Ūminis žarnyno infekcija - priežastys, simptomai ir gydymas. MF.
Žarnyno infekcijos yra viena iš labiausiai paplitusių ligų pasaulyje. Jų paplitimas tarp gyventojų yra itin didelis tiek vaikų amžiaus grupėje, tiek suaugusiesiems. Kalbant apie žarnyno infekciją, mes turime omenyje ūminę žarnyno ligą.
ūmus žarnyno infekcijos( AII) - tai ūminė infekcinė žmogaus ligų grupė, kurią sukelia įvairių infekcinių veiksnių( daugiausia bakterijos), su virškinimo infekcijos mechanizmų, pasireiškia karščiavimas ir žarnyno sindromas su galimu plėtros dehidratacijos ir sunkus vaikų amžiaus grupėje, ir senyviems pacientams.
sergamumas žarnyno infekcijų pasaulyje, o Rusija visų pirma yra gana didelis. Kasmet planetoje serga daugiau kaip 500 milijonų žmonių.Sergamumas Rusijoje siekia 400 ar daugiau atvejų 100 tūkstančių gyventojų.Vaikų sergamumo ir mirtingumo struktūra leidžia mums kalbėti apie trečią vietą nuo ūminių žarnyno ligų.Priežasčių
žarnyno infekcijos virškinamojo trakto apima burną, ryklės, stemplės, skrandžio, plonųjų žarnų( įskaitant 12 tiperstnoj, tuščiosios, klubinės žarnos), storojoje žarnoje. Iš burnos ertmės seilių yra keliančios medžiagos - lizocimas, turintis bakteriostatinį veiksmų.Tai yra pirmasis apsaugos barjeras. Skrandžio gleivinės turi liaukų, kurios gamina skrandžio sulčių( sudarytas iš druskos rūgšties ir pepsino).Druskos rūgštis yra antroji kliūtis patogenų, kurie gali būti jame neteko( nors tai ne visada).Iš plonosios žarnos gleivinė padengta daugelio pluoštų dalyvaujančių sienos virškinimą, atlikti apsauginę ir transporto funkciją.Be to, žarnyno gleivinė yra sekrecijos IgA - IgA, kuris vaidina svarbų vaidmenį imuniteto žmogaus organizmui.
MIKROFLORAI gyvenančios žarnyną yra padalintas į obligatiniams( privaloma žarnyne buvimą), tarp kurių yra bifidobakterijų, pieno rūgšties bakterijų, Escherichia coli, Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki. Paskolų flora yra 95-98% visų atstovų.Įpareigojančios floros funkcija yra apsauginė dėl konkurencinio buvimo ir dalyvavimo virškinimo procesuose. Kitą organizmų, gyvenančių žarnyną vadinamus nebūtina( papildomas) augmenija grupė, kuri apima stafilokokai, grybeliai, oportunistinių organizmų( Klebsiella, Streptococcus, Proteus Pseudomonas aeruginosa, Clostridium, ir kt.)Papildomos augmenija taip pat gali būti įtraukti į virškinimo procesą gaminant specifinių fermentų, tačiau, oportunistinių tam tikrame aukštyje gali sukelti žarnyno sindromas. Likusi išorinė floros dalis vadinama patogenine ir sukelia ūminę žarnyno infekciją.
Kokie patogenai gali sukelti ūminę žarnyno infekciją?
Yra keletas tipų žarnyno infekcijų, priklausomai nuo to, etiologijos:
1. Žarnyno bakterinė infekcija :( . Shigellae sonnae et spp) calmonellez( . Salmolnellae enterittdlar et spp), dizenterija, jersiniozė( . Iersiniae spp), Ehsherihioza( Esherihiae coli kamienai enteroinvasive), Kampilobakteriozė( enteritas sukelia Campylobacter), ūmus žarnyno infekcija, kurią sukelia Pseudomonas aeruginosa( Pseudomonas aeruginosa), klostridijų( Clostridium), Klebsiella( Klebsiellae), Proteus( Proteus spp.), stafilokokinė apsinuodijimo maistu( Staphilococcus spp.), vidurių šiltinės(Salmolnellae typhi), choleros( Vibrio cholerae), Botulizm( apsinuodijimo botulotoksinas) ir kt.
2. Oči virusinė ( rotavirusai, virusų grupės Norfolkas, enterovirusų koronavirusai, adenovirusų, para-).
3. grybelinės infekcijos žarnyno ( daugiau grybų genties Candida).
4. pirmuonis žarnyno infekcijos( lambliozių, amebiozės).
sukelia žarnyno infekcijų
infekcijos šaltinis - pacientas yra kliniškai išreikštų ar ištrinti formas žarnyno infekcijų, taip pat žiniasklaidą.Infekcinės laikotarpis, skaičiuojant nuo pirmųjų ligos simptomų ir visam laikotarpiui simptomų, gydymo pradžios ir virusinės infekcijos metu - iki 2 savaičių po panaudojimo. Pacientai išskiria patogenus aplinkoje su išmatomis, vemiate masėmis, rečiau su šlapimu.
Infekcijos mechanizmas yra maistas( ty per burną).Būdai infekcijos - išmatų-žodžiu( maisto ar vandens), namų ir tam tikrose virusinių infekcijų - ore. Dauguma patogenai ūmių žarnyno infekcijų yra labai stabilus aplinkoje, gerai išlaikyti savo patogeninių savybes į šaltą( šaldytuve, pavyzdžiui).Transfer faktoriai - maisto produktai( vanduo, pienas, kiaušiniai, bandelės, mėsa, priklausomai nuo žarnyno infekcijos tipo), namų apyvokos daiktų( indai, rankšluosčiai, nešvariomis rankomis, žaislai, durų rankenos), plaukimo atvirame vandenyje. Pagrindinis vieta infekcijos plitimo skiriamas atitiktį arba kad nesilaikoma asmens higienos( skalbimo rankomis po naudojimosi tualetu, pacientų priežiūra, maisto, dezinfekcija namų ūkio reikmenų, asmens pasirinkimo patiekalų ir rankšluosčiai serga, sumažinti kontakto iki minimumo).
jautrumas žarnyno infekcijoms yra visuotinis nepriklausomai nuo amžiaus ir lyties. Jautriausios žarnyno patogenų - vaikams ir pagyvenusiems žmonėms, žmonėms su ligomis, skrandžio ir žarnyno, žmonės kenčia nuo alkoholizmo.
veiksniai yra polinkis žarnyno infekcijas, vaikų vystymosi: vaikams apie dirbtinį maitinimą, neišnešiotų kūdikių,;taisyklių, skirtų papildomiems maisto produktams įvežti be būtino terminio apdorojimo, pažeidimas;šiltas sezonas( paprastai vasara);įvairių imunodeficito atvejų vaikams;nervų sistemos patologija perinataliniame laikotarpyje.
Imunitetas po infekcijos yra nestabilus, griežtai priklauso nuo tipo.
Dažni simptomai ūmaus žarnyno infekcijų
Inkubacinis periodas( nuo patekti į patogeninius iki pirmųjų ligos požymių datos) trunka nuo 6 val iki 2 dienų, kartais ir ilgiau. Beveik bet
žarnyno infekcijos būdinga tai, kad 2 pagrindinių sindromų vystymosi, bet įvairaus sunkumo:
1. Infekcinis-toksiškos sindromas ( PTS), kuris pasireiškia subfebrile temperatūroje( 37º ir pirmiau), febrilinės maro( 38 ° arba didesnis).Kai infekcijų, temperatūra yra ne visi( pvz choleros), kaitinant ar šviesos pertrūkiais kėlimo charakteristika apsinuodijimo maistu stoka( Staphylococcus, pavyzdžiui).Temperatūra gali būti rinito simptomai intoksikacijos( silpnumo, galvos svaigimas, kūno skausmai, pykinimas, vėmimas, kartais prieš aukštoje temperatūroje).Dažnai infekcinės ir toksiškos Sindo yra ūminis žarnyno infekcijos pradžia tęsiasi iki antrojo sindromo nuo kelių valandų iki dienų, kartais ir ilgiau.
2. Žarnyno sindromas .Žarnyno sindromo pasireiškimai gali būti skirtingi, tačiau simptomai panašūs.Šis sindromas gali pasireikšti kaip sindromui gastritas, gastroenteritas, enterito, gastroenterocolitis, enterokolitas, kolitas.
gastritas sindromo požymiai skausmo atsiradimo skrandžio( Podsercowy), nuolatinis pykinimas, vėmimas po valgio ir geriamojo vandens, ir ji gali net sukelti SIP skystis. Vėmimas gali būti daugybinis, todėl trumpalaikis atleidimas. Galima atskiesti išmatą ir trumpą laiką, kartais tik vieną kartą.
sindromas gastroenteritas lydi pilvo skausmas skrandyje, ir bambos srityje, vėmimas, kėdės pirmos pastos pavidalo charakterio išvaizdą, ir tada su vandeningas komponentas. Priklausomai nuo išmatose gali pakeisti spalvą( žalsvas salmonelioze, šviesiai rudas su ehsherihiozom, pavyzdžiui) Priežastis, taip pat atsirandančių gleivių, nesuvirškinto maisto likučių.
sindromas yra būdinga tai, kad tik enteritas Tuštinimasis sutrikimų atsiradimo dažnų vandeningas tuštinimasis forma. Dažnio priklausomai nuo rūšies ir laipsnio patogeno užkrato dozė ji sumažėjo iki konkrečiam pacientui.
gastroenterocolitis sindromas pasireiškia vėmimas ir skystos išmatos, pilvo skausmas tampa išsklidimo ir praktiškai pastoviu, žarnyno judėjimas yra skausminga, o ne teikiant pagalbą dažnai priemaišų kraujo ir gleivių išmatose. Kai kurie defekacijos veiksmai su silpnais gleivinės išskyros.
enterokolitas sindromas būdingas tik sunkus skausmas pilvo perimetrą, dažnai kėdės, sumaišyti su neturtingas patvirtinimo.
sindromas kolitas pasireiškė kovodamas pilvo apačioje, ypač kairėje, skausmingi žarnų peristaltika, skurdus turinys sumaišyti su gleivių ir kraujo, neteisingų troškimų ant kėdės, ne ties tuštinimosi pabaigoje reljefas.
tokie sindromai kaip gastroenterito, gastroenterocolitis ir enterokolitas charakteristika Salmoneliozės, enterokolitas ir kolitas - už dizenterijos, ehsherihiozom lydi gastroenterito plėtros - pagrindinis choleros sindromo, gastritas sindromas gali būti pridedama apsinuodijimo maistu, bet jis gali būti gastroenteritas, virusinės žarnyno infekcijos pasireikšti dažniaugastroenterito forma.
Savybės ūminės žarnyno infekcijos vaikams •
sunkesnis kursas ūminės žarnyno infekcijos,
• Sparti simptomų dehidratacija,
• didesnė dalis virusinės infekcijos žarnyno nei suaugusiųjų amžiaus grupėje.
Jeigu yra ūminis žarnyno infekcija kūdikiui greitai vystosi dehidratacija, demineralizacija kūno, todėl, kad ten yra didelis mirtingumas;Be to, būdingas net oportunistinių patogenų sugebėjimas sukelti sunkų procesą kūdikių žarnyne.
komplikacijos ūmių žarnyno infekcijų
1) dehidratacija( dehidratacija) - patologinė praradimas vandenį ir druskas per nenatūralios( vėmimas, viduriavimas).Skirti 4 laipsnio dehidratacija suaugusiems:
- 1 laipsnis ( kompensuota) - kūno svorio iki 3% originalus;2 laipsnis ( perėjimas) - kūno svorio praradimas 4-6% originalus; 3 laipsnio ( subkompensuota) - 7-9% originalo;4 laipsnis ( dekmpenchirovannaya) - daugiau kaip 10% praradimas pradinio kūno svorio.
Vaikų 3 laipsnio: 1 laipsnis ( iki 5% svorio originalo), 2 laipsnių ( 6-9%), 3 laipsnių ( šaltas) - daugiau nei 10% praradimo pradinio kūno svorio.
Be sumažinti rūpesčių sausai odai ir gleivinėms, troškulys, sumažėjęs odos elastingumas, hemodinamikos nestabilumo svoris( padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, sumažėjęs kraujo spaudimas).Troškulys yra nevsegda jei dehidratacija atsiranda soledefitsitny tipą( tai atsitinka dažniau, kai pasikartojantis vėmimas), troškulys gali būti. Jei yra vandens trūkumo dehidratacijos forma, tuomet troškulys yra pagrindinis simptomas.
2) Vienas iš žaibo dehidratacijos apraiškas: dehidratacija šoko, kuris gali būti mirtinas. Yra gilios dehidratacijos ir hemodinamikos sutrikimai( kritinis kraujo spaudimo sumažėjimas).
3) toksinio šoko: kyla prieš aukštose temperatūrose, dažnai ligos pradžioje ir lydi didelis toksinemiey( didelės koncentracijos toksinų bakterijų kraujyje) ir hemodinamikos rimtų pažeidimų potencialiai mirtina.
4) Pneumonija ( pneumonija).
5) Ūminis inkstų nepakankamumas .Diferencinė diagnozė
( Neužkrečiamųjų "kaukė" žarnyno infekcijos)
Be žingsnio nustatymo preliminarią diagnozę ūminės žarnyno infekcijos gydytoją būtina diferencijuoti žarnyno infekcija su kitomis sąlygomis ir ligų, kurios simptomai gali būti vėmimas ir viduriavimas( tuštinimasis).Vaidina svarbų vaidmenį tinkamai surinkti istoriją apie ligą( ligos eiga), kuriame jums reikia kuo daugiau informacijos apibūdinti simptomus ir jų atsiradimo laiką, sunkumas skundų ir jų trukmę.
gastroenteritas sindromas gali būti pridedama apsinuodijimų grybais, sunkiųjų metalų druskų, apsinuodijimų žuvų ir vėžiagyvių.Skirtingai nuo infekcinio viduriavimo, apsinuodijimo su pirmiau nebus su jos( infekcinės-toksiškos sindromas) - no temperatūra, neturi intoksikacijos simptomus.
kolitas arba enterokolitas sindromas( su kraujo išmatose) atsiranda, kai NYaKe( opiniu kolitu), žarnyno navikai, Krono liga, divertikuliozę, ir kt. Kiekvienoje iš šių būsenų yra kitų specifinių simptomų, apibūdinančių ligą.Visų pirma, Krono liga yra lėtinis viduriavimas, ilgalaikis, mėšlungį pilvo skausmas, svorio netekimas, anemija. UC - ilgą mažo laipsnio karščiavimas, užsitęsusio viduriavimo su krauju, svorio netekimas, skausmas kairiajame apatiniame pilvo srityje ir kt.
Dažniausiai specialistas ūmus žarnyno infekcijos, turėtų būti atskirti nuo apsinuodijimų grybais, opinis kolitas, ūminio apendicito, storosios žarnos vėžio, pasaito trombozės, ūminis žarnų nepraeinamumas.
su reikšmingais pilvo skausmas, ypač vaikų, pirmasis žingsnis turėtų būti vizito į gydytoją chirurgas greitosios pašalinti chirurginiu patologija.
ne paslaptis, kad dažnas vandeningas tuštinimasis išvaizda daugeliui žmonių - ne priežastis gydymą su gydytoju. Dauguma bando skirtingus vaistus ir metodus sustabdyti viduriavimą ir atkurti skaldytų sveikatos būklę.Tačiau paprastas( kaip atrodo iš pirmo žvilgsnio) žarnyno infekcija gali virsti rimta problema su ilgalaikės negalios.
simptomai, kuris turėtų kreiptis į gydytoją nedelsiant:
1) ikimokyklinį( iki 3 metų) ir ikimokyklinio amžiaus vaikų;
2) vyresnio amžiaus asmenys( virš 65 metų);
3) skystos išmatos daugiau nei 5 kartus per dieną už suaugusiųjų;
4) pakartotinis vėmimas;
5) didelis karščiavimas su viduriavimu ir vėmimu;
6) kraujas išmatose;
7) bet kokios vietos pilvo skausmas;
8) stiprus silpnumas ir troškulys;
9) lėtinių sąnarių ligų buvimas.
, kurios nėra griežtai susiję su įtariamo ūminio žarnyno infekcijos:
Jei ten buvo laisvi viduriai, kartu su pilvo skausmu ir karščiavimu, tai:
1) Nenaudokite skausmo sumažinimui. Be latentinių simptomų chirurginės patologijos( cholecistitas, apendicitas, žarnų nepraeinamumas ir kita) skausmo sindromas atveju gali komplikuoti diagnozę ir atidėti perteikimas laiku specialybės atsargiai.
2) yra neįmanoma taikyti savistabdės priemonės( rišiklis) - pavyzdžiui, immodium ar loperamido, Lopedium ir kt.Ūminio žarnyno infekcijos sukėlėjų urmu koncentratai toksinus žarnyne ir naudojimas tokių agentų skatina jų kaupimąsi, kuris bus pabloginti paciento būklę.Per žarnyno infekcijos bus palanki su laiku ištuštinti žarnyno turinį kartu su patogenų toksinų.
3) Negalite daryti savo klizmos, ypač karštu vandeniu.
4) yra neįmanoma taikyti šildymo procedūrą skrandyje( su karšto vandens šildytuvas, pavyzdžiui), kad tikrai pagerina uždegiminį procesą, didinančiai paciento būklę.
5) Atsižvelgiant į simptomų ūmių žarnyno infekcijų ir chirurginės patologijos įtarus, ir neįmanoma atidėti bando gydyti improvizuotus priemones( liaudies, homeopatiniai ir kiti).Dėl medicininės pagalbos vėlavimo pasekmės gali būti labai liūdnas.
laboratorija diagnozė ūminis žarnyno infekcija
preliminarų diagnozė nustatoma po klinikinio ir epidemiologinio tyrimo, kuris apima sąlyčio su pacientu, galimus atvejus žarnyno infekcijos artimiausioje aplinkoje, kad žemos kokybės produktų vartojimą, produktus be vandens valymo ir terminio apdorojimo, nesilaikymas taisyklių asmeninės higienostaip pat ligos simptomams,( ligos pradžia, pagrindiniai simptomai, pasižymintį ypač infekcijos).
Jau šį žingsnį gali neabejotinai identifikavimas diagnozės( pavyzdžiui, kai paūmėjimas pobūdis ligos ir tokių pacientų infekcinių klinikoje buvimas, atsižvelgiant į konkrečias ženklų buvimas - kraujas išmatose, klaidinga noras kėdė, kad dizenterija temperatūra, pvz, gausios vandeningos išmatos bekvapiai irpriemaišų be temperatūros - choleros), pagal kurią tam tikrais atvejais, kai mėginių ėmimo visų panaudotų medžiagų laboratorinių tyrimų yra paskirtos konkrečios gydymo jau preliminarią diagnozę žingsnis.
patyręs gydytojas į akivaizdžių simptomų buvimas gali įtarti tam tikrą žarnyno infekcijos ir paskirti tinkamą gydymą.
galutinė diagnozė vyksta po laboratorinio patvirtinimo:
1) bakteriologinis metodų( sodinimo medžiagų tyrimų dėl konkrečių aplinkos ir augančių kolonijų bakterijų).Medžiagos gali būti išmatose, vėmimas, skrandžio plovimo, likusių maisto, vandens mėginiai. Preliminarus sėklos ir rezultatas gali būti išduotas 2-3 dienomis.
2) Serologinius metodai( aptikimo iš specifinių antikūnų, kiekis kraujyje) IFA RNGA - imtasi nebūtinai suporuotas serumo tarpais 10-14 dienų.
3) PGR diagnostika biologiniais skysčiais( pvz, L-formos Salmonella).Rezultatas išduodamas tą pačią dieną.
Instrumental diagnozavimo metodais: sigmoidoscopy, kolonoskopija, mažesnis virškinimo trakto serija.
Ūminio žarnyno infekcijos gydymas
1. Organizacinio režimo priemonės. Hospitalizacija reikalingas visiems vaikams
mažens su bet žarnyno infekcijų, sukeltų į sparti dehidratacijos sindromas sunkumo. Suaugusieji paguldytas į ligoninę su vidutinio sunkumo ar sunkia forma ūmaus žarnyno infekcijos, o jei tai neįmanoma izoliuoti ligonį( gyvena mažų šeimoms su bendrais tualetais, namai, organizuojamus uždarose institucijose - vaikų namuose, ir tt).Visam karščiavimo laikotarpiui miegoti, kol baigsis skysčio išmatos, tai yra pusė lova.
Dietoterapija( lentelė Nr. 4, Pevzder).Ūminės fazės ligos - gleivinės sriubos, silpnų mėsos sultiniai, pureed liesos mėsos, liesos žuvies virtos, plakta kiaušinienė, grūdų, baltos duonos ir pasenusi krekerių, sausi nesdobnoe sausainiai, kepti obuoliai nulupti.
atmesti: pieno, prieskonių, prieskonių, mėsos, konservų, česnako, svogūnų laiškai, ridikai, alkoholio. Bendra lentelė kruopščiai ir palaipsniui perduodama per 3-4 savaites. Tokie produktai kaip pienas ir ugniai atsparūs riebalai yra prastai virškinami dar 3 mėnesius.
2. Ūminio žarnyno infekcijos gydymas.
1) Rehidratacijos terapija ( skysčių praradimo papildymas ir kūno detoksikacija).Jis atliekamas bet ūmaus žarnyno infekcijos 2 etapais: 1) simptomų dehidratacijos pašalinimo metu, 2) nuolatinis papildymas nuostolių.
gali gauti skystį per burną( geriamojo režimą vėmimą nesant ir ragina ją), ir parenteraliai( intraveninės infuzijos būdu tirpalais).Kaip apskaičiuoti burnos rehidracija sumą namuose su vienu laipsniu dehidratacijos ir ambulatorinio gydymo: 30 ml / kg kūno svorio per dieną suaugęs, ir 30-50 ml / kg / per parą vaikams. Gerias skystis turi būti padalintas kas 5-10-15 minučių šilta forma. Tai rehidrato, citroglukozolano, enterodeazės tirpalai. Intraveninis rehidracija atliekama tik ligoninėse, griežtai kontroliuojant vandens ir druskų metabolizmą.
2) Patogenezinė ir podromatinė terapija.
- Antidiarrhoeals vaistai:
enterosorbentams sujungiantys naudojami kaip pirmosios pagalbos atveju apsinuodijimo, jie jungiasi į skrandžio ir žarnyno nuodingų medžiagų.Papildomi nuodai natūraliai išsiskiria iš kūno. Enterosorbcija naudojama ūminiam ir lėtiniam apsinuodijimui vaikams ir suaugusiems.Šiuolaikinio veiksmingo enterosorbento, skirto pirmosios pagalbos įvairiems apsinuodijimams, pavyzdys yra Enterosgelas.
- Probiotikai( linneks, Atsipol, atsilak, bion3, bifidumbacterin forto bifiform, Bifistim ir daugelis kitų),
- žarnyno antiseptikai( intetriks, enterol, entero-sediv, intestopan, Enterofuril)
- Fermentai( Pankreatinas, Kreon, ermital,mikrazimas, mezimas ir kt.).
- Fluorochinolonų grupės antibakterinius preparatus skirti tik gydytojas!
- Probiotikai( linneks, Atsipol, atsilak, bion3, bifidumbacterin forto bifiform, Bifistim ir daugelis kitų).
rehidracija atliktas pirmasis ženklas, kad žarnyno infekcijos, nes ne pirmieji simptomai pradeda gydymo enterosorbentams.Žarnyno antiseptinių ir antibakterinių preparatų nepadės su virusinėmis infekcijomis, tačiau jie gali būti gydytojas patvirtinti tikslią diagnozę arba išvengti antrinio bakterinė infekcija. Trečią dieną gydant antibakteriniais preparatais, būtina pradėti vartoti probiotikus žarnyno mikroflorai atkurti.
prognoze ūmių žarnyno infekcijų
Pateikti rezultatai gali būti arba palankus rezultatas( vaistas) ir nepalankus( chroniški formų nešikliu formavimas).Pediatrinės amžiaus grupių rezultatų žarnyno infekcijos gali būti 25% patologijų, virškinimo trakto susidarymas kasos funkcijos sutrikimai forma, sutrikimai tulžies takų, žarnyno disbakteriozė, funkcinės dispepsijos.
Ūminio žarnyno infekcijos profilaktika yra tokia:
1) asmeninės higienos taisyklių laikymasis;
2) virinto vandens buteliuose naudojimas;
3) plauti daržoves, vaisius prieš tekant tekantį vandenį, o mažiems vaikams - virti;
4) kruopštus terminio apdorojimo būtinas maistas prieš vartojimą;
5) trumpalaikis greitai gendančio maisto saugojimas šaldytuve;
6) nepriimkite šiukšlių;
7) stebėti būsto švaros palaikymą ir tualeto kambario bei vonios kambario sanitarinę priežiūrą.
Gydytojas infekcionistas Bykova N.I.