Terapia insulinica
è un ormone costituito da aminoacidi. Le cellule pancreatiche producono proinsulina, che è inattiva. Come risultato dell'azione degli enzimi, si forma un'insulina attiva. Entra nel flusso sanguigno ed entra nel fegato. Nel fegato, metà dell'insulina fornita si lega ai recettori. Il resto dell'ormone entra nel flusso sanguigno generale e quindi nei muscoli e nei tessuti grassi. La maggior parte dell'ormone, circa l'80%, viene trasformata nel fegato e nei reni. Il resto viene elaborato nel muscolo e nel tessuto adiposo. L'isolamento dell'insulina dal pancreas è diviso in basale e cibo. La secrezione basale fornisce glucosio ottimale nel sangue nelle pause tra i pasti. Il rilascio di cibo di insulina si verifica dopo un pasto, a seguito del quale aumenta il livello di glucosio nel sangue. Durante il giorno, c'è anche una fluttuazione nel rilascio di insulina. La maggior quantità viene prodotta nelle prime ore del mattino, la più piccola - di sera. Per il trattamento del diabete migliore farmaco è insulina umana prodotta con il metodo semisintetico o biosintetica. Il metodo semi-sintetico consiste nel sostituire un amminoacido con un altro nell'insulina suina.metodo biosintetico è che il materiale genetico in batteri intestinali o coltura di lievito porzione inserita materiale genetico umano che è responsabile della formazione di insulina. Come risultato di questa manipolazione, i microrganismi iniziano a isolare l'insulina umana.
I preparati a base di insulina si dividono in preparazioni di azione breve e prolungata. I farmaci a breve durata d'azione subiscono un rapido assorbimento, che fornisce una grande concentrazione di insulina nel sangue. Le insuline a breve durata d'azione hanno diverse vie di somministrazione: sottocutanea, intramuscolare, endovenosa. Le insuline dell'azione prolungata sono divise in 2 gruppi: azione media e azione prolungata.formulazioni ad azione intermedi lentamente assorbiti durata che assicura il loro inizio dell'azione dopo circa 1 a 1,5 ore dopo la somministrazione. I farmaci a lunga durata sono costituiti da grandi cristalli, che forniscono un assorbimento ancora più lento. I preparativi di questo gruppo iniziano ad agire 4-5 ore dopo la somministrazione. La durata della loro azione è di 28-36 ore. L'azione massima viene raggiunta dopo 8-14 ore dalla somministrazione. Nonostante un tale effetto a lungo termine dei farmaci di questo gruppo, una iniezione al giorno non è di solito sufficiente. Ciò è spiegato dall'incapacità di fornire questi farmaci con livelli sufficienti di insulina nel sangue durante il giorno.
Esistono numerose indicazioni per l'insulinoterapia .Questi includono diabete di tipo I, la rimozione del pancreas, l'incapacità di raggiungere il ripristino dei processi metabolici nella dieta diabete durante la gravidanza, così come un certo numero di condizioni che sorgono nel corso del flusso di diabete di tipo II.Tali condizioni includono: stato di coma prekomatosnoe, progressiva perdita di peso, stato di chetoacidosi, glicemia, a digiuno oltre 15 mmol / l, l'incapacità di raggiungere un metabolismo normale in mezzo a destinazione in pastiglie ipoglicemizzanti nella nascita dose giornaliera massima e rapida progressione di ritardocomplicanze del diabete, vari interventi chirurgici.
Esistono diversi principi di trattamento con i preparati a base di insulina. Il primo principio è che la quantità di insulina necessaria per tutta la giornata, che fornisce il doppio della somministrazione di preparazioni di insulina - mattina e sera. Il secondo principio è che la sostituzione di insulina nel pancreas avviene mediante somministrazione prima di ogni farmaci ad azione breve pasto. La dose del farmaco viene calcolata in base alla quantità stimata di carboidrati che una persona intende assumere. Inoltre, viene preso in considerazione il livello di glucosio esistente nel sangue prima di assumere cibo. Questo livello di zucchero nel sangue è determinato da te usando un misuratore di glucosio individuale.
Le persone con diabete di tipo II di solito non hanno bisogno di assumere preparazioni di insulina. Tuttavia, in alcuni casi, è necessario assumere tali farmaci. Queste persone sono divise in due gruppi. Il primo gruppo comprende giovani( 28-40 anni) che non sono obesi. Il secondo gruppo comprende persone con diabete di tipo II che a lungo hanno usato per trattare preparati sulfanylurea, contro i quali hanno sviluppato resistenza a questo gruppo di farmaci.
Esistono diverse tattiche di trattamento con insulina. A volte il trattamento con insulina è temporaneo e può durare da poche settimane a diversi mesi. Questa tattica viene utilizzata in assenza di una vera carenza di insulina. L'abolizione della somministrazione di insulina in questo caso si verifica gradualmente.
Un'altra tattica di trattamento è la nomina di insulina in combinazione con farmaci riducenti a base di zucchero fin dall'inizio. Il dosaggio dell'insulina viene effettuato tenendo conto dei seguenti dati: glicemia, ora del giorno, numero di unità di pane da consumare e intensità di esercizio prima e dopo aver mangiato. L'intervallo di tempo tra l'introduzione di insulina e l'assunzione di cibo viene selezionato individualmente. Nella maggior parte dei casi, questo intervallo è compreso tra 15 e 30 minuti. Uno degli obiettivi del trattamento con insulina è la normalizzazione del livello di zucchero nel sangue a stomaco vuoto. La dose serale di insulina somministrata di circa 22-23 ore, dal momento che il suo effetto si verifica entro 8-9 ore.
Nell'introdurre grandi quantità di insulina in serata per 2-3 ore condizione di notte si sviluppa ipoglicemia( abbassamento eccessivo di zucchero nel sangue).Questo può essere manifestato da disturbi del sonno con sogni da incubo, alcune azioni inconsce possono iniziare, al mattino si nota l'aspetto di un mal di testa e uno stato di debolezza. Lo sviluppo dello stato di ipoglicemia durante la notte provoca il rilascio dell'ormone glucagone nel flusso sanguigno, che causa un aumento eccessivo del livello di zucchero nel sangue entro la mattina. Questo fenomeno è chiamato fenomeno Somogy. Più vicino al mattino, l'azione dell'insulina si riduce e può cessare del tutto, il che provoca anche un aumento dei livelli di glucosio nel sangue. Questo fenomeno è chiamato il fenomeno di "alba del mattino".
Per il diabete, viene utilizzata l'insulina per via sottocutanea. La somministrazione intramuscolare e endovenosa viene utilizzata in situazioni di emergenza. L'inizio dell'effetto dopo la somministrazione di insulina ad azione rapida dipende dal sito di iniezione. L'azione più rapida si osserva quando viene somministrato sotto la pelle dell'addome. L'effetto si osserva dopo 15-30 minuti, raggiungendo un massimo dopo 45-60 minuti. L'azione più lenta si osserva quando viene somministrato sotto la pelle della coscia. L'inizio dell'effetto si osserva dopo 1 - 1,5 ore, con solo il 75% di tutta l'insulina iniettata assorbita. La posizione intermedia è occupata da iniezioni nella zona della spalla. Si raccomanda di introdurre l'insulina a breve durata d'azione sotto la pelle dell'addome e sotto la pelle della spalla o dei fianchi, l'insulina di media durata. Il tasso di assorbimento di insulina aumenta quando il sito di iniezione viene riscaldato. Il sito del farmaco dovrebbe essere costantemente modificato. Le distanze tra le iniezioni devono essere di almeno 12 cm.
L'introduzione di insulina con l'aiuto di penne per siringhe è ora molto diffusa. La terapia insulinica è accompagnata da una serie di complicanze. Lo stato più comune di ipoglicemia( eccessiva riduzione della glicemia) e coma ipoglicemico. Quest'ultima è la complicazione più pericolosa. Inoltre, possono esserci reazioni allergiche, che possono essere sia locali che comuni. Le reazioni allergiche locali sono localizzate nel sito di somministrazione di insulina e possono manifestarsi con prurito, rossore o condensa. Le reazioni allergiche comuni si manifestano con orticaria, edema di Quinck o shock anafilattico. Questi ultimi sono estremamente rari.
Tipi di insulina
Attualmente vengono utilizzati insulina di maiale e insulina umana. L'insulina
varia anche nella durata dell'azione.
L'insulina breve inizia ad agire dopo 15-20 minuti.effetto massimo entro 1 a 1,5 ore e termina la sua azione in 3-4 ore.
insuline aspettativa iniziano la loro azione in 1,5-2 ore, con un effetto massimo entro 4-5 ore e un'azione completa 6-8h.
ad azione prolungata inizia la sua azione in 3-4 ore. L'effetto massimo dopo 6 ore. La durata di azione di 12- 14 ore.
Inoltre, ci sono estremamente lunghe e azione dell'insulina. Iniziano la loro azione attraverso 6- 8 ore. L'effetto raggiunge un massimo dopo 10-16 ore e completare la loro azione attraverso 24-26 h.
anche una cosiddetta insuline Multi-picco quando una fiala vengono mescolati in certe proporzioni insuline breve e lunga durata d'azione.
Di solito la colazione richiede 2 unità di insulina, per il pranzo - 1,5 unità e per la cena 1 unità.Ma queste cifre sono strettamente individuali e possono essere determinate solo monitorando costantemente lo zucchero nel sangue. Questa è la cosiddetta terapia insulinica intensificata( più vicina al normale funzionamento del pancreas e consente di condurre uno stile di vita che differisce poco da quello delle persone senza diabete mellito).C'è anche una cosiddetta terapia insulinica tradizionale, quando il paziente fa due( meno spesso) iniezioni. Iniezioni di insulina di breve e lunga durata d'azione vengono effettuate due volte al giorno: prima di colazione e prima di cena. Questo tipo di terapia insulinica ha un importante svantaggio: il pranzo dovrebbe essere consumato in un tempo strettamente certo( durante il picco dell'azione dell'insulina prolungata, che viene introdotta al mattino) e dovrebbe contenere un certo numero di unità di grano.
Secondo le regole di conservazione, l'insulina deve essere conservata in frigorifero sul ripiano inferiore. La fiala può essere conservata a temperatura ambiente. In nessun caso si dovrebbe consentire il congelamento dell'insulina. Prima dell'iniezione, il matraccio di insulina deve essere riscaldato abbassandolo per diversi secondi in acqua calda.
Per comporre correttamente la dose, è necessario: inserire nell'aria della siringa tutte le divisioni necessarie per introdurre l'insulina a lunga durata d'azione e introdurre aria nella fiala con questa insulina. Non rimuovere la siringa, comporre la quantità necessaria di azione prolungata di insulina. Si dovrebbe fare anche con una bottiglia contenente insulina di breve durata, lasciando fuoriuscire le bolle d'aria dalla siringa. Introdurre l'insulina sotto la pelle. Le iniezioni possono essere eseguite nell'addome, nella coscia, nelle natiche, sotto la scapola o nel braccio. L'insulina
è il farmaco più testato utilizzato per il diabete mellito da tutti i pazienti di tipo I e per alcune indicazioni - per il diabete mellito di tipo II.I pazienti con diabete di tipo I richiedono una costante terapia sostitutiva con insulina, l'ormone deve essere somministrato quotidianamente, perché solo in questo caso il corpo può assorbire il glucosio.
L'insulina è un composto proteico, quindi, entrando nel tratto gastrointestinale, sotto l'influenza del succo gastrico viene digerito e perde le sue proprietà curative. Pertanto, viene iniettato per l'ammissione diretta nel sangue.
Per l'introduzione di insulina vengono utilizzate siringhe e siringhe speciali, che consentono di produrre iniezioni praticamente indolori, in qualsiasi situazione, senza sterilizzazione preliminare.
Per garantire che i livelli di zucchero nel sangue siano prossimi alla normalità durante il giorno, le iniezioni dovrebbero simulare al massimo la secrezione di insulina in una persona sana, ovvero assicurarne il livello costante e aumentare la quantità dopo l'aumento della concentrazione di zucchero nel sangue a causa del cibo. I picchi dell'azione terapeutica dell'insulina dovrebbero, se possibile, coincidere con i picchi dell'aumento di zucchero nel sangue( che si verifica dopo aver mangiato), che viene controllato dal livello di zucchero nel sangue a 1 e 2 ore dopo la colazione o il pranzo.
Attualmente, ci sono molti tipi di insulina, che differiscono nel tempo di azione, quindi il medico ha l'opportunità di selezionare un regime di trattamento individuale per ciascun paziente. La determinazione dei tipi ottimali di insulina e gli schemi del loro uso sono determinati dall'endocrinologo, tenendo conto della gravità del diabete mellito, delle complicazioni, delle malattie concomitanti.
La terapia insulinica viene solitamente prescritta a pazienti con diabete di tipo I, ma con chetoacidosi, pre-diabete e coma diabetico, con complicazioni infettive e interventi chirurgici l'insulina è uno dei rimedi più importanti.
Insulina nel siero
I valori di riferimento della concentrazione di insulina sierica negli adulti sono 3-17 μED / ml( 21,5-122 pmol / L).L'insulina
è un polipeptide la cui forma monomerica è costituita da due catene: A( di 21 amminoacidi) e B( di 30 amminoacidi).L'insulina è formata come prodotto della scissione proteolitica del precursore dell'insulina, chiamata proinsulina. In realtà, l'insulina si forma dopo l'uscita dalla cellula. La scissione della catena C( peptide C) dalla proinsulina avviene a livello della membrana citoplasmatica, in cui sono racchiuse le proteasi corrispondenti.
L'insulina è necessaria alle cellule per trasportare glucosio, potassio e amminoacidi nel citoplasma. Ha un effetto inibitorio sulla glicogenolisi e sulla gluconeogenesi. Nell'insulina del tessuto adiposo migliora il trasporto del glucosio e intensifica la glicolisi, aumenta la velocità di sintesi degli acidi grassi e la loro esterificazione e inibisce la lipolisi. Con l'azione prolungata, l'insulina aumenta la sintesi degli enzimi e la sintesi del DNA, attiva la crescita.
Nel sangue, l'insulina riduce la concentrazione di glucosio e acidi grassi, oltre che( anche se in modo insignificante) di aminoacidi. L'insulina si degrada rapidamente comparativamente nel fegato sotto l'azione dell'enzima glutationeisulina trans-idrogenasi. L'emivita dell'insulina, somministrata per via endovenosa, è di 5-10 minuti.
La causa del diabete è l'insufficienza( assoluta o relativa) dell'insulina. Determinazione della concentrazione di insulina nel sangue necessaria per distinguere tra le diverse forme di diabete, selezione di farmaci terapeutici, selezione di una terapia ottimale, stabilendo il grado di insufficienza cellule p. Nelle persone sane, durante OGTT insulina nel concentrazione nel sangue raggiunge un massimo a 1 ora dopo l'assunzione del glucosio e diminuito dopo 2 ore.
tolleranza al glucosio compromessa è caratterizzato da un rallentamento aumento della concentrazione di insulina nel sangue in relazione ad aumentare della glicemia nel corso della OGTT.L'aumento massimo dei livelli di insulina in questi pazienti è stato osservato dopo 1,5-2 ore dall'assunzione di glucosio. Il contenuto nel sangue di proinsulina, peptide C, glucagone nella gamma normale.
diabete mellito di tipo 1. concentrazione di insulina basale nel sangue nel normale o ridotta, ci sono meno della sua crescita in tutti i termini della OGTT.Il contenuto di proinsulina e C-peptide è ridotto, il livello di glucagone è entro i limiti normali o leggermente elevati.
Diabete mellito di tipo 2. Con una forma lieve, la concentrazione di insulina nel sangue a stomaco vuoto è leggermente aumentata. Nel corso del PTGT, supera anche i valori normali durante tutti i periodi dello studio. Il contenuto ematico di proinsulina, peptide C e glucagone non è stato modificato. Nella forma di moderata gravità, viene rivelato un aumento della concentrazione di insulina nel sangue a stomaco vuoto. Nel corso del massimo rilascio di insulina all'OGTT viene osservata per 60 minuti dopo di che una lenta diminuzione della sua concentrazione nel sangue, in modo da alti livelli di insulina osservati dopo 60, 120 e 180 minuti, scaduto anche il carico di glucosio. Il contenuto di proinsulina, il peptide C nel sangue è ridotto, il glucagone - aumentato.
Iperinsulinismo. L'insulinoma è un tumore( adenoma) costituito da isole pancreatiche dell'isolotto pancreatico. Un tumore può svilupparsi in persone di qualsiasi età, di solito è single, benigno, ma può essere multiplo, combinato con un ademotosis e in rari casi - maligno. Quando forma organica iperinsulinismo( insulinoma o isolotto adenoma) indica una produzione improvviso e insufficiente insulina che porta allo sviluppo di ipoglicemia tipicamente carattere parossistica. L'iperproduzione di insulina non dipende dalla glicemia( solitamente superiore a 144 pmol / l).Il rapporto di insulina / glucosio è superiore a 1: 4,5.Spesso c'è un eccesso di proinsulina e C-peptide sullo sfondo dell'ipoglicemia. La diagnosi è dubbio se sfondo ipoglicemia( glicemia inferiore a 1,7 mmol / l) Livello insulinemia sopra 72 pmol / l. Come i test diagnostici utilizzati caricare tolbutamide o leucina: pazienti con insulina-tumorale, spesso v'è un elevato aumento della concentrazione di insulina nel sangue e una marcata diminuzione di glucosio nel sangue rispetto ai sani. Tuttavia, la natura normale di questi campioni non esclude la diagnosi di un tumore.
Molti tipi di tumori maligni( carcinomi, in particolare epatocellulari, sarcomi) portano allo sviluppo dell'ipoglicemia. Molto spesso l'ipoglicemia accompagna i tumori di origine mesoderma, simile ai fibrosarcomi e localizzata principalmente nello spazio retroperitoneale.
L'iperinsulinismo funzionale spesso si sviluppa in varie malattie con metabolismo dei carboidrati compromesso.È caratterizzato da ipoglicemia, che può verificarsi in presenza di concentrazioni insuliniche inalterate o addirittura elevate nel sangue e ipersensibilità all'insulina somministrata. I campioni con tolbutamide e leucina sono negativi.
Fattore di crescita insulino-simile I nel siero
Il fattore principale che determina la concentrazione di IGFR I nel siero è l'età.La concentrazione di IGFR I nel sangue aumenta dai valori molto bassi( 20-60 ng / ml) alla nascita e raggiunge valori di picco( 600-1100 ng / ml) durante la pubertà.Già nel secondo decennio del livello di vita della IGF I comincia a diminuire rapidamente, raggiungendo valori medi( 350 ng / ml) 20 anni di età, per poi calare più lentamente con ogni decennio. A 60 anni, la concentrazione di IGFR I nel sangue non è superiore al 50% di quella all'età di 20 anni. Non sono state rilevate fluttuazioni giornaliere della concentrazione di IGFR I nel sangue.
La concentrazione di IGFR I nel sangue dipende dal STG e dal T4.Un basso livello di IGFR I viene rilevato in pazienti con grave carenza di T4.Effettuando la terapia di sostituzione con preparazioni di levotiroxina il sodio conduce a una normalizzazione della concentrazione di IGFR I nel siero di sangue.
Un altro fattore che determina la concentrazione di IGFR I nel sangue è lo stato nutrizionale. Un'adeguata riserva proteica di energia del corpo è la condizione più importante per mantenere la normale concentrazione di IGFR I nel sangue sia nei bambini che negli adulti. Nei bambini con grave carenza di energia e proteine, la concentrazione di IGFR I nel sangue è ridotta, ma è facilmente suscettibile di correzione durante la normalizzazione della nutrizione. Altri disturbi catabolici, come insufficienza epatica, malattia infiammatoria intestinale o insufficienza renale, sono anche associati a un basso contenuto di IGFR I nel sangue.
Nella pratica clinica, lo studio dell'IGFR I è importante per valutare la funzione somatotropa della ghiandola pituitaria.
Nell'acromegalia, la concentrazione di IGFR I nel sangue è costantemente aumentata e pertanto è considerata un criterio più affidabile per l'acromegalia rispetto al contenuto di STH.La concentrazione media di IAPF I nel siero del sangue nei pazienti con acromegalia è circa 7 volte superiore rispetto all'età normale. La sensibilità e la specificità dello studio IGFR I per la diagnosi di acromegalia nei pazienti di età superiore ai 20 anni supera il 97%.Il grado di aumento della concentrazione di IGFR I nel siero è correlato all'attività della malattia e alla crescita dei tessuti molli. La determinazione del livello sierico di IGFR I viene utilizzata per monitorare l'efficacia del trattamento, in quanto correlata bene con la secrezione residua dell'STH.
I seguenti parametri di laboratorio sono considerati come criteri per la cura dell'acromegalia:
la concentrazione di glucosio iperteso nel sangue a stomaco vuoto è inferiore a 5 ng / ml;Concentrazione
di glucosio nel sangue al di sotto di 2 ng / ml per PTTG;
è la concentrazione di IGFR I nel sangue entro i limiti normali.
Anticorpi per l'insulina sierica L'ELISA
è usato per rilevare autoanticorpi di classe IgG all'insulina nel siero.insulina prolungato generalmente causa un aumento del numero di anticorpi circolanti al farmaco insulina somministrata in pazienti con diabete di tipo 1 anticorpi anti-insulina nel sangue dei pazienti - la causa di insulino-resistenza, la cui entità dipende dalla loro concentrazione. Nella maggior parte dei pazienti, un alto livello di AT dell'ormone ha un effetto significativo sulla farmacocinetica dell'insulina somministrata. Il livello di insulina rilevato nel sangue di AT è un parametro diagnostico importante che consente al medico curante di correggere la terapia insulinica e il trattamento immunosoppressivo mirato.
Allo stesso tempo, non esiste sempre una correlazione diretta tra la concentrazione di AT e il grado di resistenza all'insulina. Il più delle volte, il fenomeno della resistenza all'insulina si verifica quando vengono introdotti preparati insulinici di bovina non sufficientemente purificati contenenti proinsulina, glucagone, somatostatina e altre impurità.Per prevenire lo sviluppo di insulino-resistenza, vengono usate insuline altamente purificate( principalmente porcine) che non causano la formazione di AT.A insulina può essere rilevata nel sangue di pazienti trattati non solo con insulina, ma anche con farmaci ipoglicemici orali dal gruppo sulfonilurea.
anticorpi di titolo all'insulina possono essere elevati nel 35-40% dei pazienti con diabete di nuova diagnosi( cioè non insulino-trattati) e quasi il 100% dei bambini sotto i 5 anni dal momento della manifestazione di diabete di tipo 1. Ciò è dovuto al iperinsulinemia, che haun posto nella fase iniziale della malattia e la reazione del sistema immunitario. Pertanto, la determinazione degli anticorpi anti-insulina può essere utilizzato per la diagnosi di prime fasi del diabete, il suo debutto, cancellati e forme atipiche( sensibilità - 40-95%, specificità - 99%).Dopo 15 anni dall'esordio della malattia, solo il 20% dei pazienti viene diagnosticato con insulina.
proinsulina sierica
I valori di riferimento per la concentrazione di proinsulina nel siero negli adulti sono 2-2,6 pmol / l.
Una delle cause del diabete può essere inappropriata secrezione di insulina da p-cellule nel sangue. Per la diagnosi di secrezione compromessa di insulina nel sangue, viene utilizzata la definizione di proinsulina e C-peptide.
insulina svolge un ruolo molto importante del corpo, non solo nella regolazione del metabolismo dei carboidrati. Prima di tutto, l'insulina - questo è l'unico ormone che aiuta lo zucchero che circola nel sangue di entrare nelle cellule muscolari, adipose e del fegato. Se l'insulina non è sufficiente, il glucosio non è pienamente utilizzata, non brucia, lo zucchero si accumula nel sangue e blocca il corpo. C'è una carestia in mezzo all'abbondanza. Ai livelli più alti di zucchero nel sangue( più di 10,9 mmol / l), comincia a essere emesso dai reni e la persona comincia a perdere peso anche a nutrizione abbondante. Insieme allo zucchero del corpo va e acqua - ci sono sete e aumento della minzione. Alla fine, il corpo inizia a utilizzare altri tipi di carburante, compresi grassi e proteine. Ma per la loro scissione anche bisogno di insulina, e per la sua molto piccolo, bruciare il grasso non finire con la formazione dei cosiddetti corpi chetonici, che porta ad un avvelenamento del corpo e può causare gravi complicazioni - il coma e la morte del paziente.