Simptomi alkohola

Alkoholizam

-psihicheskoe kronična bolest uzrokovana dugotrajnom alkohola intoksikacije organizma i kao posljedica toga, toksično oštećenje mozga i unutarnjih organa. To se postupno razvija iz domaće piće patološkom ovisnost o alkoholu, s težim oblicima trovanja.

Alkoholna opijanja karakteriziraju mentalni, neurološki i somatski poremećaji različitih dubina.

Klinička slika

Postoje tri faze alkoholne opijenosti.

Prva faza je lako opijanje: visoki duhovi, neumoljivo ponašanje, pričljiv;hiperemija lica, sjaj očiju, tahikardija, tremor prstiju, kršenje koordinacije preciznih pokreta. Subjektivni osjećaj olakšavanja procesa mišljenja. Nestanak osjećaja sumnje u sebe, ali objektivno - smanjenje produktivnosti razmišljanja i kritike.

Druga faza( umjereno teške intoksikacije): euforija, Pričljivost, disinhibition od nagona, brutalnosti, ljutnje, gubitak kontrole nad svojim postupcima. Izgled disartrije, nesigurnost hoda. Povećana hiperemija, pojava cijanoze.

treći stupanj( teška intoksikacija)

nagli poteškoće mentalnih procesa, pospanost, nekoordiniranošću, zjenice suženje. Mogu se pojaviti histerektomija nakon čega slijedi amnezija( češće s kroničnim alkoholizmom).

Alkoholizam je karakterizirana pojavom, ovisno o mentalno i fizičko zdravlje konzumiranja alkohola, tj. E. želja da razriješi stanje readmisiji alkohola. Kao rezultat toga, izgubljena je samokontrola potrošnje, tolerancija( osjetljivost) na alkohol povećava se u prvim fazama alkoholizma i smanjuje se u trećoj fazi. Prekid unosa alkohola dovodi do razvoja sindroma apstinencije( povlačenje) s nekontroliranom željom da se napije. U bolesnika sa smanjenom raspoloženje do depresivno stanje s tjeskobom, strahom, poremećaja spavanja, gledaoci i vizualnih halucinacija često noću. Je slabost, znojenje, tahikardija, vrtoglavica, tremor ekstremiteta, gastrointestinalnim, te u težim slučajevima, srčane poremećaje i poremećaji funkcije jetre. Ima teške intoksikacije( soporous i koma), nakon čega slijedi amnezija( gubitak pamćenja), teško opijanje i degradacija pojedinca.

Postoje tri faze kroničnog alkoholizma. Prva faza

-, povećanje tolerancije, gubitak kontrole uporabe alkohola, pojave teške intoksikacije s amnezijom, abnormalnu žudnju za alkoholom, ali bez povlačenja. Astenija s povećanim umorom, razdražljivost, raspoloženje, pad, nesigurnost, smanjena učinkovitost.

Druga faza: dodatno povećati toleranciju na alkohol, puni razvoj sindroma ovisnosti i izgled povlačenja s nekontroliranim nekontroliranog želju za alkoholom ili više dana psevdozapoi trajne pijanstvo. Sposobnost za rad je vrlo niska, brzo se umorna. Pacijenti mijenjaju svoj karakter: pojavljuju se nespojivost, neistina, grubost, sebičnost. Intelekt i kritika se smanjuju, pamćenje se pogoršava. Karakter je inkontinencija, sklonost histerijskim reakcijama.

U trećoj fazi pojavljuju se pravi bingovi( što je povezano s smanjenjem tolerancije na alkohol);zbog netolerancije alkohola, pacijent prestane piti nakon tjedan dana, a zatim ponovno počne piti. Inkotoksija je često su-morbidna s naknadnom amnezijom. Izražena je apstinencija, popraćena teškim intoksikacijom s somato-vegetativnim poremećajima. Otkriva se alkoholna degradacija osobnosti.napadaji epileptična se mogu pojaviti, alkoholne psihoze, somatski poremećaji: alkoholnu kardiomiopatiju, hipertenzija, zatajenje jetre, otkazivanje bubrega, kronična gastritis. Neurološko ispitivanje otkriva nepravilnost refleksa tetive, autonomna distonija, a ponekad i polineuritis.

alkoholizam Dijagnoza se temelji na sindrom ovisnosti o alkoholu s gubitkom samokontrole nad prirodom alkoholizma, prisutnost apstinencijskog sindroma, kao i na osnovu alkoholnih promjene ličnosti. Anamneza, prema pacijentu, mora biti dopunjena informacijama rodbine, kao i od mjesta rada i prebivališta. Tijek kroničnog alkoholizma je uglavnom progresivno pa je potrebno rano otkrivanje bolesti i aktivno liječenje.

Liječenje kroničnog alkoholizma provodi se u narkotičkoj klinici ili izvanbolničkom liječniku u ordinaciji. Terapija lijekom počinje s olakšanjem opijenosti ili povlačenja. Provesti i detoksikacije okrepljujućeg terapije( 40% glukoze w / w, unitiol 5% 5 ml / m 3 puta tjedno, vitamina B1, B6, B12, askorbinske kiseline i nikotinsku kiselinu / m, ekstrakt aloe, dupleks n / ametionin oralno) u kombinaciji sa srčanim lijekova( kordiamin, kofein, bol u srcu - nitroglicerin validol ispod jezika).trioxazine klorpromazin Levomepromazine( Tisercinum) seduksen diazepam 5 mg 3-4 puta dnevno, 0,3 g 2-3 puta dnevno: za ublažavanje anksioznosti, nemira, poremećaja spavanja nakon detoksifikacije propisana neuroleptike.

Nakon uklanjanja fenomena apstinencije i poboljšanja somatskih stanja provodi se terapija antialkoholom. Za suzbijanje žudnje za alkoholom, uvjetna refleksna terapija s apomorfinom služi za razvijanje negativnog refleksa na okus i miris votke. Tijek liječenja - 10 sjednica. U prvoj sesiji unesite 0,1-0,2 ml 1% -tne otopine apomorfina. Pacijentu se daje 80 ml votke, nudeći njuškanje i isprati usta, a zatim piti. Uz slabu emetičku reakciju nakon 2 dana, sesija se ponavlja, povećavajući dozu apomorfina. Maksimalna doza na kraju tečaja je 0,4 ml PO.Za poboljšanje reakcije povraćanje upotrijebiti velike doze apomorfina povraćanja u kombinaciji sa smjesom( ricinusovog ulja i riblje ulje - 60 grama, bakar sulfat - 0,6 g natrijevog sulfata - 30 grama, destilirana voda - 200 ml).Pacijenti uzmu 200 g ove smjese i popiju nekoliko gutljaja votke;zatim 0,4 mg>1% otopine apomorfina n / k. Kod pacijenata postoji izrazita emetička i vegetativna reakcija;u ovom trenutku dobili su njuškanje votke i isprati joj usta. Vrijeme reakcije je do 40 minuta. Najčešća je komplikacija kolapsa. Kako bi se spriječilo nakon početka reakcije uvodi kordiamin povraćanje - 2 ml i kofein - 1 ml otopine od 10% n / k. Nakon 2-3 dana izazvati ponovljene reakcije, samo 5-6 sesija. U nekim je bolesnicima otkrivena averzija alkohola nakon prve sesije.

Nakon formiranja uvjetovanog odgovora alkoholu( gađenje, mučnine, povraćanja, crvenilo lica, tahikardije) bolesnici daju dnevno teturam od 0.25-0.5 g dnevno tijekom 2 mjeseca, a zatim - 5 dana uzimanja droge, i 3dan pauze. Istodobno se provodi i opća restaurativna terapija. Pacijenti se mogu liječiti izvan pacijenta, ali oni moraju stalno biti pod liječničkim nadzorom.

U zadnja 3 desetljeća u liječenju kroničnog alkoholizma koristili senzibiliziranju agenata koji utječu na sve veću netoleranciju alkoholnih pića, fiksna uvjetovani refleks metodu. Do senzibiliziranja lijekovi uključuju teturam( antabus), tsiamid, metronidazol( trihopol), furazolidona i pirroksan furadonin. Najčešći od ovih je domaća teturama lijeka( antabusa).Liječenje počinje zaustavljanjem apstinencije ili opijenosti alkohola. Tada se provodi tijek alkoholno-teturnih sesije, a pacijenti su propisana terapija održavanja s teturama 0,25-0,3 g dnevno( ne više od 0,5 g);nakon 6 dana uzimanja lijeka napraviti stanku 2-3 dana. Nakon nekoliko mjeseci preporuča se sljedeći način uzimanja teturama: 2 tjedna - prijem, 2-3 tjedna - pauze. Senzitivni lijekovi se koriste u novim medicinskim oblicima - za intramuskularne injekcije i za subkutanu implantaciju. Za intramuskularne injekcije teturam pušten u otopinu, pod imenom „abrifid” i potkožne implantacije - „radoter”( „Esperal”).

U nekim slučajevima postoji netolerancija na furadonin( pruritus, dermatitis).

Senzibilizirajući i uvjetovani refleksni tretman kroničnog alkoholizma uspješno se može kombinirati s hipnosuggestivnom terapijom. Svakoj vrsti liječenja treba poduprijeti zahtjev kategorickog odbijanja da piju alkohol tijekom cijelog života. Potrebni su sustavni psihoterapijski razgovori s pacijentom. Od rodbine i prijatelja preporučuje se stvoriti za pacijenta u životu i na radu takve uvjete koji bi isključili uporabu alkoholnih pića.

Antialcoholic terapija je najučinkovitija u prvoj fazi kroničnog alkoholizma i manje učinkovit u trećoj fazi, koji je karakteriziran degradacije pojedinca sa formiranjem organskih promjena u mozgu( alkoholne encefalopatije).U borbi s alkoholizmom su važne preventivne mjere - aktivno otkrivanje bolesnika s alkoholizmom i onih neumjeren piju, njihova registracija i liječnički pregled kako bi se spriječio razvoj ovisnosti o alkoholu sindrom ili za pravovremeno liječenje. To je specijalnost narkokoske službe osnovane u zemlji( narkotičke klinike, narkolozne ambulante, sobe za liječenje droga u poliklinicima, MSU, u industrijskim poduzećima).

Rad narcološke službe provodi se u kontaktu s javnošću, uprave poduzeća, koji su dobro svjesni loših navika njihovih stanara ili kolega radnika. Rad koristi sanitarne i obrazovne mjere, predavanja o temama protiv alkohola u poduzećima, na radiju i televiziji. Alkoholni delirij ljubomore. Pacijenti sumnjaju na suprugu izdaju, gledaju je, traže priznanje u preljubu;u stanju intoksikacije postaju agresivni, mogu počiniti društveno opasne akcije. Oni su hospitalizirani u psihijatrijskoj bolnici. Liječenje - neuroleptični lijekovi: aminazin - 200-300 mg / dan, trifazin - 20-40 mg / dan, haloperidol 20-45 mg / dan IM.

Alkoholna halucinacija razvija se u pozadini apstinencije;prevladavaju slušna halucinacija bez smanjenja svijesti. Pacijent čuje glasove( dva ili više) koji ili brišu ili štite pacijenta. On sluša glasove, prvo ih upućuje na neko vrijeme, nekritično, percipirajući ih kao prave.Često, bolesnici su uzbuđeni, strašni i, pod utjecajem halucinacija, izvode različite, ponekad opasne akcije.

Pacijenti s akutnom alkoholnom halucinozom hitno su hospitalizirani u psihijatrijskoj bolnici, gdje moraju biti pod nadzorom tijekom cijelog dana.

tretman. Applied detoksikacije sredstva: unitiol, glukozu, levomepromazine( Tisercinum) kod 50-75 mg / dan / m uz istovremeno injekcije 2 ml kordiamina. Nakon puštanja krvi ekscitacija tih lijekova propisanim antipsihotika haloperidola antigallyutsinatornogo korake: - 10 mg / m 3 puta dnevno, triftazin - 10-15 mg / m 3 puta po danu istovremeno primjenjuje vitamin B i infuzijskih / 20 ml40% -tna otopina glukoze. Neuroleptici se ubrizgavaju intramuskularno sve do nestanka halucinacija, a zatim se primjenjuju s postupnim smanjenjem doziranja. Nadalje, provodi se antialkoholna terapija.

U mnogim slučajevima, tijek halucinacije ima kronični karakter, halucinacije mogu trajati godinama. Pacijenti imaju veći kritički stav prema njima. Hospitalizacija je neophodna. Liječenje

- antipsihotika, unutar haloperidol - 30 mg / dan, trifluperidol( trisedil) - 0,25 mg / dnevno sa postupnim povećanjem dnevne doze do 8.2 mg, triftazin - 60 mg / dan, i vitamina.

delirij tremens( delirijum tremens) razvija nakon duljeg borbe protiv piće ili povlačenje u prisutnosti dodatnih opasnosti( fizičke bolesti, ozljede mozga, psihogena, postoperativnog perioda).Karakterizira se kršenjem sna, deliralnom dosadnošću svijesti, utjecaja anksioznosti, straha i motoričkog uzbuđenja. Promatrani somatski poremećaji - tahikardija, pada krvnog tlaka, znojenje, dispepsija, opći tremor, povećanje temperature. Bijela groznica počinje s vizualnim halucinacijama noću. Kako se psihoza razvija, halucinacije postaju zastrašujuće i fantastične. Dolazi do zbunjenosti svijesti u obliku delirija s dezorijentiranjem u okolini uz očuvanje svijesti vlastite osobnosti, s vizualnim halucinacijama jasno slikovitog, ponekad zastrašujućeg karaktera. Uz to je i osjećaj straha, ponekad fragmentarnih deluzija. Pacijenti su uzbuđeni, jako pričljivi, obranjeni od "vizije".U teškim delirij primijetio nekoordinirane pokreta( bolesnici „fleeced” sabrati „teme” sa samim sobom).

Često susrirane mikropsije: pacijenti vide male životinje, male crve i male ljude. Tijekom akutne bolesti, traje nekoliko dana, a završava na način iz za bolest s nepotpunim sjećanja, ili je smrtonosan u prisutnosti teške kardiovaskularne insuficijencije. Pacijenti podložni hitnom hospitalizacijom u psihijatrijskoj bolnici i treba biti na bedrest pod satom nadzora.

tretman. Cupping bijele groznice se provodi s otopinom 0,3-0,4 g fenobarbital u 20 ml etil alkohola i 150 ml vode;otopina se daje jednom, istodobno se ubrizgava 2 ml cordiamina n / k. Sljedeći primjenjuju detoksikacije sredstva: unitiol - 5 ml 5% otopine v / m, glukoza - 20 ml 40% w / w, velike doze vitamina B, i B6, nikotinska kiselina, cardiacs. Sljedećeg dana imenujte levomepromazin( tizercin) - 50 mg / danu in / m( pod kontrolom krvnog tlaka) ili haloperidol - 30 mg / dan IM.

Korsakov psihoza karakterizira poremećaj pamćenja i polneuritis. Najčešće se događa nakon bijele groznice. Duboka astenija s teškom iscrpljenosti zabilježena je slabost. Memorija je naglo slomljena dok se sjećate prošlosti. Pacijenti nisu vođeni vremenom i okolinom, ne mogu u danu izvješće o događajima koji su ujutro bili. Kritika za bolest je odsutna. Tijek psihoze je dug. Tretman

- velike doze nikotinske kiseline, Nootropilum( piracetam), od 0.4 g 3 puta na dan, vitamin B, null, B 6, jačanje terapiju, fizikalnu terapiju, terapeutske vježbe.

Patološka opijenost - mentalno stanje koje nastaje kada uzimanje alkohola u određenom stanju, povezana s promjenama u okruženju, dugoročno nesanica, umor, emocionalna napetost, posljednjih bolesti. Mogu se razviti kada letite u avionu ili se kreću u vlak. Karakteristično vrtoglavice tipa sumrak: percepcija okoline naglo mijenja, postoje persekutornost, halucinacije, strah. U bolesnika, uzbuđenje nastaje od ljutnje, bijesa, agresije. Karakteristična značajka je odsutnost poremećaja koordinacije pokreta( pacijenti se ne opiru, njihova hod je sigurna).Patološka intoksikacija počinje iznenada, nastavlja se kratko vrijeme i završava iznenada s vrlo dubokim spavanjem, popraćena amnezijom( gubitak pamćenja).

Metanol se odnosi na opojne tvari alifatskih serija. Međutim, uz alkoholno opijanje, uzrokuje ozbiljne trovanja zbog formiranja mravlje kiseline i formaldehida u tijelu.

Toksičnost metanola značajno varira - smrtonosna može biti uzimanje od 1 žlice do 50-100 ml;doza od 50-100 ml dovodi do smrti u 20-50% slučajeva. Slijepost može doći već od uzimanja 7-8 ml ovog alkohola.

Nakon inicijalne opijenosti promatra se razdoblje dobrobiti od 12-24 sata. Simptomi se često pojavljuju 3-4. Dan nakon uzimanja alkohola. Otrovanje je slabo izraženo. Fenomeni opijenosti postupno se razvijaju( razlikuju se od trovanja atropinom, od botulizma).

glavobolja. Kratkoća daha je prozračna glad. Osjećaj težine u glavi, očima, prsima. Neizvjestan hod. Mučnina. Povraćanje, često čak i iz svakog gutljaja vode.Žeđ.Oštećenje vida. Nistagmus. Može doći potpuno sljepilo - uvijek u oba oka. Učenici su rašireni.

Uzbuđivanje i anksioznost motora pojavljuju se na početku. Kasnije ih zamjenjuju pospanost.

U obliku komata postoji epileptiformna grčeva.

Puls je čest. Pada srčano djelovanje. Koža je cyanotic. Udovi su hladni.

U početku je arterijski tlak povišen pa brzo pada. Srušio se, koma.

Povećana zgrušavanje krvi. Teška acidoza. Detekcija metanola u pranje voda i ostalih bioloških materijala napraviti ili formiranjem formaldehida iz njega( destilat se pomiješa sa sumpornom kiselinom i kalijeva permanganata), ili kako bi se dobio metil ester salicilnu kiselinu.

1. Pun ostatak, toplina, zamračenje prostorije.

2. Ispiranje želuca s velikom količinom tople vode, 0,05% otopinom kalij permanganata, 4% otopinom natrij bikarbonata.

3. Uvođenje kompetitivnog antidota - etanola, održavajući koncentraciju u krvi unutar 0,7-1%.Dajte piti od 100 ml 30% etanola i opet svakih 2 sata za 50 ml do 6 puta na dan.

Kada se intravenozna koma, kapi 5% etanola brzinom od 10-12 g čistog 96% alkohola na sat. Prva jednokratna doza treba biti 40-50 grama korigiranog etanola. Dnevna doza etanola prosječno 100 g

4. Kao antidot - 5% 1 čajna žličica otopina amonijevog karbonata svaka 2 sata b 1 / g vodenog stakla za 8-9 dana.

antidot, smanjenje oštećenja uzrokovana funkcionalnom metanol su korazol, pentetrazole( 1-1,5 ml otopine subkutano 10% ili intramuskularno), cijanokobalamin( 250 - 500 - g intramuskularno), tiamin hidrobromida( 1-1,5 ml 5xotopina subkutano ili u obliku koktela sa glukoze), piridoksin( 2 mL otopine intramuskularno 2,5%).5.

Saline laksativi per os( nakon ispiranja želudac šopanjem uvesti 30 g magnezijevog sulfata i 20 g oksida otopljenog u 150-200 ml vode magnezija).

6. Puno pijenje alkalnih otopina. Intravenska 250-400 ml( do 1000 ml) 4% svježe otopina natrij bikarbonata( pod kontrolom pH urina).7.

Prisilno diureza( 2 litre izotonične otopine natrijevog klorida, 5% -tne otopine glukoze, intravenoznog za pozadinu poliglyukina intravenski 80-120 mg Lasix).8.

margina od Ulnarni venu u količini od 300 ml, nakon čega se intravenskom injekcijom od 20-40 ml 40% -tne otopine glukoze, 2 ml otopine 5% askorbinske kiseline i 10 ml 0,5% otopine novokain. Novokain se primjenjuje 10-15 dana, a zatim se zamjenjuje vitaminom B2.

9. Hydrocortisone 125 mg intravenski 2-3 puta dnevno.10.

potkožnog sulfokamfokain 2-4 ml i 2 ml 10% -tne otopine kofeina. Euphyllin( aminofilin) ​​- 5-10 ml 2.4% -tne otopine intravenozno s bronhospazmom.

11. Kisik. Karbogenom.

12. Za bolove, subkutano 1 ml 1% otopine morfina.

13. Intravenski, 10 ml 1% -tne otopine metilen plave.14.

lumbalna punkcija moždanog edema - puštanje 10 mL likvora( u teškim slučajevima, kako bi se oslobodio 15-20 mL).

15. Hitno upoznavanje s odjelom za hemodijalizu. Prijevoz u skloni položaj na nosilima. Najučinkovitije je ekstrapororna detoksikacija - hemodijaliza i hemosorpacija.

Etanol je opojna tvar koja pripada grupi masnih spojeva.

u visokim dozama, što dovodi do slabljenja pobude u cerebralnom korteksu, potiskuje djelovanje leđne moždine i produžene moždine, otpusti respiratorni centar i vazomotornu centar.

koncentracija u krvi etanol 1.5 g / L u pratnji zamjetnim intoksikacije, 3.5 g / L odgovara jako izražena opijenosti. Koncentracija od 5,5 g / l je smrtonosna. Smrtonosna doza je 300-500 ml 96% etanola.

Nesvjesno ili polu-svjesno stanje. Gubitak osjetljivosti. Shaky hod.

Miris alkohola iz usta. Povraćanje, alkoholni miris iz povraćanja. Moguće su pojave ustajanja i obturiranja. Bron-koreju. Brad. Halucinacije. Isprva, sužavanje, a potom proširenje učenika.

Temperatura tijela smanjena. Ponekad je kollapoidno stanje. Poremećaj srčanog djelovanja. Rapid puls. Pada krvni tlak.

Pomanjkanje daha. Plućni edem može se razviti. Nesvjesno izlučivanje izmeta i urina. Etanol se nalazi u krvi, urinu, povraćanju i izdahnutom zraku( forenzički liječnički pregled).

1. Uklonite na svježi zrak. Puno odmora. Osigurajte prohodnost dišnih putova( intubacija traheje u komi).2. Isprati

želuca dovoljno tople vode uz dodavanje slabe otopine kalijevog permanganata ili aktivnog ugljena( 2 žlice po 1 litri vode).U zaključku, kroz sondu za uvođenje laksativa - 30 g magnezijevog sulfata, otopljenog u 100 ml vode.

3. Uvesti antidot, obnavljanje funkcija tjelesnih funkcija koje su oštećene alkoholom i smanjenje trovanja.

3.1.Corazole, pentatrazol - 1-1,5 ml 10% -tne otopine subkutano ili intramuskularno.

3.2.Metamfetamin( met) - 0,003 g tablete - ili amfetamin( amfetamin sulfat) - 1 ml 2% otopine supkutano.

3.3.Kolin nitrat zajedno s folnom kiselinom;piridoksin - 1-2 ml 2,5% -tne otopine intramuskularno.

3.4.Cijanokobalamin 250-500 μg intramuskularno.

3.5.Tiamin bromohidrat - 1-2 ml 5% -tne otopine subkutano ili intramuskularno.

4. 3% vodena otopina amonijaka u nos. To je unutar 5-8 kapi po posudi za vodu.

5. Trljanje tijela. Grijači. Umjetna ventilacija pluća. Kisik. S dubokom koma - intubacijom traheje i umjetnom ventilacijom pluća.

6. Subkutano 1-2 ml 10% otopine kofeina. Cordiamine( 1-2 ml subkutano svaka 3 sata).Sulfokamfokain. Kada se primjenjuje kolaps hidrokortizon( 125 mg i.v.) i prednisolona( 60-90 mg intravenozno).

7. U težim slučajevima ulaze strofantin( 0,5 ml otopine 0,05% u 40-50 ml 10% otopine glukoze ili polako u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida kapanja).8.

Detoksifikacija terapija: diurez - intravenski unos 2-2,5 l izotonične otopine natrijevog klorida ili smjese 5% -tne otopine glukoze, a isti intravenski( u sustav cijevi za unos) 40-160 mg furosemid( Lasix).Intravenski se kapi 500-1000 ml 4% -tne otopine "atria bikarbonata.

9. konvulzija i dubokim mikrocirkulacijskih poremećaja zatrovanim nakon dugog boravka u hladnom intravenski unos 10,000 IU heparina i neuroleptički haloperidol( 1 ml 0,5% -tne otopine za intramuskularne, strogu kontrolu krvnog tlaka!).

10. Kontrola plućnog edema.

11. Profilaktička primjena antibiotika za sprečavanje aspiracije pneumonije.

12. Hospitalizacija u terapeutskoj bolnici, jedinica za intenzivnu njegu.