Examen de un paciente por una enfermera
Un examen del paciente es la recopilación de información sobre un paciente, que incluye las quejas del paciente, un historial de la enfermedad, una historia de la vida, un examen objetivo. Un elemento importante en el examen de cualquier paciente es la oportunidad de interrogarlo, de recopilar información a través del diálogo oral.
El cuestionamiento del paciente incluye tres puntos principales.
1. Quejas del paciente sobre la enfermedad con la que vino para recibir ayuda médica.
2. Historial de la enfermedad con la que el paciente ingresó al tratamiento.
3. Historia de la vida.
Quejas del paciente. La enfermera debe recoger exactamente las quejas que molestan al paciente cuando llegan. Esto determinará la exactitud del diagnóstico y, por lo tanto, el tratamiento directo del paciente. Con mayor frecuencia, el paciente es interrogado por el médico tratante, pero en los últimos años, muchas clínicas se han trasladado gradualmente al modelo europeo, donde se dedica la enfermera, que transmite al médico tratante todos los datos obtenidos. El interrogatorio se lleva a cabo en la sala o en la oficina, por separado de otros pacientes. La voz de la enfermera debe ser tranquila, suave, medio fuerte. Importante actitud sensible y paciente hacia el paciente. Si es imposible entrevistar personalmente al paciente( el paciente está inconsciente, es inadecuado, tiene una enfermedad mental), entonces la información se obtiene de parientes o personas cercanas. Es necesario caracterizar adecuadamente cada queja.
La queja más común para muchas enfermedades quirúrgicas es el dolor. El dolor se caracteriza por las siguientes características: localización( ubicación) e irradiación( donde se rinde), tiempo de aparición, duración e intensidad. Es importante aclarar la relación del dolor con ciertos factores( por ejemplo, trabajo físico, trauma, alimentación, estrés mental).El dolor se puede combinar con varios síntomas, como mareos, pérdida de la conciencia, vómitos, etc. Es necesario saber si el dolor disminuye si el paciente ha adoptado algún tipo de posición forzada( acostado, medio sentado o de pie).Si hay vómitos, debe averiguar con qué frecuencia surgió, la naturaleza del vómito, si trajo alivio, qué molestias acompañaban.
Historia de la enfermedad( aNamis esis morbi).El propósito de la anamnesis de la enfermedad es obtener información sobre el inicio y el posterior desarrollo de la enfermedad en orden cronológico. La historia de la enfermedad debe detallar el desarrollo de la enfermedad desde las manifestaciones iniciales hasta el presente. Es importante establecer cuánto tiempo ha transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta la solicitud de atención médica de este paciente. Es necesario averiguar la causa de la enfermedad( traumatismo, la actividad física, la exposición a factores químicos, la herencia, etc. .), los síntomas son manifestaciones de la enfermedad durante el período de desarrollo de la enfermedad, sus cambios, abordados si el paciente sobre su enfermedad en busca de ayuda médica, si es así, cuandola primera vezEs necesario averiguar qué examen de diagnóstico fue( laboratorio, instrumental), los resultados de estos exámenes, qué tratamiento se utilizó antes de la admisión, su efectividad( el paciente se siente mejor o peor después del tratamiento prescrito o su condición no ha cambiado).Si el paciente no puede recordar el nombre de las drogas que tomó, entonces él tomará las drogas con él o serán traídas por sus parientes. Es necesario estudiar los registros médicos del paciente: extractos de la historia clínica, certificados médicos de análisis( pruebas de laboratorio, imágenes de rayos X).
Historia de la vida( aNam esis vitae).La historia de la vida es una breve biografía médica del paciente. Su propósito es aclarar la relación entre las condiciones de vida del paciente y la aparición y desarrollo de la enfermedad.
La anamnesis de la vida va de acuerdo con un cierto plan.
1. Nacimiento y desarrollo en la infancia. Si es posible, descubra la anamnesis ginecológica de la madre: cómo ella sufrió el embarazo, en qué términos dio a luz. Es necesario descubrir qué enfermedades sufrió el niño de niño, motricidad física y desarrollo mental en la infancia.
2. Las enfermedades trasladadas durante la vida( infeccioso, venéreo, tuberculosis, las enfermedades crónicas), la presencia de las enfermedades crónicas, su duración de la corriente y los períodos de la agudización. Un punto importante en la historia de la vida es la cuestión de las operaciones y lesiones anteriores.
3. Anamnesis ginecológica en mujeres: fisiología y patología del área genital femenina, anamnesis del embarazo y el curso del parto.
4. Historial de trabajo. Lo principal es descubrir factores dañinos profesionales en el trabajo. Los factores nocivos ocupacionales incluyen físicos y mecánicos( vibración, ruido, larga duración o sentado), químicos( trabajando con químicos, sustancias), biológicos( luz, pelo de animales).
5. Historial familiar. La principal tarea en la recopilación de antecedentes familiares es información sobre las enfermedades de los familiares más cercanos del paciente( padres).Si los padres están muertos, entonces debes averiguar la causa de la muerte. Es necesario determinar la presencia de enfermedades genéticas conocidas( como el síndrome de Down, la hemofilia).
6. Historia de la familia. Para saber en qué condiciones vive el paciente: la presencia de agua, calor, alcantarillado, la cantidad de espacio libre por persona, cómo se observa la higiene personal y doméstica.
7. La presencia de malos hábitos en el paciente: fumar, beber alcohol, drogas. Es importante aclarar cuántos cigarrillos fuma el paciente por día, qué cigarrillos hay en la fortaleza, qué bebidas alcohólicas usa el paciente, cuántas veces a la semana, día y en qué cantidad. Si el paciente usa drogas, es importante averiguar el tipo de medicamento y la duración del uso de estos medicamentos.
8. Anamnesis alérgica. La enfermera debe averiguar si el paciente tiene alergia. Si el paciente ha tenido reacciones alérgicas, entonces es necesario averiguar qué exactamente. Un punto importante es la alergia a los medicamentos. El paciente debe enumerar todos los nombres de las drogas o un grupo de medicamentos que causaron una reacción alérgica. Esto ayudará a evitar complicaciones durante el tratamiento y en el momento de la anestesia.
9. Análisis de infección: qué enfermedades infecciosas ha sufrido una persona a lo largo de su vida, ya sea que el paciente alguna vez haya recibido una transfusión de sangre.
Examen objetivo del paciente .Un método objetivo de examen se basa en el estudio de los datos físicos del paciente e incluye la evaluación y descripción de diversos parámetros físicos. Para cada paciente, un examen objetivo es un paso importante en el esquema general y sirve para establecer el diagnóstico correcto y la elección del método, tipo de tratamiento. Con un examen objetivo, se lleva a cabo un examen general del paciente y del órgano o sistema del órgano en sí, con quejas sobre el trabajo del cual el paciente buscó ayuda médica. La inspección se realiza mejor en presencia de luz natural, en una habitación cálida y ventilada. Las manos de la enfermera deben estar calientes, con las uñas cortadas.
Examen general del paciente. Durante el examen general, se determinan la conciencia de la persona, el estado del paciente, su apariencia general, la condición de la piel externa y las membranas mucosas.
Conciencia del paciente .La conciencia en el paciente es clara, confusa, puede estar ausente. La violación de la conciencia ocurre gradualmente, en varias etapas: estupor, sopor, coma. Cuando se desarrolla el estupor, el paciente se ve perturbado por la orientación en el espacio. La persona se vuelve lenta, lenta y no responde inmediatamente a las preguntas, reduce la reacción general y los reflejos locales. Al preguntarle a un paciente en estado de estupor, debe preguntar varias veces, alzar la voz cuando habla. Sopor es una condición patológica cuando el paciente está muy inhibido, responde preguntas solo cuando llora o cuando el médico lo frena físicamente, está como en hibernación. Los reflejos están deprimidos. Coma es una pérdida completa de conciencia para los enfermos. La persona no reacciona a estímulos externos fuertes. Los reflejos están deprimidos o ausentes.
Situación del paciente. Determinación de posición del paciente es importante en muchas enfermedades terapéuticas, quirúrgicas( por ejemplo, enfermedades de la columna vertebral, patologías de los órganos internos).La posición del paciente es activa, pasiva, forzada. Activo: cuando una persona puede cambiar su posición física de manera independiente y fácilmente( levantarse, sentarse, inclinarse, levantar el brazo o la pierna, etc.).La posición activa se observa en condiciones normales en personas sanas o en presencia de un paciente con una enfermedad leve, al comienzo de su desarrollo. Pasivo: cuando un paciente puede realizar ciertas acciones físicas a través de la fuerza o no puede cambiar su posición por sí mismo. Esto ocurre en las enfermedades de la columna vertebral, en la presencia de contracturas, parálisis o paresia, fracturas o dislocaciones, enfermedades internas. Forzado: el paciente ocupa esta posición para aliviar el dolor u otras molestias patológicas. Por ejemplo, el paciente toma una situación forzada con el asma - posición ortopnea: el paciente para facilitar el estado se sienta, se inclina hacia adelante con un foco en la mano. A menudo, el paciente toma una situación forzada con insuficiencia cardíaca, pleuresía, asma bronquial. Con una fractura de la extremidad, el paciente también adopta una posición forzada, lo que reduce el dolor.
Definición de la constitución del paciente. La constitución de una persona es un tipo de construcción. La constitución del paciente, dependiendo del tipo de constitución, es asténica, normostenica, hiperesténica.tipo de cuerpo asténico se caracteriza por la dominación dimensiones longitudinales sobre CD: tórax estrecho, las nervaduras están dispuestas oblicuamente hacia abajo, subclavia y espacios fosa y intercostales supraclaviculares están bien definidos, las cuchillas estando espaciados desde el pecho, epigástrico ángulo agudo. La constitución hiperóntica se caracteriza por un tórax ancho con parámetros transversales pronunciados, el ángulo epigástrico es romo. Una persona con un físico hipersténico tiene una masa muscular bien desarrollada, es bajo, con el cuello y las extremidades cortos. En una persona con un físico normoténico, todos los parámetros en el cuerpo son proporcionales. El tórax tiene la forma de un cono, la escápula está muy cerca del tórax, el ángulo epigástrico de la línea recta.
Condición de la piel y las membranas mucosas. . La información importante sobre la condición del paciente puede proporcionarle a la enfermera y al médico un examen de la piel y las membranas mucosas. Al examinar la piel, la enfermera debe prestar atención al color, la pureza, la temperatura, la turgencia( elasticidad), la sequedad o la humedad de la piel.
La piel, dependiendo del color, es pálida, hiperémica, cianótica, ictérica. La piel pálida se presenta con anemia( por ejemplo, cuando una persona tiene hemorragia interna o externa).La piel con un tono cianótico se observa en pacientes con insuficiencia cardíaca o respiratoria. Con icterus, con enfermedades hepáticas. A veces la piel de los pacientes tiene un tono de bronce, esto se nota en las enfermedades de las glándulas suprarrenales. Con cáncer o sepsis( infección de la sangre), la piel se vuelve gris, con un tinte terroso.
Limpieza de la piel. en la piel humana puede encontrar diversas erupciones cutáneas, tales como venas de araña, petequias, síntomas alérgicos como urticaria, hematomas o contusiones. También es importante la presencia de cambios después de lesiones, quemaduras, congelación. La enfermera debe examinar la piel de todo el cuerpo del paciente, y no sus partes individuales. Turgor de la piel proporciona información sobre su elasticidad. Con la deshidratación, la turgencia de la piel disminuye, la elasticidad disminuye. La piel mojada se encuentran en una fiebre, enfermedades cardiovasculares, y seco - con la deshidratación( cuando vómitos severos, diarrea).El examen del paciente se completa con la determinación del edema. El edema puede ser externo e interno, local o puede extenderse a todo el cuerpo( anasarca).La hinchazón es más común en las enfermedades del sistema cardiovascular o del sistema renal. Los edemas internos son peligrosos, son más difíciles de determinar. Para determinar la hinchazón interna, se usa la prueba intradérmica.
Inspección de órganos y sistemas de órganos en pacientes
La inspección de órganos y sistemas de órganos en pacientes por una enfermera se lleva a cabo con la ayuda de métodos de examen especiales. Estos métodos incluyen palpación, percusión, auscultación.
Palpación( palpación) La palpación se realiza con los dedos de las manos derecha e izquierda. Las manos de la enfermera deben ser cálidas y secas, la piel suave, las uñas cortadas. La palpación comienza lejos del lugar de la lesión o del lugar del dolor, acercándose gradualmente a él. La palpación es superficial( palpación de la piel y tegumento subcutáneo) y profunda( sensación de formaciones subcutáneas subyacentes más profundas: órganos internos, ganglios linfáticos).Con la ayuda de la palpación, una enfermera puede detectar la ubicación, forma, tamaño, hinchazón o hinchazón debido a la inflamación. Un elemento importante de la palpación es el examen de los ganglios linfáticos periféricos. La palpación de los ganglios linfáticos se lleva a cabo en un orden específico: primero examinar el occipital y parótida, a continuación, cuello, submandibular y supraclavicular, axilar, codo, inguinal y poplítea. Normalmente, en una persona sana, los ganglios linfáticos que son indoloros, de hasta 1 cm de tamaño, no están conectados entre sí y con las cubiertas adyacentes son móviles.Con la ayuda de la palpación, la enfermera puede determinar el pulso del paciente. El pulso se determina en la arteria radial, arteria braquial, arteria femoral, arteria poplítea, arteria carótida. El pulso se caracteriza por el llenado, la tensión, la frecuencia y la duración. La palpación del abdomen es importante en el diagnóstico de enfermedades agudas( apendicitis, enteritis, obstrucción intestinal, peritonitis aguda).Para la palpación del abdomen, se usa el método Obraztsov-Strazhesko. Con la ayuda de la palpación, una enfermera puede determinar la presencia o ausencia de edema externo. Al presionar la piel con un dedo en presencia de hinchazón externa, se forma una depresión.
Percussion es un método objetivo de investigación de un paciente quirúrgico. La percusión se basa en tocar ciertas áreas del cuerpo y determinar el sonido resultante de la ausencia o presencia de cambios patológicos en este órgano. La percusión se usa para determinar los parámetros exactos de los órganos internos y / o el foco patológico( en el corazón, los pulmones, el hígado).La percusión del abdomen se usa para detectar líquido en la cavidad abdominal con ascitis.
Auscultación es un método objetivo para examinar a un paciente y escuchar los sonidos de un órgano funcional. La auscultación es de dos tipos: directa e indirecta. La auscultación indirecta se lleva a cabo a través de un dispositivo especial, un estetoscopio, y la línea recta se lleva directamente a través de la oreja del trabajador médico, que aplica al cuerpo del paciente. La auscultación se usa para escuchar el corazón, los pulmones y los órganos huecos de la cavidad abdominal. Con la auscultación del corazón, determine la frecuencia, los ritmos cardíacos, los ruidos. Con auscultación de los pulmones, estertores patológicos, ruidos son revelados. Con la auscultación del intestino, se determinan ruidos peristálticos, su presencia o ausencia.