Thoracale osteochondrose symptomen

Spineuze processen, bogen en articulaire processen van thoracale wervels betegelen elkaar;articulaire processen articuleren in het frontale vlak. De ribben verbinden alle delen van het skelet van de thorax in een relatief stijf systeem. De tussenwervelschijf in het thoracale deel wordt bedekt door de ribbenwervelgewrichten. Een uitzondering is XII, XI en soms stoom, waarbij de verbinding is niet schijfniveau, maar direct aan het wervellichaam. Beperkte mobiliteit van de thoracale wervelkolom speelt een positieve rol, omdat de tussenwervelschijven minder gewond zijn. Hoe deze kwaal met volksremedies te behandelen, kijk hier.

belangrijke anatomische en fysiologische aspect is de aanwezigheid van fysiologische thoracale kyfose. Als de cervicale en lumbale fysiologische lordose leidt tot maximale belasting van de achterste delen van de schijf, thoracale grootste last valt op de voorste delen van de ruggengraat, zodat thoracale osteochondrosis vaker front side osteofyten, die meestal asymptomatisch zijn. De posterieure osteofyten en grote hernia in het thoracale gebied zijn zeldzaam.

De incidentie van tussenwervelschijflaesies in het thoracale gebied neemt van bovenaf toe. Volgens onze gegevens, de nederlaag van de drie lagere thoracale Th10-12 rit was meer dan de helft van alle gevallen van borstkanker osteochondrose. Ongeveer hetzelfde patroon wordt waargenomen bij compressiefracturen.

De hoogte van de tussenwervelschijven in het thoracale gebied is onbeduidend;Indien de halswervelkolom is de totale hoogte van de schijven 40%, in het thoraxgebied, de figuur is slechts 20%.Schuine plaatsing van de dwarsuitsteeksels en edge-wervelgewrichten buiging strenge beperkingen in de wervelkolom - tot 3-7 ° in elk segment.

wervelkanaal oppervlak kleiner in het thoraxgebied dan in de cervicale en lumbale wervelkolom, en vormt 2,3 2,5 cm2.De dura mater hecht niet direct aan het binnenoppervlak van het wervelkanaal. Ze worden gescheiden door een epidurale ruimte gevuld met los vetweefsel dat een rijk netwerk van veneuze plexi bevat. Spinale wortels zich uitstrekt onder een scherpe hoek liggen in hun mantels die uitsteeksels dura bijna tussenwervelschijf ganglion. Distaal vanaf de tussenwervelschijf ganglion sensorische en motorische zenuw wortels vormen een gemengde( funiculus).De lengte van de wortels neemt toe in de caudale richting. Op het Th12-niveau is dit 81 mm.

Bij volwassenen, het ruggenmerg, met een gemiddelde lengte gelijk aan 40-50 cm, eindigt bij de mensen op de L1 schijfniveau en vrouwen - op ongeveer het midden van het lichaam L2.Onder deze wervel liggen de lumbosacrale wortels die de paardenstaart vormen. In de laterale hoorn van het ruggenmerg en de zijdelen van de voorste hoorncellen liggen sympathische axonen die uit het ruggenmerg kader van de voorste wortels. Sympathische cellen in het ruggenmerg worden voornamelijk in de thoracale wervelkolom van de cervicale VIII tot I-IV lumbale segmenten. Uitgaande van het ruggenmerg 6 vormt de samenstelling van de voorste wortels sympathische vezels rr.communicantes albi, die de borderline sympathieke stammen binnenkomen. Deze vezels, afkomstig uit de grijze massa van het ruggenmerg, worden preganglionisch genoemd. Bij die uit de foramen intervertebrale sinuvertebralny zenuw is verbonden met een enkele stam van het sympathische, die zich vanaf de rand van het sympathische stam. De meeste vezels zich vanaf de sympathische ganglia, sympathische vezels bundels met een bepaalde verhouding tot de interne organen, een deel van de viscerale plexus of ganglion in zichzelf organen( hart, maagdarmkanaal, en anderen.).In

thoracale stam rand bestaat uit 10-12 sympatische ganglia, op het niveau van de verbindingslijn van de voorranden van de koppen. Osteoartritis bij de ruggengraat en rib en dwarsribbe verbindingen vaak gepaard met osteochondrosis van de borst- en is het gevolg ervan. De innige verbinding van de spinale zenuwen en sympathische stam met capsules van deze verbindingen onder deze omstandigheden resultaten niet alleen de aard van gordelroos pijn intercostale neuralgie, maar ook voor de vegetatieve syndromen.

De verbinding tussen de thoracale en cervicale knooppunten wordt uitgevoerd door een rijk netwerk van anastomosen. De onderste kan en de bovenste thoracale knooppunten vormen samen een stengelknoop( gangl Stellatum), waarvan de hoofdtak van het hart n.cardialis, vertakkingen naar de wervelkolom, slokdarm, bronchiën, naar de terugkerende zenuw- en halsslagaders. In de innervatie van het hart zijn er ook takken van de vier bovenste thoracale sympathische ganglia, de zwervende en faryngeale zenuwen. De ventrale zenuw, gevormd door sympathische vezels van de Th5- tot Th10-knooppunten, gaat door het diafragma en komt de solar plexus binnen. Vegetatieve

vezels geschikt direct aan het weefsel geïnnerveerd door hen en hun invloed chemische middelen( diffusie synapsen) of mural ganglia zich reeds op zich organen( hart, maagdarmkanaal, en anderen.).

vasomotorische zenuwen onderste ledematen afkomstig uit drie lagere thoracale en lumbale segmenten van de bovenste twee in verbinding met de onderste en bovenste drie lumbale sacrale nodes.

verlies behalve statische afwijkingen leidt tot zowel directe compressie kenmerken wortel en het ruggenmerg, alsmede irritatie massa efferente vezels thoracale schijven geopenbaard vasomotorische, autonome en trofische reacties.

literatuurstudie laatste jaren blijkt dat een aantal acute en chronische ruggemerg ischemie wordt geassocieerd met tussenwervelschijf ziekte. Van de 52 slagaders radiculaire doordringen van foramen intervertebrale in het wervelkanaal, ruggenmerg bloedstroom hoofdzakelijk anterior spinale slagader, welke gevormd 6-8 radiculaire slagader anastomose met hen. Vanuit het bekken van de voorste wervelkolom wordt 4/5 aan de achterkant - 1/5 van de substantie van het ruggenmerg. De achterste wervelslagader is rijk aan anastomosen, dus de occlusie ervan leidt meestal niet tot aandoeningen van de bloedsomloop. Sommige afdelingen worden altijd voorzien van een enkele radiculaire slagader. Druk erop met een osteofyt of een hernia kan leiden tot een duidelijk tekort aan bloedtoevoer of ischemie van het gebied van het ruggenmerg. De arteriële bloedtoevoer van het ruggenmerg is verdeeld in verschillende zones. In het bijzonder grote betekenis heeft radiculaire slagader, het rugdeel TH10 en L1, - Adamkevicha slagader die de gehele lengte van het ruggenmerg voedt, daaronder liggende Th8 segment.

Thoracische osteochondrose ontwikkelt zich sterk. Typisch na een verwonding, soms kleine, en afhankelijk van de lokalisatie van het klinische beeld wordt gekenmerkt door de tetra- of paraparese met draden neerslag gevoeligheid en bekken aandoeningen, de kegel syndroom met zadel anesthesie van de perineum en urine-organen, de verlamming van de longen van afzonderlijke spiergroepen. Deze gevallen lijken op "paralytic sciatica", veroorzaakt door compressie van de wortels van de staart van het paard door de verzakking van de schijf. En hoewel in de meeste gevallen voor acute vasculaire myelopathie wordt gekenmerkt door een relatief snelle regressie van symptomen, is hun ernst tamelijk hoog. In dit verband, wil ik het gevaar wortel rhizotomy versterken( natuurlijk samen met de ader), opgezet om pijn bij patiënten met hernia's. Gevallen van grote bekkenaandoeningen die zich hierna ontwikkelen en anesthesie van het anogenitale gebied na het kruisen van de wortels van L5 of Si worden beschreven. Hieraan grenst het Corbin( 1960) rapport van 13 gevallen van myelomalisaties die zich ontwikkelden na thoracolumbal sympathectomie. De auteur beschouwt ze als het gevolg van accidentele schade aan een of meerdere thoracale intercostale slagaders die de thoracale radiculaire slagaders voeden. Naar zijn mening wordt speciaal gevaar weergegeven door manipulaties in de wortelzone van Th8-L2 aan de linkerkant.

Arseni en Nash( 1963) namen de patiënt en bedreven met voorbijgaande aanvallen lagere paraparese, die leiden tot een kleine gecalcificeerde hernia samendrukkende anterior spinale slagader in het thoraxgebied was. De aanwezigheid van sommige compressiesymptomen is veel groter dan de mate van verkleuring die meestal secundaire stoornissen van de circulatie van het ruggenmerg aangeeft.

Deze anatomische kenmerken van de thoracale wervelkolom en meestal complex samenspel van de autonome innervatie van invloed zijn op het ziekenhuis thoracale osteochondrose. Allereerst hebben we het over symptomen van de interne organen, soms simuleren we organische ziekten( bijvoorbeeld abdominaal syndroom).

Samen met actuele

beginsel innervatie ingewandenpakket plaatsvindt gelijktijdig van een aantal aangrenzende segmenten en sommige organen( dunne darm, rectum) een bilaterale innervatie. Lever, galblaas en blind colon ascendens geïnnerveerd juiste sympathische stam, terwijl het hart, milt, alvleesklier, maag, colon descendens en colon sigmoideum - links.

aantal patiënten met thoracale osteochondrose, blijkbaar, veel meer dan men zou verwachten op een frequentie van gediagnosticeerde gevallen. De reden is dat de belangrijkste klachten van patiënten worden geaccentueerd door viscerale aandoeningen. Het is deze omstandigheid die de langdurige behandeling van dergelijke patiënten in therapeuten verklaart.

Het klinische beeld van osteochondrose op de borst is zeer divers, maar geen van de symptomen is strikt specifiek. Over het algemeen hangen ze af van de lokalisatie van het proces en de mate van expressie ervan. Vaak klinische aandacht is gericht op de achterzijde hernia, en als de operatie niet wordt gedetecteerd, wordt de diagnose beschouwd als onjuist. Een hernia is echter slechts een van de manifestaties van osteochondrose. Bovendien is het zeer zeldzaam in het thoracale gebied. In een onderzoek van 202 patiënten met osteochondrose van de thoracale wervelkolom onthulden totaal 4 achter hernia en uitsteeksels 26.Een significante frequentie van detectie van een zeldzame pathologie is waarschijnlijk gerelateerd aan de doelselectie van onze patiënten.

Kenmerkend is de pijn van het begin is gelokaliseerd in de wervelkolom en alleen uiteindelijk uitstraalt naar de andere plaats. De pijn van nieuwe lokalisatie is echter soms zo sterk dat ze de belangrijkste aandacht van de patiënt en de arts wegnemen. Bestraling van pijn en autonome dysfunctie optreden volgens het type van overtredingen of radiculaire compressie of ischemische myelopathie.

Pijn in de thoracale wervelkolom is het belangrijkste symptoom dat bij alle patiënten werd waargenomen. Na zware inspanning of een lang verblijf in één positie van de pijn geïntensiveerd, waardoor patiënten om regelmatig van houding te veranderen, zelfs 's nachts. Een typisch zogenaamde interscapular sympathalgia geopenbaard brandende, zeurende pijn of stomp mes en ruimten tussen ruimtegebied. Patiënten klagen over het gevoel van "ijzermijten" die zich op hun rug klemmen, vaker 's nachts. Deze eigenaardige verschijnsel is te wijten aan het verdwijnen van reflex spierspanning en ligament in een droom machine.

Echter, niet alle auteurs erkennen de prioriteit van thoracale osteochondrose syndroom bij interscapular sympathalgia. Gebaseerd op het feit dat de innervatie van de spieren van de bovenste delen van het lichaam( met name met rhomboideus.) In tegenstelling tot de huid van dit gebied wordt uitgevoerd cervicale segmenten C5 - C8, sommige auteurs beschouwen de interscapulaire dorsalgia teken van cervicale degeneratieve ziekte. Maar dit symptoom werd waargenomen wanneer zowel de cervicale als de bovenste thoracale delen van de wervelkolom werden aangetast. Het is bekend dat wanneer de ondergrens cervicale myelopathie beïnvloed dermatose geprojecteerd Segmentinformatie 5-6 hieronder.

Morbiditeit met percussie van processus spinosus werd onthuld bij 188 patiënten. Soms waren de pijnen erg intens en straalden ze uit naar andere delen van de wervelkolom en interne organen.

Beperking van de mobiliteit van de thoracale wervelkolom( voornamelijk extensie) werd vastgesteld in 156 onderzocht. Bij sommigen nam elke scherpe draai, beven of hoesten meer pijn toe;sommige patiënten konden het stadsvervoer niet gebruiken. In exacerbaties lokale pijn( soms bestraling) op een axiale belasting van de wervelkolom geopenbaard in 20 patiënten in 78 gedetecteerde matig tot expressie scoliose. Beschermende afweer van paravertebrale spieren bij osteochondrose op de borst werd gevonden bij slechts 37 patiënten. De zeldzaamheid van dit symptoom scoliose flauw zelfs met ernstige pijn, is blijkbaar een verklaring van de rol immobiliseren van de ribbenkast.

Vergeleken met cervicale en lumbale lokalisatie gevoelsstoornissen in de borst osteochondrose worden duidelijker onthuld. Dit komt niet alleen door metameric segmentale, maar ook de gemeenschappelijke aard van het letsel. Gevoeligheid was verminderd bij 137( 68%) patiënten;waaronder overgevoeligheid werd gevonden in 41 en hypo-esthesie - bij 96. Paresthesieën werd waargenomen bij patiënten met gecombineerde vormen van degeneratieve ziekte( vaak met de nek).

Veranderende

peesreflexen typisch borst osteochondrosis, zoals sacrale en lumbale segmenten van het ruggenmerg waarbij het sluiten van de boog van de knie en enkel reflexen, is een lager thoracale wervels. Gedegenereerde schijven kunnen zowel de stekels die hier passeren als het ruggenmerg beïnvloeden. De nederlaag van de voorwortels kan segmentaal geluk van de functie van de buikspieren veroorzaken. Bij de patiënten die we observeerden, de knie( in 45) en de Achilles( in 21), waren de reflexen meestal verhoogd. Zes patiënten hadden een klonus van de voeten. Reductie van reflexen( voornamelijk Achilles en abdominaal) werd bij 33 patiënten vastgesteld. Er zijn vaak bilaterale schendingen. Bij 3 patiënten met een hernia op het niveau van Th11-12 werden pathologische reflexen( symptomen van Babinski en Rossolimo) waargenomen. Hoewel de schending van reflexen vrij vaak voorkomt, is dit symptoom, in tegenstelling tot de schending van de gevoeligheid, voor plaatselijke diagnose van weinig belang.

Studie hersenvocht blijkt dat verhoging van de eiwit niveaus in de cerebrospinale vloeistof bij aanwezigheid van hernia of( minder vaak) een uitsteeksel geassocieerd met veneuze stasis. IM Irgier( 1965) beschreef een zeldzaam geval van posterieure hernia in het thoracale gebied met een sterke toename van het eiwitgehalte tot 26 g / l. We onderzochten spinale vloeistof bij 52 patiënten. Een toename in het eiwitgehalte( tot 0,99 g / l) werd alleen in 13 gevonden. Deze studie heeft een differentieel diagnostisch belang. In tegenstelling tot de buitenmediale tumor is dissociatie van eiwitcellen zeldzaam.

Vasomotorische aandoeningen van de onderste ledematen onder invloed van een aanhoudende spasme op basis van pijnimpulsen - een frequente manifestatie van osteochondrose op de borst. De oscillator-index was in de helft van onze patiënten verminderd. Bij sommigen werd, samen met een afname van de oscillatie-index, een afname van de huidtemperatuur van de ledematen, kilte, huidpeeling en kwetsbaarheid van de nagels onthuld.

Vier patiënten( en vervolgens geopereerd) hadden een typische thoracale myelopathie kliniek vanwege de posterieure hernia( twee mediale en twee paramedici).Klinisch was de ziekte van het type extramedullaire tumorcompressie. Echter, een typische anamnese( acuut of subacuut begin van de ziekte na trauma), evenals contrastonderzoeksgegevens( epidurografie en myelografie) suggereerden een hernia. Clinic thoracale myelopathie en tegelijkertijd samendrukken van de wortels - Radik-lolshelopatii, bestond uit vier belangrijkste symptomen: pijn, motorische, sensorische en bekken aandoeningen. Pijn, met uitzondering van de wervellocatie, is meestal dermatologisch in het type intercostale en abdominale neuralgie of bestraald naar de onderste ledematen. Motorische stoornissen manifesteren zich door de parese van één of beide benen( vaak spastisch) met spieratrofie. Kenmerkend is een afname in niet alleen oppervlakkige, maar ook diepe gevoeligheid, evenals paresthesie. Aandoeningen van de functie van de bekkenorganen worden uitgedrukt in afwezigheid van een gevoel van urineren, vertraagd plassen en obstipatie, en vervolgens - incontinentie. Overtredingen van seksuele functies komen vaak voor.

Volgens Abbott en Retter( 1956) worden, afhankelijk van de locatie van de prolaps, drie klinische vormen onderscheiden:

Viscerale syndromen. Pijnen in het hart( pseudo-angina syndroom) worden vaak opgemerkt bij patiënten met osteochondrose op de borst. IS Berlyand et al.(1964) namen 25 patiënten geleverd naar het ziekenhuis met een vermoedelijke myocardinfarct die tijdens het onderzoek dorsale wortel syndroom ontdekt hebben veroorzaakt osteochondrose lagere cervicale en thoracale pozvonochika afdelingen.

Het herkennen van de ware oorzaak van pijn is vaak moeilijk. In aanwezigheid van zorgvuldig verzamelde geschiedenis kan worden aangetoond dat de pijn in het hart tegelijkertijd zijn pijn in de rug, soms na zwaar tillen( lumbago), met een lastige lichaamshouding, verergerd door hoesten, niezen en scherpe bewegingen. Pseudoangiogene pijn kan worden gedrukt, gecomprimeerd, omgordeld, gelokaliseerd in de borst en in het hart, vaker bovenaan, naar de linker humerus. Pijn reageert bijna niet op nitroglycerine en Validol;Hun intensiteit neemt gewoonlijk binnen 15-20 minuten af, maar vaak duren ze lang( meerdere dagen) en na de verdwijning is er pijn in de linkerarm en ribben( van II tot V).Anders dan angina, is radiculaire pijn minder pijnlijk, maar als de pijn begint met een spit, is er een gevoel van stijfheid van de hele thorax, bevriezen de patiënten en durven ze niet te bewegen. Ademhaling in dergelijke gevallen is oppervlakkig. Vaak worden deze aanvallen uitgevoerd voor astma of neurotische reacties. ECG is niet detecteerbaar.

Davis( 1957) beschouwt het belangrijkste diagnostische bewijs van radiculair syndroom als de vernieuwing van hartpijn bij het indrukken van de processus spinosus van Th2-Th7.Dit symptoom werd door ons onthuld bij 18 patiënten. Bij 74 patiënten ging pijn in het hart gepaard met een hartslag. Soms hadden ze het karakter van echte aanvallen. In het ECG zijn in elk geval geen focale veranderingen aangetroffen. Deze patiënten werden lange tijd behandeld tegen vegetoneurosis en angina pectoris. Pijn in het hart vaak gecombineerd met hoofdpijn.

Rapporten over het ontwikkelen van buikpijn bij osteochondrose van de inferieure thoraxlokalisatie worden opgemerkt door een aantal auteurs. Vaak is er behoefte aan differentiatie van het abdominaal syndroom, veroorzaakt door vegetatieve pijn, van het syndroom van een acute buik, waarbij urgente chirurgische zorg nodig is. Gevallen van foute diagnoses van een acuut abdomen, die leidden tot onnodige laparotomie, worden beschreven.

Verschillende aandoeningen van het maagdarmkanaal werden waargenomen bij 26 patiënten. Kenmerkende pijnlijke maagzuur, niet afhankelijk van zure indicatoren en constipatie. Pijnsyndroom kan worden uitgesproken. Vijf van deze patiënten na een grondig onderzoek werden door de chirurgische afdeling aan ons overgedragen als zijnde aangekomen met een foute diagnose van acute appendicitis. Blijkbaar is blijvende pijn na appendectomie vaak het gevolg van onjuiste diagnose.

Het abdominalgisch syndroom kan te wijten zijn aan irritatie van de solar plexus, waaronder nn.splan-chnici, vagus en phrenicus dextra. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door pijn in de rug en de navel( de "solar spijker"), de bloeddruk verhogen als gevolg van spasmen van abdominale vaten en remming van de peristaltiek.

De pijn in het rechter bovenste kwadrant hangt vaak af van de laesie van de onderste thoracale segmenten. Dergelijke patiënten worden periodiek behandeld voor de diagnose cholecystopathie.

indicatie van een mogelijke urinewegfunctie stoornissen in de thoracale osteochondrose in het werk van Liefde en Schorn( 1965), die tot 22 gevallen van blaasstoornissen.25 patiënten met osteochondrose met typische aanvallen van nier- en dysurische aandoeningen werden waargenomen. Vier van hen hadden eerder een ongecompliceerde compressiefractuur van de wervelkolom. Een grondig urologisch onderzoek( beoordeling van röntgenfoto's, excretie-urogrammen, urineonderzoek, enz.) Maakte het mogelijk om urologische ziekten volledig uit te sluiten. Het degeneratieve proces van de wervelkolom was gelokaliseerd op het niveau van Th9-L1.Een van deze patiënten had een Th11-12-schijfruptuur op de schijven. Seksuele zwakte is mogelijk met osteochondrose op de borst;bij vrouwen verlies of verzwakking van het libido, bij mannen een afname van de potentie. Dit symptoom werd door ons geregistreerd bij 19 patiënten. Bij 1 patiënt en Arseni Nash waargenomen priapisme en satiriazis: in dit geval Man 21 jaar 18 jaar zagen verhoogde geslachtsdrift, en met 19 jaar is blijven priapisme ontwikkeld zonder ejaculatiestoornissen. Tijdens de operatie werd de verkalkte centrale hernia van de Th12-schijf verwijderd en verloor de patiënt volledig de afwijkingen in het genitale gebied.

Aldus worden voor borstosteochondrose, tezamen met statische en neurologische aandoeningen en de overeenkomstige radiografische gegevens, viscerale stoornissen constant gekarakteriseerd.

Vaak gevallen van overdiagnose van osteochondrose op de borst. We hebben herhaaldelijk adviseerde de patiënten die lijden aan organische aandoeningen van de longen, maag-darmkanaal, hernia diaphragmatica, die pijn in de rug weerspiegeld waren de typische irritatie sympathieke formaties in de borst- en buikholte( Ged zone - Zakharyin).Deze symptomen werden op onredelijke wijze geïnterpreteerd als visceraal en werden ondersteund door röntgenologische gegevens, die de aard van spondylose hadden, die optreedt bij bijna alle personen van 40-50 jaar oud. Zoals terecht opgemerkt Matzen( 1968), "we hebben een lange weg te verklaren elke vage pijn in de borst of buik als het wervellichaam komen."

diagnose van borstkanker osteochondrose is nog niet volledig ontwikkeld. Wanneer discusdegeneratie in dit gedeelte een aantal radiculaire symptomen met aandoeningen die specifiek zijn voor de inwendige organen. Dit verhult vaak de onderliggende oorzaak van de ziekte, waardoor patiënten contact met artsen, chirurgen, urologen en andere specialisten. Van de 202 onderzochte patiënten osteochondrosis thoracale wervelkolom letsel directe oorzaak van de klinische syndromen of verergering van de ziekte werd waargenomen bij 53 en 40 van hen hadden ongecompliceerde compressiefracturen van de wervellichamen. De meeste patiënten met een geschiedenis van gedetecteerde overbelasting van de wervelkolom of traumatische momenten waren er geen. Thoracale osteochondrose bij 38 patiënten was een gevolg van recente infectie Sheyormanna - mei.voor een lange tijd om zwaar lichamelijk werk doen 17 patiënten, ondanks de progressie van thoracale kyfose: Preventieve maatregelen werden niet uitgevoerd. Gezien

uitsteeksel vervorming geassocieerd met de aanwezigheid van ribben en fysiologische kyfose spondylograms en zijdelingse uitsteeksels wordt verwijderd tijdens het inhaleren, afzonderlijk voor het boven- en srednenizhnego thoracale wervelkolom. De overgrote meerderheid van de patiënten met thoracale osteochondrose kunnen bepaalde radiologische tekenen van twee soorten op te sporen;afhankelijk van de disc degeneratie en de daarmee samenhangende veranderingen in de wervels zelf.

symptomen van degeneratie van de schijven die door ons in alle 202 onderzochte, en elk van hen had verschillende radiologische verschijnselen die wijzen op veranderingen in de tussenwervelschijven. Frequentie verschillende radiologische symptomen bij patiënten met artrose thoracale lokalisatie volgende: scoliose, verhoogde fysiologische kyfose, waardoor de hoogte van schijven sclerose eindplaten, voorkant en zijkant oyteofity, posterieure osteofyten, kraakbeen verdiepingen in de wervellichamen, calcificaties schijven om de hoogte van de wervellichamen en de wig vervorming verminderenrotatie van de wervels, geconsolideerd fracturen van de wervels. Deze radiografische tekenen van osteoartritis, als een afname discushoogte, sclerose van de eindplaten en osteofyten, waarin op thoraxgebied zo vaak als in andere delen van de wervelkolom, maar meestal gegrepen meer segmenten.

scoliose meestal uitgedrukt mild en heeft een lokaal karakter. De stijging van de fysiologische kyfose werd ook opgemerkt. Ogenschijnlijk kleine statische veranderingen in de thoracale regio als gevolg van de lage mobiliteit. Het verminderen van de hoogte van het wervellichaam te wijten aan samenpersen bijzonder gebieden grenzend aan de eindplaten, genoemde patiënten. Destructieve veranderingen werden niet gevonden. Voor lokalisatie van osteochondrosis van thoracale depressies gekenmerkt door kraakbeen in het lichaam van de wervels( true hernia SHmorlja), is het beter om scans detecteren. Deze functie wordt vastgesteld in de helft van de patiënten. Frequent verkalkingen en meerdere drives. Versterking kyphose combinatie met een wigvormige vervorming op basis van de overgedragen ziekte Scheuermann - mei werd opgenomen in 40 mensen.

De meeste patiënten hadden anterieure en laterale osteofyten verschillende vorm, grootte en richting. Achter osteophytes zijn zeer zeldzaam. Beter ze worden gedetecteerd op scans en X-ray Direct vergroting.

Veel patiënten met thoracale osteochondrose osteochondrose gecombineerd met andere delen van de ruggengraat. Dit deel wordt onderworpen "clean" vormen van laesies van de thoracale wervelkolom;Het is van praktisch belang voor de voorspelling en vooral de methoden van de behandeling. Aangezien in het thoraxgebied verschillende segmenten beskontrastnoy spondylography meestal beïnvloed( natuurlijk samen met klinische gegevens) spelen een cruciale rol. Als spondylography resultaten twijfelachtig zijn, vooral wanneer er sprake is van niet-naleving van het klinische beeld, met de zeer uiteenlopende methoden.

zeer uiteenlopende methoden. Airmyelography - contrasterende inhoud van het wervelkanaal door het inbrengen van lucht of zuurstof in de subarachnoïdale ruimte.

Zijn methodologie is als volgt. De nacht voordat de patiënt doen een reinigende klysma en de binnenkant te geven 1 g Carbol. In de ochtend wordt de patiënt niet gevoed. Het onderzoek wordt uitgevoerd op tafel röntgenapparaat gedragen in de positie van de patiënt op zijn zij. Maak een lumbale punctie en cerebrospinale vloeistof stroom van het monster bij L3-L4 niveau. Verwijder 10 ml CSF( voor analyse).Het voeteneinde van de tafel wordt verhoogd tot 15-30 °( uit het kopeinde van de sectie te stuwkracht).Nadat de punctienaald langzaam( 3-4 min) toegevoegd met een injectiespuit 20 ml lucht of zuurstof. Laat vervolgens nog eens 10 ml CSF uit en injecteer opnieuw 20 ml lucht. Zo is de fractionele delen van 30 ml vloeistof onttrokken en ingevoerd voor onderzoek lumbale 40 ml en voor cervicale of thoracale - 60 ml lucht( of zuurstof).Het is het gemakkelijkst om een ​​speciale schakelaar met een schakelaar te gebruiken. De naald wordt geëxtraheerd en geröntgend. Studies van de lumbale en thoracale wervelkolom onderste, zonder de positie van de tafel, neemt beelden in de zij- en achterkant, en soms schuine uitsteeksels. Eventueel onderzoekt de overliggende ruggengraat, die een verhoogde positie door verandering van de helling van de tafel en de positie van de patiënt geeft. Om de penetratie van lucht in de hersenkamers te voorkomen;aan het eind van het onderzoek wordt de patiënt in een verhoogde positie met de bekken, wordt getransporteerd in de kamer en op het bed met opstaande schuine 15-20 ° voeteneinde in buikligging.2-3 dagen ingevoerd endolyumbalno lucht ontwijkt, en de patiënt wordt overgebracht naar de normale modus. Voor

herniatie op pnevmomielogramme kenmerk zijuitsteeksel verdrijven achteruit of stoppen van de kolom gas. Airmyelography voordeel in de relatieve veiligheid dankzij volledig voorzien spontane resorptie, een herhaling van dit onderzoek, geringe irritatie van de zenuwcellen. Echter, de methode heeft een aantal nadelen: slecht contrast van gas( zodat de kwaliteit van röntgenfoto moet perfect zijn);onvermogen om dorsolaterale hernia te identificeren in de cervicale wervelkolom, de kleine uitstulping in de borst- en zelfs grote hernia op L5-S1 niveau door het ontbreken van druk op de durale zak;hoofdpijn, soms braken, binnen een paar dagen opgemerkt bij sommige patiënten na de studie. Slechts bij 18 van 25 patiënten veroorzaakten de verkregen resultaten geen twijfel. Volgens MV Tsyvkina hand van een horizontale balk pad aan de röntgenstralen kan het aantal positieve resultaten( 50%) te verhogen.

Myelografie rentgenopozitivnymi contrastmiddelen voor de diagnose van borstkanker osteochondrose is niet gevonden brede toepassing als gevolg van de mogelijkheid van complicaties en moeilijkheden bij het bepalen van ondiepe hernial uitsteeksels. Grote verzakkingen in het thoracale gebied zijn uiterst zeldzaam. Als contrast oplossing gebruikten we mayodil, EPRI die heel duidelijk laat zien tumorvorming, evenals grote hernial uitsteeksel.

Meer betrouwbare informatie over de staat van de schijf wordt gegeven door discografie. Echter, als in de lumbale en cervicale wervelkolom is relatief eenvoudig uit te voeren( transduralno voor laag-lumbale afdeling en front-toegang tot de cervicale), in de thoracale regio zijn er ernstige belemmeringen voor de uitvoering van deze studie. Niet te vergeten de meerdere laesies rijden door borst osteochondrose, transduralny benadering vanwege het risico van beschadiging van het ruggenmerg, natuurlijk, uitgesloten. Zijwaartse benadering bestudeerden we 18 lagere thoracale en verhnepoyasnichnyh schijven( Th9-L1) in 10 patiënten. De boven de tussenwervelruimte Onderzoek mislukt vanwege anatomische relatie tussen schijven en koppen van de ribben. Om de genoemde redenen is de discografie in de thoracale afdeling niet wijdverspreid.

Peridurografiya - het inbrengen van contrastvloeistof in de epidurale ruimte voor de diagnose en postérieure hernia reactieve peridurita

epidurale ruimte is een smalle cilindrische houder tussen de dura en het wervelkanaal muur en op afstand van het foramen magnum het sacrale en sacrale kanaal. Vulde de epidurale ruimte vetweefsel de zenuwwortels en de veneuze plexus omgeeft. Dura sterk gebonden aan de randen van het foramen magnum en betrouwbaar isoleert de epidurale ruimte van de schedelholte en spinale subarachnoïdale ruimte.

als in water oplosbare contrastmiddelen gebruikt jodium preparaten: 20% conray oplossing( Sopgau-280), Hypaque, Urografin of verografin.

Werkwijze

peridurografii: in plaats van de patiënt aan de zijkant( zoals bij lumbaalpunctie) na behandeling van de huid en plaatselijke verdoving punctienaald toegediend met een stilet interspinale interval( meestal L3-L4) strikt middellijn. Wanneer de naald in de diepte van 2-2,5 cm, wordt de doorn verwijderd en hieraan 5 g spuit met novocaine oplossing en luchtbellen onder de zuiger van de spuit bevestigd. Verdere beweging van de naald vindt plaats onder controle van de luchtbel en weerstandssensaties bij de druk op de zuigerstang. Totdat de naaldpunt ligt in de dikte van ligamenten zuiger "veren", wordt de luchtbel in de spuit gecomprimeerde en de oplossing niet stroomt. Zodra het uiteinde van de naald penetreert in de epidurale ruimte( meestal op een diepte van 4-6 cm), weerstand stopt gevoel( de zuiger is niet meer terugveert), de luchtbel niet langer samengedrukt en de oplossing begint vrij uit de spuit stroomt. Om ervoor te zorgen dat de naald niet in door de dura mater in de subarachnoïdale ruimte( gevaarlijk!), Weg te nemen de spuit van de naald en kijken of vloeistof stroomt uit het. Het is bekend dat in de epidurale ruimte de druk altijd negatief is: 50-100 ml water. Art.

Op basis hiervan wordt het symptoom "een slik inslikken" gebruikt. Een spuit met een druppel oplossing op zijn punt wordt naar het paviljoen van de naald gebracht;als het werkelijk in de epidurale ruimte, vanwege het drukverschil tussen een druppel van de oplossing stroomt in de lumen van de naald, alsof opgeslokt door het.

De methode beschreven door MD Nudel( 1963) is gebaseerd op hetzelfde principe.

Na verwijdering van de doorn aan de naald een glazen buis toegepast voor het onderzoeken vloeistof onder druk door deze te vullen met een steriele isotonische natriumchloride-oplossing tot een niveau van 100 mm water. Art.

Als de naald wordt verplaatst naar een diepte van 4-6 cm, wordt meestal opgemerkt dat het vloeistofniveau in de buis begint te dalen. Dit geeft aan dat het uiteinde van de naald zich in de epidurale ruimte bevindt. Ontkoppel de spuit( of glazen buis) en controleer of de vloeistof uit de naald stroomt.

Produceer een proefinjectie van contrastmedium( niet meer dan 2-4 ml) gevolgd door radiografie. Als de naald zich in de epidurale ruimte bevindt, zijn op het röntgenbeeld twee smalle stroken contrastoplossing zichtbaar die zich langs de durale zak uitstrekken. Deze functies voorkomen ongewenste naaldinvoer in de durale zak. Alleen dan wordt de rest van het contrastmiddel( 40-60 ml) toegediend. De patiënt voelt een langzaam toenemende ernst, die onmiddellijk verdwijnt na het stoppen van de introductie.

eerste beeld( in zijaanzicht) maken -7 min op zijn plaats op de buik horizontale dwarsbalk van de patiënt probeert dan beelden in polubokovyh en achterwaartse uitsteeksels. Op het peridurogram worden twee contrasterende posten gevonden in de laterale projectie - anterieure en posterieure. De achterste paal is veel breder dan de voorkant. Normaal gesproken is de anterieure kolom achterin gelijkmatig en uniform. Wanneer disc uitsteeksel, zelfs verwaarloosbaar, wordt afgebogen naar achteren of onderbroken ter hoogte van de aangetaste tussenwervelschijf. Normaal gesproken kan na 20-30 minuten na peridourografie geen contrastmiddel worden gedetecteerd in het wervelkanaal. Vertraging van de resorptie gedurende meer dan 1-2 uur suggereert stagnerende verschijnselen.

voordeel van deze werkwijze ligt in het feit dat zelfs een klein uitsteeksel( 1-2 mm) aangegeven op bevredigende peridurogramme. Bovendien kan de conditie van het wervelkanaal onmiddellijk over een aanzienlijke lengte worden getraceerd.

belangrijkste methode van behandeling van patiënten met thoracale osteochondrose is conservatief, want er zijn vele oorzaken die leiden tot onthouden in osteochondrose van de lokalisatie van de chirurgische ingreep. Allereerst is dit anatomische en fysiologische kenmerken van deze afdeling van de wervelkolom;prevalentie van het proces, veel spannende thoracale segmenten, en vaak ook andere delen van de wervelkolom, de prevalentie van viscerale klinische syndromen, in het bijzonder met neurologische stratificaties. Achter hernial uitsteeksel groot, wat leidt tot spinale aandoeningen in de wervelkolom zijn zeer zeldzaam.orthopedische activiteiten, fysiotherapie, medicatie, fysiotherapie en massage:

Alle patiënten met borstkanker osteochondrose, onder onze supervisie, tot uitgebreide conservatieve therapie uit te voeren. Tijdens een exacerbatie werd voorgeschreven bedrust gedurende 8-10 dagen op een positie op het bord.

Vanwege de gefixeerde thoracale wervels is strekken niet mogelijk om de vereiste ontlading te bereiken. De manier van tractie was afhankelijk van de mate van schade. Wanneer osteochondrosis nizhnegrudnogo kaart( Th4-Th12), en wanneer het wordt gecombineerd met lumbale artrose uitgevoerd passieve stretching, bijv. E. lichaamsgewicht van de patiënt op een hellend vlak. De duur van de procedure is 3-4 uur per dag met twee intervallen. Tractie bereikt twee zachte ringen die de patiënt ondersteunt de oksels en het bed vast op de romp niveau. Het strekken kan worden uitgevoerd in het horizontale vlak en de geleidelijke verhoging van de dagelijkse 10-20 kg( 2 kg) en verminderen de belasting gedurende 2 uur per dag. Wanneer osteochondrosis thoracale card( Th1 - Th4), alsook de combinatie met osteochondrose cervicale tractie uitgevoerd door twee passieve sposobami- tractie op een hellend vlak met halter sterk uitgesproken symptomen van functionele beschadiging van de wervelkolom en de actieve verticale tractie op speciale elementen die door ons in het cervicale osteochondrose. Duur passieve tractie werd 2 uur per dag( een interval), actieve - respectievelijk regeling vermeld in de "Cervicale artrose," maar niet meer dan 15 minuten om een ​​lading van 10-12 kg. Het beloop van tractietherapie is gedurende 3 weken ontworpen.

Hier zijn de indicaties en contra-indicaties voor het geven van tractie behandeling van degeneratieve ziekte disc.

Contra:

Application lossen brace voor thoracale wervelkolom is minder effectief dan voor lumbale, maar in functionele insufficiëntie van de wervelkolom, raden wij aan het dragen van die korsetten tijdens het gebruik.

Tegelijkertijd zijn dagelijkse massage en medische gymnastiek verplicht. Massage van de rugspieren en de onderste ledematen worden gebruikt na dagelijkse afname van acute pijn gedurende 10-15 minuten met een constante toename van de intensiteit. We hechten veel waarde aan zwemmen in het zwembad met de implementatie van een speciaal complex van gymnastiek in het water. Medicatie voor borstosteochondrose wordt de juiste plaats gegeven. Veelgebruikte sedativa( trioxazine, Elenium, meprobamaat, etc.) voor 3-4 weken in de gebruikelijke dosering. Hun combinatie met ganglioblokatorami( pahikarpin, platifillin, padutin) en dimedrolom verzwakt aanzienlijk de meerderheid van de patiënten met viscerale manifestatie van de aandoening. Binnen 15-20 dagen patiënten toewijzen neostigmine injectie, vitamine B-complex en een nicotinezuur. Pijnstillers( rheopyrine, analgin) die we alleen in een acute periode gebruiken, meestal 5-8 dagen.

paravertebrale procaine blokkade effectief, maar hun pijnstillende effect duurt niet lang. Meer blijvend effect in de borst osteochondrose geven spirtonovokai nieuwe blokkade van Friedland. De meest effectieve bij osteochondrose op de borst waren paravertebrale spirituonokainovye-blokkades. Na behandeling van de huid op een afstand van 3-4 cm uit buiten de interspinale spleet fijne naald procaine intradermaal toegediend aan een "citroenschil" vormen. Een tweede, langere naald( dragen 5g injectiespuit ten opzichte van de oplossing) wordt in het sagittale vlak contact met het transversale uitsteeksel;dan, het omzeilen proces( boven of onder) naar de rug onder een hoek van 30 ° tot de naald wordt voortbewogen een totale diepte van 5-6 cm. Voer 5 ml. Blokkeer meestal 2-3 openingen aan beide kanten.

van fysiotherapie bij acute voorkeur Bernard stromen, en kwarts of UHF( sessies 6-8).Enige pijnintensificatie na 2-3 sessies mag niet als excuus dienen voor hun annulering. Door minovanii acute periode afhankelijk van de patiënt vooral interessant ultrasound, "Beam-58" of inductothermy 10-12 sessies afgewisseld met radon of naaldhout-zoutbad( een dag).Met contra-indicaties voor de benoeming van radonbaden kunnen ze worden vervangen door salvia.

We passen geen hormonale en röntgentherapie toe voor osteochondrose op de borst. Bij patiënten die eerder werden behandeld met deze methoden in andere medische instellingen, werd geen effect waargenomen. Aanzienlijke verbetering komt na de balneologische behandeling van het sanatorium-resort in combinatie met onderwatertractie en massage. Bij de meeste patiënten duurde de remissie gemiddeld 6-8 maanden. Sommige patiënten werden 2-3 keer behandeld in de resorts. De duur van de intramurale behandeling van de patiënten die we observeerden was 30-45 dagen. Als gevolg van de complexe conservatieve therapie bij veel patiënten bereikte een praktische herstel, en ze waren in staat om onmiddellijk terug te keren naar zijn vorige baan. Bij sommige patiënten was er een significante verbetering: scherpe pijn nam af en pijnlijke viscerale aandoeningen verdwenen. In mindere mate regressie van neurologische en statische symptomen.

Degenen die conservatief zijn behandeld, voeren het vroegere werk uit en de rest wordt overgeplaatst naar een gefaciliteerde baan. Een onbevredigend resultaat van de behandeling werd ook opgemerkt, en de helft daarvan waren invaliden van groep II.Alle patiënten van deze groep werden onderworpen aan chirurgische behandeling. De onmiddellijke resultaten van een complexe conservatieve behandeling van de meerderheid van de patiënten met osteochondrose op de borst zijn dus positief. Niet altijd was het effect van conservatieve therapie echter persistent, dus het verloop van de behandeling moest worden herhaald. De duur van remissie na medische behandeling van patiënten met artrose lokalisatie rib was aanzienlijk kleiner dan in de cervicale osteochondrose.

Zeer weinig publicaties zijn gewijd aan de problemen van chirurgische interventie bij osteochondrose op de borst. Tot 1960 werd slechts één operatie gebruikt: het verwijderen van een hernia door middel van een laminectomie. In tegenstelling tot de lendewervels in het thoracale gebied, vaste ribben, zijn er geen strikte indicaties voor economische toegang. De belangrijkste taak van operatieve toegang is het voorkomen van schade aan het ruggenmerg. Liefde en Kiefer( 1950) met zijdelings hernia beperkt hemilaminectomy op centraal aanvullen laminectomie verplichte knooppunt tandvormige ligamenten en openen van de dura mater. De verkregen resultaten lieten veel te wensen over. Een van de belangrijkste redenen voor onbevredigende resultaten, onomkeerbare veranderingen in het ruggenmerg( hemorrhachis, mielomalyatsiya et al.), Bij voortbewegen late chirurgische ingreep.

In 1960 stelde Hulme schrappen hernia extrapleurale zijwaartse benadering resectie van de hoofden van twee aangrenzende randen en uitbreiding van de foramen intervertebrale.6 bedreven herstel trad op 4. Perot en Munro( 1969) wijzigde de zijdelingse toegang tot de hernia, onder vervanging paramediane incisie weefsels transplevralnoy conventionele thoracotomie. Hernia wordt verwijderd door het geboorde gat achter het intervertebrale foramen. De auteurs opereerden op patiënten met uitstekende resultaten.

Techniek van operatie voor Tsivyan. Right-sided Crespleural access, corresponderend met het niveau van de laesie, onthult de betreffende disc. Met behulp van een dunne bit wordt een totale resectie van de aangedane schijf gemaakt samen met de eindplaten van de aangrenzende wervellichamen. De achterste delen van de schijf worden verwijderd met een botlepel. De tussenwervelschijven defect geplaatst sponzig autotransplantaat genomen vanaf de top van het ilium vleugel. Breng een gipsen korset aan gedurende 3-6 maanden. Indicatie voor deze operatie, de auteur beschouwt een enkele laesie van de thoracale schijf met compressie of zonder compressie van de elementen van het ruggenmerg. In meerdere laesies van de thoracale diskosis biedt Ya L. Tsivyan snijden fusie met het verwijderen van de inhoud van de schijf groef. Gebruik in dit geval een vaste autotransplantatie uit de tibia, die in een gewoon bed wordt geplaatst.

Hoewel het totale discectomie met anterieure fusie is de meest radicale chirurgie in spinale osteochondrose, thoracale deze operatie, naar onze mening, wordt alleen weergegeven als een enkelvoudige en, minder vaak, wanneer meerdere letsels van de schijf, maar zonder compressie van het ruggenmerg elementen. De meest voorkomende compressie van het ruggenmerg wordt veroorzaakt door een uitgebreide achterwaartse verzakking van de schijf. Toont vervolgens een laminectomie de hernia en schrapen verwijderd. Bovendien moet de operatie dringend zijn. Het bewijs hiervan is het bovenstaande voorbeeld. Als gevolg van technische problemen het verwijderen van alle getroffen transplevralnym toegang drives echt kan worden beperkt tot stabilisatie, maar zonder discectomie is palliatieve en daarom werken de voorzijde toegang transplevralnym is niet nodig. De eenvoudigste van deze gevallen wij van mening malotravmaticheskih de ruggengraat van de wervelkolom fixatie volgens bekende werkwijzen Henle - Whitman of Chaklin toegepast scoliose( tot in het bed van vaste implantaat tussen de doornuitsteeksels en tempels na een voorafgaande blootstelling van het sponsachtige oppervlak).

Een van de volgende activiteiten( met uitzondering van het verwijderen van de hernia) moet plaatsvinden in de afwezigheid van aanhoudende effect van de conservatieve behandeling worden uitgevoerd. Het gaat om de uitgedrukt symptomen van pijn en functionele beperkingen van de thoracale wervelkolom in de vorm van terug vermoeidheid, onvermogen om lang te zitten, staan, moet een horizontale positie meerdere keren per dag, radiculaire en viscerale( abdominale en thoracale) syndromen nemen.

Meestal werd stabilisatie uitgevoerd aan beide zijden of aan de zijkant van een meer uitgesproken pijnsyndroom. Autologe( van tibia), gelyofiliseerde of geformaliseerde allogeneïteit werd gebruikt als transplantaten. Het nadeel van de noodzaak van heroperatie na 1 - I1 / 2 jaar voor het verwijderen van metaal. Het dragen van een korset voor het begin van de ankylose( meestal binnen 9-12 maanden) was verplicht.

Techniek van de operatie van posterieure osteoplastische fixatie volgens Henle-Whitman. Onder endotracheale anesthesie bij de positie van de patiënt op de buik lineaire langs de middellijn van de ruglagen gesneden zacht weefsel toppen van de doornuitsteeksels ontleden. Brede gewervelde rasp( niet te vallen in het wervelkanaal) subperiosteally scheiden het zachte weefsel van het zijvlak van de doornuitsteeksels en poluduzhek de facetgewrichten. De wond wordt afgeveegd met gaasdoekjes bevochtigd met hete isotonische natriumchlorideoplossing. Grotere vasculaire takken stollen. Bij tweezijdige bevestiging worden vergelijkbare acties aan de andere kant uitgevoerd. Van naakt doornuitsteeksels en poluduzhek breed, enigszins geribbelde scherpe beitel corticale spongiosa verwijderen. In

zorgvuldig bereide botbed geplaatst grote bottransplantaten, pre otmodelirovav ze in aanwezigheid van uitgesproken kyfose. Sponsachtige transplantaatoppervlak doel de zwellichamen receptieve bedgezicht en zijdelings gelegd autostruzhku voor stimulatie van osteogenese. Fixatie uitgevoerd kapron hechtingen getrokken door de doornuitsteeksels en voorgeboorde op verschillende plaatsen grafts. Het aantal steken komt overeen met het aantal gestabiliseerde wervels. Na nog fixatie Kaplan platen( conventionele werkwijze) grafts herbergen paravergebralnoy spieren, die niet verknoopt. De lagen zijn bovenop de fascia aangebracht en de huid laat de rubberen afgestudeerden een dag achter.

techniek postoperatieve toediening was hetzelfde als de rest van de patiënten met cervicale osteochondrose.4 patiënten met een discectomie front "sluitende" fusion op gemiddelde en lagere thoracale wervelkolom gemaakt transplevralno.

Bovenstaande gegevens suggereren dat in ernstige vormen van borst- osteochondrose, niet vatbaar is voor conservatieve behandeling, chirurgie wordt aangegeven. De resultaten van de behandeling zijn grotendeels afhankelijk van de ernst van de selectie van patiënten, de duur van de ziekte en de methoden van de operaties.