Rehabilitación de pacientes neurológicos - Causas, síntomas y tratamiento. MF.

Bajo la rehabilitación médica significa un sistema de medidas públicas, sociales, económicos, profesionales, educativos, psicológicos y otros dirigidos a prevenir el desarrollo de procesos patológicos que conducen a la incapacidad temporal o permanente, y un retorno eficaz y temprana de personas enfermas y discapacitadas en la sociedad y al públicotrabajo útil. Por la definición del Comité de Expertos de la OMS( 1980) rehabilitación médica es un proceso activo, cuya finalidad es lograr una restauración completa de los daños debido a las funciones de una enfermedad o trauma, o si no es realista - óptima realización de la inválido potencial físico, mental y social, la más adecuada a su integración en la sociedad( McLellan DL, 1997; . Wade D.B 1992).La rehabilitación como una rama separada de la medicina comenzó a desarrollarse rápidamente después de la Segunda Guerra Mundial, en el que la población con discapacidad ha alcanzado proporciones sin precedentes.

Neurorrehabilitación, o la rehabilitación de pacientes con neurológica, es la sección real de la rehabilitación médica, que se formó como una rama de la ciencia es relativamente reciente. La primera en nuestro país neyroreabilitatsionnoe( restaurador) departamento se estableció en 1964. El Instituto de Neurología de Ciencias Médicas de la URSS( ahora el Instituto de Neurología) por iniciativa de académicos y líderes instituto N.V.Konovalova E.V.Shmitda. A la cabeza del instituto de servicios de rehabilitación de rosa expertos eminentes: prof. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

Sólo en 1996, el primer Congreso Mundial de Rehabilitación Neurológica en Newcastle( Inglaterra).Actualmente, estos congresos se celebran regularmente cada tres años. En abril de 1999 en Toronto( Canadá) obtuvo el segundo y tercer lugar en abril de 2002 en Venecia, el cuarto en febrero de 2006 en Hong Kong. Estos congresos se llevan a cabo bajo los auspicios de la Sociedad Americana de Neurorrehabilitación, un foro mundial de la rehabilitación neurológica y la Sociedad Alemana de Rehabilitación Neurológica.

una respuesta única, que contingentes de los pacientes y las personas con discapacidad necesitan neurorrehabilitación física en la literatura no existen( Chernikova LA, 2003).Algunos autores creen que la rehabilitación médica debe ser parte del proceso de curación para todos los pacientes en riesgo de discapacidad a largo plazo, mientras que otros - creen que la rehabilitación debe ser utilizado sólo para las personas con discapacidades.

En nuestro país, tradicionalmente las principales enfermedades del sistema nervioso que necesitan rehabilitación, atribuyó:

· derrame cerebral,

· lesiones traumáticas del cerebro y la médula espinal,

· neuropatía periférica,

· síndromes neurológicos vertebrales,

· parálisis cerebral. Indicaciones

para la rehabilitación y la enfermedad desmielinizante degenerativa es motivo de controversia. Hasta la fecha determinada lista maestra de entidades clínicas en las que la rehabilitación física debe ser utilizado. Estos incluyen:

· accidente cerebrovascular,

· lesión del cerebro y la médula espinal,

· daño nervioso periférico,

· parálisis cerebral,

· esclerosis múltiple,

· enfermedad de Parkinson,

· enfermedad de Huntington,

· enfermedades de la neurona motora( ladoesclerosis lateral amiotrófica, parálisis bulbar progresiva, atrofia muscular progresiva),

· enfermedades hereditarias del sistema nervioso( distonía de torsión, ataxia cerebelosa),

· polineuropatía,

· enfermedades musculares,

· VertebaRogen síndromes neurológicos.

curso, metas y objetivos neurorrehabilitación física para enfermedades en las que se forma el déficit neurológico( tales como derrame cerebral, lesiones cerebrales y de médula espinal) y para trastornos degenerativos hereditarios y progresivos( enfermedad de Parkinson, enfermedad de la motoneurona, etc.)diferente.

Por lo tanto, para el primer grupo de enfermedades, que incluyen apoplejía, trauma cerebral y de la médula espinal, neuropatía periférica y plexopatías, radicular vertebral y el síndrome espinal, parálisis cerebral, el propósito principal de la rehabilitación es lograr una restauración completa de la perturbada debido a enfermedad o lesión, funciones, o, si esto no es realista, la realización óptima del potencial físico, mental y social de los discapacitados, la integración más adecuada de la misma en la sociedad, la prevención de las complicaciones ostº y períodos de reducción, prevención de la recaída( principalmente se refiere a la prevención del accidente cerebrovascular recurrente).

Para los pacientes del segundo grupo de enfermedades, que incluyen enfermedades degenerativas y hereditarias progresivas del sistema nervioso, el objetivo de la rehabilitación es reducir los principales síntomas de la enfermedad, la prevención y el tratamiento de las complicaciones asociadas con la disminución de la actividad locomotora, la corrección de los trastornos funcionales, la adaptación al déficit neurológico existente, la mejora de la toleranciaa las cargas físicas, mejorando la calidad de vida, aumentando la actividad social, ralentizando( con menos frecuencia, la suspensión)la progresión del proceso patológico.

Uno de los temas importantes, ampliamente discutido en la literatura moderna, es la cuestión de evaluar la efectividad de la neurorrehabilitación.

Para responder a esta pregunta, primero es necesario evaluar adecuadamente el grado de los efectos de la enfermedad o lesión, con el fin de desarrollar un programa de rehabilitación adecuado.

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS de 1980( Organización Mundial de la Salud, 1980; McLellan DL, 1997; Wade D.B 1992). En todos los pacientes, incluyendo neurológica, hay tres niveles de consecuencias de la enfermedad o lesión:

primero - es el nivel de trastornos neurológicosdaño( defecto), como trastornos motores, sensoriales, tónicos, psicológicos, que se revelan en el cuadro clínico de la enfermedad del paciente.

El segundo nivel es la discapacidad, a la cual puede causar daño neurológico, por ejemplo, trastornos de la marcha, autocuidado.

El tercer nivel de consecuencias( discapacidad) incluye violaciones de la actividad doméstica y social que surgen como resultado de daño neurológico y funciones deterioradas.

En los últimos años, el concepto de "calidad de vida relacionada con la salud" se ha introducido en la rehabilitación. Algunos autores creen que este indicador debe guiarse por la evaluación de la efectividad de la rehabilitación de los pacientes. Por supuesto, lo más óptimo es la restauración del daño neurológico, pero desafortunadamente, en la clínica de enfermedades nerviosas esto no es muy común. Si la rehabilitación de los pacientes que ya han completado un proceso patológico( ictus, traumatismos, infecciones) en la mayoría de los casos es bastante eficaz, cuando una enfermedad progresiva del sistema nervioso central de su eficacia depende no sólo de la naturaleza y la intensidad de la rehabilitación, pero en gran medida del grado y la tasa de progresión de la enfermedad yde las posibilidades de la terapia de drogas patogenéticas. Por lo tanto, las principales actividades de reparación deben estar dirigidas a la restauración de las funciones afectadas y la adaptación del paciente a la vida en el nuevo entorno. Para pacientes neurológicos, el entrenamiento en caminar y las habilidades de autoservicio es especialmente relevante.

Sin embargo, independientemente de la forma nosológica de la enfermedad, la neurorrehabilitación se basa en principios comunes a todos los pacientes que necesitan rehabilitación.

Tales principios incluyen( LG carpintero, Tkachev GR, 1978; Kadykov AS 2003): ·

inicio temprano de la rehabilitación, lo que permite reducir o prevenir un número de complicaciones y el período temprano de contribuir a una más completa y rápidarestauración de funciones alteradas;

· así como la duración, el cual sólo es posible con una construcción por etapas bien organizada de rehabilitación;

· Complejidad( aplicación de todas las medidas de rehabilitación disponibles y necesarias);

· multidisciplinariedad( inclusión de diferentes especialistas en el proceso de rehabilitación);

· adecuación( individualización del programa de rehabilitación);

· orientación social;

· participación activa en el proceso de rehabilitación del paciente, sus familiares y amigos.

· uso de métodos de control de adecuación de cargas y eficiencia de rehabilitación.

1. Necesidad comenzar temprano la rehabilitación de los pacientes del primer grupo está determinada por el hecho de que en la fase aguda, una serie de complicaciones, en gran parte debido a la hipocinesia( tromboflebitis de los miembros inferiores con embolismo posterior pulmonar, congestión en los pulmones, y escaras al.), Y no hayriesgo de desarrollo y progresión de condiciones secundarias patológicas( tales como, por ejemplo, contracturas espásticas extremidad paretic, estereotipos de motor patológicos, "estilo telegráfico" en el motor yfase).El inicio temprano de la rehabilitación contribuye a una recuperación más completa y más rápida de las funciones deterioradas. La rehabilitación temprana previene el desarrollo de desajustes sociales y mentales, la aparición y progresión de estados asténicos depresivos y neuróticos. Sobre la importancia de la rehabilitación temprana indica la mayoría de los estudios( Carpenter, LG, Tkachev GR, 1978; Bain, ES et al 1982; . Kadykov AS et al 1997; . Kadykov AS, 2003;Feigenson JS, 1981; Anderson, TR, 1989).La aplicación de imágenes de resonancia magnética funcional reveló que el iniciado con anterioridad a las actividades de rehabilitación, los procesos más activos producen un ajuste funcional del sistema nervioso central, la ejecución de las funciones impedidas activados previamente inactivos regiones del cerebro.

En relación con el segundo grupo de pacientes( enfermedades progresivas crónicas y degenerativas) el principio de la rehabilitación temprana del cerebro significa el comienzo de la rehabilitación cuando los primeros síntomas que requieren rehabilitación activa: el motor, la coordinación, el deterioro cognitivo.

2. La sistematización y la duración de la rehabilitación activa en pacientes del primer grupo está determinada principalmente por el período de restauración de funciones. Restauración de rango de movimiento y fuerza en las extremidades paretic se produce principalmente en 1-3 meses después del accidente cerebrovascular( Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M. e. A, 1989).La recuperación espontánea es más activa en los primeros 30 días, en el futuro la recuperación se debe principalmente a medidas de rehabilitación( Duncan P. W. e.,., 1992).paseo de la restauración, auto-servicio, los hábitos cotidianos complejos pueden durar años( Duncan P. W. e. A., 1992), el habla, la discapacidad, la estática( con la ataxia posterior al accidente cerebrovascular) se observa después de un año( Kadykov AS et al., 1992).La rehabilitación sistemática solo puede proporcionarse mediante una construcción gradual bien organizada del proceso de rehabilitación. El modelo "ideal" de la rehabilitación de pacientes con enfermedades cerebrales agudas incluyen:

Etapa 1 - rehabilitación comienza en neurología( angionevrologicheskom) o sala de neurocirugía donde el paciente es entregado por ambulancia( en el caso de una lesión cerebral accidente cerebrovascular o traumática) o va según lo previsto( en el caso de un tumor cerebral benigno).

Fase 2 - rehabilitación en los hospitales especializados de rehabilitación, donde los pacientes son transferidos 3-4 semanas después del accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, cirugía de eliminación del hematoma, tumor benigno, absceso, aneurisma;Etapa 2 puede tener formas de realización diferentes dependiendo de la gravedad del paciente:

primera forma de realización - el paciente con la función de recuperación completa se descarga para un cuidado de seguimiento ambulatorio o sanatorio rehabilitación.

segunda opción - pacientes con defectos motoras severas que para el final del período agudo no se pueden mover de forma independiente y la atención primaria de sí mismos, se convierten en el compartimiento neyroreabilitatsionnoe( rehabilitación temprana) del mismo hospital, lo que redujo su paciente, o la separación neyroreabilitatsionnoe de grandes hospitales urbanos y regionales.

tercera opción - pacientes con defectos motores que se pueden mover de forma independiente y se sirven en forma elemental transferido desde neurológicos o departamento de neurocirugía en el centro de rehabilitación. Aquí los pacientes son transferidos del departamento de neurorrehabilitación( departamento de rehabilitación temprana) del hospital ya que se restablece la posibilidad de movimiento independiente. Los pacientes con patología predominantemente del habla pueden ser transferidos a los Centros de Patología del Habla y Neurorehabilitación.

Etapa 3 - rehabilitación ambulatoria en un centro de rehabilitación ambulatoria o de rehabilitación clínica oficinas o clínicas de cirugías de reconstrucción regionales o interregionales. Posibles formas de rehabilitación ambulatoria como un "hospital de día", y para pacientes con enfermedades graves: rehabilitación en el hogar.

Para los pacientes con enfermedad crónica progresiva de la regularidad del sistema nervioso y la duración de la rehabilitación es crear las condiciones para la rehabilitación gradual práctico, lo cual es especialmente importante dada la naturaleza progresiva de la enfermedad. Sin lugar a dudas, el principio de la etapa precisa de la rehabilitación, que es necesario para los pacientes con enfermedades cerebrales agudas, es inaceptable aquí.la rehabilitación del paciente sólo se requiere cuando el deterioro, el énfasis está en las diferentes clases de rehabilitación ambulatoria( recuperación en oficinas o clínicas de oficinas, en forma de "hospital de día" de rehabilitación en el hogar).Según la experiencia de colegas extranjeros, la rehabilitación debería tener lugar en las condiciones de los sanatorios especializados.

Muchas disposiciones del modelo "ideal" de rehabilitación se tienen en cuenta en la Orden del Ministerio de Salud de Rusia del 25.01.99.№ 25 "Sobre las medidas para mejorar la atención de los pacientes con trastornos de la circulación cerebral" y se describen en el libro "Accidente cerebrovascular".Principios de actividad y prevención. Ed. NV Vereshchagin, MA Piradova, ZA Suslina, 2002 ".

se indica en los principios de orden №25 para la prestación de la atención al ictus en consonancia con las recomendaciones sobre la gestión de la European Stroke "Stroke de iniciativa"( Wilensky BS, Kuznetsov AN, 2004).

3. Complejidad de la rehabilitación

La complejidad de la rehabilitación está determinada por la variedad de las consecuencias del daño cerebral agudo, en el cual, por regla general, no sufren una sino varias funciones. La rehabilitación de los trastornos motores puede incluir los siguientes métodos:

· Kinesiterapia( ejercicios de fisioterapia);

· Biocontrol con retroalimentación;

· Masaje terapéutico;

· Tratamiento por posición;

· Electroestimulación neuromuscular;

· Métodos de fisioterapia( incluida la acupuntura) para espasticidad, artropatías, síndromes de dolor;

· Rehabilitación familiar con elementos de terapia ocupacional( en el extranjero - terapia ocupacional, ergoterapia);

· Si es necesario, medidas ortopédicas.

rehabilitación de los pacientes con trastornos del habla incluyen sesiones psico-educativos llevados a cabo por un especialista en la restauración del habla, lectura, escritura y aritmética, en el papel de que en nuestro país son generalmente los terapeutas del habla-afasiología, al menos - neuropsicólogos. Los psicólogos necesitan ayuda cuando se trata de rehabilitación de pacientes con deterioro emocional y cognitivo, pacientes con síndromes neuropsicopápticos postavasos y postraumáticos. La rehabilitación debe realizarse en el contexto de una terapia farmacológica adecuada, en la cita de la cual, si es necesario, participan terapeuta, cardiólogo, psiquiatra o urólogo.

4. Todo esto hace que multidisciplinaria - la participación en el proceso de rehabilitación, junto con los especialistas neurólogo en diferentes campos, incluyendo: ·

fisioterapeuta( un fisioterapeuta especialista);

· Especialista en control biológico con comentarios;

· Masajista;

· Terapeuta de acupuntura;

· Instructor para la rehabilitación del hogar( ergoterapevta);

· logopeda-afasiólogo;

· Psicólogo;

· Psicoterapeuta( psiquiatra);

· Neurourologist;

· El sociólogo;

· Enfermera de rehabilitación. Centros de Rehabilitación

( pacientes internos y externos) debe estar compuesto por las siguientes unidades funcionales:

· cinesiterapia( rama o grupo de departamento de fisioterapia) con sala de la cultura física, preferiblemente con habitaciones para la biorretroalimentación y la rehabilitación de viviendas;

· Departamento de fisioterapia con salas para masaje terapéutico, electroestimulación y acupuntura;

· Aulas de terapeutas del habla, afasiólogos y psicólogos;

· Aulas para diagnósticos funcionales.

5. La adecuación de la rehabilitación implica la elaboración de programas de rehabilitación individual teniendo en cuenta:

· síndromes a los que se dirigen los programas de rehabilitación, su gravedad y características individuales;

· Etapa de rehabilitación;

· características de recuperación de Outlook;

· el estado de la esfera somática y, sobre todo, el sistema cardiovascular;

· edad;

· estados de la esfera emocional y cognitiva, características psicológicas del paciente, su familia y estado social.

recomienda el establecimiento de equipos de rehabilitación, que incluyen un neurólogo, especialista en rehabilitación, especialistas en fisioterapia y cinesiterapia, enfermera de rehabilitación y, en su caso, expertos de otras profesiones( afasiología, psicólogo, psiquiatra, ergoterapeuta, internista, urólogo, etc.)quienes desarrollan un programa de rehabilitación individual y monitorean el progreso de su implementación.

Como en el caso de la rehabilitación de los pacientes con patología cerebral aguda en la rehabilitación de pacientes con enfermedades crónicas deben respetarse el principio de la complejidad, la multidisciplinariedad y la pertinencia( individualización de los programas de rehabilitación).

6. Participación activa del paciente, su familia y amigos en el proceso de rehabilitación. La experiencia clínica muestra que

cuando es activado por el paciente, están involucrados activamente en el proceso de rehabilitación de sus familiares y amigos, la restauración de las funciones afectadas más rápida y más completa. Esto se debe en gran parte al hecho de que el empleo y la rehabilitación de los consumidores de cinesiterapia, logopedas sesiones tienen lugar en un intervalo de tiempo bastante limitado: 1 vez al día durante 40-60 minutos y por lo general sólo durante los días laborables( es decir, 5 veces a la semana).Fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales dan el trabajo "en la casa" y de la actividad del paciente, su familia( o cuidadores), la calidad de su rendimiento depende de muchas cosas.

necesario que para los especialistas cinesiterapia, rehabilitación de viviendas, logopedas explican las partes del cuidador y tienen como objetivo la formación técnica, se explica la necesidad de tales sesiones adicionales durante la segunda mitad del día y los fines de semana.reducción

en la actividad se observa con frecuencia en pacientes después de la lesión cerebral aguda, asociada con el desarrollo de diversos síndromes patológicos, que incluyen:

· apatía, que se producen en más del 20% de los pacientes( Starkstein e a, 1993.) y el correspondiente emocional y volitivoy deterioro cognitivo;

· trastornos clínicos marcados( hasta demencia), desarrollados en un contexto de daño cerebral severo;

· síndromes neyropsihopaticheskie - síndrome con disminución de la actividad "frontal" y "cerebro derecho" hasta aspontannost con anosognosia( subestimación o defecto negación);

· síndrome asténico;

· negativismo.

Junto con las actividades de psicoterapia y medicamentos un papel importante en la superación de la hipoactividad son parientes y amigos del paciente. Además cinesiterapia tutoría y la recuperación del habla en las primeras etapas de la gran papel de la familia en las habilidades de aprendizaje de auto-servicio( en caso de pérdida): comer, higiene personal, ir al baño, vestirse. Al mismo tiempo, los familiares y amigos se encuentran a menudo respuesta inadecuada al paciente: en algunos casos hay sobreprotección, cada advertencia paso del paciente, lo que es un pasivo más que un participante activo en el proceso de recuperación, reduce la autoestima, en otros casos se pueden encontraractitud negativa pesimista de los familiares a las posibilidades de rehabilitación, que se "asimila" fácilmente al paciente mismo.

Es por eso que trabajar con la familia es un vínculo importante en la rehabilitación de pacientes. Debe:

· corregir la relación de los familiares con el paciente;

· para alentar al paciente a tomar un lugar digno en la familia en la situación cambiada;

· para alentar a los miembros de la familia a participar en el proceso de rehabilitación.

Rehabilitologists debe explicar a las familias y amigos de la necesidad del paciente:

· llevar al paciente a trabajar en casa viable para él;·

para crear las condiciones para una variedad de actividades( terapia de empleo), para restaurar el antiguo y el desarrollo de nuevas aficiones( afición), porquela ociosidad forzada carga al paciente, intensifica la depresión, la apatía y el negativismo.

rehabilitadores La tarea es completa y detallada información a los familiares sobre las perspectivas de recuperación, y su papel en la rehabilitación del paciente.

Igualmente importante es el principio activo del paciente y los miembros de su familia a participar en el proceso de rehabilitación y para el segundo grupo de pacientes, dado que la fatiga, mental y hipoactivo motor típico para la mayoría de los pacientes con trastornos cerebrales crónicos, sobre todo porque su progresión.

7. Uso de métodos de control de adecuación de cargas y eficiencia de rehabilitación.

Para evaluar cada uno de los niveles de consecuencias( interrupción de la función en sí misma, limitaciones funcionales, interrupción de la actividad familiar y social), la enfermedad en pacientes con diferentes formas neurológicas utiliza una variedad de escalas y cuestionarios diferentes. Y uno de los problemas es estandarizar estas escalas, determinar su fiabilidad, validez y sensibilidad, ya que solo aplicando medidas adecuadas de evaluación se puede evaluar la efectividad de las medidas de rehabilitación