepełnosprawnych, najbardziej adekwatne do jego integracji ze społeczeństwem, zapobieganie powikłaniom ostp i okresów redukujące, zapobieganie nawrotom( dotyczy to przede wszystkim zapobieganiu nawrotom skoku).

przypadku pacjentów w drugiej grupie chorób, które obejmują postępujące zwyrodnieniowych i dziedzicznych chorób układu nerwowego, w celu rehabilitacji jest zmniejszenie głównych objawów choroby, zapobieganie i leczenie powikłań związanych ze zmniejszoną aktywność ruchową, korekcji zaburzeń czynnościowych, dostosowanie do istniejącego deficytu neurologicznego, poprawę tolerancjido obciążeń fizycznych, poprawy jakości życia, zwiększenia aktywności społecznej, spowolnienia( rzadziej zawieszenia)postęp procesu patologicznego.

Jednym z ważnych zagadnień szeroko dyskutowanych w literaturze współczesnej jest kwestia oceny skuteczności neurorehabilitacji.

Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy najpierw właściwie ocenić poziom wpływu choroby lub urazu, w celu opracowania odpowiedniego programu rehabilitacji.

Zgodnie z zaleceniami WHO z 1980 roku( Światowa Organizacja Zdrowia, 1980; McLellan DL, 1997; Wade D.B 1992). U wszystkich pacjentów, w tym neurologicznych, istnieją trzy poziomy następstw choroby lub urazu: najpierw

- jest poziom neurologicznychuszkodzenie( defekt), takie jak zaburzenia ruchowe, sensoryczne, toniczne, psychologiczne, które ujawniają się w obrazie klinicznym choroby pacjenta.

Drugi poziom to niepełnosprawność, na którą mogą powodować uszkodzenia neurologiczne, na przykład zaburzenia chodu, samopoczucie.

konsekwencje trzeciego poziomu( dla osób niepełnosprawnych), w tym naruszania aktywności obywatelskiej i społecznej, które występują w wyniku uszkodzeń neurologicznych i zaburzeń funkcjonalnych.

W ostatnich latach koncepcja "jakości życia związanego ze zdrowiem" została wprowadzona do rehabilitacji. Niektórzy autorzy uważają, że wskaźnik ten powinien kierować się oceną skuteczności rehabilitacji pacjentów. Oczywiście najbardziej optymalnym jest przywrócenie uszkodzeń neurologicznych, ale niestety w klinice chorób nerwowych nie jest to zbyt częste. Jeśli rehabilitacja pacjentów już zakończono procesu patologicznego( udar mózgu, uraz, zakażenie), w większości przypadków jest to dość skuteczne, gdy postępującą chorobą OUN jego skuteczność zależy nie tylko od rodzaju i intensywności rehabilitacji, ale w dużej mierze od stopnia i szybkości progresji choroby orazz możliwości patogenetycznej terapii lekowej. Dlatego podstawowe zabiegi rehabilitacyjne powinny mieć na celu przywrócenie zaburzonych funkcji i przystosowanie pacjenta do życia w nowych warunkach. Dla pacjentów neurologicznych szczególne znaczenie ma trening umiejętności chodzenia i samoobsługi.

Jednakże, niezależnie od postaci nozologicznej choroby, neurorehabilitacja opiera się na zasadach wspólnych dla wszystkich pacjentów wymagających rehabilitacji.

Takie zasady obejmują( stolarz LG, Tkachev GR, 1978; Kadykov AS 2003):

· wczesne rozpoczęcie rehabilitacji, która pozwala zmniejszyć lub zapobiec wielu powikłań i wczesnego okresu przyczyniając się do bardziej kompletne i szybkiprzywracanie zaburzonych funkcji;

· Systematywność i czas trwania, co jest możliwe tylko przy dobrze zorganizowanej etapowej fazie rehabilitacji;

· Złożoność( zastosowanie wszystkich dostępnych i koniecznych środków rehabilitacyjnych);

· wielodyscyplinarność( włączenie różnych specjalistów w proces rehabilitacji);

· adekwatność( indywidualizacja programu rehabilitacji);

· orientacja społeczna;

· aktywny udział w procesie rehabilitacji samego pacjenta, jego rodziny i przyjaciół.

· stosowanie metod kontroli adekwatności obciążeń i sprawności rehabilitacji.

1. Konieczność wczesne rozpoczęcie rehabilitacji pacjentów z pierwszej grupy jest określona przez fakt, że w stanie ostrym, liczba powikłań, w dużej mierze ze względu na hipokinezji( zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, z następującą zatorowości płucnej, zatorów w płucach, oraz odleżyny wsp.), I nie maryzyko rozwoju i progresji średnich warunkach patologicznych( takich jak na przykład skurczów spastycznych niedowładnej kończyny patologicznych stereotypy mechanicznych telegraficzne „styl” w silnikufaza).Wczesny początek rehabilitacji przyczynia się do pełniejszego i szybszego powrotu do zdrowia upośledzonych funkcji. Wczesna rehabilitacja zapobiega rozwojowi niedostosowania społecznego i psychicznego, pojawieniu się i progresji stanów astheno-depresyjnych i neurotycznych. O znaczeniu wczesnej rehabilitacji wskazuje większość badań( Carpenter LG, Tkachev GR, 1978; Bain, ES i wsp 1982; . Kadykov AS et al 1997; . Kadykov AS, 2003;Feigenson JS, 1981, Anderson, TR, 1989).Zastosowanie funkcyjnej rezonansu magnetycznego wynika, że ​​rozpoczęła się wcześniej niż działań rehabilitacyjnych, bardziej aktywne procesy występują funkcjonalne regulację ośrodkowego układu nerwowego, wykonanie upośledzeniem funkcji aktywowanych wcześniej nieaktywne obszary mózgu.

W odniesieniu do drugiej grupy pacjentów( przewlekłe choroby zwyrodnieniowe postępowe) zasadę wczesnego rehabilitacji mózgu oznacza początek rehabilitacji po pierwsze objawy, które wymagają aktywnej rehabilitacji: silnik, koordynacji, zaburzenia funkcji poznawczych.

2. Systematywność i czas trwania aktywnej rehabilitacji u pacjentów z pierwszej grupy zależy głównie od okresu przywrócenia funkcji. Przywrócenie zakresu ruchu i siły w niedowładnej kończyn występuje głównie w 1-3 miesięcy po udarze mózgu( Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e., 1989).Spontaniczna regeneracja odbywa najaktywniej w ciągu pierwszych 30 dni w przyszłości odzyskanie dużej mierze związane z działalnością rehabilitacji( Duncan W. P. e. A., 1992).Przywracanie spacer, samoobsługa, złożone codzienne nawyki mogą trwać latami( Duncan P. W. e. A., 1992), mowy, niepełnosprawność, statyczne( z post-stroke ataksja) obserwuje się po upływie jednego roku( Kadykov AS et al., 1992).Systematyczna rehabilitacja może być zapewniona tylko przez dobrze zorganizowaną etapową budowę procesu rehabilitacji.„Idealny” model rehabilitacji pacjentów z chorobami ostry mózgu należą:

Etap 1 - rehabilitacja rozpoczyna się w neurologii( angionevrologicheskom) lub oddziale neurochirurgicznym, w którym pacjent jest dostarczany przez karetkę( w przypadku udaru lub urazu mózgu) lub pójdzie zgodnie z planem( w przypadku łagodnego guza mózgu).

Faza 2 - rehabilitacja w specjalistycznych szpitalach rehabilitacyjnych, gdzie pacjenci są przenoszone 3-4 tygodnie po udarze, urazie mózgu, operacja usuwania krwiaka, łagodny guz, ropień, tętniaka;Etap 2 mogą mieć różne postacie w zależności od wagi pacjenta:

pierwszy przykład - pacjent bez fazy odzyskiwania jest odprowadzany na ambulatoryjne obserwacji opieki lub rehabilitacji sanatorium.

Druga opcja - pacjenci z poważnymi wadami silnikowych, że do końca ostrym okresie nie może poruszać się niezależnie i elementarna troska o siebie, są przeliczane na neyroreabilitatsionnoe przedziału( wczesna rehabilitacja) w tym samym szpitalu, który opuścił pacjenta lub neyroreabilitatsionnoe oddzielania dużych szpitalach miejskich i regionalnych.

Trzecia opcja - pacjenci z wad mechanicznych, które mogą poruszać się niezależnie i służą same elementarne neurologicznych lub przeniesione z działu neurochirurgii w centrum rehabilitacji. Tutaj pacjenci są przenoszeni z oddziału neurorehabilitacji( oddziału wczesnej rehabilitacji) do szpitala, ponieważ przywracana jest możliwość niezależnego ruchu. Pacjenci z dominującą patologią mowy mogą być przeniesieni do Ośrodków Patologii Mowy i Neurorehabilitacji.

Etap 3 - ambulatoryjna rehabilitacja w regionalnej lub międzyregionalnych centrów rehabilitacji ambulatoryjnej rehabilitacji lub biur przychodni lub klinik zabiegów rekonstrukcyjnych. Możliwe formy rehabilitacji ambulatoryjnej jako "dziennego szpitala" i dla ciężko chorych pacjentów - rehabilitacja w domu.

U pacjentów z przewlekłą postępującą chorobą układu nerwowego prawidłowości systemu oraz czas rehabilitacji jest stworzenie warunków praktycznego stopniowego rehabilitacji, co jest szczególnie istotne ze względu na postępujący charakter choroby. Niewątpliwie istnieje wyraźny punkt niedopuszczalne zasada rehabilitacji potrzebne dla pacjentów z ostrymi chorobami mózgu.rehabilitacja pacjenta wymagane tylko wtedy, gdy pogorszenie, nacisk kładzie się na różnego rodzaju rehabilitacji ambulatoryjnej( odzysku w biurach czy klinik biurach, w formie „dzień” szpitalach rehabilitacyjnych w domu).Według doświadczeń zagranicznych kolegów, pewne miejsce powinno rehabilitacji w specjalistycznych ośrodkach zdrowia.

Wiele Przepisy „idealnego” modelu rehabilitacji zawarte w zarządzeniu rosyjskiego Ministerstwa 25.01.99g.№25 „O środki w celu poprawy opieki dla pacjentów z zaburzeniami krążenia krwi w mózgu” oraz w książce „Stroke. Zasady działania i profilaktyka. Ed. N.V.Vereschagina, M.A.Piradova, Z.A.Suslinoy, 2002”.

podany w zamówieniu №25 zasad świadczenia opieki poudarowej zgodny z zaleceniami dotyczącymi zarządzania Europejskim Stroke „Stroke inicjatywy”( Wilensky BS, Kuzniecow AN, 2004).

3. rehabilitacji Kompleks

kompleks rehabilitacji zależy od różnych skutków ostrego uszkodzenia mózgu, w którym, z reguły, cierpią z powodu nie jeden, kilka funkcji.zaburzenia motoryki rehabilitacji może zawierać następujące metody:

· kinezyterapią( terapia realizacji);

· Biocontrol ze sprzężeniem zwrotnym;

· Masaż leczniczy;

· Leczenie według pozycji;

· Nervnoomyshechnuyu elektrostymulacja;

· techniki korekcyjna( w tym akupunktury) ze spastycznością, artropatie, zespoły bólowe;

· rehabilitacja domowe z elementami terapii zajęciowej( za granicą - terapii zajęciowej, terapii zajęciowej);

· W razie potrzeby ortopedycznych wydarzeń.

rehabilitacji pacjentów z zaburzeniami mowy obejmują sesje psycho-edukacyjne prowadzone przez specjalistę w przywrócenie mowy, czytania, pisania i liczenia, w roli którego w naszym kraju są zazwyczaj Logopedzi-aphasiology, co najmniej - neuropsychologów. Psychologowie potrzebujesz pomocy w rehabilitacji pacjentów z zaburzeniem emocjonalnym, poznawczym, pacjenci z post-i pourazowych zespołów neyropsihopaticheskimi. Rehabilitacja powinna być przeprowadzona przed odpowiedniej terapii lekowej, która polega na powołanie terapeuty, kardiolog, psychiatra, urolog, jeśli to konieczne.

4. Wszystko to powoduje, wielodyscyplinarne - uczestnictwo w procesie rehabilitacji, wraz ze specjalistami z różnych dziedzin neurolog, w tym:

· fizjoterapeuta( specjalisty fizjoterapeuty);

· Specjalista feedback BioControl;

· Masażysta;

· Terapeuta akupunktury;

· Instruktor rehabilitacji domowej( bioenergoterapia);

· logopeda aphasiology;

· Psycholog;

· psychoterapeuta( psychiatra);

· Neurourologist;

· Socjolog;

· Pielęgniarka rehabilitacyjna.

ośrodkach rehabilitacyjnych( ambulatoryjnej i szpitalnej) powinien składać się z następujących bloków funkcjonalnych:

· kinezyterapia( oddział lub grupę wydziału fizjoterapii) z sali kultury fizycznej, najlepiej z pomieszczeniem biofeedback i rehabilitacji domowej;

· dział fizjoterapii z pokojami do masażu terapeutycznego, elektrostymulacji i akupunktury;

· klas, logopedzi i psycholodzy aphasiology;

· Sale lekcyjne do diagnostyki funkcjonalnej.

5. Adekwatność rehabilitacji obejmuje zestawienie indywidualnych programów rehabilitacji, biorąc pod uwagę:

· zespoły, które podlegają programów rehabilitacyjnych, ich nasilenia oraz cech indywidualnych;

· Etap rehabilitacji;

· Funkcje odzyskiwania programu Outlook;

· status sfery somatycznej, a przede wszystkim od układu sercowo-naczyniowego;

· wiek;

· stan emocjonalnych i poznawczych, psychologicznych cech pacjenta, jego rodziny i statusu społecznego.

zaleca utworzenie zespołów rehabilitacyjnych, które obejmują neurolog, specjalista rehabilitacji, specjaliści w kinezyterapii i fizykoterapii, rehabilitacji i pielęgniarki, w razie potrzeby, eksperci z innych zawodów( aphasiology, psycholog, psychiatra, ergoterapeuta, internista, urolog, itp)którzy opracowują indywidualny program rehabilitacji i monitorują postępy w jego realizacji.

jak w przypadku rehabilitacji pacjentów z ostrym patologii mózgowej w rehabilitacji pacjentów z chorobami przewlekłymi powinna być przestrzegana zasada złożoności, wielodyscyplinarności i znaczenie( indywidualizacja programów rehabilitacyjnych).

6. Aktywny udział pacjenta, jego rodziny i przyjaciół w procesie rehabilitacji.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że po aktywacji przez pacjenta, są aktywnie zaangażowane w proces rehabilitacji swoich krewnych i znajomych, tym szybciej i bardziej pełni przywrócenie zaburzonych funkcji. Wynika to głównie ze względu na fakt, że zatrudnienie i kinezyterapia konsument rehabilitacja, logopedzi sesje odbywają się w dość ograniczonym przedziale czasowym: 1 raz dziennie przez 40-60 minut, a zazwyczaj tylko w dni robocze( czyli 5 razy w tygodniu).Fizjoterapeutów, logopedów, terapeutów zajęciowych dać pracę „w domu” i od aktywności pacjenta, jego rodziny( lub opiekunów), jakość ich wykonania zależy od wielu rzeczy.

konieczne, dla specjalistów kinezyterapii, rehabilitacji domowej, logopedzi wyjaśnił strony Caregiver celować i szkolenie technika, wyjaśnił potrzebę takich dodatkowych sesji w drugiej połowie dnia oraz w weekendy. Zmniejszenie

aktywności obserwuje się często u pacjentów po ostrym uszkodzeniem mózgu, związane z rozwojem różnych patologicznych syndromów, które obejmują:

· apatia, występującym u ponad 20% pacjentów( Starkstein PL 1993) i związane z nimi emocjonalne i wolicjonalnyi upośledzenie funkcji poznawczych;

· znaczące zaburzenia kliniczne( do otępienia), opracowane na tle ciężkiego uszkodzenia mózgu;

· neyropsihopaticheskie zespoły - „przedni” i „prawy mózg” zespół o zmniejszonej aktywności aż aspontannost z anosognozja( zaniżenia lub wady odmowie);

· zespół asteniczny;

· negatywizm.

Wraz z psychoterapii i leków działań ważną rolę w przezwyciężaniu zmniejszenie aktywności są krewni i przyjaciele pacjenta. Poza korepetycje kinezyterapii i odzysku przemówienie na najwcześniejszych etapach wielkiej roli rodziny w umiejętności uczenia samoobsługi( jeśli utracone): jedzenia, higieny osobistej, korzystanie z toalety, ubieranie. Jednocześnie, przez krewnych i znajomych są często niewystarczającej odpowiedzi pacjenta: w niektórych przypadkach nie jest nadopiekuńczość każdy pacjent ostrzegawczy krok, dzięki czemu jest pasywny, zamiast aktywnego uczestnika procesu odzyskiwania, obniża samoocenę, w można znaleźć inne przypadkinegatywne pesymistyczne nastawienie ze strony krewnych do możliwości rehabilitacji, jest łatwy do „strawienia”, a przez pacjenta.

Dlatego praca z rodziną jest ważnym elementem w rehabilitacji pacjentów. Musi:

· poprawić związek krewnych z pacjentem;

· pomoc w celu zapewnienia, że ​​w zmienionej sytuacji, pacjent mógł zajmie należne jej miejsce w rodzinie;

· zachęcać członków rodziny do udziału w procesie rehabilitacji.

Rehabilitologists musi wyjaśnić do rodzin i przyjaciół potrzeby pacjenta:

· doprowadzenie pacjenta do pracy w domu wykonalne dla niego;

· stworzenie warunków dla różnych działań terapii( zatrudnienie), aby przywrócić stare i rozwijanie nowych zainteresowań( hobby), ponieważegzekwowane bezczynność waży pacjenta, zwiększoną depresję, apatię i negatywizm.

rehabilitators Zadanie jest kompletne i szczegółowe informacje na temat członków rodziny perspektyw ożywienia, a ich rola w rehabilitacji pacjenta.

Równie ważna jest czynna od pacjenta i członków jego rodziny do udziału w procesie rehabilitacji, a drugiej grupie pacjentów, biorąc pod uwagę, że zmęczenie, umysłowe i hipoaktywnego silnik typowy dla większości pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami mózgu, zwłaszcza w ich rozwoju.

7. Zastosowanie metod kontroli adekwatności obciążeń i efektywności rehabilitacji.

Aby ocenić każdy z poziomów konsekwencji( zakłócenie samej funkcji, ograniczenia funkcjonalne, zakłócenie aktywności domowej i społecznej), choroba u pacjentów o różnych postaciach neurologicznych wykorzystuje wiele różnych skal i kwestionariuszy. A jednym z problemów jest standaryzacja tych skal, określenie ich rzetelności, trafności i czułości, ponieważ tylko stosując odpowiednie miary oceny można ocenić skuteczność środków rehabilitacyjnych