Leddgigt( betændelse i leddene) - Årsager, symptomer og behandling. MFIer.

Arthritis er en sygdom i leddene ledsaget af deres betændelse.

Den inflammatoriske proces forekommer hovedsagelig i den fælles synoviale( indre) skal( posen).Denne betingelse er kendt som synovitis og effusion er ledsaget af ophobning i synovialhulrummet - synovialvæsken. Inflammatorisk ekssudat skaber betingelser for endnu større trængsel venøse og lymfedrænage i det fælles område, som fører til progression af gigt. Fremgangsmåden involverer de andre komponenter i den fælles struktur - hovedet( epiphysis) af knogler, brusk, det væv af ledkapsel, ledbånd, sener og andre periartikulære myagkotkanevye komponenter. Gigt er en fælles i den medicinske litteratur som monoartrit, nogle( mange) af leddene - gigt.

Årsager til Arthritis

Årsager til gigt er varierede. Dette og fælles infektioner og traumer( som skarp - strejker, bilulykke, falder på en fælles og kronisk traumer overbelastning), allergier og autoimmune processer i dannelsen af ​​antistoffer, der ødelægger kroppens egne væv - fælles komponenter.

Der er mange forskellige sygdomme ledsaget af gigt - som leddegigt, gigt, psoriasis arthritis, Reiters syndrom, gigt. Mange autoimmune processer med nederlaget i bindevævet - vaskulitis, syfilis, gonoré, gigt og andre systemiske sygdomme kan være ledsaget af gigt.

symptomer på arthritis og arthritis diagnose

Symptomer på arthritis: de berørte ledsmerter, observeres stivhed, lokal forøgelse af blødt væv temperatur, rødme( rubor), hævelse( ødem), der er effusion synovialvæske eller specifik ekssudat i det fælles hulrum med stigende størrelsehævelse. Mulige kliniske manifestationer af arthritis forbundet generel toksicitet og autoimmune processer( feber, generel svaghed).I assays observerede stigning i ESR og antallet af leukocytter kan være til stede c-reaktivt protein.

Desværre ensartethed symptom på forskellige ætiologier( årsager) sygdommen komplicerer nøjagtig og rettidig diagnose. For speciallæge og patienten i diagnosen af ​​en vigtig rolle har andre associerede symptomer på gigt - en tilstand af huden( udslæt, etc.), hjerte, nyre, luftveje. Paroxysmal for gigt gælder især for gigt, for Reiters syndrom er karakteriseret ved udviklingen af ​​arthritis efter akut, men hurtigt passerer infektiøs urethritis( betændelse i urinrøret, blæren kan - med skarp smerte ved vandladning), enterocolitis( tarmbetændelse med diarré og flatulens).Gigt er tegn på manifestationen af ​​sygdommen efter at have taget alkohol. For rheumatoid arthritis er kendetegnet ved symmetrisk læsion af de perifere mindre fælles systemer børster og fødder, for ankyloserende spondylitis eller Reiters syndrom - smerte, begrænset mobilitet, en følelse af stivhed i rygsøjlen. Nederlaget for førstegangsforbindelsen er mest karakteristisk for gigt. Psoriasisgigt ofte påvirker de terminale interfalangealled, ledsaget af markant ødem( finger ligesom pølse) og lilla-farvet blålig hud. I systemisk lupus erythematosus arthritis kombineret med rødmen sommerfugl Facial og nyresygdom.

I diagnostik er der særlige laboratorieundersøgelser - metoder til forskning formål at identificere de specifikke immunkomplekser, antigener af bakterier og andre specifikke systemkomponenter nederlag. Muligt at udføre arthroskopi, analyse af synovial effusion, en biopsi af ledvævene.

arthritis behandling Basis

gigt - en behandling sin kausale sygdom. Til lokal behandling af led og arthrology rheumatologer anvendte fysioterapeutiske procedurer, intraartikulær injektion behandling, en generel ikke-specifik anti-inflammatorisk behandling.

God

yderligere muligheder i behandlingen af ​​gigt tilbyder zoneterapi, metoden til Su Jok og under remission af sygdommen - metoden til osteopati. Osteopati kan genoprette blodgennemstrømning periartikulær, hjælper med at reducere fibrotization muskler, ledbånd, hvilket forhindrer sammenklumpning periarticulære poser. I nærvær af samtidig mekanisk ledskader( kroniske mikro-traumer under forskydningen af ​​korsbenet, columna lumbalis, hofteled - gigt af knæleddet( gonartrit) og gigt i fodled, læsioner af halshvirvelsøjlen, kraveben, ribben og skulderblade med gigt af skulderen eller albuen) læge-osteopat kan reducere smerte og patologisk symptomatologi, der harmonisering og skeletmuskel belastninger og forhold i de tilstødende led.

Ganske ofte kæmper med gigt og andre sygdomme i leddene( især i den indledende fase) er tildelt hondroprotektory. En af de mest effektive chondroprotektorer er glucosamin. Han er medlem af næsten alle produkter fra ledsmerter. Men ikke alle former for glucosamin er lige gyldige. Glucosaminhydrochlorid er for eksempel et stof med uprøvet virkning og fremstilles primært som kosttilskud. Mens stabil krystallinsk glucosaminsulfat - den eneste form for glucosamin, har bestået kliniske forsøg. For eksempel på grundlag af en stabil form af glucosamin er udformet Dona lægemiddel, der ikke kun lindrer symptomer, men også sinker progression af sygdommen, som forbedrer patientens livskvalitet og udsætte behovet for fælles udskiftning. Forudsigelse forudsigelse

inden arthritis tvetydig, afhænger af tilstanden af ​​immunitet for patienten, egenskaberne af den primære sygdom, sværhedsgraden af ​​artikulære lokale ændringer. Måske som en fuldstændig genopretning med genoprettelse af den artikulære funktion og leddestruktion( arthritis deformans, artrose, leddestruktion) efterfulgt ankilozirovaniya( lukning, fælles ubevægelighed).I disse situationer kan det vises operativ behandling af led - endoprotese. Efter hofteoperation i de fleste tilfælde er nødvendige for at genoprette funktionen af ​​det bløde væv omkring leddet - sammen med andre funktionelle behandlinger, kan osteopati hurtigt fjerne den postoperative smerter, normalisere muskeltonus omkring fælles, at øge mobiliteten i de tilstødende leddene.

Gigt

stamceller i fremtiden vil det være muligt at behandle gigt uden komplicerede operationer, brug af magnetiske perler og stamceller tilstrækkelige britiske forskere tror. Den nye metode testet på mus.

Alicia El Haj( Alicia El Haj) af Kiile University( UK) og kolleger udviklet magnetiske perler er mindre end to mikrometer i diameter, der binder til receptorer på humane mesenkymale stamceller. Disse celler isoleres fra fedtvæv eller knoglemarv er i stand til at undertrykke immunresponset og give anledning til forskellige typer af bindevæv og brusk fedt, muskler og knogler. Når magnetfeltet er tændt perler begynde at bevæge sig, deformerer overfladen af ​​cellerne og får dem til at åbne porerne. Som følge af tilstrømningen af ​​kaliumioner udløser en kaskade af intracellulære reaktioner, der bestemmer, hvad det vil blive.
forskere implanteret humane mesenkymale stamceller belagte magnetiske kugler i ryggen af ​​mus og anvendes et magnetfelt til at dreje celler i brusk, hvor El Hadj møde om stamceller ved Oxford. Nu er hendes gruppe har planer om at behandle knæleddene hos geder ved hjælp af magnetiske stamceller, som er udviklet sammen med firmaet Magnecell. De håber, at det magnetiske felt vil levere stamceller til leddene og lette deres omdannelse til brusk.
perler, som Kontoret for sundhedskontrol af Food and Drug Administration har allerede godkendt i USA til brug som en forstærker af medicinske billeder hurtigt smuldre og udskilles. Ved at tilføje magnetiske perler til andre receptorer, stamceller kan dyrkes andre væv, konstaterer Al Hajj.

Leddegigt Leddegigt påvirker folk i alle aldre, men de fleste af dem over 30. Blandt kvinder, ca. 5 gange mere lider af leddegigt end mænd. I almindelighed, ifølge forskellige forskere, denne sygdom påvirker 1 - 2% af befolkningen.Årsagerne til leddegigt

Årsagerne til reumatoid arthritis er ikke fuldt ud forstået. Det er imidlertid indlysende, at der er en bestemt arvelig disposition for denne sygdom. Det vil sige, medlemmer af leddegigt patientens familie har flere flere chancer for at få det end de andre indbyggere i området( land eller by).Men en sådan erklæring skal ikke lyde som en sætning. Vi taler kun om den teoretiske sandsynlighed. En person er kun syg, når der opstår flere ugunstige omstændigheder.

Tilsyneladende, bidrage til udviklingen af ​​leddegigt kan være nogle latent infektion. Bekræftelsen er det faktum, at i ca. halvdelen af ​​tilfælde af denne sygdom indledes med akut respiratorisk sygdom( ARD), influenza, angina eller forværring af kroniske infektionssygdomme. Desuden ret ofte rheumatoid arthritis udvikler sig som en forlængelse af reaktivt eller infektiøs arthritis.

En anden vigtig faktor, der fremkalder sygdommens udvikling, er en stærk følelsesmæssig stress. Omkring en tredjedel af mine patienter sygdommen startede efter de tunge slag af skæbnen: skilsmisse, tab af deres kære, osv Og 10% af patienterne sygdommen manifesteret sig selv efter alvorlig hypotermi. ..

Rheumatoid Arthritis Clinic

"klassiske" reumatoid arthritis symptomer vanskelige at forveksle med andre ledsygdomme. I de fleste tilfælde, at sygdommen forekommer i begyndelsen af ​​betændelse og hævelse af grundleddet af indekset og midterste fingre( vi taler om leddene, som er i bunden af ​​fingrene, det vil sige inden for fremspringende knogler knytnæve).Denne betændelse i metacarpophalangeal leddene kombineres oftest med betændelse og hævelse af håndleddet. Afslørende, betændelse i leddene symmetrisk som gigt - det vil sige, hvis ramt af leddene i sin højre hånd, så næsten helt sikkert påvirker de samme led på sin venstre hånd. Men i modsætning til gigt leddegigt betændelse resistente, hævelse og smerter i disse led for at holde dem fra flere måneder til flere år.

Sammen med inflammation af leddene i de øvre ekstremiteter hos patienter med leddegigt er næsten altid et nederlag af små led i fødderne. Betændte led, som ligger i bunden af ​​fingrene, som manifesterer sig ved smerter, når presset under de "polstret" tæer. Det er symptomatisk, at fødderne er betændte led symmetrisk( til højre og venstre ben), samt på hænderne.

Fælles smerter intensiveres oftere i anden halvdel om natten om morgenen. Ca. før middag er smerte meget intens;patienter sammenligner dem med tandpine. Men efter middag bliver smerten svagere, og om aftenen er de generelt mindre. Relief varer indtil midten af ​​natten, men ca. 3 til 4 timers ledsmerter genoptages.

foruden intens smerte for rheumatoid arthritis er kendetegnet ved et symptom på "morgenstivhed".Patienterne beskriver morgenstivhed som en følelse "følelsesløse krop og led" eller følelse stramme handsker på hænderne og stram korsettet på kroppen. "

Når træg, blød løbet af leddegigt morgenstivhed forsvinder som regel inden for en halv time efter, at patienten fik ud af sengen. Men i alvorlig sygdom er en ubehagelig følelse kan vare i op til en time på dagen eller endnu længere.

ofte disse symptomer er ledsaget af en følelse af svaghed hos patienter, forværring af søvn og appetit, moderat forhøjet temperatur( e37,2 - 38), kulderystelser Ofte patienter tabe sig, nogle gange betydeligt

Efterhånden som sygdommen i sin fremskredent stadium i den patologiske proces involverede alle nye fuger Ganske ofte betændt knæ, albuer, ankler og skulder leddene I denne sygdom. ...er bølget karakter: være perioder på forringelse hos patienten efterfulgt af perioder med spontan forbedring

efter stress, forkølelse eller hypotermi af patientens tilstand kan signifikant forværret igen. .Ud over hele tiden tilføjes forskellige komplikationer i aktiviteten af ​​indre organer til ledskader. Ofte er der en reumatoid lunge, hjerte, lever, nyrer, blodkar og tarmene. Sådanne komplikationer kan ikke kun for alvor forværre patientens allerede ikke ideelle tilstand, men kan endda true hans liv.

Det er derfor, det er vigtigt at gennemføre behandlingen af ​​leddegigt så tidligt som muligt at afbryde udviklingen af ​​sygdommen i et tidligt stadium, uden at bringe sagen for de komplikationer og uden at vente på uoprettelige virkninger. Behandling af reumatoid arthritis

Principper for behandling af rheumatoid arthritis

helbrede leddegigt løse. Faktisk, for at opnå fuldstændig helbredelse af sygdommen er mulig i meget sjældne tilfælde, som mest anvendte i dag medicin har kun en symptomatisk effekt. Sådanne præparater eliminere symptomer på sygdommen( smerte, betændelse i leddene), men påvirker ikke dens årsager.

For eksempel, som med ledsmerter førstehjælp middel anvendes ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler( NSAID): flexo, diclofenac, indomethacin, piroxicam, kan Brufen og andre NSAID'er væsentligt lindre patientens liv, selvom kuren leddegigt hjælp af nogle ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler ikke er muligt. .

NSAID handle netop i den periode af deres brug, uden udtrykkelig henblik på fremtiden. Eftersom reumatoid arthritis lægemidler har taget lang tid, "klassiske" non-steroide anti-inflammatoriske midler kan forårsage forskellige bivirkninger. Oftest har de en negativ indvirkning på arbejdet i maven, der forårsager, i nogle tilfælde, udvikling af gastritis eller mavesår.

Heldigvis er udviklingen af ​​farmakologi ikke står stille, og forskerne en ny gruppe af ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler er udviklet - der var såkaldte "selektive" antiinflammatoriske midler. Selektive NSAID( narkotika movalis) er meget mildere "klassiske", og langt mindre tilbøjelige til at producere nogen komplikationer. Movalis leddegigt i de fleste tilfælde kan bruges i lang tid, i flere måneder, nogle gange endda år, med minimal risiko for bivirkninger. Desuden

NSAID, for at tilvejebringe hurtig lindring af mange læger, især oversøisk uden tøven foreskrevne antiinflammatoriske corticosteroider( prednisolon metilpred, hydrocortison og lignende. D.), der lider af leddegigt.

brug af sådanne hormoner bidrager næsten altid til en klar forbedring i patientens tilstand. Umiddelbart falder ledsmerter, morgenstivhed forsvandt, svaghed og kulderystelser. Selvfølgelig, for sådan en hurtig resultat i enhver patient villige til at betale penge, ikke lille - det er det vigtigste incitament for vestlig medicin.

Desværre patienter, der får kortikosteroider er ofte uvidende om, at de er stærke nok til at ramme alle kroppens systemer. Efter kortikosteroider - hormoner af stress. Og så længe patienten tager disse hormoner, han er godt. Men det er nødvendigt at annullere eller reducere deres dosis, sygdom nakinetsya per person bogstaveligt fordoblet eller tredoblet kraft. Desuden sådan et stort antal kontraindikationer hormoner, og derudover, de reducerer immunitet.

Så før en patient modtager hormonbehandling, bør lægen vejer tre gange, så vil der være mere af en sådan behandling - skade eller gavn.

Du kan spørge mig: hvis de anti-hormonelle agenter og lindre smerter og betændelse kun i den periode af deres brug, handle de "lige nu", hvad, så bør forsøge at helbrede patienten?

vigtigste behandling for leddegigt er de såkaldte basiske lægemidler. De påvirker jordbunden, genererer sygdom, dens "grundlag".Bruges disse midler med et øje på fremtiden, baseret på deres evne til at påvirke årsagen til sygdommen og til at afbryde sin udvikling. Men vi skal huske på, at i modsætning til hormoner og NSAID basale lægemidler ikke giver momentan positiv effekt, det vil sige, at de ikke fjerne symptomerne på sygdommen i de første dage og uger af brugen af ​​narkotika. Som regel er de i stand til at handle, ikke tidligere end en måned - i dette væsentlige mangel på grundlæggende lægemidler.

øjeblikket som en grundlæggende terapi oftest bruges drugs fem grupper: guldsalte, anti-malariamidler, antimikrobielle midler, sulfasalazin, penicillamin og immunsuppressive midler.

guld præparater( krizanol, auranofin) - de mest populære blandt reumatologer gruppen af ​​basiske lægemidler til behandling af rheumatoid arthritis. Guld præparater medføre en betydelig lettelse til ca. 70% af patienterne, men en tredjedel af patienter kan opleve komplikationer under behandlingen af ​​rheumatoid arthritis: en allergisk hududslæt, betændelse i mundslimhinden, hæmatopoietisk suppression og en forringelse i nyrerne.

D-penicillamin( kuprenil) gives normalt i de tilfælde, hvor guldet behandling ikke bringe lindring til patienten, eller når guld bør afbrydes på grund af bivirkninger. Men D-penicillamin, er lige så effektiv som lægemidler af guld, ganske toksiske lægemiddel, hvilket er betydeligt mere tilbøjelige til at forårsage komplikationer. Normalt optræder de i de første to måneder af administration af lægemidlet, men heldigvis forsvinder hurtigt efter afbrydelse af lægemidlet.

Komplikationer kan forekomme udslæt, forstyrre mave og tarm aktivitet, nyrebetændelse, med gulsot forekommer på grund af stagnation af galde, samt ændringer i sammensætningen af ​​blod. Derfor, når brug af D-penicillamin som "baseline" forstås at patienten skal i første omgang en gang om ugen og blodprøver hver anden uge - urinanalyse. Det er vigtigt at huske på, at D-penicillamin er kontraindiceret hos gravide kvinder og de patienter, der har blod og nyresygdom.

sulfasalazin( salazopiridazina) - antimikrobielt middel, er noget mindre effektiv end guld præparater, men med held at konkurrere med D-penicillamin, jo mere det er meget bedre tolereret end disse lægemidler. Bivirkninger af sulfasalazin udviklet i kun 10 - 20% af patienterne, og disse komplikationer er aldrig tung. De vises meste uorden stol og hududslæt.

aflede opmærksomheden fra berettigelsen af ​​stoffet kun langsomme udvikling af dets terapeutiske virkning. Forbedring i behandlingen af ​​rheumatoid arthritis sulfasalazin sædvanligvis kun observeret efter tre måneders terapi, og "topform" opnås efter seks måneder, hvorefter behandlingen af ​​rheumatoid arthritis sulfasalazin afsluttes.

antimalariamidler delagil Plaquenil og blev engang anvendt til at behandle infektionssygdomme denguefeber( malaria).Men i det tyvende århundrede de opmærksomhed og reumatologer. De bemærkede, at meget langvarig brug delagil og Plaquenil kan påvirke aktiviteten af ​​reumatoid proces.

Selvom effekten af ​​disse stoffer er ikke særlig høj, og de er langsomme, er vi nødt til at bruge dem til denne dag, fordi vi føler den relative knaphed af anti-reumatoid middel. Faktisk nogle gange er der situationer, hvor andre basale midler prøvet uden held og annulleret på grund af ineffektivitet eller udtalte bivirkninger. Det var dengang, at vi er nødt til at bruge, selv hvis svage, men stadig har specifikke anti-gigt handling delagil og Plaquenil. Cytotoksisk

perparaty, eller såkaldte immunosuppressiva( metotreksant, azathioprin, cyclophosphamid, hlorbutin, leykeran) lånte rheumatologer onkologer. Cytotoksiske midler anvendt i onkologi at undertrykke immunsystemet og inhibering af celledeling, herunder cancer. Og kræftpatienter, er disse produkter er foreskrevet i store doser, hvilket fører til en masse komplikationer. I denne henseende, både læger og patienter er meget varsomme med brugen af ​​cytotoksiske lægemidler, af frygt for alvorlige bivirkninger.

Men når det kommer til brugen af ​​disse lægemidler til behandling af rheumatoid arthritis, faren er klart overdrevet, fordi i arthrology cytostatika anvendes i meget lavere doser end i Oncology - omkring 3 - 10 gange mindre! Sådanne små mængder af immunosuppressive lægemidler sjældent give bivirkninger, men den terapeutiske virkning er ofte betydelige. Anvendelsen af ​​cytotoksiske lægemidler hjælper til mindst 70% af patienterne, idet de mest anvendelige lægemidler bringer lider hurtigt progredierende alvorlige form af reumatoid arthritis.

Bivirkninger er mulige i 15 - 20% af patienterne, og er sjældent alvorlige. Oftest er det en allergisk udslæt, følelse af "pinde og nåle" i huden, forstyrre sin stol og moderat tømme. Alle disse symptomer forsvinder som regel efter narkotika tilbagetrækning.

Hvis alt er i orden, og patienten kan let tåle cytotoksisk behandling, kan vi forvente en markant forbedring, er inden for 2 - 4 uger efter indtræden af ​​rheumatoid arthritis.

midler til behandling af leddegigt

Så der er fem grupper af grundstoffer til behandling af rheumatoid arthritis. Deres fordele og ulemper, vi lige har overvejet. Men hvad er det foretrukne lægemiddel i hvert enkelt tilfælde? Dette spørgsmål kan kun svare til din behandlingsreumatolog. Kun han ved( i hvert fald han skulle vide) hvornår og hvilket grundlæggende værktøj skal bruges i dit tilfælde. Selvom manglen på grundlæggende midler er, at det er svært at gætte med hundrede procent sandsynlighed, vil lægemidlet give en terapeutisk effekt. Først efter en måned eller to af brugen af ​​stoffet kan du få et svar på dette spørgsmål. Og hvis stoffet ikke virker, skal du ændre det og vente på en måned eller to igen.

Således tager udvælgelsen af ​​grundlæggende terapi nogle gange fire til seks måneder. Udtrykket er selvfølgelig ekstremt langt for den syge, men vi er nødt til at forene os - vi har intet andet valg. Det er dog muligt at forsøge at forbedre patientens tilstand for denne periode ved hjælp af lokal handling på leddene. Dimexidapplikationer, laserterapi, kryoterapi og intraartikulære kortikosteroidhormoner anvendes til dette formål.

Dimexid applikationer anvendes til de mest betændte og smertefulde led. Hos reumatoid patienter observeres forbedring efter 6-7 dages dimexidbehandling og bliver endnu mere mærkbar efter en to ugers række applikationer. I alt udtrykkes en positiv effekt hos 80% af patienterne.

Intraartikulær administration af kortikosteroidhormoner( kenalog, hydrocortison, diprospan, flosteron) hjælper patienten med at overleve perioden med særlig akut betændelse i de enkelte led. Med intraartikulær indgivelse lindrer hormoner hurtigt smerter og reducerer inflammation i leddet, men normalt har helbredelsesvirkningen kun to til tre uger. Så begynder betændelsen igen at stige gradvist.

Advarsel! Det anbefales at udføre ikke mere end to eller tre injektioner af kortikosteroider i hvert led. Derudover skal du huske at du ikke kan blive for involveret i hormoninjektioner og gøre dem for ofte - ellers vil hormoner begynde at have en negativ effekt på hele kroppen. Derfor bør intervallerne mellem sådanne procedurer ikke være mindre end 7 til 10 dage. Men selvfølgelig kan intraartikulære injektioner i høj grad lette patientens liv, selv i særligt alvorlige tilfælde af reumatoid arthritis.

Laser terapi har en mild antiinflammatorisk effekt i reumatoid arthritis. Laser terapi anvendes som en separat behandling for rheumatoid arthritis, og i kombination med basal terapi.

Laseren bestråler ikke leddene af patienten, men området af ulnar venen - det vil sige strålingen påvirker blodet, der cirkulerer inde i kroppen. Det antages, at efter laserbestrålingens stråling er der forskellige positive forandringer i kroppen: immunitet normaliserer, blodforsyningen af ​​organer og væv forbedres, enhver inflammation falder, og infektionsfokus er undertrykt.

De mest favorable resultater observeres hos patienter med langsom, mild form for reumatoid arthritis. I svære sygdomsformer er laseren ineffektiv.

Behandlingsforløbet af reumatoid arthritis består af 15 til 20 procedurer udført hver anden dag.

Kryoterapi( behandling med lokal frysning) anvendes med succes i både akutte og kroniske faser af reumatoid arthritis. Behandling er praktisk talt ufarlig og har ingen kontraindikationer;det er desværre dyrt. Forbedring efter kryoterapi ses hos 60-70% af patienter med reumatoid arthritis.

Andre fysioterapeutiske procedurer, herunder massage, udføres kun, når rheumatoid arthritis eskalerer og blodtalene vender tilbage til det normale. Fysioterapi udføres udelukkende ved normal kropstemperatur, gode blodprøver og i mangel af rødme og hævelse af leddene.