Tubulopati manifestert av rickets som syndrom

vitamin D-resistent rakitt( fosfat-diabetes) .Ledende skiltene er rahitopodobnyh skjelett endringer, fortrinnsvis de nedre lemmer. Oftest de første tegn på vitamin D-resistent rakitt skje i andre leveår, og er progressiv i naturen. Men

demonstrasjon( første manifestasjon) vitamin D-pezistentnogo rakitt kan være det første leveåret( tidlig demonstrasjon) og 6-8 år( sen debut).Endringer i bein er ledsaget av en forsinkelse i fysisk utvikling og en krenkelse av barnets gangart( "duck walk").Skjelett endringer er progressiv i naturen og bidra til forsinkelsen av de statiske-motoriske funksjoner av syke barn. Barnas intelligens, som regel, ikke lide. De karakteristiske biokjemiske tegn fosfat diabetes er: lave serum fosfor forøkt frigivelse-fosfat utskillelse;den blodkalsiumnivå er vanligvis normalt. Blod alkalisk fosfatase-aktivitet økes.

motstand( stabilitet) av legemet til vitamin D som først ble beskrevet i 1937 i begynnelsen av sin assosiert med svekket kalsium absorpsjon i tarmen, sekundær hyperparatyreoidisme( parathyroid forsterket funksjon) og reduksjon reabsorpsjon( reopptak) fosfat i nyrene. Imidlertid, i det etterfølgende, denne mekanisme er ikke blitt bekreftet, vanligvis kalsiuminnholdet i blodet hos pasienter endrer ikke aktiviteten til PTH( parathyroidhormon) øker vesentlig.

Reduserte mengder av fosfatkonsentrasjon i plasma fører til økt reabsorpsjon i den proksimale tubuli. Den store regulerende rolle spilles av PTH( parathyroidhormon), øker konsentrasjonen i blodet hindrer reabsorpsjon av fosfat, noe som fører til utseendet av for store mengder av det i urinen. Den distale tubuli reabsorpsjon av fosfater PTH er også undertrykket.

Vitamin D forsterker fosfat reabsorpsjon i nyrerørene, t. E. Virkningen av dette stoffet er motsatt påvirkning av PTH og er lokalisert i de proksimale tubuli.

For tiden er det fire hypotesen i henhold til hvilken fosfatbaserte diabetes følgende metabolske og funksjonelle forstyrrelser kan ligge til grunn:

1) primære defektforstyrrelser prosesser absorpsjon av kalsium og fosfor i tarmen;

2) med primære tubulopati brudd fosfat reabsorpsjon i nyrerørene;

3) genetisk bestemt mangel sochetannyj nyretubulene og tarm;

4) brudd av syntesen av vitamin D og dets mangel på dannelse av aktive former av leveren.

et resultat av genetiske defekter fosfat transport med fosfat diabetes utvikler vesentlig mangel av fosfor og kalsium i kroppen som fører til dannelsen rahitopodobnyh skjelett endringer. Dette lettes i noen tilfeller overdreven utskillelse av parathyroid hormon( parathyroidhormon).Fosfat-diabetes er forskjellig ekspresjon av mangfoldet av kliniske manifestasjoner. Avhengig av tiden manifestasjon( første utvikler), kliniske og biokjemiske egenskaper, er innholdet av responsen til administrering av vitamin D står fire utførelses sykdom.

første utførelsesform karakterisert ved tidlig utbrudd av sykdom( den 1. leveår), en mindre grad av bein deformasjoner, reduksjon i kalsiuminnhold i blodet, øke isolasjon fosforutskillelse, øker nivået av parathyreoideahormon i blodet, tolereres godt, vitamin D. Utviklingutførelse kan sykdom assosiert med den samtidige innblanding i patologisk prosess tarmen og renale tubuli og betydelig tap av fosfor og kalsium gjennom tarm og nyrer.

andre versjon senere manifestasjon karakterisert - i den andre leveår, uttrykt ved bein endringer, redusert mengder av fosfor i serum, urin-ekskresjon av betydelige mengder fosfat motstand( stabilitet) i høye doser av vitamin D. utvikling av denne utførelsesform er sykdommenen primær defekt som skyldes nyretubuli( redusere reabsorpsjon av fosfat intensitet) fosfater og tap, hovedsakelig i urin.

tredje utførelsesformen skiller seg sen begynnelse sykdom - 5-6 års alder, alvorlighetsgraden av skjelettforstyrrelser, en markert reduksjon i mengden av kalsium i blodserum, en betydelig reduksjon i fosfat absorpsjon i tarmen ved normal eller liten utskillelse av disse forbindelser i urinen. En merkbar motstand( stabilitet) til vitamin D. utvikling av denne utførelsesform er sykdommen assosiert med en dominerende engasjement i den patologiske prosess og intestinal malabsorpsjon og assimilering av kalsium og fosfor i tarmen.

fjerde utførelsesform - iboende følsomhet for vitamin D og tilbøyelighet til å utvikle klinisk og biokjemisk mønster hypervitaminose D( oppkast, kvalme, tørste, økt blodkalsium, og forbedring av dets utskillelse i urinen) som respons på smådose av vitamin D. Klinisk preget av manifestasjon i 2. år av livet og en moderat grad av beindeformiteter.

betinget for en spesiell screening for fosfat diabetes er barn:

1) med klinisk vitamin D-manglende rakitt og mangel på effekt på normal antirahiticheskoy behandling med vitamin D;

2) å ha en av foreldrene med en ricketsliknende sykdom;

3) med bein deformiteter i nedre lemmer;

4) fra familier med nedsatt fosfor-kalsiummetabolisme.

viktigste kriteriene for diagnostisering av diabetes er fosfat:

1) kliniske manifestasjoner:

a) progressive karakter av beindeformiteter i underekstremitetene;B) lag i fysisk utvikling;

2) Arvstype:

a) dominerende;B) koblet til X-kromosomet;

3) Biokjemiske abnormiteter:

a) Lavt serum fosfornivåer;B) økning i utsöndring av fosfor i urinen;

c) Normale verdier av totalt blodkalsium;D) økning av aktivitet av alkalisk fosfatase av blod;E) øke nivået av parathyroidhormon i blodet

e) redusert absorpsjon av kalsium og fosfor i tarmen.

Egenskaper ved behandling av fosfat-diabetes. Bruk konservative og kirurgiske behandlingsmetoder. Medikamentbehandling bør ta hensyn til individuell toleranse, prosessaktivitet på bein og klinisk-biokjemiske typer av sykdommen.

indikasjoner for konservativ terapi er: en aktiv prosess i benet( ved hjelp av røntgenstråledata), forhøyet alkalisk fosfatase, blod, økt utskillelse av fosfat i urinen, trene barn for kirurgisk korreksjon.

Kontra for konservativ behandling av vitamin D er vitamin D Idiosyncrasy, overdreven utskillelse av kalsium i urinen, den aktive prosessen i fravær av benet i henhold til laboratoriet og radiologiske undersøkelser.

De viktigste stoffene i terapi er vitamin D og dets metabolitter. Den første dosen av vitamin D er 10 000-15 000 enheter per dag.Økende de første doser av vitamin D bør være under kontroll av kalsium og fosfor indikatorer på blodserum og urin, blod alkalisk fosfatase-aktivitet, nivået av forskning som bør gjøres for hver 10-14 dager.Økt blodnivå av fosfor, senke blod alkalisk fosfatase-aktivitet, så vel som gjenvinning av radiografiske data base er ikke tillatt å øke dosen av vitamin benstrukturen D. Den maksimale daglige dose av vitamin D, avhengig av utførelsen av fosfat diabetes omfatter: den første variant - 85-100 tusen enheter per dag, med andre - 150-200 tusen enheter per dag, med den tredje - 200-300 tusen enheter per dag. Ved fjerde variant er utnevnelsen av vitamin D kontraindisert. Fra metabolitter av vitamin D, brukes et husholdningspreparat - oxydevit i en daglig dose på 0,25-3 μg. Når det brukes, er det spesielt nødvendig med streng kontroll av nivået av blodkalsium( det bestemmes en gang hver 7-10 dager);I poliklinisk innstilling kan en Sulkovich-prøve brukes til disse formålene.

De kombinerte behandling

fosfat diabetes vært nødvendig å anvende kalsiumpreparater( kalsiumglukonat eller kalsiumklorid) og fosfor( uorganisk fosfat, kalsium glycerofosfat eller fytin).For å forbedre absorpsjonen prosessen av kalsium og fosfat i tarmen er anbefalt for en lang periode( 5-6 måneder) påføring av innad citrat-blandinger( sitronsyre, natriumcitrat, og destillert vann) ved 20-50 ml per dag. I den aktive fasen av sykdommen når det kan være smerter i ben og ledd, er det anbefalt to uker ved sengeleie. Under klinisk og laboratorieremisjon og overvåking i polikliniske forhold anbefalte begrensning av fysisk aktivitet( forbud mot hopp, fysisk trening på spesielle milde program), gjennomfører terapeutisk massasje, salt barskog bad, spa-behandling.

indikator på effektiviteten av konservativ behandling er: forbedring av den generelle tilstand, øker hastigheten for veksten av barn, normalisering av noen betydelig forbedring i kalsium-fosfor metabolisme, reduksjon i blod alkalisk fosfatase-aktivitet og den positive utvikling av de strukturelle endringer i benvev( i henhold til røntgenundersøkelse).Kompleks

behandling med massive doser av vitamin D bør gjennomføres( utført hver 10-14 dager for å bestemme deres nivåer) under konstant medisinsk overvåkning for de enkelte reaksjoner av barnet( daglig kontroll) og indeksene for kalsium og fosfor blod og urin. Utseendet av kliniske symptomer på hypervitaminose D( tørst, oppkast, abdominal smerte, nekter å spise) eller biokjemiske egenskaper( høyere kalsiuminnhold i blodet, noe som øker dens utskillelse i urinen) er en indikasjon av kansellering av vitamin D eller dets metabolitter.

forutsetning for kirurgisk behandling er å oppnå en stabil klinisk og biokjemisk remisjon i minst 2 år.

Vitamin D-avhengige rakitt( psevdovitamin D-manglende rakitt). første tegn på vitamin D-avhengige rakitt kjennetegnet ved funksjonelle endringer i sentralnervesystemet som manifesterer sterk svetting, søvnforstyrrelser, krympe. Senere sluttet benforandringer( deformasjon i underekstremitetene, bryst, skull, rachitic "rosenkrans", "brasletki").Noen ganger bakgrunn av disse endringene i barna har kortsiktige anfall, ofte utløst av en økning i kroppstemperatur. Oftest vitamin D-avhengige rakitt utvikler seg i de første 3-5 månedene av livet og er progressiv i naturen, til tross for tidligere forebygging av rakitt eller vanlig holdt antirahiticheskoe behandling. Sjeldnere kan sykdommen begynne i 3-5 år.

sykdom kjennetegnet ved de følgende biokjemiske sykdommer: lave nivåer av serum kalsium, normal eller litt redusert blodfosfatnivåer, forhøyet alkalisk fosfatase-aktivitet i blod, en betydelig reduksjon i utskillelse av kalsium i urinen, økning i mengden av avgitt effekt per dag av aminosyrer i urinen. En mangel på vitamin D og dets aktive metabolitter er ledsaget av økt produksjon av parathyroidhormon, noe som fører til fremkomsten av urin fosfat og aminosyrer( henholdsvis phosphaturia og aminoaciduria).

vitamin D-avhengige rakitt er forårsaket av en autosomal recessiv arvegangen, men ofte er det sporadiske tilfeller, som er karakterisert ved tilsynelatende friske primære mutasjoner. Avhengig av dybden av metabolske forstyrrelser fordele to klinisk-biokjemisk utførelses D-avhengige rakitt med alvorlige og moderat alvorlighetsgrad av metabolske benforstyrrelser og deformasjoner.

primære utførelsesform er karakterisert ved alvorlig benaktige endringer( merket deformasjon av de nedre lemmer, bryst deformasjon armene), en markert reduksjon i blodkalsiumkonsentrasjon( hypokalsemi), høye nivåer av alkalisk fosfatase-aktivitet blodsykdommer dyp ben struktur ved røntgendata. Annen utførelsesform

iboende lys eller moderate bein misdannelser, spesielt de nedre lemmer, en moderat reduksjon i kalsium-innholdet i serum, strukturelt ustabil forandringer i benstrukturen av røntgendata. Utvikling

første utførelsesform i forbindelse med alvorlig mangel på vitamin D, og ​​den andre utførelsesformen - med redusert følsomhet for denne forbindelsen organer. Symptomer

for spesielle undersøkelser:

1) uttrykte rachitic og progressive skjelettendringer;

2) fravær av den gunstige virkning av profylaktisk terapeutiske doser av vitamin D;

3) Konfulsiv syndrom av uklar opprinnelse kombinert med unøyaktige forandringer hos små barn. Spesifikke trekk ved metabolske sykdommer i denne patologien inkluderer:

1) redusert serumkalsium( hypokalcemi);

2) Økt aktivitet av alkalisk fosfatase av blod;

3) økt utskillelse av fosfater og aminosyrer i urinen;

4) Normale nivåer av vitamin D-blod.

antirahiticheskogo Effekt av behandling: ingen effekt, til tross for gjennomført antirahiticheskoe behandling med vitamin D.

største vanskeligheter oppstår med avgrensningen av vitamin D-avhengige rakitt og vanlig hos spedbarn. Hovedgrunnene til vitamin D-avhengige rakitt er progressive karakter av bein deformasjoner, til tross for tradisjonelle antirahiticheskoe behandling, lavt serum kalsium og normale nivåer av vitamin D. I en kontroll administrering av vitamin D blir anvendt som en diagnostisk test i en dose på 4000 IU pr dag for6-8 uker. Med vitamin D-mangelstråler normaliserer kliniske og biokjemiske parametere, og når D-avhengig er denne dosen ineffektiv. På grunn av det faktum at utviklingen av sykdommen som fører til en mangel på vitamin D, mest passende substitusjonsterapi oksidevitom en analog av biologisk aktive vitamin D oksidevita Daglige doser som administreres, avhengig av individuelle toleranse og alvorlighetsgraden av sykdommen. I fravær av oxydevit kan vitamin D brukes. Første doser er 10-15 000 enheter, maks. 40-60 000 enheter per dag. Komplekset

nødvendigvis anbefalte terapeutiske midler innbefatter kalsiumpreparater( kalsiumglukonat) og fosfor( fytin), vitaminer A, C, E, citrat blandingen kurs for 3- 5 måneder.

Ved bruk av preparater av vitamin D, særlig dens aktive metabolitter, et systematisk( 1 hver 10-14 dager) for kontroll av kalsium- og fosfornivåer blod og urinutskillelse.Økning i blodkalsium eller urinutskillelse antyder utviklingen av hypervitaminose D og krever opphør av medikamentet. Den gjentatte doseringen av vitamin D eller oksydvitum er kun mulig etter 7-10 dager ved halv dose( fra den opprinnelige) med nøye klinisk og laboratorieovervåking.

Barn med vitamin D-avhengige rakitt positiv dynamikk av fosfor og kalsium-metabolisme under behandlingen skjer vanligvis i løpet av 4-6 uker etter begynnelsen av kombinert terapi. Det bør være oppmerksom på at etter kansellering av vitamin D medikamenter hos barn( vanligvis 3-6 måneder) kan oppstå forverring tilbakekomst av kliniske symptomer, men behandling av pasienter må utføres kontinuerlig i flere år. Med tidlig foreskrevet og tilstrekkelig terapi, spesielt ved bruk av oxydevit, reverseres kliniske og biokjemiske tegn på sykdommen hos små barn. I tilfelle av sen diagnose, når alvorlige og brutale beindeformiteter i underarmene som hindrer bevegelse allerede er utviklet, er kirurgisk behandling indikert.