womensecr.com

Vynechání a prolaps vnitřních genitálií( prolaps genitálií) - příčiny, příznaky a léčba. MF.

  • Vynechání a prolaps vnitřních genitálií( prolaps genitálií) - příčiny, příznaky a léčba. MF.

    výhřez vnitřních pohlavních orgánů patří mezi onemocnění, s nímž lékař je běžné, ale ne vždy správně a rychle rozhodnout o léčbě a rehabilitaci těchto nemocných.15% gynekologických operací se provádí právě kolem této patologie.

    prevalence genitální prolapsu je pozoruhodný: v Indii je nemoc, dalo by se říct, charakter epidemie a Americe, asi 15 milionů žen trpí touto nemocí.

    Existuje obecně uznávaný názor, že prolaps genitálií je onemocnění starších osob. To je úplně špatné, pokud vezmeme v úvahu, že ze 100 žen ve věku do 30 let se tato patologie odehrává každou desetinu. Ve věku od 30 do 45 let se vyskytuje u 40 případů ze 100 a po 50 letech je diagnostikována u každé druhé ženy.

    Onemocnění často začíná v reprodukčním věku a je vždy progresivní.A jak se proces rozvíjí, prohlubují se i funkční poruchy, které často způsobují nejen fyzické utrpení, ale také tyto pacienty částečně nebo úplně znevýhodňují.

    Pro snazší pochopení, výhřezu vnitřních pohlavních orgánů, by měl být považován za „kýly“, který je vytvořen, když je uzavírací zařízení - pánevního dna - ztratil schopnost kontrakci tak, že jednotlivé orgány nebo jejich části, nespadají do průmětu závěsného aparátu.

    instagram story viewer

    Je všeobecně uznáváno, že v normální poloze je děloha umístěna podél dráhy pánve. V této šikmé přední děložního těla, jeho dno nevyčnívá nad vstupní rovinou v pánvi, děložního čípku se nachází na úrovni interspinous linky.Úhel mezi tělem dělohy a krkem je větší než rovný a otevřený přední.Druhý úhel mezi děložním čípkem a vagínou je rovněž orientován dopředu a je 70-100 °.Za normálních okolností, děloha a jeho přídavky udržovat určitou fyziologickou pohyblivost, která přispívá k vytvoření podmínek pro jejich normální funkci, jakož i uchování architektonikou pánevních orgánů.

    do příčin onemocnění, klinických projevů a možností léčby pro genitální prolapsu jste obeznámeni, podíval se na stránkách našeho webu. V „make“ je široce a jasně prezentovaných technik plastické chirurgie provádí sestup a výhřez vnitřních pohlavních orgánů.

    Příčiny genitální prolapsu Prolaps

    gentaly - polyetiology onemocnění a jeho vývoj jsou důležité fyzikální, genetické a psychologické faktory.

    z důvodů, které mají vliv na stav pánevního dna a vazy děložní zařízení může zvláště zdůraznit následující: věk, dědičnost, porod, porodní poranění, těžká fyzická práce a zvýšení intraperitoneální tlak, jizvy po předchozích zánětlivých onemocnění a chirurgických zákroků pohlavních změn produktuSteroidy, které ovlivňují odpověď hladkých svalů, neschopnost pružícího svalu zajistit užitečnost pánevního dna atd. Všudypřítomná faktorem v rozvoji tohoto onemocnění je zvýšení tlaku v oblasti břicha a selhání svalů pánevního dna, který se vyskytuje mohou být identifikovány 4 hlavní důvody, i když je možné, a jejich kombinace.

    1. Post-traumatické poranění pánevního dna( nejčastěji při porodu).Selhání
    2. pojivové struktury ve formě „systémové“ nemoc( hernie projevuje přítomností jiných místech, další vnitřní orgány prolaps).
    3. Zhoršená syntéza steroidních hormonů.
    4. Chronická onemocnění, doprovázená porušením metabolických procesů, mikrocirkulacemi.

    Pod vlivem jednoho nebo více z těchto faktorů je funkční porucha vazivového aparátu vnitřních pohlavních orgánů a svalů pánevního dna. S nárůstem intraperitoneálního tlaku se orgány začnou vytlačovat mimo pánevní dno. Pokud se nějaký orgán nachází zcela v maximálně rozšířeném pánevním dně, pak je ztracen veškerou oporu a je vytlačen panvovou podlahou. V případě, že část těla, ležící uvnitř, a některé z nich - je kýlní prstenec, první část je pevně, druhý přitisknuté k nosné základně.Tedy, část, která leží dále vně kýlního kruhu, udržuje posunutí druhé - a tím více, čím více nitrobřišního tlaku.

    Zavřít

    anatomická spojení mezi močovým měchýřem a vagina stěnou přispívají k tomu, že v souvislosti s patologických změn pánevní membrána obsahující přirozeně a urogenitální, ptóza vyskytuje přední poševní stěny, což zahrnuje stěnou močového měchýře. Ta se stává obsahem herniálního vaku, který tvoří cystocel.

    Cystocele se zvyšuje pod vlivem vnitřního tlaku v močovém měchýři, což vede k bludnému kruhu. Stejným způsobem se vytváří rectocele. Nicméně, v případě, že vynechání přední poševní stěny téměř vždy doprovázen cystocele, vyjádřený v různé míře se rektokéla nemusí být přítomen, i když ztráta z vaginální stěny, což je vzhledem k volné spojení mezi pojivové tkáně vaginy a konečníku stěny.

    Bandaže taška v některých případech s širokým rectouterine nebo Vezikovaginální dělohy prostoru může obsahovat smyčku a střeva. Klasifikace

    vagina a děloha

    • odchylku směrem dolů pochvy:
    1. vynechání přední poševní stěny, zadní nebo oba dohromady;ve všech případech stěny nepřesahují vstup do vagíny;
    2. částečná ztráta přední poševní stěnu a část močového měchýře, a zadní část přední stěny konečníku, nebo kombinace obou ukládání;Stěny vystupují ven z vaginálního vstupu;
    3. úplná ztráta pochvy, často doprovázená prolapsem a děložní sliznicí.
    • Posuny dělohy dolů:
    1. prolapsu dělohy nebo děložního hrdla - čípek je snížena na úroveň vstupu do vagíny;
    2. částečný( výchozí) prolapse dělohy nebo děložního čípku;děložního čípku namáhání přečnívá genitální štěrbiny, se často objevuje v nichž stejné výchozí prolapsu dělohy při námaze a zvýšení intraabdominálního tlaku( potuzhivanie, kašel, kýchání, zvedání těžkých břemen, atd.);
    3. neúplné děložní prolaps: je rozdíl mezi pohlavími je určena nejen krk, ale i část těla dělohy;
    4. kompletní děložní prolaps: je rozdíl mezi pohlavími( mezi stěny pochvy vypadl) je určena celé dělohy, a proto je možné snížit ukazováčkem a prostředníčkem obou rukou na spodní části dělohy.

    Příznaky genitální prolapse

    Aktuální sestupu a prolapsu pochvy a vnitřních pohlavních orgánů je charakterizována pomalou progresí procesu, i když tam může být relativně rychlá pro něj. Nedávno došlo k "omlazení" pacientů.

    Téměř ve všech případech, že jsou funkční poruchy téměř všechny pánevních orgánů, což nutně vyžaduje detekci a léčbu.

    se sníženými pohlavních orgánů často vyvíjí symptom, který, spolu s poruchami pohlavních orgánů fungovat na přední urologii, proktologie komplikace, které způsobují pacientům a v některých případech vyhledat pomoc lékařů a spřízněné zdravotní profese( na urolog, proktologa).Ale hlavní ztráta příznakem dělohy nebo děložního čípku, vaginální stěny a přilehlé orgány je samo o sobě detekovatelná vzdělávání pacienta, pohlaví vyčnívá ze štěrbiny.

    povrchová část vyhřezlé genitální stává lesklé matné, suchá kůže praskliny, škrábance, a pak někteří pacienti se objeví hluboké vředy( dekubity).To je způsobeno neustálým traumatem, který je vystaven chůzi, když spadne stěna vagíny.

    V přítomnosti trofických vředů je možné infikovat sousední vlákno s následnými následky. Pohybem dělohy se člení normální krevní oběh v malé pánvi, tam stagnace, a pak rozvíjet bolest, pocit tlaku v břiše, nevolnost, bolesti v dolní části zad, křížové kosti, horší během a po chůzi. Congestion vyznačující sliznice změnu barvení dokud cyanóza, edém základní tkání.

    charakteristikou je změna menstruačního funkce( algomenorrhea, giperpolimenoreya) a hormonálních poruch.Často tito pacienti trpí neplodností, i když nástup těhotenství je považován za zcela možný.

    Při pohlavním styku je sexuální aktivita možná až po pádu padlého orgánu.

    extrémní množství různých základních urologických abnormalit, které pokrývají téměř všechny druhy močových cest. Když je exprimován stupňů vyhřeznout pohlavních orgánů pro vytvoření cystocele nejtypičtější jsou obtíže při močení, přítomnost reziduální moči, moči městnání v systému, a v důsledku toho - infekce dolní první a v progresi procesu - jeho horní části. Dlouho tam je úplná ztráta vnitřních pohlavních orgánů, může být příčinou močovodu obstrukce, hydronefróza, hydroureter. Zvláštním místem je vývoj močové inkontinence s napětím. Větší pravděpodobnost vzniku, se podruhé, pyelonefritidy, cystitidy, močových kamenů a jiní. Urologické komplikace se vyskytují téměř každý druhý pacient.

    Poměrně často se nemoc projevuje proktologická komplikací, které se vyskytují v každé třetí pacienta. Nejběžnější z nich - zácpa a v některých případech jsou příčinou tohoto onemocnění, v jiných - důsledkem a projevem onemocnění.Charakteristické příznaky zahrnují poruchy funkce tlustého střeva, především u typu kolitidy. Bolestivé projevem této nemoci je inkontinence stolice a plynů, které vznikají z traumatické nebo tkáňového poškození hráze, rekta stěny a jeho svěrače nebo v důsledku hlubokých funkčních poruch pánevního dna.

    V této skupině pacientů je běžné křečové žíly, zejména dolních končetin, které mohou být vysvětleny, na jedné straně, porušení žilního odtoku ze změn v architektonikou malého pánve, na druhé straně - nestatochnostyu útvary pojivové tkáně, která se projevuje jako „systémový“ selhání.

    častěji než v jiných gynekologických onemocnění pozorována patologii onemocnění dýchacích, endokrinních, které lze léčit za predisponovaných pozadí.

    Diagnostics Sestup a výhřez vnitřních pohlavních orgánů

    je povinné kolposkopie studie.

    cysto- určen přítomností nebo výhřezu konečníku. Předběžné zhodnocení funkčního stavu svěrače močového měchýře a konečníku( tj., Zda je močová inkontinence, s napětím plynů, jako je kašel).

    Studie by měly zahrnovat:

    • obecný test moči;
    • bakteriologické vyšetření moči;
    • vylučovací urografie;
    • urodynamická studie.

    pacientů s výhřezu vnitřních pohlavních orgánů by měly být prováděny rektální vyšetření, ve které je třeba upozornit na přítomnost nebo závažnosti výhřezu konečníku, stavu svěrače konečníku.

    V těch případech, kdy se má provádět orgánově plastické chirurgie, stejně jako přítomnost průvodních onemocnění dělohy v komplexu výzkumu musí obsahovat speciální metody:

    • hysteroskopii provádět diagnostickou kyretáž,
    • ultrazvuk,
    • hormonální studie,
    • stěry pro stanovení flóru a čistotua atypických buněk,
    • analýza vybíjení plodin z pochvy, atdPrevence

    genitální prolapsu

    1. racionální způsob práce a vzdělávání, od dětství, a to zejména puberty.
    2. Racionální taktiky těhotenstvím a porodem. Je známo, že nejenom počet rodů, ale také jejich povaha má rozhodující vliv na výskyt opomenutí a odstranění vnitřní pohlavní orgány a stresové močové inkontinence. Při narození existují různé intrapelvic poškození lumbosakrální plexus, což způsobuje ochrnutí uzávěru, femorální a sedacího nervy a, v důsledku toho, inkontinence. Je třeba usilovat o instalaci této dodávku techniky, při kterém svalstvo pánevního dna a jeho inervace by být chráněn před poškozením při porodu. Nedovolte prodloužené porodnictví, zejména období II.Anatomické a fyziologické oprávněné včasných medio-laterální epiziotomie, s výhodou oboustranného, ​​který si zachovává integritu pudendálního nervu a v důsledku toho v menší míře zlomené inervace svalstva pánevního dna. Druhým důležitým bodem je obnovit integritu hráze se správným vedle sebe tkanin.prevence
    3. zánětlivých komplikací a rehabilitačních opatření zaměřených na úplnější využití funkčního stavu pánevního dna a pánevních orgánů v poporodním období - speciální cvičení terapie, laserová terapie, elektrická stimulace svalů pánevního dna s použitím anální elektrody.

    Léčba Sestup a výhřez vnitřních pohlavních orgánů

    Zvláštním problémem je volba léčebné strategie, definování racionálním způsobem provozních výhod. To závisí na několika faktorech:

    1. stupeň ptózy vnitřních pohlavních orgánů;
    2. anatomické a funkční změny v orgánech reprodukčního systému( Přítomnost a charakter současném gynekologické patologie);
    3. příležitost a nutnost zachovat nebo obnovit plodnost, menstruační funkci;
    4. rysy dysfunkce tlustého střeva a konečníku svěrače;
    5. podle věku pacientů;
    6. současné extragenital patologie a rizika spojená s chirurgie a anestetika.

    Konzervativní léčba klesání a vyhřeznutí vnitřních pohlavních

    těles se sníženou vnitřních rodidel, kdy se tyto nedosahují zádveří a v nepřítomnosti abnormality v okolních orgánů může být konzervativní léčbě pacientů, včetně:

    • Kegel cvičení,
    • pohybové léčby na Yunusov( dobrovolné kontrakce pánevního svalstvaspodní při močení před ukončením toku moči),
    • rozmazání vaginální sliznice mast obsahující estrogen, metabolity,
    • ispol'uetPesary, zdravotní obvaz. Chirurgická léčba ztráta

    a ptózy

    vnitřní pohlavní orgány ve více těžkou ztrátou a ptóza vnitřních rodidel způsobu léčby je chirurgické.Je třeba poznamenat, že na základě jiného onemocnění není nabízen jako mnoho metod chirurgických pomůcek, jako je daný.Jsou vypočteny několik set, z nichž každá má, kromě určité výhody, nevýhody, které jsou exprimovány hlavně v recidivy onemocnění.Nedávná se obvykle vyskytují během prvních 3 let po zákroku, dosahuje 30-35%.

    Všechna ošetření lze kombinovat ve skupinách po jedné hlavní funkce - vytvoření anatomického použitého a posílil ke zlepšení situace vnitřních pohlavních orgánů.

    Nejčastější chirurgické možnosti.

    • I gruppa. Operatsii posílit tazogo DNA-kolpoperineolevatoroplastika. Vzhledem k tomu, že svaly pánevního dna patogeneticky vždy zapojeny do procesu, pak kolpoperineolevatoroplastiku by měly být provedeny ve všech případech, chirurgický zákrok, nebo jako doplňkový hlavních výhod. To může rovněž zahrnovat plastické chirurgie na přední poševní stěny posílit vezikovaginální fascie.skupina
    • II.Provoz s různé modifikace zkrácení a posílit kulaté a děložní vazy upevňovací dělohy užitím uvedené formace. Nejtypičtější a často používá, je zkrácení kulaté děložní vazů s jejich upevnění na předním povrchu dělohy. Zkrácení kulaté vazy jejich upevnění na zadním povrchu dělohy na Webster - Bundy - Dartigu zkrácení kolo vazů dělohy prostřednictvím tříselných kanálů Aleksenderu -. Adams, děložní ventrosuspenziya podle dolerit -Dzhilyamsu, ventrofixation dělohy Kocher et al

    však tato skupina je považována za neefektivní operaceprotože to bylo poté, co pozoroval nejvyšší procento recidiv. To je způsobeno tím, že jako fixační materiál je jistě neudržitelný tkanina - kulatý vaz dělohy.skupina

    • III.Operace s cílem posílení dělohy Upevňovací zařízení( radikál, sacro-děložní vazy) vzhledem k zesítění mezi nimi, transpozice, atd. Nicméně, tyto operace, a to navzdory skutečnosti, že zahrnují posílení dělohy na úkor nejsilnějších vazů, problém není zcela vyřešen, protože odstraňují jeden odkaz v patogenezi onemocnění.Do této skupiny patří „operaci Manchester“, která je považována za jeden z nejefektivnějších metod chirurgické léčby. Provoz traumatizující, protože zbavuje pacienty reprodukční funkce.skupina
    • IV.Operace s tzv tuhé fixaci oddělených orgánů k pánevní stěně( k stydké kosti ke křížové kosti kosti, vaz sacrospinal atd).
    • V skupina. Operace využívající alloplastic materiály posílit vaz dělohy a jeho fixační zařízení.Jsou to vyplatilo, protože nesnižuje počet recidiv onemocnění v důsledku odmítnutí často alloplasts a vedl k vývoji píštělí.skupina
    • VI.Operace zaměřené na částečné vyhlazení pochvy( medián colporrhaphy -Neygebauera Lefort, vaginálně-rozkrok kleyzis - Labgardta provoz).skupina
    • VII.Radikální metody chirurgické léčby výhřezu vnitřních rodidel odkazuje vaginální hysterektomie.

    Všechny tyto operace se provádějí přes vagina nebo přes přední břišní stěny.

    stále více využívají kombinovanou chirurgickou léčbu přednostní většina gynekologů v posledních letech. Tyto zásahy zahrnují posílení pánevního dna, stěny pochvy a plastové nesoucí upevnění dělohy, děložního čípku, nebo vagínu pařez kopule převážně jeden z výše uvedených metod. Ale, bohužel, to není vždy příznivé pro úplné uzdravení pacientů, jak se někdy zachovány funkční poruchy okolních orgánů, a to zejména z močového ústrojí.

    přední colporrhaphy

    přední colporrhaphy - operace prováděné na přední poševní stěny prolapsu.

    přední colporrhaphy přemístit

    měchýře značné vypouští přední poševní stěny se snižuje s časem, a močového měchýře, tvořící cystocele, tedy za použití pouze přední colporrhaphy nemožné dosáhnout dobrého výsledku.

    vaginoperineorrhaphia

    se snížila zadní stěny vagíny a konečníku, s dlouhými perineální narušení integrity pánevního dna, a někdy i vnější svěrače konečníku a konečníku. U těchto pacientů je pudendal rozštěp zející, zadní stěnu pochvy a nakonec konečníku dolů.V pokročilých případech, vagina a děloha je invertován nespadá do genitálního štěrbiny, padá.Výhřez rodidel přispět k těžké fyzické práce( zvedání závaží), rychlé a dramatické snížení tělesné hmotnosti, vyčerpání a stárnutí.Vzhledem k tomu, opomenutí pohlavních orgánů, jakož i močového měchýře a konečníku, u některých pacientů vyvinout močové inkontinence, zejména při kašlání, kýchání, smíchu, napínat, a tam jsou hojné poševní výtok. Výboj( leucorrhoea), objevující se na vnějších pohlavních orgánů, může způsobit podráždění okolní kůže. Při porušení integrity vnějšího svěrače pacientů konečníku trpí částečné nebo úplné močových plynů a výkaly. Tyto utrpení jsou dále zvýšena v případě rozbití a konečníku.

    Proto rychlá obnova hráze neporušený vhodné u některých pacientů k prevenci bolestivých příznaků sestupu a prolapsu genitálií, zatímco jiní - pokud jde o eliminaci tohoto utrpení.Typicky

    visící přední a zadní stěny pochvy probíhá současně s vynecháním močového měchýře a konečníku;vyznačující se tím, děloha klesá.Chirurgická léčba genitální prolapsu musí být složen, typicky ze tří stupňů: přední colporrhaphy, vaginoperineorrhaphia a jedna z operací korekce polohy dělohy: ventrosuspenzii, ventrofixation nebo zkrácení děložní vazy. Fixační

    děloha přes rectouterine vazů stanovení provozu děloha

    přes rectouterine smotků se vyrábí vedle přední colporrhaphy vaginoperineorrhaphia.

    medián colporrhaphy Lefort-Neugebauer

    Provedení této operace efektivně, s plným válcem dělohy u žen stáří, které nejsou sexuálně aktivní, což je mnohem složitější operace není zobrazen ze zdravotních důvodů.Podstata

    colporrhaphy mediánové operace, jak je uvedeno jeho jméno, se redukuje na síťování vinuté povrchy symetrické přední a zadní stěny vagíny po excizi těchto štěpů o stejné velikosti a tvaru.

    operace je technicky obtížné, je to výrazně usnadňuje řádný průběh infiltrační anestezii.

    Provoz Labgardta( neúplné vaginální-perineální kleyzis)

    Tato operace se provádí starší ženy, nejsou sexuálně aktivní, jak je v plném rozsahu, a s neúplnou prolapsu dělohy;dává více konzistentní výsledky a více než fyziologický střední colporrhaphy. Provoz

    Přednosti Labgardta po přípravě operačního pole a pečlivé anestézie jsou následující:

    1. stříhání klapku z vaginální stěny;
    2. layerwise rozsáhlých ranných šití( sešívání a téměř vaginální paraproctium) a sloučeniny sval zvyšování řiť;
    3. připojení perineální naříznutí kůže hran.

    vaginální hysterektomii se současným předním colporrhaphy a vaginoperineorrhaphia

    tuto operaci provést starších žen s děložní výhřez, protáhlého zbytnělé krku a odstraňte vagínu, stejně jako neúplné děložní výhřez, pokud z nějakého důvodu jiné metody chirurgické léčby nežádoucího či nespolehlivé( obezita, žláz-svalové hyperplazie, eroze a dalších prekancerózních podmínky děložního čípku).Při plném role exstirpace dělohy tělesa je prokázáno, že ženy, ve věku 45-50 let, v případě, že děložní zachování nerozumný( eroze, glandulární děložního svalstva hyperplazie, ektropium, polypy endometria a dalších prekancerózních nemoci těla a děložního čípku).

    Hlavní operace vaginální hysterektomie na její ztráty po přípravě operačního pole, jsou následující:

    1. maximální sestup cervikální kleště a infiltrace okolovlagalischnoy paravesical vlákniny a 0,25% roztoku novokain pro účely gidropreparovki;
    2. provádějící vymezující řezy a odříznutí trojúhelníkové klapky od přední stěny vaginy;
    3. odřízne okraje vagíny po stranách a močový měchýř od děložního čípku;
    4. pitva peritonea dutiny vezikulární děložní;
    5. vylučování dělohy z břišní dutiny;
    6. příčný řez upínací a řezání vejcovodů, vaječníků vlastní kolo vazy a šlachy děložní první jedné a pak na druhou;
    7. upínání a řezání děložních cév na obou stranách;
    8. upínání a řezání rectouterine vazy a rectouterine záhyby pobřišnice;
    9. disekce zadní stěny vaginální klenby;
    10. výměna svorek ligaturami;
    11. uzávěr břicha s umístěním extraperitoneálního pahýlu;
    12. šití zadní stěny močového měchýře;
    13. spojení okrajů rány přední stěny vagíny;
    14. odřízněte a vyjměte trojúhelníkovou klapku ze zadní stěny vagíny;
    15. sešití přední stěně konečníku a použití stehů na ponorky a okolovlagalischnuyu paraproctium;Připojení
    16. svalů, které zvedají konečník, dvěma ligatury;Spojení
    17. okrajů rány vagíny a perineu s uzlinkovými stehy.

    vaginální hysterektomii se současným exstirpaci pochvy Feit-Okinchitsu

    Pangisterektomiyu pre úplné vyhubení z pochvy vyrábět kompletní děložní výhřez u starších žen, které nejsou sexuálně aktivní.Je indikován k relapsům po plastické operaci.

    Technicky je tato operace jednoduchá.

    Přednosti pangisterektomii se současným kompletní exstirpace vagíny po přípravě operačního pole, jsou následující:

    1. děložního hrdla fixační kleště, a jeho snížena;
    2. důkladná infiltrační anestézie s novokainovým roztokem vedle hlavního způsobu anestézie;
    3. kruhový obrysový řez vaginální stěny podél okraje jejího otevření a její oddělení až po cervix;
    4. excize močového měchýře a otevření peritonea dutiny vezikulární děložní dutiny;
    5. vylučování dělohy z břišní dutiny;
    6. disekce u svorek vazů dělohy a cév;
    7. disekce rektum-děložních záhybů peritonea a odstranění dělohy;
    8. výměna svorek za ligatury;
    9. uzávěr břicha s umístěním extraperitoneálního pahýlu;Střižová
    10. okolovlagalischnoy uložena tečkovaná kruhové katgutu stehů ztuhlé na 4-5 podlahy;
    11. spojení okrajů rány.