Gejala osteochondrosis toraks
Penting dalam aspek anatomis dan fisiologis adalah adanya kyphosis toraks fisiologis. Jika serviks dan lumbar lordosis fisiologis menyebabkan beban maksimum pada bagian belakang disk, di dada sebagian besar beban jatuh pada bagian depan tulang belakang, sehingga dada osteochondrosis depan lebih umum dan sisi osteofit, yang umumnya asimtomatik. Osteophytes posterior dan herniasi diskus besar di daerah torasik jarang terjadi.
Frekuensi lesi cakram intervertebralis di daerah toraks meningkat dari atas ke bawah. Menurut data kami, lesi dari tiga cakram toraks bawah Th10-12 menyumbang lebih dari separuh dari semua kasus osteochondrosis dada. Kira-kira pola yang sama diamati pada fraktur kompresi.
Tinggi cakram intervertebralis di daerah torasik tidak signifikan;Jika di daerah serviks tinggi total cakram adalah 40%, maka di daerah toraks angka ini hanya 20%.Proses lateral yang disamarkan miring dan artikulasi tulang rusuk sangat membatasi infleksi pada bagian tulang belakang ini sampai 3-7 ° di setiap segmen.
Area kanal tulang belakang di daerah toraks lebih kecil dari pada daerah serviks dan lumbal dan 2,3-2,5 cm2.Dura mater tidak menempel langsung ke permukaan dalam kanal tulang belakang. Mereka dipisahkan oleh ruang epidural yang penuh dengan jaringan lemak lepas yang mengandung jaringan kaya pleksus vena. Akar tulang belakang, yang meluas pada sudut akut, terletak di vagina mereka, yang merupakan penonjolan dura mater, hampir ke ganglion intervertebralis. Distal dari ganglion intervertebralis, akar sensorik dan motorik membentuk saraf campuran( funiculus).Panjang akar meningkat dalam arah kaudal. Pada tingkat Th12, itu adalah 81 mm.
Pada orang dewasa, sumsum tulang belakang, dengan panjang rata-rata sama dengan 40-50 cm, berakhir pada pria pada tingkat disk L1, dan wanita - kira-kira pada tengah tubuh L2.Di bawah ini terletak vertebra akar lumbosakral yang membentuk ekor kuda. Dalam tanduk lateral sumsum tulang belakang dan bagian lateral sel tanduk anterior yang terletak akson simpatik yang muncul dari sumsum tulang belakang sebagai bagian dari akar anterior. Sel simpatis di sumsum tulang belakang terkonsentrasi terutama di daerah toraks: dari serviks VIII ke segmen lumbar I-IV.Keluar dari sumsum tulang belakang 6 komposisi serat simpul akar depan berbentuk rr.komunikan albi, yang masuk dalam barisan simpul simpatik. Serat ini, yang berasal dari abu-abu di sumsum tulang belakang, disebut preganglionik. Setelah keluar dari foramen intervertebralis, saraf sinuvertebral terhubung ke satu batang dengan cabang simpatik yang membentang dari batang simpatik perbatasan. Sebagian besar serat memanjang dari ganglia simpatis, serat simpatis membentuk bundel memiliki hubungan tertentu dengan organ internal, bagian dari pleksus visceral atau ganglion terletak dalam diri mereka organ( jantung, saluran pencernaan, dan lain-lain.).Dalam
perbatasan batang toraks terdiri dari 10-12 ganglia simpatik, terletak pada tingkat garis bersama dari tepi depan kepala. Osteoarthritis di daerah tulang rusuk vertebral dan tulang rusuk melintang sering menyertai osteochondrosis daerah toraks dan konsekuensinya. Koneksi intim saraf tulang belakang dan batang simpatik dengan kapsul sendi ini dalam kondisi ini hasil tidak hanya dalam jenis herpes zoster nyeri interkostal neuralgia, tetapi juga untuk sindrom vegetatif.
Hubungan antara nodus toraks dan serviks dilakukan oleh jaringan anastomosis yang kaya. Tongkat rendah dan nodus toraks bagian atas, bergabung, membentuk nodul stellata( gangl. Stellatum), dari mana cabang jantung utama n.cardialis, cabang ke tulang belakang, kerongkongan, bronkus, sampai saraf kambuhan dan arteri karotis. Dalam persarafan jantung, ada juga cabang dari empat ganglia simpatis toraks bagian atas, saraf pengembara dan faring. Saraf ventral, yang dibentuk oleh serabut simpatis dari nodus Th5 sampai Th10, melewati diafragma dan memasuki pleksus surya.serat
vegetatif cocok baik secara langsung ke jaringan dipersarafi oleh mereka dan mempengaruhi cara mereka kimia( difusi sinapsis) atau ke ganglia mural terletak sudah dalam diri mereka organ( jantung, saluran pencernaan, dan lain-lain.).saraf
vasomotor dari ekstremitas bawah berasal dari tiga toraks dan lumbar segmen yang lebih rendah dari dua top dalam komunikasi dengan yang lebih rendah dan tiga node lumbal sacral atas. Kekalahan
dada cakram selain gangguan statis hasil di kedua langsung kompresi karakteristik akar dan sumsum tulang belakang, serta iritasi serat eferen massa diwujudkan vasomotor, otonom dan reaksi trofik. Studi
sastra dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa jumlah kasus sumsum tulang belakang iskemia akut dan kronis berhubungan dengan penyakit disc intervertebralis. Dari 52 arteri radikuler penetrasi melalui foramina intervertebralis ke kanal tulang belakang, aliran darah sumsum tulang belakang adalah arteri spinalis terutama anterior, yang terbentuk dari anastomosis arteri 6-8 radikuler dengan mereka. Dari baskom arteri spinal anterior diberikan 4/5, dari belakang - 1/5 dari substansi sumsum tulang belakang. Arteri tulang belakang posterior kaya akan anastomosis, sehingga oklusinya biasanya tidak menyebabkan gangguan peredaran darah. Beberapa departemen selalu dipasok dengan arteri radicular tunggal. Kompresi osteofit atau hernia dapat menyebabkan kekurangan ditandai suplai darah ke otak atau bagian sumsum tulang belakang iskemia. Pasokan darah arteri dari sumsum tulang belakang dibagi menjadi beberapa zona. Secara khusus, besar pentingnya memiliki radikuler arteri, ke tulang belakang bagian Th10, dan L1, - Adamkevicha arteri yang feed seluruh panjang dari sumsum tulang belakang, berbaring di bawah segmen Th8.
Osteochondrosis toraks berkembang dengan tajam. Biasanya, setelah cedera, kadang-kadang kecil, dan tergantung pada lokalisasi gambaran klinis ditandai oleh tetra atau paraparesis dengan sensitivitas kabel kejatuhan dan gangguan panggul, sindrom kerucut dengan anestesi pelana organ perineum dan saluran kencing, kelumpuhan paru-paru kelompok otot individu. Kasus-kasus ini menyerupai "linu panggul paralitik", yang disebabkan oleh kompresi akar ekor kuda oleh prolaps disk. Dan walaupun dalam kebanyakan kasus untuk mielopati vaskular akut ditandai dengan regresi gejala yang relatif cepat, tingkat keparahannya cukup tinggi. Dalam hal ini, saya ingin menekankan bahaya akar rhizotomy( tentu saja, bersama dengan arteri mereka), dilakukan untuk menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan cakram herniated. Kasus gangguan panggul kasar yang berkembang setelah ini, dan anestesi daerah anogenital setelah melewati akar L5 atau Si dijelaskan. Dengan pesan terkait erat Corbin( 1960) dari 13 kasus mielomalyatsy, dikembangkan setelah sympathectomies torakolumbalis. Penulis menganggap mereka sebagai akibat kerusakan akibat kecelakaan pada satu atau beberapa arteri intercostal thoraks yang memberi makan arteri radikuler toraks. Menurutnya, bahaya khusus diwakili oleh manipulasi di zona akar Th8-L2 di sebelah kiri.
Arseni dan Nash( 1963) mengamati pasien dan dioperasikan dengan serangan transient paraparesis lebih rendah, yang menyebabkan adalah kalsifikasi hernia tekan anterior arteri spinalis kecil di daerah dada. Adanya beberapa gejala kompresi jauh lebih tinggi daripada tingkat perubahan warna yang paling sering mengindikasikan kelainan sekunder pada sirkulasi tulang belakang.
Fitur-fitur anatomi tulang belakang dada dan saling sebagian besar kompleks persarafan otonom berdampak pada rumah sakit osteochondrosis dada. Pertama-tama, kita berbicara tentang gejala dari organ dalam, kadang-kadang mensimulasikan penyakit organik( misalnya sindrom perut).
Seiring dengan prinsip topikal, bawaan organ dalam dilakukan secara simultan dari sejumlah segmen yang berdekatan, dan beberapa organ,( usus kecil, rektum) memiliki persarafan bilateral. Hati, kantong empedu, koloni buta dan ascending diinervasi oleh batang simpul yang tepat, sedangkan jantung, limpa, pankreas, perut, kolon turun dan kolon sigmoid tertinggal.
Jumlah pasien dengan osteochondrosis dada tampaknya jauh lebih besar daripada yang dapat diasumsikan dari frekuensi kasus yang didiagnosis. Alasannya adalah keluhan utama pasien ditekankan pada kelainan viseral. Inilah keadaan yang menjelaskan pengobatan jangka panjang pasien tersebut di terapis.
Gambaran klinis osteochondrosis dada sangat beragam, namun tidak ada gejala yang sangat spesifik. Secara umum, mereka bergantung pada lokalisasi proses dan tingkat ekspresinya. Seringkali, perhatian dokter diarahkan ke hernia posterior disk dan, jika tidak ditemukan pada operasi, diagnosis dianggap keliru. Namun, cakram hernia hanyalah salah satu manifestasi osteochondrosis. Selain itu, sangat jarang terjadi di daerah toraks. Saat memeriksa 202 pasien dengan osteochondrosis pada tulang belakang toraks, hanya ada 4 hernia posterior dan 26 tonjolan yang ditemukan. Frekuensi deteksi yang signifikan dari patologi langka mungkin terkait dengan pemilihan target pasien kami.
Merupakan karakteristik bahwa rasa sakit sejak awal dilokalisasi di tulang belakang dan akhirnya dipancarkan ke tempat lain. Namun, rasa sakit dari lokalisasi baru terkadang begitu kuat sehingga mereka memperbaiki perhatian utama pasien dan dokter. Iradiasi nyeri dan kelainan vegetatif berlanjut sesuai dengan jenis kelainan radikular atau myelopati tekanan atau iskemik.
Nyeri pada tulang belakang toraks adalah gejala utama yang dicatat pada semua pasien. Setelah pengerahan tenaga fisik atau lama tinggal di satu posisi, rasa sakit diintensifkan, yang membuat pasien sering mengganti posisi mereka bahkan di malam hari. Sangat khas adalah apa yang disebut simpati antar bahu, diwujudkan dengan rasa sakit terbakar, sakit atau tumpul di skapula dan ruang interlobular. Pasien mengeluhkan perasaan "tungau besi" meremas punggung mereka, lebih sering di malam hari. Fenomena aneh ini disebabkan oleh lenyapnya ketegangan refleks otot dan aparatus ligamen dalam mimpi.
Namun, tidak semua penulis mengenali prioritas osteochondrosis pectoral dalam sindrom simpati interskular. Berdasarkan fakta bahwa persarafan otot bagian atas batang( khususnya, romboideus) yang kontras dengan kulit daerah ini dilakukan oleh segmen serviks C5-C8, beberapa penulis menganggap dorsalgia interlobular sebagai tanda osteochondrosis serviks. Tapi gejala ini diamati saat bagian leher dan leher bagian atas servikal terpengaruh. Diketahui bahwa dengan mielopati serviks, batas bawah dermatosis yang terkena diproyeksikan menjadi 5-6 segmen di bawahnya.
Morbiditas dengan perkusi proses spinous terungkap pada 188 pasien. Terkadang rasa sakit itu sangat hebat dan terpancar ke bagian lain tulang belakang dan organ dalam.
Pembatasan mobilitas tulang belakang toraks( terutama penyuluhan) didirikan pada tahun 156 yang diteliti. Dalam beberapa dari mereka, setiap putaran tajam, tremor, atau batuk meningkatkan rasa sakit;beberapa pasien tidak bisa menggunakan transportasi kota. Pada kasus eksaserbasi akut, nyeri lokal( kadang dengan iradiasi) dengan beban aksial pada tulang belakang terdeteksi pada 20 pasien, pada 78, skoliosis yang diekspresikan sedang terdeteksi. Defensif protektif otot paravertebral pada osteochondrosis dada hanya ditemukan pada 37 pasien. Kelangkaan gejala ini, serta skoliosis ringan bahkan dengan rasa sakit yang parah, tampaknya dijelaskan dalam peran immobilisasi dari tulang rusuk.
Dibandingkan dengan lokalisasi serviks dan lumbalis, kelainan sensitivitas pada osteochondrosis dada lebih jelas. Keadaan ini disebabkan tidak hanya oleh segmentasi metamerik, namun juga oleh sifat meluasnya lesi. Sensitivitas terganggu pada 137( 68%) pasien;dari mereka hiperestesi ditemukan pada 41, dan hypesthesia pada 96. Parestesia diamati pada pasien dengan kombinasi bentuk osteochondrosis( seringkali dengan tulang belakang leher).
Mengganti refleks tendon adalah karakteristik untuk osteochondrosis dada, karena segmen lumbalis dan sakral sumsum tulang belakang, di mana lengkungan refleks lutut dan Achilles tertutup, berada pada tingkat vertebra torakalis inferior. Disk yang mengalami degenerasi dapat mempengaruhi kedua duri yang lewat di sini, dan sumsum tulang belakang. Kekalahan dari akar anterior dapat menyebabkan abaissement segmental fungsi otot perut. Pada pasien yang kami amati, lutut( dalam 45) dan Achilles( di 21), refleks paling sering diangkat. Enam pasien memiliki klonus kaki. Pengurangan refleks( terutama Achilles dan abdomen) terdeteksi pada 33 pasien. Sering terjadi pelanggaran bilateral. Pada 3 pasien dengan hernia pada tingkat Th11-12, refleks patologis( gejala Babinski dan Rossolimo) diamati. Meskipun pelanggaran refleks terjadi cukup sering, untuk diagnosis topikal gejala ini, tidak seperti pelanggaran sensitivitas, tidak penting.
Sebuah studi tentang cairan serebrospinal menunjukkan bahwa peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinal dengan adanya hernia atau penonjolan lebih jarang dikaitkan dengan kongesti vena. IM Irgier( 1965) menggambarkan kasus herniasi disk posterior langka di daerah torasik dengan peningkatan tajam kandungan protein hingga 26 g / l. Kami mempelajari cairan tulang belakang pada 52 pasien. Kenaikan kandungan protein( sampai 0,99 g / l) hanya ditemukan pada 13. Penelitian ini memiliki signifikansi diagnostik diferensial. Berbeda dengan tumor extramedullary, disosiasi sel protein jarang terjadi. Gangguan vasomotor
pada tungkai bawah di bawah pengaruh kejang berkepanjangan berdasarkan impuls nyeri - manifestasi osteochondrosis dada yang sering terjadi. Indeks osilator berkurang setengah dari pasien kami. Dalam beberapa, seiring dengan penurunan indeks osilasi, penurunan suhu kulit ekstremitas, kekenyangan, pengelupasan kulit dan kerapuhan kuku terungkap.
Empat pasien( dan kemudian dioperasikan) memiliki klinik mielopati toraks yang khas karena hernia posterior cakram( dua medial dan dua paramedis).Secara klinis, penyakit ini merupakan jenis kompresi tumor extramedullary. Namun, anamnesis khas( onset penyakit akut atau subakut setelah trauma), serta data studi kontras( epidurografi dan myelografi) menyarankan adanya hernia disk. Klinik mielopati toraks, dan dengan simultan simultan akar - radikulofelopati, terdiri dari empat gejala utama: nyeri, motorik, gangguan sensorik dan pelvis. Nyeri, kecuali lokalisasi vertebra, paling sering bersifat dermatomik pada jenis neuralgia interkostal dan abdominal atau disinari ke ekstremitas bawah. Gangguan motorik dimanifestasikan oleh paresis dari satu atau kedua kaki( sering spastik) dengan atrofi otot. Ciri khasnya adalah penurunan tidak hanya bersifat dangkal, tapi juga sensitivitas yang dalam, serta paresthesia. Gangguan fungsi organ pelvis diekspresikan tanpa adanya perasaan buang air kecil, tertunda buang air kecil dan sembelit, dan selanjutnya - inkontinensia. Pelanggaran fungsi seksual biasa terjadi.
Menurut Abbott and Retter( 1956), tergantung pada lokasi prolaps, tiga bentuk klinis dibedakan: sindroma
Visceral. Sakit di jantung( sindrom pseudo-anginal) sering dicatat pada pasien dengan osteochondrosis dada. IS Berlyand dkk.(1964) mengamati 25 pasien dirawat di rumah sakit dengan kecurigaan adanya infark miokard yang memiliki sindrom posterolateral karena osteochondrosis pada tulang belakang torak inferior dan atas.
Menyadari penyebab sebenarnya dari rasa sakit seringkali sulit dilakukan. Dengan adanya riwayat yang dikumpulkan dengan hati-hati, dapat ditunjukkan bahwa rasa sakit di daerah jantung terjadi bersamaan dengan nyeri pada tulang belakang, kadang setelah mengangkat beban( sakit pinggang), dengan posisi tubuh yang tidak nyaman, mengeras dengan batuk, bersin dan gerakan mendadak. Nyeri pseudoangiogenik bisa menekan, mengompres, menggelitik, terlokalisasi di dada dan di jantung, lebih sering di atas, menyinari humerus kiri. Nyeri hampir tidak merespons nitrogliserin dan Validol;Intensitas mereka biasanya menurun dalam 15-20 menit, namun seringkali mereka bertahan lama( beberapa hari), dan setelah lenyapnya ada nyeri di lengan kiri dan tulang rusuk( dari II ke V).Tidak seperti angina, nyeri radikular kurang menyakitkan, tapi jika rasa sakit diawali dengan sakit pinggang, ada perasaan kaku seluruh toraks, pasien membeku, tidak berani bergerak. Pernapasan dalam kasus seperti itu bersifat dangkal. Seringkali, serangan ini diambil untuk reaksi asma atau neurotik. EKG tidak terdeteksi.
Davis( 1957) menganggap bukti diagnostik sindrom radikular yang paling penting adalah pembaharuan sakit jantung saat menekan proses spinous Th2-Th7.Gejala ini diungkap oleh kami pada 18 pasien. Pada 74 pasien, nyeri di daerah jantung disertai dengan detak jantung. Terkadang mereka memiliki karakter kejang nyata. Tidak ada perubahan fokus yang terdeteksi pada EKG.Pasien ini diobati untuk waktu yang lama tentang vegetoneurosis dan angina pectoris. Nyeri di jantung sering dikombinasikan dengan sakit kepala.
Laporan tentang pengembangan nyeri perut pada osteochondrosis pada lokalisasi toraks inferior dicatat oleh sejumlah penulis. Seringkali ada kebutuhan untuk membedakan sindrom abdominalgic, yang disebabkan oleh nyeri vegetatif, dari sindrom pada perut akut, yang memerlukan perawatan bedah segera. Kasus diagnosa keliru pada perut akut, yang menyebabkan laparotomi yang tidak perlu, dijelaskan.
Berbagai gangguan pada saluran cerna diamati pada 26 pasien. Nyeri mulas yang khas, tidak tergantung indikator asam, dan konstipasi. Sindrom nyeri bisa diucapkan. Lima dari pasien ini setelah penyelidikan menyeluruh dipindahkan ke kami dari departemen bedah karena telah tiba dengan diagnosis radang usus buntu akut yang salah. Ternyata, rasa sakit residu setelah usus buntu seringkali disebabkan oleh diagnosis yang tidak benar. Sindrom abdominalgic mungkin disebabkan oleh iritasi pleksus surya, yang meliputi nn.splan-chnici, vagus dan phrenicus dextra. Gambaran klinis ditandai dengan nyeri di pusar dan punggung( "kuku matahari"), peningkatan tekanan arteri akibat spasme pembuluh rongga perut dan penghambatan peristaltik.
Nyeri di kuadran kanan atas sering kali bergantung pada lesi segmen toraks yang lebih rendah. Pasien tersebut diobati secara berkala untuk diagnosis koleskoopati.
Indikasi untuk kemungkinan gangguan fungsi saluran kemih pada osteochondrosis dada ditemukan pada karya Love and Schorn( 1965), yang menyebabkan 22 kasus disfungsi kandung kemih.25 pasien dengan osteochondrosis dengan serangan khas kolik ginjal dan gangguan disurik diamati. Empat dari mereka sebelumnya mengalami patah tulang kompresi yang tidak rumit. Pemeriksaan urologis menyeluruh( radiograf review, urogram ekskretoris, urinalisis, dll.) Memungkinkan untuk benar-benar menyingkirkan penyakit urologis. Proses degeneratif tulang belakang dilokalisasi pada tingkat Th9-L1.Salah satu dari pasien ini memiliki disket Th11-12 yang pecah pada cakram. Kelemahan seksual mungkin terjadi dengan osteochondrosis dada;Pada wanita kehilangan atau melemahnya libido, pada pria mengalami penurunan potensi. Gejala ini didaftarkan oleh kami pada 19 pasien. Dalam 1 pasien Arseni dan Nash, priapisme dan satyriasis diamati: dalam kasus ini, pria berusia 21 tahun dengan usia 18 tahun memiliki hasrat seksual yang meningkat, dan pada usia 19 tahun, priapisme persisten berkembang tanpa mengganggu ejakulasi. Dalam operasi ini, hernia sentral kalsifikasi dari disk Th12 telah dilepaskan, dan pasien benar-benar menyingkirkan kelainan pada daerah genital.
Dengan demikian, untuk osteochondrosis dada, disertai dengan gangguan statik dan neurologis dan data radiografi yang sesuai, kelainan viseral selalu ditandai.
Seringkali, kasus overdiagnosis osteochondrosis dada. Kami berulang kali menasihati pasien yang menderita penyakit paru-paru organik, saluran gastrointestinal, hernia diafragma, di mana pantulan balik yang tercermin adalah iritasi khas formasi simpatis di rongga toraks dan perut( zona Geda-Zakharyin).Gejala-gejala ini ditafsirkan secara tidak masuk akal secara viseral dan didukung oleh data roentgenologis, yang memiliki sifat spondylosis, yang terjadi pada hampir semua individu berusia di atas 40-50 tahun. Seperti yang ditunjukkan oleh Matzen( 1968), "kita akan melangkah jauh, menjelaskan setiap sindrom rasa sakit yang samar-samar di rongga toraks atau perut sebagai vertebrogenik."
diagnosis osteochondrosis payudara belum sepenuhnya dikembangkan. Ketika disc degenerasi pada bagian ini, sejumlah gejala radikuler bersama dengan gangguan khusus untuk organ internal. Hal ini sering mengaburkan penyebab yang mendasari penyakit, memaksa pasien untuk menghubungi dokter, ahli bedah, urolog dan spesialis lainnya. Dari 202 pasien yang disurvei osteochondrosis cedera tulang belakang toraks sebagai penyebab langsung dari sindrom klinis atau eksaserbasi penyakit diamati pada 53 dan 40 dari mereka memiliki fraktur kompresi tidak rumit dari badan vertebra. Kebanyakan pasien dengan riwayat terdeteksi membebani tulang belakang atau saat-saat traumatis tidak ada.osteochondrosis Thoracic di 38 pasien merupakan konsekuensi dari infeksi baru Sheyormanna - Mei. Tindakan pencegahan tidak dilakukan: 17 pasien untuk waktu yang lama untuk melakukan pekerjaan fisik yang berat, meskipun perkembangan kyphosis toraks. Mengingat
proyeksi distorsi terkait dengan kehadiran tulang rusuk dan spondylograms kyphosis fisiologis dan proyeksi lateral dihapus selama inhalasi, secara terpisah untuk tulang belakang dada atas dan srednenizhnego. Sebagian besar pasien dengan osteochondrosis dada dapat mendeteksi tanda-tanda radiologis tertentu dua macam;tergantung pada degenerasi disk dan perubahan terkait dalam tulang itu sendiri. Gejala
degenerasi disk diidentifikasi oleh kami sama sekali 202 disurvei, dan masing-masing dari mereka memiliki beberapa tanda-tanda radiologis menunjukkan perubahan dalam cakram intervertebralis. Frekuensi yang berbeda gejala radiologis pada pasien dengan osteochondrosis lokalisasi dada berikut: scoliosis, meningkat kyphosis fisiologis, mengurangi ketinggian cakram sclerosis akhir piring, depan dan samping oyteofity, osteofit posterior, depresi tulang rawan pada badan vertebra, kalsifikasi cakram untuk mengurangi ketinggian badan vertebra dan wedge deformitasrotasi badan vertebra, konsolidasi fraktur badan vertebra. Tanda-tanda radiografi osteoarthritis, sebagai penurunan tinggi disc, sclerosis dari akhir piring dan osteofit, bertemu di daerah dada sesering di bagian lain dari tulang belakang, tetapi biasanya menyita lebih segmen.
Scoliosis biasanya dinyatakan ringan dan memiliki karakter lokal. Peningkatan kyphosis fisiologis juga dicatat. Perubahan statis tampaknya kecil di daerah dada karena mobilitasnya rendah. Mengurangi ketinggian tubuh vertebral karena pemadatan, terutama daerah yang berdekatan dengan endplates, pasien dinyatakan.perubahan destruktif tidak ditemukan. Untuk lokalisasi osteochondrosis depresi dada ditandai dengan tulang rawan di tubuh vertebra( SHmorlja hernia benar), lebih baik untuk mengidentifikasi scan. Fitur ini dipastikan dalam setengah dari pasien.kalsifikasi sering dan beberapa drive. Penguatan kyphosis dikombinasikan dengan deformasi berbentuk baji atas dasar penyakit ditransfer Scheuermann - Mei tercatat dalam 40 orang.
Mayoritas pasien memiliki anterior dan osteofit lateral yang berbeda bentuk, ukuran dan arah.osteofit belakang yang sangat langka. Lebih baik mereka terdeteksi di scan dan X-ray pembesaran Direct.
Banyak pasien dengan dada osteochondrosis osteochondrosis dikombinasikan dengan bagian lain dari tulang belakang. Bagian ini menganalisis menjalani "bersih" bentuk lesi tulang belakang dada;itu adalah penting praktis untuk prediksi dan terutama metode pengobatan. Sejak di daerah dada biasanya dipengaruhi beberapa segmen beskontrastnoy spondylography( tentu saja, bersama dengan data klinis) memainkan peran penting. Jika hasil spondylography dipertanyakan, terutama bila ada ketidaksesuaian dengan gambaran klinis, menunjukkan metode kontras.
kontras metode. Airmyelography - kontras isi kanal tulang belakang dengan memperkenalkan udara atau oksigen ke dalam ruang subarachnoid.
Metodologinya adalah sebagai berikut. Malam sebelum pasien dibuat dengan enema pembersihan dan di dalamnya beri 1 g karbolin. Di pagi hari pasien tidak diberi makan. Penelitian dilakukan pada meja alat sinar-X pada posisi pasien di sisinya. Sampel lumbal dan cairan liquodinamis dibuat pada tingkat L3-L4.Keluarkan 10 ml CSF( untuk analisis).Kaki ujung meja dinaikkan 15-30 °( ujung kepala meja harus diperbaiki).Usahakan jarum tusukan perlahan( 3-4 menit) menyuntikkan 20 ml udara atau oksigen dengan semprit. Kemudian keluar lagi 10 ml CSF dan lagi nyaring 20 ml udara. Dengan demikian, bagian pecahan dari 30 mL minuman keras ditarik dan diperkenalkan untuk penelitian lumbar 40 ml, dan untuk toraks serviks atau - 60 ml udara( atau oksigen).Cara yang paling mudah untuk menggunakan saklar khusus dengan saklar. Jarum diekstraksi dan di rontgen. Namun, untuk mempelajari lumbar atau tulang belakang toraks yang lebih rendah, tanpa mengubah posisi meja, berfoto di proyeksi lateral dan posterior, dan kadang-kadang miring. Jika perlu, periksa bagian atas tulang belakang, yang diangkat dengan mengubah dan memiringkan meja dan posisi pasien. Untuk mencegah penetrasi udara ke dalam ventrikel otak;pada akhir penelitian pasien ditempatkan dalam posisi dibesarkan dengan panggul, diangkut ke dalam kamar dan ditempatkan di tempat tidur dengan mengangkat siku 15-20 akhir ° kaki dalam posisi rawan. Setelah 2-3 hari, udara endolumbelled diserap dan pasien dipindahkan ke mode normal.
Untuk penonjolan hernia pada pneumomielogram pada proyeksi lateral, perpindahan ke posterior atau penghentian kolom gas adalah karakteristik. Keuntungan dari pneumomielografi dalam keamanan relatifnya adalah karena penyerapan udara spontan yang lengkap, kemungkinan untuk mengulangi penelitian ini, dan sedikit iritasi pada elemen saraf. Namun, metode ini memiliki sejumlah kelemahan: kontras gas yang lemah( oleh karena itu kualitas radiografi ideal);ketidakmampuan untuk mengidentifikasi herniasi posterolateral di tulang belakang leher, tonjolan kecil di hernia toraks dan bahkan besar di tingkat L5-S1, karena kurangnya tekanan pada kantung dural;Sakit kepala, kadang muntah, dalam beberapa hari dicatat pada beberapa pasien setelah penelitian. Hanya di 18 dari 25 pasien, hasil yang didapat tidak menimbulkan keraguan. Menurut MV Tsyvkin, penggunaan jalur sinar horizontal selama radiografi dapat meningkatkan jumlah temuan positif( lebih dari 50%).
Mielografi rentgenopozitivnymi agen kontras untuk mendiagnosis osteochondrosis payudara belum menemukan aplikasi luas karena kemungkinan komplikasi dan kesulitan dalam menentukan tonjolan hernia dangkal. Prolaps besar di daerah torasik sangat jarang terjadi. Sebagai solusi kontras, kami menggunakan majodil, yang dengan jelas menunjukkan formasi mirip tumor, serta tonjolan hernia besar.
Informasi yang lebih andal mengenai kondisi disk diberikan oleh diskografi. Namun, jika di lumbar dan tulang belakang leher relatif mudah untuk melaksanakan( transduralno untuk departemen rendah lumbar dan depan-akses ke serviks), di daerah dada ada hambatan serius untuk pelaksanaan penelitian ini. Belum lagi beberapa lesi pada cakram di dada osteochondrosis, pendekatan transural karena bahaya kerusakan pada sumsum tulang belakang secara alami tidak disertakan. Pada akses lateral, kami memeriksa 18 disk toraks bawah dan atas lumbal( Th9-L1) pada 10 pasien. Ruang intervertebral tidak dapat dipelajari karena hubungan anatomis antara cakram dan tulang rusuk. Untuk alasan yang tercantum, diskografi di departemen toraks belum meluas.
Peridurografiya - pengenalan media kontras ke dalam ruang epidural untuk diagnosis dan posterior herniasi reaktif peridurita ruang
Epidural adalah wadah silinder sempit terletak antara dura dan dinding kanalis vertebralis dan spasi dari foramen magnum ke kanal sakral dan sakral. Ruang epidural diisi dengan jaringan lemak, yang mengelilingi akar saraf dan pleksus vena. Dura melekat erat ke tepi foramen magnum dan andal mengisolasi ruang epidural dari rongga tengkorak dan ruang subarachnoid tulang belakang.
Sediaan yodium yang larut dalam air digunakan sebagai agen kontras: larutan Conrey 20( congray-280), hypac, urografine atau verohrafine.
Metode peridurografi: pada posisi pasien di samping( seperti tusukan lumbal), setelah perawatan kulit dan anestesi lokal, jarum tusukan dengan mandrlum dimasukkan ke dalam ruang interstisial( biasanya pada tingkat L3-L4) secara ketat sepanjang garis tengah. Setelah jarum memasuki kedalaman 2-2,5 cm, mandarin dikeluarkan dan jarum suntik 5 gram dengan larutan novocaine dan gelembung udara di bawah plunger jarum suntik dilekatkan padanya. Pergerakan lebih lanjut dari jarum terjadi di bawah kendali gelembung udara dan sensasi resistan pada tekanan pada batang piston. Selama ujung jarum berada dalam ketebalan ligamen, piston "pegas", gelembung udara di semprit dikompres dan solusinya tidak bocor. Begitu ujung jarum menembus ke dalam ruang epidural( biasanya pada kedalaman 4-6 cm), rasa tahan berhenti( piston tidak ada lagi pegas), gelembung udara berhenti berkontraksi, dan solusinya mulai mengalir bebas dari semprit. Untuk memastikan jarum tidak menembus melalui dura mater ke dalam ruang subarachnoid( berbahaya!), Ambil semprit dari jarum dan amati jika tidak berasal dari cairan. Diketahui bahwa di ruang epidural tekanan selalu negatif: 50-100 ml air. Seni.Atas dasar ini, gejala "menelan setetes" digunakan. Jarum suntik dengan setetes larutan di ujungnya dibawa ke paviliun jarum;Jika benar-benar berada di ruang epidural, maka karena perbedaan tekanan, tetesan larutan mengalir deras ke dalam lumen jarum dan, seolah-olah, menelannya.
Metode yang dijelaskan oleh MD Nudel( 1963) didasarkan pada prinsip yang sama.
Setelah pengangkatan mandrel, tabung kaca yang digunakan untuk penyelidikan tekanan minuman keras ditambahkan ke jarum, yang sebelumnya diisi dengan larutan natrium klorida isotonik steril sampai tingkat 100 mm air. Seni.
Memindahkan jarum ke kedalaman 4-6 cm, biasanya dicatat bahwa tingkat cairan dalam tabung mulai turun. Hal ini menunjukkan bahwa ujung jarum berada di ruang epidural. Lepaskan semprit( atau tabung gelas) dan periksa apakah cairan mengalir keluar dari jarum.
Menghasilkan injeksi percobaan medium kontras( tidak lebih dari 2-4 ml) diikuti oleh radiografi. Jika jarum berada di ruang epidural, maka pada roentgenogram dua strip yang sempit dari larutan kontras terlihat, membentang di sepanjang kantung dural. Fitur ini mencegah penyisipan jarum yang tidak diinginkan ke kantung dural. Hanya selebihnya medium kontras( 40-60 ml) yang diberikan. Pasien merasakan tingkat keparahan yang perlahan meningkat, yang segera lenyap setelah penghentian pendahuluan.
Gambar pertama( dalam proyeksi lateral) dilakukan pada -7 menit pada posisi pasien di perut dengan sinar lateral horisontal, kemudian diambil dalam proyeksi setengah dan anteroposterior. Pada peridurogram, dua pos kontras ditemukan pada proyeksi lateral - anterior dan posterior. Pos belakang jauh lebih lebar dari depan. Biasanya, kolom pos anterior bahkan dan seragam di seluruh. Dengan penonjolan cakram, meski kecil, ia membelok ke belakang atau umumnya terganggu pada tingkat cakram intervertebralis yang terkena. Biasanya, setelah 20-30 menit setelah peridourografi, agen kontras tidak dapat dideteksi di kanal vertebra. Deselerasi resorpsi selama lebih dari 1-2 jam menunjukkan fenomena stagnan.
Keuntungan dari metode ini adalah bahwa bahkan sedikit tonjolan( berukuran 1-2 mm) cukup memuaskan ditunjukkan pada peridourogram. Selain itu, kondisi kanal tulang belakang bisa ditelusuri segera dalam waktu yang cukup lama.
Metode utama pengobatan pasien dengan osteochondrosis dada adalah konservatif, karena ada banyak alasan untuk menahan diri dari operasi ini dari osteochondrosis. Pertama-tama, ini adalah ciri anatomis dan fisiologis dari departemen tulang belakang ini;prevalensi proses, yang menyita banyak segmen toraks, dan seringkali bagian lain dari tulang belakang, dominasi sindrom klinis viseral, terutama dengan stratifikasi neurologis. Tonjolan hernia posterior dengan ukuran besar, yang menyebabkan gangguan tulang belakang, sangat jarang terjadi di bagian tulang belakang ini.
Semua pasien dengan osteochondrosis dada, yang berada di bawah pengawasan kami, mengalami terapi konservatif yang kompleks: tindakan ortopedi, fisioterapi, perawatan medis, senam terapeutik dan pijat. Selama eksaserbasi, istirahat di tempat tidur diresepkan selama 8-10 hari pada posisi di perisai.
Karena vertebra toraks tetap, peregangan tidak memungkinkan untuk mencapai pelepasan yang diperlukan. Cara traksi tergantung pada tingkat kerusakan. Ketika kartu osteochondrosis nizhnegrudnogo( Th4-Th12), dan ketika dikombinasikan dengan lumbar osteochondrosis dilakukan peregangan pasif, yaitu. E. berat badan pasien pada bidang miring. Durasi prosedurnya adalah 3-4 jam per hari dengan dua interval. Peregangan ini dicapai dengan dua cincin lembut, yang mendukung pasien untuk rongga ketiak dan tetap pada tempat tidur pada tingkat bagasi. Peregangan juga bisa dilakukan pada bidang horizontal dengan kenaikan harian bertahap dari 10 sampai 20 kg( 2 kg masing-masing), dan kemudian dengan mengurangi beban selama 2 jam setiap hari. Ketika kartu osteochondrosis toraks( Th1 - Th4), serta kombinasinya dengan osteochondrosis traksi serviks dilakukan oleh dua traksi sposobami- pasif pada bidang miring dengan halter gejala diucapkan tajam dari gangguan fungsional tulang belakang dan traksi vertikal aktif pada perangkat khusus yang digunakan oleh kami di osteochondrosis serviks. Durasi traksi pasif adalah 2 jam per hari( satu interval), aktif - masing skema yang ditentukan dalam "osteochondrosis serviks," tapi tidak lebih dari 15 menit untuk beban 10-12 kg. Kursus terapi traksi dirancang selama 3 minggu.
Kami memberikan indikasi dan kontraindikasi untuk pengobatan traksi osteochondrosis toraks. Kontraindikasi:
Penggunaan korset bongkar untuk tulang belakang toraks kurang efektif dibandingkan dengan tulang belakang lumbal, namun dengan defisiensi tulang belakang fungsional, kami merekomendasikan untuk mengenakan korset ini selama bekerja.
Pada saat bersamaan, pijat harian dan senam medis wajib dilakukan. Pijat otot punggung dan ekstremitas bawah diterapkan setelah nyeri akut ditekan selama 10-15 menit setiap hari dengan peningkatan intensitas yang konstan. Kami sangat mementingkan berenang di kolam renang dengan pelaksanaan kompleks senam khusus di air. Obat untuk osteochondrosis payudara diberikan tempat yang tepat. Obat sedatif yang banyak digunakan( trioksazin, elenium, meprobamat, dll) selama 3-4 minggu dengan dosis biasa. Kombinasi mereka dengan ganglioblokatorami( pahikarpin, platifilin, padutin) dan dimedrol secara signifikan mengurangi manifestasi kelainan viseral pada kebanyakan pasien. Dalam waktu 15-20 hari, pasien diberi resep suntikan prozerin, komplek vitamin B dan asam nikotinat. Analgesik( rheopyrine, analgin) yang kita gunakan hanya dalam periode akut, biasanya 5-8 hari.
Blokade parocertebral novocain efektif, namun efek analgesiknya tidak berlangsung lama. Efek tahan lama pada osteochondrosis dada diberikan oleh blokade spirituous-baru oleh Friedland. Yang paling efektif di dada osteochondrosis adalah blokade spirituonokainovye paravertebral. Setelah perawatan kulit pada jarak 3-4 cm ke bagian luar celah interstisial, jarum tipis disuntikkan secara intradermal dengan novocaine sampai "kerak lemon" terbentuk. Jarum kedua yang panjang( gunakan jarum suntik 5 gram dengan larutan yang ditunjukkan) disuntikkan ke bidang sagital sampai terhubung dengan proses transversal;kemudian, proses( atas atau bawah) menuju tulang belakang melewati pada sudut 30 ° sampai jarum maju kedalaman total 5-6 cm. Masukkan 5 ml. Biasanya blok 2-3 celah di kedua sisi.
Dari prosedur fisioterapis selama periode eksaserbasi, lebih baik menggunakan arus Bernard, juga kuarsa atau UHF( 6-8 sesi).Beberapa intensifikasi rasa sakit setelah 2-3 sesi seharusnya tidak menjadi alasan untuk pembatalan mereka. Dengan periode akut minovanii tergantung pada pasien yang terbaik diterapkan USG, "Beam-58" atau inductothermy 10-12 sesi, bergantian dengan radon atau konifer-garam mandi( satu hari).Dengan kontraindikasi penunjukan bak mandi radon, mereka bisa diganti dengan salvia.
Kami tidak menerapkan terapi hormonal dan x-ray untuk osteochondrosis dada. Pada pasien yang sebelumnya diobati dengan metode ini di institusi medis lainnya, tidak ada efek yang dicatat. Perbaikan signifikan terjadi setelah perawatan balneologis resor sanatorium dikombinasikan dengan, daya tarik bawah dan pemijatan bawah air. Namun, pada sebagian besar pasien, remisi berlangsung rata-rata 6-8 bulan. Beberapa pasien dirawat di resort 2-3 kali. Durasi perawatan rawat inap pasien yang kami amati adalah 30-45 hari. Sebagai hasil dari terapi konservatif yang kompleks, banyak pasien mencapai pemulihan praktis, dan mereka dapat segera kembali ke pekerjaan mereka sebelumnya. Pada beberapa pasien, ada peningkatan yang signifikan: nyeri yang tajam menurun, dan kelainan viseral yang dalam hilang. Pada tingkat yang lebih rendah, gejala neurologis dan statis mengalami kemunduran.
Mereka yang telah dirawat secara konservatif melakukan pekerjaan sebelumnya, dan sisanya dipindahkan ke pekerjaan yang difasilitasi. Hasil pengobatan yang tidak memuaskan juga dicatat, dan setengahnya adalah cacat kelompok II.Semua pasien kelompok ini menjalani perawatan bedah. Dengan demikian, hasil langsung dari perawatan konservatif yang kompleks dari mayoritas pasien dengan osteochondrosis dada adalah positif. Namun, tidak selalu, efek terapi konservatif itu terus-menerus, jadi jalannya pengobatan harus diulang. Durasi remisi setelah pengobatan konservatif pasien dengan osteochondrosis lokalisasi toraks secara signifikan kurang dari pada osteochondrosis serviks.
Sangat sedikit publikasi yang ditujukan untuk masalah intervensi bedah pada osteochondrosis dada. Sampai tahun 1960, hanya satu operasi yang digunakan: menghilangkan herniasi disk dengan menggunakan laminektomi. Berbeda dengan lumbar di daerah toraks, rusuk tetap, tidak ada indikasi ketat untuk akses ekonomi. Tugas utama akses operatif adalah menghindari kerusakan pada sumsum tulang belakang. Cinta dan Kiefer( 1950) dengan hernia lateral terletak terbatas pada hemilaminektomi, dengan laminektomi sentral lengkap dengan persimpangan wajib dari ligamen seperti gigi dan pembukaan dura mater. Hasil yang diperoleh dibiarkan banyak yang harus diinginkan. Salah satu penyebab utama dari hasil yang tidak memuaskan adalah perubahan ireversibel pada sumsum tulang belakang( hematomelia, myelomalacia, dll.) Yang terjadi dengan intervensi bedah tertunda.
Pada tahun 1960, Hulme mengusulkan sebuah operasi untuk mengeluarkan herniasi disk dengan akses ekstrapleal samping dengan reseksi kepala dua rusuk yang berdekatan dan perluasan foramen intervertebralis. Dari keenam yang dioperasikan, pemulihan terjadi pada 4. Perot dan Munro( 1969) memodifikasi akses lateral ke hernia, menggunakan galur paramedial dengan torakotomi transpleural konvensional. Hernia dikeluarkan melalui lubang bor di belakang foramen intervertebralis. Penulis mengoperasikan pasien dengan hasil yang sangat baik.
Teknik pengoperasian untuk Tsivyan. Akses Crespleural sisi kanan, sesuai dengan tingkat lesi, menunjukkan cakram yang terkena. Dengan bantuan sedikit tipis, reseksi total cakram yang terkena dibuat bersama dengan pelat ujung badan vertebral yang berdekatan. Bagian posterior cakram dilepaskan dengan sendok tulang. Pada cacat intervertebral masukkan autograft kenyal, diambil dari puncak sayap ilium. Oleskan korset gypsum selama 3-6 bulan. Indikasi untuk operasi ini, penulis menganggap lesi tunggal pada disk toraks dengan kompresi atau tanpa kompresi elemen sumsum tulang belakang. Dengan beberapa lesi disko toraks, L. Tsivyan menyarankan spondylodesis anterior dengan penghilangan isi cakram dari alur yang terbentuk. Dalam kasus ini, gunakan autotransplant yang solid dari tibia, yang ditempatkan di tempat tidur biasa.
Meskipun total discectomy dengan anterior fusion adalah operasi yang paling radikal dalam osteochondrosis tulang belakang, dada operasi ini, menurut pendapat kami, hanya ditampilkan ketika tunggal dan, lebih jarang, ketika beberapa lesi disk, tetapi tanpa unsur kompresi sumsum tulang belakang. Kompresi yang paling umum dari sumsum tulang belakang disebabkan oleh prolaps posterior disk yang luas. Saat itulah laminektomi dengan pengangkatan hernia dan goresan disk ditunjukkan. Selain itu, operasi harus segera dilakukan. Bukti dari ini adalah contoh di atas. Karena kesulitan teknis penghapusan semua terpengaruh transplevralnym akses drive dapat benar-benar terbatas pada stabilisasi, tetapi tanpa discectomy adalah paliatif dan, oleh karena itu, beroperasi akses transplevralnym depan tidak perlu. Yang paling sederhana dalam kasus ini kami yakin malotravmaticheskih tulang belakang fiksasi tulang belakang dengan metode yang dikenal Henle - Whitman atau Chaklin diterapkan dengan scoliosis( berbaring di tempat tidur korupsi yang solid antara proses spinosus dan kuil-kuil setelah paparan awal dari permukaan spons).
Operasi apa pun( kecuali pemindahan cakram hernia) harus dilakukan tanpa adanya efek pengobatan konservatif yang gigih. Ini adalah tentang gejala menyatakan rasa sakit dan gangguan fungsional dari tulang belakang dada dalam bentuk kelelahan kembali, ketidakmampuan untuk lama untuk duduk, berdiri, perlu mengambil posisi horizontal beberapa kali sehari, radikuler dan visceral( perut dan dada) sindrom.
Biasanya, stabilisasi dilakukan pada kedua sisi atau di sisi sindrom nyeri yang lebih parah. Autologous( dari tibial), lyophilized atau formal allogenene digunakan sebagai transplantasi. Kerugian dari metode ini dalam kebutuhan untuk operasi ulang setelah 1 - I1 / 2 tahun untuk menghilangkan struktur logam. Mengenakan korset sebelum onset ankilosis( biasanya dalam 9-12 bulan) adalah wajib.
Teknik operasi fiksasi osofaring posterior menurut Henle-Whitman. Di bawah endotrakeal anestesi dalam posisi pasien pada linear perut dipotong sepanjang garis tengah lapisan kembali untuk membedah puncak jaringan lunak dari proses spinosus. Lebar vertebrata parutan( tidak jatuh di kanal tulang belakang) subperiosteally memisahkan jaringan lunak dari permukaan lateral proses spinosus dan poluduzhek untuk proses artikular. Luka diseka dengan serbet kasa yang dibasahi dengan larutan natrium klorida isotonik panas. Cabang pembuluh darah yang lebih besar membeku. Dengan dua sisi memperbaiki, tindakan serupa dilakukan di sisi yang berlawanan. Dari proses spinous yang terpapar dan setengah busur, lapisan kortikal dilepaskan ke jaringan spons dengan pahat tajam yang lebar dan beralur.
Di tempat tidur tulang yang disiapkan dengan hati-hati, cangkokan tulang besar diletakkan, sebelumnya meniru mereka dengan adanya kyphosis yang diucapkan. Permukaan transplantasi spontan harus diarahkan ke jaringan spons di tempat tidur reseptif, dan pada sisi-sisi autostrake diletakkan untuk merangsang osteogenesis. Fiksasi dilakukan dengan jahitan nilon, dilakukan melalui proses spinous dan pra-dibor di beberapa tempat cangkokan. Jumlah jahitan sesuai dengan jumlah vertebra yang distabilkan. Setelah fiksasi tambahan dengan lempeng Kaplan( dengan cara biasa) cangkokan ditutupi dengan otot paravergebral, yang tidak dijahit. Lapisan dilapisi pada fasia dan kulit meninggalkan lulusan karet selama sehari.
Metode pemberian postoperatif sama seperti pada pasien lain dengan osteochondrosis serviks. Empat pasien dengan diskektomi dengan spondylodesis terminal "anterior" di tulang belakang toraks bagian tengah dan bawah mengalami transplantasi.
Data di atas menunjukkan bahwa pada bentuk osteochondrosis dada yang parah, yang tidak dapat diterima dengan terapi konservatif, intervensi bedah ditunjukkan. Hasil pengobatan sangat tergantung pada beratnya pemilihan pasien, durasi penyakit dan prosedur operasi.