Ledvična insuficienca akutna - vzroki, simptomi in zdravljenje. MF.

Ledvična odpoved

- kršitev izločanja( izločanje) delovanja ledvic z akumulacijo krvi dušikovih odpadkov, običajno odstrani iz telesa v urinu. Lahko je akutna in kronična. Naslednje velja za akutno odpoved ledvic, in kronične, lahko preberete v članku: kronična ledvična odpoved.

akutna ledvična odpoved akutna ledvična odpoved ( ARF) - sindrom nenadne, hitro zmanjšanje ali prenehanje funkcij obeh ledvicah( ali posameznega ledvice), ki vodi do velikega povečanja produktov presnove dušika v telesu, krši splošne presnove. Oslabljeno funkcija nefron( strukturna enota ledvic) nastane zaradi zmanjšanja ledvičnega krvotoka in močno zmanjšanje dostavo kisika v njih.

Akutna odpoved ledvic razvije v nekaj urah in do 1-7 dni, ki traja več kot 24 ur. S pravočasno zdravljenjem in pravilno izvedenim zdravljenjem je rezultat popolne obnove ledvične funkcije. Akutna ledvična odpoved je vedno zapletanje drugih patoloških procesov v telesu.

Vzroki za razvoj akutne ledvične odpovedi

1. Šokovec. Akutna ledvična odpoved razvija travmatski šok z masivno poškodbe tkiva zaradi zmanjšanja volumna krvi( izguba krvi, opekline), refleksne šok. To se opazi v primeru nesreč in poškodb, težkih operacijah, v primeru poškodbe in razpada in jeter tkiva trebušne slinavke, miokardnega infarkta, opekline, ozebline, nezdružljive transfuzijo krvi, splava.

2. Toksični ledvice. ARF pojavi, ko zastrupitve nephrotropic strupov, kot so živo srebro, arzen, bertoletova sol, kačjega strupa, strupe žuželk in gobe. Preobčutljivost z zdravili( sulfonamidi, antibiotiki, analgetiki), rentgenske kontrastne snovi. Alkoholizem, odvisnost od drog, toksikomanija, poklicni stik s solmi težkih kovin, ionizirajoče sevanje.
3. Akutna nalezljiva ledvica. Razvija se z nalezljivimi boleznimi: leptospiroza, hemoragična vročina. Pojavlja se v veliki meri pojavljajo nalezljive bolezni, skupaj z dehidracijo( griže, kolere) in bakterijskega šoka.
4. Obstrukcija( oviranje) sečil. Pojavlja v tumorji, kamni, stiskanje, sečnice poškodb, tromboze in embolije v ledvičnih arterij.
5. razvije akutni pielonefritis( vnetje ledvičnega pelvisa) in akutni glomerulonefritis( vnetje glomerulov ledvic).

razširjenost akutne

• ledvične odpovedi 60% vseh primerov akutne odpovedi ledvic, povezane s kirurškim posegom ali travme.
• 40% primerov akutne odpovedi ledvic pri bolniku se med zdravljenjem razvije v zdravstvenih ustanovah.
• 1-2% - pri ženskah med nosečnostjo.

Simptomi akutne

ledvične odpovedi V začetnem obdobju v ospredje so simptomi bolezni, ki je privedla do razvoja akutne odpovedi ledvic. To so simptomi zastrupitve, šoka, same bolezni. Hkrati pa začne zniževati količino urina( diurezo) najprej 400 ml na dan( oligurija) in nato s 50 ml na dan( anuria).Slabost, bruhanje in zmanjšanje apetita. Obstaja zaspanost, blokada zavesti, lahko pride do konvulzij, halucinacij. Koža postane suha, bleda s krvavitvami se pojavi edem. Dihajte globoko, pogosto. Tahikardija, krvavitev srčnega ritma, arterijski tlak. Zanj je značilna trebušna distenzija, ohlapna blata.

S pravočasno zdravljenjem se začne obnovitveno obdobje diureze. Količina izločenega urina se poveča na 3-5 litrov na dan. Postopoma so vsi simptomi akutne odpovedi ledvic. Za popolno izterjavo je potrebno od 6 mesecev do 2 let.

Zdravljenje akutne ledvične odpovedi

Vse bolnike z akutno odpovedjo ledvic, ki potrebujejo nujno bolnišnično zdravljenje na oddelku za nefrologijo in dializo, ali v enoti za intenzivno nego.
odločilnega pomena se je začel v najkrajšem možnem času zdravljenje osnovne bolezni, za odpravo dejavnikov, ki povzročajo poškodbe ledvic. Ker je v večini primerov je vzrok šok, da je potrebna, ker imajo antishock ukrepe čim prej začeti.Če masivno izgubo krvi nadomesti izgubo krvi z uvedbo nadomestkov.Če zastrupitev - izloča izhodu strupeno snov, ki jo izpiranje želodca, črevesja, uporabo protistrupov. V hudo ledvično insuficienco porabili sej hemodializo ali peritonealno dializo.

faze zdravljenja bolnikov z akutno ledvično odpovedjo:

1. odpraviti vse vzroke izgubo funkcije ledvic dostopnih specifičnih terapij, vključno s korekcijskimi faktorji prerenal in postrenal;
2. Poskusi, da se doseže stabilno vrednost volumna urina;Konzervativno zdravljenje
3. :

• vstopajo v telo za zmanjšanje količine dušika, vode in elektrolitov, v tolikšni meri, da so v skladu z njihovimi količinami izhodu;
• zagotavljanje ustrezne prehrane bolnikov;
• spremeni narave terapije z zdravili za;
• zagotavljajo nadzor nad klinično stanje bolnika( pogostost meritev vitalnih znakov določi stanje bolnika, merjenje količine vnosu v telo in dodeljene snovi iz njih; telesne inšpekcijski teža rano in daje intravenozno infuzijo, fizični pregled je treba opraviti vsak dan);
• zagotavlja nadzor biokemičnih parametrov( koncentracij frekvenčnih Določanje BUN, kreatinina, elektrolitov in krvno bodo narekovale formulo stanje pacienta; oligurija trpijo in bolniki katabolizem ugotoviti treba te kazalnike dnevno, koncentracija fosforja, magnezija, sečna kislina - manj)

4. tek dializohemodializa terapija

številka znaki akutne ledvične odpovedi je mogoče spremljati s konzervativno terapijo. Ko bodo vse kršitve odpravljene obseg vnutosudistoy količino tekočine, ki teče v telesne tekočine se mora natančno ujemati z vsoto svojih izmerjeno izhodno številko in neobčutljivih izgube. Zneski vbrizga v telo natrija in kalija ne sme presegati merjene izhodne količine. Dnevno spremljanje ravnovesja tekočin in telesno težo omogoča, da ugotovimo, niso kršene, če bolnik vnutosudistoy normalne prostornine tekočine. Pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo, ki prejemajo ustreznega zdravljenja, telesna masa zmanjšala za 0,2-0,3 kg / dan. Bolj pomembno zmanjšanje telesne mase kaže, hypercatabolism vnutosudistoy ali zmanjšanje volumna tekočine, in manjše predlaga, da telo prejme prevelikih količin natrija in vode. Ker večina zdravil izloči iz telesa, vsaj delno, preko ledvic, je treba paziti ptalnoe uporabo zdravil in njihovo doziranje.koncentracija natrija v serumu služi kot referenca za določanje zahtevane količine vbrizganega vode. Znižana koncentracija natrija nakazuje, da ima telo presežek vode, medtem ko je nenavadno visoka koncentracija kaže na pomanjkanje vode v telesu.

Za zmanjšanje katabolizem je treba določiti, po vnosu dnevnic najmanj 100 g ogljikovih hidratov. Nedavne študije so trdili, da kadar dajemo v centralno veno amino hipertonično raztopino glukoze in mešanice izboljšanju stanja pacientov in zmanjšanje umrljivosti pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo razvila po operaciji ali poškodbi. Ker se parenteralno dajanje večjih količin hranil lahko povezano s precejšnjimi težavami, je treba to vrsto hrane, je rezerviran za bolnike, ki so nagnjeni k katabolizma, ki ne morejo dobiti zadovoljive rezultate z uporabo konvencionalnega injekcijo hranil skozi usta. Pred tem se zmanjša nivo proteina katabolizem in zmanjšamo hitrost rasti AMK uporabljena anabolne androgenov. Trenutno ta obravnava ni potrebna. Med drugimi ukrepi, ki zmanjšujejo raven katabolizma so pravočasno odstranitev nekrotičnega tkiva, nadzor hipertermija in zgodnji začetek posebne antimikrobne terapije.

Bolniki

rahlo metabolična acidoza, z akutno ledvično odpovedjo, se zdravljenje ni navedeno, razen tistih, pri katerih se koncentracija bikarbonata v serumu ne pade pod 10 mmol / l. Poskus opomore derivatov stanja kislinsko baznih z uvedbo lugom lahko zmanjša koncentracijo ioniziranega kalcija in povzroči razvoj tetanus. Hipokalcemija se običajno pojavi asimptomatično in redko zahteva specifične korekcije. Hiperfosfatemije treba nadzorovati s pomočjo oralno dajanje 30-60 ml 4-6 krat dnevno aluminijev hidroksid, ker obsega kalcijev x fosforjevega proizvoda kot 70 razvitem kalcifikaciji mehkih tkiv. Pravočasen začetek zdravljenja dializa lahko pomagajo nadzorovati povečano koncentracijo fosforja v serumu pacientov s hudo hiperfosfatemije.Če bolnik ni razkrila akutno nefropatijo z sečne kisline povzročajo, sekundarni hiperurikemija akutna ledvična odpoved običajno ne zahtevajo uporabo alopurinol. Zmanjšanje količine glomerularne filtracije se delež filtrirali sečne kisline in s tem odlaganje sečne kisline v tubulih zanemarljiv. Poleg tega je zaradi neznanih, akutno odpovedjo ledvic, kljub hiperurikemije, redko zapleteno klinično protin. Za zgodnje odkrivanje krvavitev iz prebavil, je pomembno, da pozorno spremljajo gibanje hematokrita in okultna kri v blatu.Če bo hematokrit hitro upada in je stopnja tega upada bo nezadostna stopnja resnosti odpovedi ledvic, je treba poiskati alternativne vzroke anemije.

kongestivno popuščanje srca in hipertenzija kažejo na prisotnost v telesu odvečne tekočine in zahtevajo ustrezne ukrepe. Ne smemo pozabiti, da veliko zdravil, kot je digoksin, izločajo predvsem ledvice. Kot je bilo že omenjeno, vztrajna hipertenzija ni vedno posledica povečane količine tekočine v telesu;pri razvoju lahko prispevajo dejavnike, kot je hiperenenemija. V nekaterih primerih, da se prepreči krvavitev iz prebavil v nekaj hudo bolnih uspešno selektivno blokado antagonistov histaminskih-2 receptorjev( cimetidin, ranitidin), vendar izvedljivost tega zdravljenja za akutno odpoved ledvic še ni bila raziskana. Da bi se izognili okužbi in uničevanje celovitosti anatomskih ovir je treba izogibati daljšemu mehurja kateterizacija, reorganizirati usta in kožo, na mestu injiciranja katetrov za intravenskih injekcij in rez kože za opravljanje traheostomije proces aseptično a in opravljajo skrbno klinično spremljanje. S povečanjem telesne temperature bolnika je treba skrbno preučiti s posebnim poudarkom na stanje pljuč, sečil, celjenje in vstavljanje katetra mesto za intravenozno infuzijo.

Pri akutni odpovedi ledvic se pogosto razvije hiperkalemija.Če povečanje koncentracije kalija v krvi, serumu majhna( manj kot 6,0 mmol / l), za njeno prilagoditev je dovolj, da iz prehrane izključiti vse vire kalija in stalno temeljito laboratorijsko testiranje biokemijskih parametrov.Če je koncentracija kalija v serumu povečala na ravni nad 6,5 mmol / in še posebej, če je bilo vse spremembe na EKG, mora aktivno zdravljenje začne pacienta. Zdravljenje lahko razdelimo na nujne in rutinske oblike. Takojšnje zdravljenje obsega intravenskim dajanjem kalcijevega( 5-10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida smo intravenozno 2 minuti pri spremljanju EKG), natrij( 44 meq intravensko 5 minut) z inzulinom in glukozo( 200-300 ml 20 kW% raztopine glukoze, ki vsebuje 20-30 enot konvencionalnega insulina, se injicira intravensko 30 minut).Redno zdravljenje vključuje dajanje kalijevih ionskih izmenjevalnih smol, kot je natrijev polistiren sulfonat. Lahko jih dajemo peroralno vsakih 2-3 ur v odmerku.25-50 g s 100 ml 20% sorbitola za preprečevanje zaprtja. Po drugi strani pa je pacient, ki ne morejo prejemati zdravil skozi usta, lahko dajemo v intervalih 1-2 urah 50 g natrijevega polystyrenesulfonate in 50 g sorbitola v 200 ml vode po hrambe klistir. V primeru razvoja ognjevzdržne hiperkalemije je morda potrebna hemodializa.

pri nekaterih bolnikih z akutno odpovedjo ledvic, zlasti v primeru pomanjkanja oligurijo in razgradnjo, je mogoče uspešno zdraviti brez uporabe terapiji dializo v ali na najmanj njegove uporabe. Obstaja vse večja tendenca k uporabi dializo v zgodnjih fazah akutno odpovedjo ledvic, da se prepreči morebitne zaplete. Zgodnje( preventivno) dializo pogosto poenostavlja vodenje bolnika, ki ustvarja možnost več. liberalnogo pristopa k vnos ustreznih količin kalija in tekočine in bo pomagalo izboljšati bolnikovo splošno zdravstveno stanje. Absolutne indikacije za dializo so simptomatsko uremia( običajno manifestirajo simptomov iz centralnega živčnega sistema in / ali prebavil);Razvoj odpornega hiperkaliemije, hudo acidemia ali kopičenja v telesu odvečne tekočine, ni mogoče vložiti do izpostavljenosti sevanju v zdravstvu, in perikarditis. Poleg tega je veliko medicinskih centrov poskušajo ohraniti raven predializnem za BUN in kreatinina v serumu, oziroma manj kot 1000, in 80 mg / l. Da bi zagotovili ustrezno preprečevanje uremičnih bolnikov brez simptomov oligurijo in razgradnjo dializo se lahko zahteva le v redkih primerih, lahko bolnik katerega zdravstveno stanje je obremenjena katabolizem in poškodbe zahtevajo dnevnice opravljanje dializo. Pogosto, peritonealna dializa je alternativa hemodializo. Peritonealna dializa je lahko posebej koristna nekatabolicheskoy bolniku z odpovedjo ledvic, ki je prikazan tudi redko dializo. Za spremljanje obsega zunajcelične tekočine pri bolnikih z akutno odpovedjo ledvic, lahko uporabite počasno neprekinjeno filtracijo krvi z zelo prepustnih filtrov. Trenutno na voljo na trgu filtri priključeni obtočil prek arteriovenske kretnico omogoča izhod od 5 do 12 liter krvne plazme ultrafiltrata dnevno brez uporabe črpalke. Zato te naprave očitno zlasti uporabne za zdravljenje pacientov, ki trpijo oligurija in ima povečano prostornino in žilja hemodinamsko tekočine nestabilna.

Moč takih bolnikih, je zelo pomembno.

Prehrana v akutno odpovedjo ledvic

lakote in žeje drastično poslabša stanje bolnikov. Dodeljevanje dieto z nizko beljakovin( ne več kot 20 g beljakovin na dan).Dieta je sestavljena predvsem iz ogljikovih hidratov in maščob( kašo v vodo, maslo, jogurt, kruh, medu).Če to ni mogoče obrok intravensko hranil mešanice glukoze.

Zapleti akutne ledvične odpovedi v

sproži in podpira faze akutne odpovedi ledvic moteno izločanju dušika urin presnovo, vode, elektrolitov in kislin. Intenzivnost sprememb, ki se pojavljajo ob istem času v kemiji krvi, odvisna od prisotnosti oligurija, katabolni stanja pri pacientu. Pri bolnikih, ki ne trpijo oligurija točka višjo stopnjo glomerulne filtracije kot pri bolnikih z oligurijo in zato v prvem urinu izloči več izdelkov dušika presnovo, vodo in elektrolite. Zato je kemična sestava bolezni krvi pri akutni odpovedi ledvic pri bolnikih ne trpijo oligurija ponavadi manj izrazita kot pri bolnikih, ki trpijo oligurija.

Bolniki z akutno ledvično odpovedjo, ki jo spremlja oligurija, povečano tveganje za soli in vode preobremenitve, kar ima za posledico hiponatriemije, edem in zastajanja krvi v pljučih. Hiponatremija je posledica izpostavljenosti večjih količin vode in otekanja - in prekomerne količine vode in natrija.

za akutno lastnost ledvično odpovedjo od hiperkaliemije z zmanjšano izločanja kalija z nadaljevanjem sproščanje Iz tkanine povzročajo. Povprečni dnevni povečanje koncentracije kalija v krvnem serumu in ni predmet trpljenja oligurija bolnikih katabolizma je 0,3-0,5 mmol / dan. Večja dnevni povečanje koncentracije kalija v serumu nakazuje možno endogene( uničenje tkiva, hemoliza) ali eksogeno( droge, prehrana transfuzijo krvi) ali kalijevega obremenitev kalijevega sproščanje iz celic zaradi acidemia. Običajno se hiperkalemija pojavi asimptomatično, dokler se koncentracija kalija v serumu ne poveča na vrednosti, ki presegajo 6,0-6,5 mmol / l. V primeru, ki presega to stopnjo, opazimo spremembe na elektrokardiogramu( bradikardijo, os odklonom na levi strani, poudariti roglja T , razširitev ventrikularne komplekse, interval povečanje P R in zmanjšanje amplitude valov P) in se lahko pojavi na koncu srčno popuščanje. Hiperkalemija lahko vodi tudi do razvoja mišične oslabelosti in počasne tetrapeze.

V akutno odpovedjo ledvic, so opazili tudi hiperfosfatemije, hipokalciemijo in šibko stopnjo hypermagnesemia.

Kmalu po razvoju bistveno azotemija razvija normocytic, normochromic anemijo in hematokrit je stabiliziral na ravni 20-30 odstotkov glede na prostornino. Anemija je posledica slabitve eritropoeze in tudi manjše življenjske dobe eritrocitov.

Infekcijske bolezni otežujejo potek akutne odpovedi ledvic pri 30-70% bolnikov in se štejejo kot vodilni vzrok smrti. Vrata okužbe se pogosto uporabljajo v dihalnem traku, kirurškem mestu in urinarnem traktu. To pogosto razvije septikemijo, ki jo povzročata gram-pozitivni in gram-negativni mikroorganizmi.

Med kardiovaskularnih komplikacij akutno ledvično odpovedjo vključujejo cirkulacijski odpoved, hipertenzija, aritmija in perikarditis.

Akutno ledvično odpoved pogosto spremljajo nevrološke motnje. Pri bolnikih, ki niso na dializi, so letargija, zaspanost, omotica, zmedenost, "flitting" tresenje, vznemirjenost, mioklonična trzanja mišic in napadov. So bolj tipični za starejše bolnike in so primerni za korekcijo dializne terapije.

Akutna ledvična odpoved je pogosto povezana z zapleti v prebavilih, ki vključujejo izguba apetita, slabost, bruhanje, zaporo črevesa in nejasnih pritožb neugodje v trebuhu.

Akutna odpoved ledvic v nosečnosti.

Najpogosteje se akutna odpoved ledvic razvije v zgodnjih ali poznih fazah nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti se akutna ledvična odpoved običajno razvije pri ženskah po prekinitvi kriminalitete v nesteroidnih pogojih. V teh primerih je razvoj akutno odpovedjo ledvic prispeva k zmanjšanju obsega tekočine vnutosudistoy, sepso in nefrotoksičnostjo. Razširjenost te oblike akutne odpovedi ledvic se je zdaj znatno zmanjšala zaradi široke dostopnosti splava v medicinskem okolju.

Akutna odpoved ledvic se lahko pojavijo tudi kot posledica obsežne poporodne krvavitve ali preeklampsije v pozni nosečnosti. Pri večini bolnikov s to vrsto akutne odpovedi ledvic se običajno pojavi popolna obnova ledvične funkcije. Vendar pa majhno število nosečnic, ki trpijo za akutno ledvično odpoved, ledvična funkcija ne zmanjša, in v teh primerih je histološka preiskava je pokazala, razpršeno nekrozo ledvične skorje. Prisotnost velikih krvavitev s placentalnimi abupcijami pogosto otežuje ta pogoj. Poleg tega se odkrijejo klinični in laboratorijski znaki intravaskularne koagulacije krvi.

Redka oblika akutne odpovedi ledvic se je razvila po 1-2 tednih po opisu nezapletenega rojstva, kar je imenovano postpartalna glomeruloskleroza. Za to obliko bolezni je značilna nepopravljiva hitro-napredna ledvična odpoved, čeprav so opisani manj resni primeri. Običajno bolniki trpijo zaradi sočasne mikroangiopatske hemolitične anemije. Histopatološke spremembe ledvic s to obliko ledvične odpovedi se ne razlikujejo od podobnih sprememb, ki se pojavijo pri maligni hipertenziji ali sklerodermi. Patofiziologija te bolezni ni ugotovljena. Obstaja tudi način zdravljenja bolnikov, ki bi zagotovil nadaljnji uspeh, čeprav je priporočljivo uporabljati heparin.

Preprečevanje odpovedi ledvic.

Preventivno zdravljenje si zasluži posebno pozornost zaradi visoke stopnje obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih z akutno ledvično odpovedjo. Med vojno v Vietnamu je vojaško osebje doživelo petkratno zmanjšanje smrtnosti zaradi akutne odpovedi ledvic v primerjavi s podobnimi stopnjami, ki so se zgodile med vojno v Koreji. Takšno zmanjšanje smrtnosti se je zgodilo vzporedno z zagotavljanjem predhodne evakuacije ranjenih s bojišča in zgodnejšega povečanja količine intravaskularne tekočine. Zato je zelo pomembno, da pravočasno prepoznavamo bolnike z visoko pogostnostjo akutne odpovedi ledvic, in sicer: bolniki z večškimi poškodbami, opeklinami, rabdomiolizo in intracavitarno hemolizo;bolniki, ki prejemajo potencialne nefrotoksine;bolniki, ki so bili podvrženi operacijam, med katerimi je bilo treba začasno prekiniti ledvični pretok krvi. Posebno pozornost je treba nameniti vzdrževanju optimalnih ravni intravaskularnih volumnov tekočine, volumnu minutnega srca in normalnem toku urina pri takih bolnikih. Previdnost pri uporabi potencialno nefrotoksičnih zdravil, zgodnje zdravljenje zaradi kardiogenega šoka, sepse in eklampsije lahko tudi zmanjša incidenco akutne odpovedi ledvic.

Zdravniški terapevt Vostrenkova IN